Текст книги "Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений"

5.3. Изъятие и направление биологических и небиологических объектов для проведения дополнительных методов исследования

Для выявления токсического вещества (веществ), вызвавшего отравление грибами (а при подозрении на сочетанное отравление грибами и алкоголем, суррогатами, наркотическими средствами и др. – для их выявления); идентификации грибов (и их спор), а также патологических изменений внутренних органов (выявляемых микроскопически) применяют следующие методы исследования объектов (биологических от трупа или потерпевшего, находящегося в больнице с подозрением на отравление грибами, и/или объектов, изъятых с места происшествия).

1. Судебно-химическое исследование/экспертиза. На СХИ при подозрении на пищевое отравление (ядовитыми грибами, растениями и др.) направляют органы или их части, ткани трупа для определения наличия и количественного содержания отравляющих веществ. Рекомендуют следующие биологические объекты (в частности, для ХМС): кровь (200 мл), моча (вся, но не более 200 мл), желчь (все количество); желудок с содержимым, часть тонкой кишки (250 г), 1/3 печени, почка. Каждый орган и жидкость помещают в отдельные чистые и сухие банки/флаконы, герметично закрывают, наклеивают этикетки с указанием № Акта вскрытия, ФИО трупа, наименования биоматериала, даты изъятия, ФИО эксперта. В каждом конкретном случае пищевого отравления эксперт должен оценить шансы на получение положительного результата СХИ. Оптимальные сроки изъятия и направления биоматериала при ПО зависят от многих факторов: видов токсинов, путей их метаболизма в организме, сохраняемости в биологических жидкостях и тканях, от примененных методов лечения (удаление яда из организма), от сроков «переживания» с момента отравления до наступления смерти и др. Максимальный срок выявления пищевых токсинов и их метаболитов в биоматериале составляет в среднем 2–4 суток. Методы химико-токсикологической диагностики пищевых отравлений: ВЭЖХ, ГХТ, ХМС. В судебно-медицинской практике применяют наиболее эффективный высокоспецифичный чувствительный метод, позволяющий идентифицировать неизвестное вещество при достаточно низкой его концентрации в биожидкости – хромато-масс-спектрометрию (ХМС). Кроме того, в этих случаях (при подозрении на смерть от пищевого отравления) на СХИ направляют также кровь и мочу (по 10 мл в отдельных флаконах, с другим направлением) для определения наличия и количественного содержания этанола (исключение – длительное нахождение в стационаре – более 36 часов).

Изымают, упаковывают и направляют на СХИ/ХТИ также рвотные массы, первые порции промывных вод (от больного в стационаре), остатки отравляющих веществ (грибов, растений, консервов), пищи и другие объекты, изъятые с места происшествия. Эксперт содействует в обнаружении и изъятии остатков отравляющих веществ для последующей их судебно-химической экспертизы. По согласованию с органом или лицом, назначившим экспертизу, все вышеперечисленные объекты направляют в соответствующие подразделения БСМЭ.

2. Судебно-гистологическое, гистохимическое исследование/ экспертиза. Во всех случаях смерти кусочки внутренних органов и тканей трупа изымают и направляют на судебно-гистологическую экспертизу (гистологическое, гистохимическое исследование). Необходимо изъять и направить на судебно-гистологическое исследование/экспертизу довольно большой набор кусочков органов, в которых имеются патологические изменения (особенно при длительном сроке «переживания» от ПО): головного мозга, сердца, легких, печени, почки, стенки желудка, стенки тонкой/толстой кишки, поджелудочной железы, надпочечника, селезенки. Диагностически ценными могут быть гистохимические методики определения содержания гликогена (например, его отсутствие в печени при тяжелых поражениях), а также гистоэнзимологические исследования изменения активности ферментов.

3. Ботаническое и цитологическое исследование для идентификации растений и грибов, вызвавших истинное ПО. Объектами служат остатки грибов и растений в содержимом желудка и/или кишечника, выявленные при СМЭ/СМИ трупа. Один из важных для судебно-медицинского эксперта вопросов о длительности нахождения этих объектов (остатков грибов и их спор, а также растений) в содержимом желудка, тонкой и толстой кишок потерпевшего мало изучен. Здесь имеет значение длительность инкубационного периода, индивидуальные особенности самого потерпевшего, время и качество оказания медицинской помощи и др. Однако необходимо помнить, что при длительном переваривании в ЖКТ потерпевшего ткань гриба теряет свою отличительную структуру. В этих случаях идентифицировать ядовитые грибы можно на основании выявления в содержимом желудка, кишечника их спор, строение, размеры и форма которых характерны для определённых видов грибов. На ботаническое исследование направляют также вещественные доказательства, изъятые с места происшествия следователем: остатки отравляющих веществ (растений, грибов, вытяжек, порошков), пищи и другие объекты.

4. Генетическое исследование. Для идентификации грибов и растений в судебных расследованиях в последние годы рекомендуют применять метод ДНК-анализа. Объектами экспертизы могут быть остатки растений в содержимом ЖКТ, а также вещественные доказательства, изъятые с места происшествия.

5. Биологическое исследование. Используют в тех случаях, когда не удается выявить судебно-химическими методами токсины (в биожидкостях потерпевшего или в биожидкостях и органах от трупа), но в то же время имеются объекты, «подозрительные на ядовитые». Их экстрагируют и парентерально вводят лабораторным животным – белым мышам и крысам. Во внутренних органах животных выявляют характерные патологические изменения.

6. Биохимическое исследование (крови, реже мочи от трупа или живого лица при ПО). Определение концентрации метгемоглобина в крови (например, развитие метгемоглобинемии при тяжелых отравлениях). Определение гликогена (в печени, миокарде) – снижение концентрации (вплоть до полного исчезновения) при токсическом поражении печени, сердца (отравление бледной поганкой, другими ВТГ рода мухоморов; строчками). Снижение активности холинэстеразы (поражение печени при отравлении ВТГ). Показатели общего билирубина – гипербилирубинемия гемолитическая (в частности, при отравлении строчками) и/или гипербилирубинемия печеночная, паренхиматозная (токсическое поражение печени при отравлении ВТГ, строчками и др.). Определение концентрации миоглобина в трупной крови и в моче: развитие токсической миоглобинурии при тяжелых отравлениях грибами, сопровождающихся коматозным состоянием и развитием рабдомиолиза.

7. Бактериологическое (микробиологическое) исследование. При подозрении на смерть от бактериальных пищевых отравлений изымают кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов от трупа для выявления возбудителя (Приказ № 346н п. 51).

8. Медико-криминалистические аспекты назначения и проведения экспертиз в случаях пищевых отравлений. Обнаружение, изъятие объектов с места происшествия, их исследование, в частности загрязнений одежды рвотными массами с остатками пищи, выявление остатков принятых продуктов, предположительно вызвавших отравление, и др.

Таким образом, формулирование судебно-медицинского диагноза и выводов (заключения) эксперта при подозрении на пищевое отравление необходимо производить только после анализа результатов вышеперечисленных дополнительных методов исследования (наряду со всеми другими критериями).

Заключение

Заподозрить пищевое отравление судебно-медицинский эксперт может при выявлении следующих морфологических (макро-и микроскопических) признаков:

– наличие частей/остатков грибов, растений, орехов и др. в содержимом желудка, кишечника;

– необычный диаметр зрачков: мидриаз (реже – миоз);

– отсутствие или слабая выраженность трупного окоченения (в частности, при отравлении бледной поганкой и др. ВТГ) или, наоборот, резко выраженное – при судорожном синдроме (тяжелое отравление ПСГ);

– необычная окраска кожного покрова, слизистых оболочек, крови, мышц, внутренних органов: желтоватая (при отравлении бледной поганкой, строчками) или буро-коричневая, «шоколадная» (при отравлении ПСГ вследствие метгемоглобинемии);

– дегидратация (сухость, дряблость, морщинистость кожи, снижение тургора; сухость мышц, серозных оболочек; «западение» глазных яблок и их мягкость при надавливании; дряблость, растянутость тонкой кишки и др.);

– гемолизированное состояние крови (при отравлении строчками);

– гастроэнтероколит (серозно-геморрагический, фибринозногеморрагический, некротический);

– наличие содержимого тонкой кишки в виде «рисового отвара»;

– острая желтая атрофия печени; массивные диффузные центролобулярные некрозы;

– гепаторенальный синдром;

– поражение почек (диффузная гидропическая дистрофия; холемический нефроз; тубуло-интерстициальный нефрит);

– поражение поджелудочной железы (дистрофия и некроз; очаговые кровоизлияния, воспаление), надпочечников (атрофия; кровоизлияния; деструкция и некробиоз секреторных клеток), селезенки;

– ДВС-синдром;

– сплено– и гепатомегалия (в частности, при гемолизе вследствие действия гиромитрина строчков);

– рабдомиолиз (в случаях тяжелых отравлений высокотоксичными грибами с развитием коматозного состояния, жировой дистрофии мышц, позиционного сдавления);

– выявление общеасфиктических признаков (жидкая кровь в полостях сердца и крупных кровеносных сосудах, острое венозное полнокровие внутренних органов, мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, субплевральные и субэпикардиальные кровоизлияния, отек легких, головного мозга и его оболочек, дилатация правых отделов сердца, разлитые интенсивные трупные пятна и др.);

– отсутствие морфологических проявлений, специфичных для острого отравления другим ядом (ядами);

– отсутствие признаков смерти от других причин (например, механической травмы).

Однако необходимо иметь в виду, что не все вышеперечисленные признаки ПО могут быть выявлены при СМЭ потерпевшего и/ или трупа, это зависит не только от вида токсинов, но и от стадии отравления (токсикогенной или соматогенной), т. е. от длительности «переживания» потерпевшего; от характера и качества лечения и других факторов.

Таким образом, судебно-медицинская диагностика пищевых отравлений включает:

• всесторонний анализ обстоятельств дела и/или медицинской документации (медицинской карты стационарного больного с учетом сезонности отравления, характерных клинических синдромов, результатов ХТИ по выявлению токсинов, длительности латентного периода и др.; протокола осмотра места происшествия и трупа на месте его обнаружения, постановлений о назначении экспертизы и др.);

• тщательное макроскопическое и микроскопическое (гистологическое, гистохимическое) описание и исследование изменений внутренних органов в ходе судебно-медицинской экспертизы трупов людей, погибших от пищевых отравлений, определение частоты встречаемости отдельных морфологических признаков интоксикации наиболее распространенными пищевыми ядами, изучение патоморфоза отравлений в условиях различных методов лечения и в зависимости от сроков «переживания» пострадавших;

• соблюдение правил обязательного изъятия и направления биологического материала (крови, мочи, желчи, внутренних органов погибших от пищевого отравления; рвотных масс, первых порций промывных вод, содержимого полости рта, содержимого желудка и кишечника при наличии кусочков непереваренных или частично переваренных грибов, следов инъекций, диализной жидкости, кала), а также других объектов (остатков грибов, пищи, отваров, настоек, шприцев, посуды и других) для последующего судебно-химического исследования; ботанического (микологического), спорологического исследования; внутренних органов и тканей от трупа для гистологического/гистохимического исследования; биохимического, бактериологического исследования при подозрении на токсикоинфекцию и других;

• анализ и трактовка результатов вышеперечисленных исследований;

• формулирование и обоснование судебно-медицинского диагноза и выводов с оформлением основного экспертного документа «Заключения эксперта»;

• составление эпикриза (в случаях смерти в стационаре), сличение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов.

Приложение
(Фонд оценочных средств)

Представление фондов оценочных средств по изученной теме «Судебно-медицинская экспертиза пищевых отравлений»

I. Коллоквиум как средство контроля усвоения обучающимися учебного материала из представленного раздела судебной токсикологии (экспертизы пищевых отравлений).

Контрольные вопросы по теме

1. Что понимают под термином «пищевое отравление»?

2. Чем отличается истинное пищевое отравление от косвенного?

3. Какие заболевания относят к пищевым токсикоинфекциям?

4. Какие бактериальные агенты служат причиной пищевых отравлений?

5. Каковы отличительные клинические признаки пищевых отравлений бактериальной этиологии от инфекционных заболеваний?

6. Какие ядовитые вещества могут содержаться в пищевых морепродуктах? В каких морепродуктах?

7. Какие ядовитые грибы наиболее опасны?

8. Какие яды имеются в бледной поганке?

9. Как называется основной клинический синдром, развивающийся при отравлении бледной поганкой?

10. Каковы основные проявления фаллоидного синдрома?

11. Какие органы-мишени поражает альфа-аманитин?

12. Какие основные токсины содержатся в мухоморах красном и пантерном? Какой токсин вызывает галлюцинации?

13. Чем опасны весенние грибы строчки? Каковы правила их кулинарной обработки? Какие токсины в них содержатся?

14. Какие ядовитые продукты гиромитрина образуются в процессе жизнедеятельности строчков, а также и в организме человека (летальный синтез)?

15. Какой синдром развивается при тяжелом отравлении строчками?

16. Какой съедобный гриб становится токсичным при употреблении с алкоголем? Почему?

17. Какие наркотические алкалоиды содержатся в галлюциногенных грибах?

18. Какие грибы (их виды) относятся к галлюциногенным?

19. Что понимают под термином «косвенные пищевые отравления»?

20. Каковы проявления резиноидного синдрома? При каких отравлениях он развивается?

21. При отравлениях какими грибами развивается мускариновый синдром? Каковы его клинические проявления?

22. При отравлении какими ядовитыми грибами наблюдается продолжительный инкубационный период (от 6–8 ч до нескольких суток)?

23. При отравлении какими ядовитыми грибами развивается кратковременный инкубационный период (от 15–30 мин. до 2–3 ч)?

24. Чем опасны грибы свинушки?

25. Какой токсин содержится в растении вех ядовитый? Каков механизм его действия?

26. Семена каких сорных растений в виде ядовитых примесей могут присутствовать в зерновых культурах?

27. Какие токсины содержатся в косточках абрикоса, персика, вишни, яблок и горьком миндале? Чем опасны эти токсины?

28. В какой рыбе содержится сильнейший яд – тетрадоксин?

29. Сколько токсических доз яда имеется в 1 рыбе фугу (иглобрюхе)? Сколько человек могут погибнуть (гипотетически) при неправильном приготовлении и употреблении этой рыбы?

30. Какие ядовитые продукты могут вызвать пищевое отравление при употреблении эндокринных желез убойного скота?

31. Чем опасен проросший «зеленый» картофель? Какой токсин в нем содержится?

32. Какой токсин имеется в бобах сырой фасоли?

33. С каких ядовитых растений пчелы могут собрать ядовитый нектар? Какие токсины содержатся в «пьяном» меде?

34. Какие химические примеси могут попасть в пищевой продукт из посуды, тары, инвентаря, упаковочного материала?

35. Какой патогенный микроб (специфический возбудитель), загрязняющий в основном молочные продукты, вызывает пищевую токсикоинфекцию?

36. Какие неспецифические возбудители (условно-патогенные бактерии) могут быть причиной пищевой токсикоинфекции?

37. Какие заболевания возникают при употреблении продуктов, зараженных микроскопическими грибами (микотоксинами)?

38. Какой наиболее опасный бактериальный токсин может содержаться в консервах? Какое заболевание он вызывает?

39. Относится ли к пищевому отравлению случай умышленного добавления в пищевой продукт ядовитых веществ?

40. Как классифицируют пищевые отравления по причине и месту их возникновения?

41. Чем опасно растение клещевина? Каким токсином?

42. В чем особенности судебно-медицинской экспертизы пищевых отравлений?

43. Какие объекты изымают от потерпевшего при подозрении на пищевое отравление для химико-токсикологического исследования/анализа?

44. Какие объекты изымают от трупа при подозрении на пищевое отравление для судебно-химического исследования/анализа?

45. Какие объекты (от потерпевшего или умершего) направляют на ботаническое исследование/ экспертизу при подозрении на отравление ядовитыми грибами, растениями? Кто направляет?

46. Какие объекты (вещественные доказательства) необходимо изъять с места происшествия при подозрении на пищевое отравление? Какие провести исследования?

47. Кто входит в состав судебно-медицинской экспертной комиссии при расследовании пищевого отравления бактериальной природы?

48. Какие основные патоморфологические признаки позволяют эксперту заподозрить истинное пищевое отравление?

49. Какие макро– и микроскопические признаки характерны для смертельного отравления бледной поганкой?

50. Какие непосредственные причины смерти могут быть диагностированы при тяжелом отравлении ядовитыми грибами в токсикогенной стадии отравления?

51. Какие непосредственные причины смерти могут быть диагностированы при тяжелом отравлении ядовитыми грибами в соматогенной стадии отравления?

52. При синдроме полиорганной недостаточности сколько органов и систем обычно поражены? Какие?

53. Какие гнойно-септические осложнения обнаруживают при смерти в соматогенной стадии отравления (в том числе и пищевого)?

Деловая игра

Совместная деятельность группы обучающихся и преподавателя (под управлением преподавателя) для решения учебной и профессионально ориентированной задачи путем моделирования реальной проблемной ситуации.

Цель деловой игры: освоения принципов организации и методики проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы и приобретение практических навыков по составлению выводов эксперта при пищевой токсикоинфекции (при пищевом отравлении микробной этиологии).

Обучающимся необходимо:

1) изучить процессуальные основы проведения судебно-медицинской экспертизы в соответствии со статьями Уголовного кодекса РФ, Уголовно-процессуального кодекса РФ и требования к судебно-медицинской документации;

2) закрепить ранее полученные знания по микробиологии, гигиене питания, эпидемиологии, инфекционным болезням, клинической токсикологии и судебной медицине, касающиеся этиологии, клинических проявлений и морфологических признаков пищевых отравлений, порядка расследования, эпидемиологического анализа, оценки результатов лабораторных исследований;

3) на всех этапах проведения комиссионной экспертизы (выявление, расследование, лечение, профилактика, экспертиза, определение тяжести вреда, причиненного здоровью человека и др.) овладеть навыками клинического и экспертного анализа пищевых отравлений;

4) усвоить этику профессиональных отношений;

5) составить выводы эксперта по материалам дела.

Обстоятельства дела к заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы

На одном из предприятий Санкт-Петербурга произошло чрезвычайное происшествие. В течение суток за медицинской помощью обратились более 200 человек. У всех пострадавших жалобы и клиническая картина были сходные, а именно: бурное начало заболевания спустя 18–24 часа после употребления пищи в столовой предприятия, тошнота, рвота, боли в животе, многократный частый жидкий зловонный стул, бледность кожных покровов, холодный пот. У большинства потерпевших температура тела повышалась до 40 градусов. Около 50 % пострадавших были госпитализированы в стационары города. Длительность госпитализации составила до 10 суток. С диагностической целью были исследованы промывные воды потерпевших, рвотные и каловые массы, кровь и моча. При бактериологическом исследовании этих объектов была выявлена сальмонелла (род Salmonella) В. enteritidis Breslau. При серологическом исследовании крови пострадавших на 3-и сутки отмечалось наличие агглютининов с диагностикумом указанного возбудителя.

При расследовании данного случая органами здравоохранения и органами санэпиднадзора установлено, что в день отравления все потерпевшие употребляли в пищу винегрет. При бактериологическом исследовании остатков принятой пищи (винегрета) была выявлена В. enteritidis Breslau (род Salmonella, семейство Enterobacteriacea).

Несмотря на проводимое лечение, состояние одного из пострадавших, гр. Н. 60 лет, прогрессивно ухудшалось, наступила смерть. При судебно-медицинском исследовании трупа выявлены признаки обезвоживания организма (втянутые щеки, запавшие глаза, сухость кожного покрова и слизистых). При внутреннем исследовании: дистрофические изменения (в основном, белковая дистрофия) паренхиматозных органов, темная густая кровь, содержимое кишечника зеленоватого цвета, жидкое, с примесью слизи, резким гнилостным запахом. Слизистая оболочка тонкой и толстой кишок гиперемирована, резко отечная, с участками изъязвлений. Обращало на себя внимание наличие вторичных септических очагов в правом легком и почках.

Для (посмертного) бактериологического исследования изъяли кровь, желчь и содержимое кишечника. При аутопсии кровь была взята из вен локтевой ямки. Кожу предварительно обработали раствором йода. После этого прокаленным скальпелем глубоко рассекли ткани и вытекающую из перерезанных сосудов кровь собрали в стерильную пастеровскую пипетку, которую запаяли на пламени с обеих сторон. Кровь также была изъята из полости правого желудочка сердца. Раскаленным шпателем прижгли переднюю поверхность правого желудочка, прокололи его стенку и набрали («засосали») 2–3 мл крови в пастеровскую пипетку, которую запаяли. Желчь таким же способом изъяли из трупа в пастеровскую пипетку. Но можно изымать целиком желчный пузырь, предварительно перевязав его шейку. Изъяли также фрагмент невскрытой тонкой кишки длиной 10–15 см (предварительно перевязанный лигатурами с двух сторон) с ее содержимым. Желчный пузырь и фрагмент кишки поместили в отдельные стерильные банки (с этикетками). Изъятые объекты направили в бактериологическую лабораторию.

Для гистологического исследования, помимо стандартного набора кусочков органов, в том числе из септических очагов (сердце, печень, почка, головной мозг, легкое, стенка желудка и кишечника, селезенка), изъяли также мезентериальные лимфатические узлы.

Результаты лабораторных исследований. При гистологическом исследовании выявлены признаки гастроэнтероколита, дистрофические изменения внутренних органов, а также септические очаги с колониями микробов. При бактериологическом исследовании стенок тонкого и толстого кишечника и их содержимого установлено наличие В. enteritidis Breslau. Судебно-медицинский диагноз. Основное заболевание: Сальмонеллез, септическая форма. В заключении – обоснование основного диагноза: характерная клиническая картина заболевания, данные эпидрасследования, морфологические признаки, установленные при судебно-медицинском исследовании трупа, а также результаты бактериологического и гистологического исследований.

На разрешение экспертов поставлены следующие вопросы:

1. Каков характер заболевания потерпевших? Если это пищевое отравление, то является ли оно бактериальным? К какому виду (бактериальная интоксикация или пищевая токсикоинфекция) оно относится, каким возбудителем вызвано?

2. При употреблении какого продукта возникло пищевое отравление? Какие имеются доказательства этого факта?

3. Является ли заболевание, возникшее в результате пищевого отравления, заразным для окружающих?

4. Какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью каждого из пострадавших? Какие медицинские критерии необходимо использовать для определения степени тяжести?

5. Какие статьи УК РФ предусматривают уголовную ответственность за причинение вреда здоровью?

6. Какова причина смерти гр-на Н.? Есть ли прямая (или опосредованная) причинная связь факта пищевого отравления и наступления смерти потерпевшего?

7. Какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью гр-на Н.? Какие медицинские критерии и квалифицирующие признаки необходимо использовать для установления тяжести вреда, причиненного здоровью человека (в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 24 апреля 2008 г. № 194н)?

8. Одинаков ли вид микробов, обнаруженных при лабораторных исследованиях биоматериала от потерпевших (и от трупа) и в образцах пищевого продукта (винегрета)?

9. Можно ли на основании лабораторных исследований считать, что пищевое отравление возникло именно в результате употребления подозреваемого продукта, а заражение продукта произошло в столовой предприятия?

10. Каким путем, при каких условиях стало возможным попадание микробов специфического возбудителя (сальмонелл) в данный пищевой продукт (винегрет)?

11. При каких условиях происходит развитие этих микроорганизмов (возбудителей сальмонеллеза) в пищевом продукте (винегрете)?

12. Какие санитарно-гигиенические нарушения, выявленные в столовой предприятия, послужили причиной возникновения инфекции, приведшей к заболеванию и в одном случае – к смерти потерпевшего?

13. Какие мероприятия исключили бы возникновение инфекции, приведшей к заболеванию сальмонеллезом, и кто из должностных лиц столовой несет ответственность за их несоблюдение?

Задание: Обучающимся необходимо изучить все материалы дела и ответить на вопросы следствия с обоснованием каждого ответа.