Текст книги "Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений"

В период нереста щуки, окуня, налима, усача, белуги, скумбрии их органы и ткани (печень, икра и молока) могут стать ядовитыми и вызвать тяжелое пищевое отравление (токсикоинфекцию) и/или аллергическую реакцию.

Мидии, моллюски и ракообразные могут быть ядовитыми в летние месяцы вследствие накопления в них сакситоксина при питании динофлагеллятами и цианобактериями в периоды их бурного размножения («красные приливы»). Сакситоксин – один из сильнейших нервнопаралитических ядов (смертельная доза для человека – менее 1 мг), блокирует натриевые каналы нервных клеток и проведение нервных импульсов. При отравлении легкой степени уже через 30 минут у потерпевших возникает онемение губ и языка, кончиков пальцев, звон в ушах, головная боль, диарея. При тяжелых отравлениях – паралич мышц (в том числе – дыхательной мускулатуры) и угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, остановка дыхания. Смерть может наступить через 1-12 ч после приема в пищу зараженных морепродуктов. На вскрытии – общеасфиктические признаки.

Глава 4
Пищевые токсикоинфекции, бактериальные интоксикации, микотоксикозы. Особенности экспертизы

4.1. Общие сведения

Возбудители пищевых отравлений могут вырабатывать токсины как в продуктах питания, так и в организме человека. При воздействии токсина на слизистую ЖКТ возникает воспаление и нарушение двигательной активности кишечника. Это сопровождается болями в животе, рвотой, диареей. Вследствие попадания токсинов в кровь, появляются признаки общей интоксикации (общая слабость, озноб, головная боль, головокружение, повышение температуры тела, боль в мышцах и суставах, вялость, тошнота, рвота), а затем развиваются симптомы обезвоживания организма (жажда, сухость кожи и слизистых оболочек, учащенное сердцебиение, тошнота, рвота, диарея, снижение мочеотделения). При средней и тяжелой степени интоксикации частота признаков нарастает: рвота от 5 до 15 и более раз в сутки, диарея до 10–20 раз в сутки.

Отличительными клиническими признаками пищевых отравлений служат:

• острое внезапное начало (в среднем 2–6 ч),

• частое развитие заболевания одновременно у группы людей,

• кратковременность заболевания (в среднем 3–5 суток),

• связь возникновения заболевания с употреблением пищевого продукта,

• отсутствие передачи заболевания от больного к здоровому (главное отличие от инфекционных заболеваний).

4.2. Пищевые токсикоинфекции

К пищевым токсикоинфекциям относят острые заболевания, возникшие при употреблении пищи, содержащей большое количество живых клеток специфического возбудителя. По своей сути это инфекционные заболевания, однако они часто рассматриваются как пищевые токсикоинфекции. Данные заболевания протекают несколько тяжелее обычных пищевых отравлений. Возбудителями пищевых токсикоинфекций могут быть патогенные (шигеллы, сальмонеллы) и условно-патогенные микроорганизмы: энтеропатогенные и энтероинвазивные серотипы кишечной палочки, представители рода протеус, эшерихии, аэробы, некоторые стрептококки (гемолитический, зеленящий) и др. Выделяют основные виды пищевых отравлений в зависимости от продукта и возбудителя заболевания: шигеллез и сальмонеллез.

Шигеллез (дизентерия или «городская болезнь»). Возбудители заболевания бактерии шигеллы Зоне, которые живут в продуктах, почве до 5-14 дней, погибают в лучах прямого солнечного света в течение 30 мин., а при кипячении мгновенно. Заражение человека может произойти при употреблении загрязненных молочных продуктов: молока, кефира, масла, сыра, творога, сливок, сметаны. Причины заболевания дизентерией следующие: 1) несоблюдение человеком – носителем шигелл Зоне санитарных правил, вследствие чего происходит заражение продуктов питания при изготовлении, транспортировке и реализации; 2) недостаточное обеззараживание и/или загрязнение молока и молочных продуктов непосредственно на производстве (ферме, молокозаводе, комбинате); 3) сами молочные продукты (сметана, молоко, творог, кефир, сливки, сыр) – хороший питательный субстрат для размножения бактерий.

Клиническое течение: острое начало (1–7 суток), признаки общей интоксикации (общее недомогание, умеренная головная боль, температура нормальная или редко повышенная до 38 °C и выше, резкое снижение аппетита), в тяжелых случаях – потеря сознания, судороги, острый колит со схваткообразными болями (часто в левой нижней части живота), ложные позывы на дефекацию (тенезмы), частый (более 10 раз в сутки) скудный стул («ректальный плевок») с большим количеством мутной слизи и прожилками крови. Лабораторная диагностика: при бактериологическом методе из кала выделяют шигеллы, при серологическом – в крови обнаруживают антитела.

Сальмонеллез. Может возникнуть при отравлении мясом, курицей, яйцами (белками). Возбудители заболевания – сальмонеллы (палочкообразная бактерия с закругленными краями, подвижная, по всей поверхности имеет жгутики). В мясе сальмонеллы могут сохраняться до 6 месяцев, в замороженном мясе – более 6 месяцев, в яйцах – до 1 года и больше, на яичной скорлупе – до 24 суток. В холодильнике, находясь в мясе, сальмонеллы не только выживают, но и способны размножаться (при низкой плюсовой температуре). Сальмонелла при температуре 70 °C погибает в течение 5-10 мин., а в толще куска мяса выдерживает кипячение в течение нескольких часов.

Клиническое течение: начало острое или острейшее (от 2 до 72 ч). Бледность кожи и слизистых, акроцианоз. Симптомы общей интоксикации: слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры до 38 °C и выше, резкое снижение аппетита, в тяжелых случаях – потеря сознания, судороги. Симптомы энтероколита: схваткообразные боли преимущественно над и вокруг пупка, диарея до 10 раз в сутки, стул обильный, водянистый, зеленоватого или темно-коричневого цвета, со зловонным запахом (по виду напоминает «болотную тину»), без примесей крови.

Лабораторная диагностика: сальмонеллы выделяют из рвотных и каловых масс, при распространенной форме – из крови и мочи.

Наиболее частыми возбудителями пищевых токсикоинфекций служат условно-патогенные (или потенциально-патогенные) микроорганизмы: энтеропатогенные и энтероинвазивные серотипы кишечной палочки (Е. Coli), представители рода протеус (Proteus vulgaris, Р. mirabilis), энтерококки, эшерихии, энтеротоксигенные штаммы стафилококка (золотистый стафилококк – S. aureus), бета-гемолитический стрептококк группы А, споровые анаэробы (Clostridium perfingens типа А), аэробы (Вас. cereus, Str. fascalisvar liguefaciens, zymogenes, гомофильные вибрионы 14 Parahaemolyticus) и др. Они попадают в пищу при несоблюдении элементарных гигиенических правил и неправильном хранении. Симптомы: общая слабость, боли в животе, рвота, диарея.

4.3. Бактериальные интоксикации: ботулизм и стафилококковая интоксикация

Причины заболевания ботулизмом, возбудитель и его токсины. Ботулизм – смертельно опасное заболевание – пищевая интоксикация, вызванная ботулиническим токсином (Clostridium botulinum), наиболее токсичным из всех известных на сегодняшний день ядов. Ботулиновая палочка (клостридия) в природе встречается в почве, морском иле, воде, в кишечнике рыб, животных, водоплавающих птиц, которые с испражнениями выделяют токсин снова в окружающую среду. Попадая в почву, бактерии превращаются в споры и в таком виде хранятся длительное время. Из почвы споры попадают на продукты питания и только при возникновении бескислородных условий начинают прорастать и выделять токсин. Ботулотоксин развивается в консервированных продуктах в бескислородной среде с образованием углекислого газа и водорода, вследствие этого «вздуваются» крышки консервных банок (бомбаж). Токсин образуется в глубоких слоях пищевого продукта, как правило не изменяя его качества, может быть лишь легкий запах прогорклого масла. Разрушается токсин по всей глубине продукта при нагревании его до 100 °C в течение 1 ч.

Ботулотоксин сохраняется до года, он устойчив к высокой и низкой температуре, к кислой среде, не подвергается нейтрализации пищеварительными ферментами желудка и кишечника. Ботулотоксин разрушают щелочи, кипячение в течение 15–30 мин., перманганат калия, хлор, йод в течение 15–20 мин. Благоприятный температурный режим 28–35 °C. Clostridium botulinum вырабатывает 8 типов ботулинического токсина, 5 из них токсичны для человека – А, В, Е, F, G. Самый токсичный тип – А. Ботулотоксин – белковый комплекс, состоящий из нейротоксина и нетоксичного белка, который защищает нейротоксин от разрушающего действия ферментов и соляной кислоты желудка. Нейротоксин блокирует передачу нервного импульса. Это происходит вследствие расщепления транспортного белка необходимого для продвижения ацетилхолина (вещества, играющего ключевую роль в передаче нервного импульса к нервному синапсу). Мышца не получает сигнал к сокращению и расслабляется.

Патогенез ботулизма. Попав в организм, ботулотоксин начинает всасываться уже в ротовой полости, затем в желудке и тонкой кишке. Кроме токсина в организм попадают и живые микроорганизмы, которые в кишечнике могут начать выделять новые порции ботулотоксина. Через лимфатические сосуды токсин попадает в кровь и распространяется по всему организму. Ботулотоксин прочно связывается с нервными клетками. Первыми поражаются нервные окончания и клетки спинного и продолговатого мозга. Токсин блокирует передачу нервного импульса к мышцам, вызывая снижение или полное прекращение их функции (парез, паралич). Он вызывает поражение нервной системы с нарушением зрения, глотания, речи и прогрессирующим угнетением дыхания. Заболевание не передается от человека к человеку. Вначале поражаются глазодвигательные мышцы, мышцы глотки (затрудненное глотание) и гортани (происходит изменение голоса, появляется осиплость, хрипота). У больного нарушается зрение, возникает першение в горле, кашель, затрудненное дыхание. Затем поражаются диафрагма, межреберные мышцы, происходит нарушение дыхания, вплоть до дыхательной недостаточности, которая усугубляется накоплением густой слизи в гортани и глотке, а также попаданием рвотных масс. Ботулотоксин снижает слюнотечение, выделение желудочного сока, угнетает двигательную активность ЖКТ. Главным образом организм страдает от нехватки кислорода, дыхательной недостаточности, которая может быть основной причиной смерти.

Ботулотоксин воздействует и на иммунитет. У больного возникают различные инфекции (пневмонии, бронхиты и т. п.). Нарушение процессов жизнедеятельности в эритроцитах приводит к нарушению транспорта кислорода и развитию анемии.

Клиника ботулизма. Острые боли в животе, преимущественно в центре, неоднократная рвота, диарея (в среднем 3–5 раз в день, но не более 10 раз), общие признаки интоксикации (головная боль, недомогание, слабость, повышение температуры от субфебрильной до 39–40 °C). К концу 1-х суток температура нормализуется, а диарея сменяется стойким запором. Типичные признаки ботулизма:

1) поражение органа зрения (снижение остроты зрения – больные плохо различают близлежащие предметы, сначала не могут читать обычный текст, а затем и крупный, жалуются на туман или сетку перед глазами; появляются двоение в глазах, птоз верхних век, ограничение движения глазных яблок, косоглазие, быстрые непроизвольные движения глазных яблок, также возможна полная неподвижность глазных яблок);

2) нарушение глотания и речи (сухость во рту, изменяется высота и тембр голоса, появляется гнусавость, при прогрессировании заболевания голос становится сиплым, охриплым, возможна полная потеря голоса; ощущение инородного тела в глотке, нарушение глотания – вначале твердой пищи, а затем и жидкой, в тяжелых случаях при попытках проглотить воду она начинает литься через нос);

3) дыхательные расстройства (нехватка воздуха, стеснение и боли в груди, поверхностное и частое дыхание);

4) двигательные нарушения (больные малоподвижны, развивается мышечная слабость, которая нарастает с прогрессированием заболевания, вначале ослабевают задние мышцы шеи, поддерживающие голову, при нарастании симптома больной руками поддерживает голову, чтобы она не опускалась к груди). Основные клинические симптомы ботулизма и механизм их образования представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Основные клинические симптомы ботулизма и механизм их образования

В клиническом течении ботулизма различают три степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой – продолжительность заболевания от нескольких часов до 2–3 суток. Симптомы стертые, незначительные расстройства зрения, изменения тембра голоса, слабо выраженный птоз, умеренная мышечная слабость. При средней тяжести заболевания его продолжительность 2–3 недели. Все симптомы выражены, не нарушено глотание, не изменен голос и нет выраженных признаков нарушения дыхания. При тяжелой форме ботулизма – поражения глазодвигательных мышц, мышц глотки, резкое угнетение дыхания. Без лечения больной может погибнуть через 2–3 суток.

Диагностика ботулизма. В анамнезе – употребление в пищу консервов. Характерная клиническая картина отравления. Лабораторная диагностика – определение ботулинического токсина в крови, рвотных и каловых массах, промывных водах, моче больного, а также в вещественных доказательствах, изъятых с места происшествия, – продуктах питания. Смертельная доза – 0,55 мкг/кг массы тела.

Для определения типа ботулинического токсина используют специфическую реакцию нейтрализации на белых мышах. Смешивают сыворотку крови с противоботулиническими сыворотками типа А, В, Е и вводят мышам. Если мышь выживает, значит, человек заражен тем типом токсина, который нейтрализовала соответствующая сыворотка А, В или Е. Такая диагностика длительна и занимает 4 дня, поэтому при характерных симптомах заболевания и анамнезе (употребление консервированных продуктов) лечение начинают до определения типа ботулотоксина.

Отравление стафилококковым токсином возможно при употреблении в пищу молочных продуктов или кондитерских изделий (пирожные, торты, особенно кремы). Заражение происходит от больных с гнойными заболеваниями (фурункулез, гноящиеся ранки, ангины, синуситы). В процессе жизнедеятельности стафилококки выделяют особый вид токсина – энтеротоксин, который и вызывает отравление. Этот токсин не изменяет ни вкус, ни запах пищи, устойчив к нагреванию, способен выдержать прогревание до 100 °C на протяжении 1–2 ч.

Клиника. Начало заболевания острое (через 30–60 мин. после употребления зараженной пищи). Симптомы отравления: тошнота, неукротимая рвота, сильная режущая боль в животе над пупком, температура тела нормальная или понижена (редко повышена до 38–39 °C, длится несколько часов), вялость, головокружение, диарея (в 50 % случаев частота не более 2–5 дефекаций в сутки, продолжительность – 1–3 дня), примесей крови или слизи в кале нет, большая вероятность развития судорог и потери сознания.

4.4. Микотоксикозы

Микотоксикозы – отравления, возникающие в результате попадания в организм человека пищи, пораженной ядами (токсинами) микроскопических грибов. Возникают микотоксикозы в основном при употреблении в пищу зараженных продуктов из зерна и зернобобовых культур. К отравлениям этой группы относят эрготизм, фузариотоксикоз, афлотоксикоз.

Эрготизм – хроническое пищевое отравление, вызываемое спорыньей. Этот гриб паразитирует на колосьях ржи и пшеницы в виде темно-фиолетовых рожков. Попадая в организм с хлебом, блюдами из круп, яд спорыньи поражает нервную систему и вызывает нарушение кровообращения. Для предупреждения эрготизма необходимо тщательно очищать продовольственное зерно от спорыньи. Согласно ГОСТу содержание ее в муке допускается не более 0,05 %. На предприятиях общественного питания муку необходимо просеивать, а крупы перебирать.

Фузариотоксикозы возникают в результате потребления продуктов из зерна, перезимовавшего в поле или увлажненного и заплесневевшего. Такое зерно поражается микроскопическими грибами, выделяющими токсические вещества. Отравление ядами этого гриба проявляется в виде ангины или в виде психического расстройства – отравление «пьяным хлебом». Мерой профилактики отравления служит строгое соблюдение правил хранения зерна.

Афлотоксикоз – отравление, вызванное ядами микроскопических грибов, при употреблении арахиса и продуктов из пшеницы, ржи, ячменя, риса, увлажнившихся и заплесневевших в процессе хранения. Для предупреждения отравления необходимо соблюдать условия хранения муки, крупы, арахиса.

Глава 5
Этапы, особенности проведения судебно-медицинской экспертизы пищевых отравлений

Судебно-медицинская экспертиза случаев пищевых отравлений заключается в оценке всех материалов расследования пищевого отравления, произведенного учреждениями санитарно-эпидемиологической службы; медицинских документов лечебных учреждений, где оказывалась помощь пострадавшим; данных бактериологического, санитарно-химического анализов; актов эпидемиологических и санитарных обследований; предписания государственного санитарного надзора; протоколов допросов работников учреждения общественного питания и потерпевших (перенесших пищевое отравление); остальных материалов следствия и в ответах на вопросы, имеющиеся в постановлении. Иногда при расследовании и судебно-медицинской экспертизе пищевых отравлений возникает необходимость в изучении и оценке различных документов, характеризующих пищевые продукты (ГОСТ, ВТУ, сертификат).

5.1. Вопросы, поставленные на разрешение эксперта или судебно-медицинской экспертной комиссии при пищевых отравлениях

В зависимости от характера и причин пищевого отравления и других его особенностей на разрешение судебно-медицинской экспертной комиссии (или эксперта при единоличной экспертизе) могут быть поставлены различные вопросы:

1. Имелось ли у потерпевшего пищевое отравление, если да, то относится ли оно к истинному или косвенному пищевому отравлению или к заболеванию (пищевая токсикоинфекция, бактериальная интоксикация)?

2. Какие ядовитые вещества (токсины и их метаболиты) или химические вещества выявлены при лабораторных исследованиях вещественных доказательств, изъятых с места происшествия, или биологического материала от потерпевшего или от трупа? Могли ли они вызвать пищевое отравление (интоксикацию) у потерпевшего?

3. Если имел место случай пищевой токсикоинфекции или бактериальной интоксикации, то какими патогенными микробами или бактериальными токсинами они были вызваны? Были ли выявлены эти возбудители при лабораторных исследованиях?

4. Какой продукт был источником пищевого отравления или пищевой интоксикации? На каком этапе приготовления пищевого продукта могло произойти его обсеменение (заражение) или накопление ядовитых веществ (токсинов)?

5. Не могла ли пищевая интоксикация (отравление) возникнуть в результате попадания в пищу ядовитых растительных примесей или ядовитых химических примесей? Каких?

6. Сколько человек пострадало от пищевого отравления (интоксикации), каков исход этих отравлений у данной группы людей?

7. Были ли нарушены санитарные правила, могли ли они привести к пищевой интоксикации (отравлению)?

8. Причинен ли вред здоровью пострадавшего от пищевой интоксикации (отравления)? Если да, то какова степень тяжести этого вреда? На основании каких медицинских критериев и квалифицирующих признаков установлена тяжесть вреда, причиненного здоровью человека (в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н)?

9. В случаях смертельного исхода отравления имеется ли (прямая или косвенная) причинная связь между этим исходом и приемом пищи (отравлением или интоксикацией)?

10. Имело ли место употребление псилоцибинсодержащих или других галлюциногенных грибов? Выявлены ли наркотические алкалоиды псилоцибин и псилоцин, каким методом, в каком количестве? Имело ли место изолированное или сочетанное употребление этих грибов?

5.2. Этапы судебно-медицинской экспертизы/исследования трупов людей, умерших от пищевых отравлений и экспертизы/обследования живых лиц

Порядок организации и производства судебно-медицинской экспертизы трупа, живого лица (потерпевшего, обвиняемого и других), а также вещественных доказательств регламентированы Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 мая 2010 г. № 346н (далее в тексте – Приказ № 346н). В частности, в п. 73.3 перечислены объекты, которые необходимо брать на СХИ в случаях подозрения на отравление грибами и ядовитыми растениями (при истинных ПО) – непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды.

Этапы судебно-медицинской экспертизы (в том числе комиссионной):

1. Изучение и содержательный анализ представленных материалов дела (уголовного, гражданского, административного): вопросов, которые необходимо разрешить для следствия или суда; условий, при которых могло произойти пищевое отравление; обстоятельств наступления смерти; сведений из протокола осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения; протоколов допросов работников учреждения, в котором произошло пищевое отравление, заявителя, свидетелей и других лиц, имеющих значение для ответа на поставленные вопросы.

2. Содержательный анализ всех представленных медицинских документов (медицинской карты стационарного и/или амбулаторного больного, карты вызова скорой медицинской помощи, результатов бактериологического и санитарно-химического анализов, актов эпидемиологических и санитарных обследований и др.) для изучения и экспертной оценки клинической картины пищевого отравления, методов лабораторной диагностики, лечения, динамики патологического процесса.

3. Наружное и внутреннее исследование/экспертиза трупа или экспертиза/обследование потерпевшего.

4. Изъятие и направление объектов (биологических от трупа или живого лица) на дополнительные лабораторные исследования: СХИ/ХТИ; гистологическое, биохимическое, бактериологическое, биологическое, ботаническое и другие.

5. Помощь следователю в обнаружении и направлении на лабораторные исследования вещественных доказательств с места происшествия (остатков пищевых продуктов, консервов, грибов или растений, рыбы, использованной посуды, тары и др.), а также в изъятии рвотных масс и/или промывных вод в случаях оказания первой медицинской помощи на месте происшествия и в первые часы (сутки) в стационаре.

6. Экспертная оценка (и сравнительный анализ) всех имеющихся у судебно-медицинского эксперта данных: морфологических при исследовании трупа; результатов обследования живого лица; результатов дополнительных инструментальных и лабораторных исследований; клинических, в том числе и лабораторных данных с учетом предварительных сведений об обстоятельствах пищевого отравления. Формулировка судебно-медицинского диагноза. Заполнение медицинского свидетельства о смерти с кодированием двух причин: первой – по характеру пищевого отравления (XIX класс МКБ-10), второй – внешней причины пищевого отравления (XX класс МКБ-10).

7. Составление выводов в соответствии с поставленными вопросами. Оформление основного судебно-медицинского документа: «Заключения эксперта» или «Заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы» (составляют по постановлению о назначении СМЭ трупа или живого лица) или «Акта судебно-медицинского исследования трупа» или «Акта судебно-медицинского обследования» (потерпевшего и др.) (составляют на основании направления правоохранительных органов, органов дознания или личного заявления гражданина, нуждающегося в обследовании).