Текст книги "Осложнения при диабете. Эффективная профилактика и методы лечения"

Глава 3. Проблемы со зрением

Диабетическая ретинопатия (поражение сетчатки глаза) сегодня является одной из основных причин слепоты. Слепота у больных сахарным диабетом наступает в 25 раз чаще, чем в среднем у людей того же возраста. Но далеко не все люди с диабетом рискуют ослепнуть – по статистике только у каждого десятого развивается это тяжелое осложнение.

Патологические изменения на глазном дне в большинстве случаев возникают через 5-10 лет от начала заболевания. В первую очередь страдают сосуды. Их клетки не нуждаются в инсулине для усвоения глюкозы, и поэтому при повышении сахара в крови вся энергия, которую не могут получить другие ткани, приходится на них. Получаются такие микровзрывы, которые разрушают клетки и нарушают кровоснабжение глазного дня.

Надо сказать, что сосудистые осложнения проявляются как у больных с инсулинозависимым, так и инсулинонезависимым сахарным диабетом. Но при своевременной диагностике и контроле над сахаром в крови тяжелых последствий можно избежать.

Методы исследования органа зрения

Для того чтобы вовремя выявить осложнение на глаза, необходимо обследоваться у офтальмолога не реже 1 раза в год. Впрочем, сигналом, что пора обратиться к врачу, может стать и ухудшение остроты зрения или чувство усталости глаз. На приеме у специалиста вы должны быть готовы к тому, что сначала пройдете общее обследование: врач проведет наружный осмотр глазного яблока, проверит остроту зрения (та самая таблица с буквами разной величины), определит поля зрения.

Через специальное приспособление, которое называется щелевой лампой, специалист посмотрит верхние слои глазного яблока (роговицу, радужную оболочку, переднюю камеру глаза), а затем попробует измерить внутриглазное давление.

Тонометрия (измерение глазного давления) – необходимое исследование, но оно может вызывать страх у пациента, так как предполагает непосредственный контакт с передней поверхностью глазного яблока. Обычно мы относимся к этому с инстинктивным недоверием. Но если вы будете знать, как и для чего измеряется внутриглазное давление, вам будет легче морально подготовиться к этому.

Итак, этот тест призван определить, говоря бытовым языком, упругость глаза. Дело в том, что при ряде нарушений в глазу начинает скапливаться жидкость, которая может давить на глазной нерв, что способно привести к слепоте. Если жидкость есть – давление в глазу будет повышенным, что и определит специальный тонометр.

Сама процедура не занимает много времени. Скорее всего, вам закапают специальные капли, чтобы лишить глаз чувствительности. То есть прикосновения тонометра вы даже не почувствуете. Вам предложат положить подбородок на специальную подставку и смотреть на источник света. В течение нескольких секунд специалист надавит на глазное яблоко специальным прибором и получит точные показатели.

Тонометр не вызывает боли в глазу, но вы можете чувствовать некий дискомфорт в течение нескольких часов. Постарайтесь не тереть глаз, чтобы не занести в него инфекцию.

Имейте в виду, что показания прибора будут более точными, если вы снимите любые давящие предметы с шеи (галстук, платок, тугую цепочку или другое украшение), не будете пить более 2 стаканов жидкости за 4 часа до обследования, а также воздержитесь от употребления алкоголя накануне.

Дальнейшее обследование проводится только при условии, что внутриглазное давление не повышено. Тогда вам закапают препарат, расширяющий зрачки (альбуцид или другой) и проверят хрусталик, стекловидное тело, сетчатку, глазной нерв и глазное дно. То есть те зоны, которые находятся внутри глазного яблока.

Никакой специальной подготовки от вас в данном случае не требуется. Но имейте в виду, что препарат, вызывающий расширение зрачка, может дать аллергическую реакцию. Предупредите врача, если знаете, что у вас аллергия на альбуцид или его аналоги. Кроме того, вы должны быть готовы, что зрачок еще некоторое время останется расширенным. Это довольно неприятное ощущение, когда вы не можете сфокусировать взгляд, все кажется размытым и нечетким, а яркий свет режет и раздражает.

Обязательно попросите, чтобы кто-нибудь проводил вас после исследования, так как вы будет плохо видеть. Ни в коем случае не садитесь за руль и не управляйте другой техникой, пока зрение не нормализуется. Иногда на это может уйти два-три дня.

Но при всех неприятных ощущениях такое исследование необходимо, так как только оно покажет состояние сосудов и нервов на дне глаза и определит возможность диабетического осложнения.

Если хрусталик и стекловидное тело замутнены, вам могут назначить ультразвуковое исследование глазного дна. Оно безболезненно и не требует специальной подготовки. В ряде случаев, когда специалист намерен отследить динамику изменений, он не просто смотрит, но и фотографирует глазное дно. Для этого существуют специальные приборы.

При диабете особенно важно знать о состоянии сосудов глазного дна, проверить, не «подтекают» ли капилляры. Такое исследование называют флюоресцентной ангиографией (ФАГ). При проведении ангиограммы глаза используют желтый (флюоресцентный) контраст (жидкое вещество) и специальную камеру для выполнения снимков, по которым затем оценивают кровоток по сосудам задней стенки глаза (сетчатки).

Во время проведения ангиограммы контрастное вещество вводится в вену на руке. После введения контрасту требуется от 10 до 15 секунд, чтобы распределиться с кровотоком по всему телу. Когда контраст доходит до сосудов глаза, выполняют серию снимков, по которым определяют проходимость сосудов и скорость кровотока в них. Еще несколько снимков выполняют после прохождения контрастом по всем сосудам глаза, чтобы определить, где контраст вытекает из сосудов. Если контрастное вещество вытекает из сосудов, оно окрашивает ткани и жидкости глаза. Специальные фильтры на камере позволяют увидеть на снимках области, которые окрашиваются контрастом. Флюоресцин может быть заменен контрастным веществом под названием индоцианин зеленый. Это позволяет специалистам увидеть, не повреждены ли и не протекают ли сосуды, находящиеся под сетчаткой.

В отличие от других ангиограмм, ангиограмма глаза не является рентгенологической процедурой, поэтому при этом не происходит никакой лучевой нагрузки.

Стадии диабетического осложнения глаз

В большинстве стран используется единая классификация диабетической ретинопатии (осложнения глаз), поэтому, если врач начнет говорить о ДР 1 или ДР 2, вы можете быть уверены, что он определяет степень поражения сетчатки.

Итак, первая стадия осложнения условно называется ДР 1 (диабетическая ретинопатия I стадии). Вы можете узнать и ее более научное название (чтобы понимать поставленный диагноз) – непролиферативная ретинопатия. Этот термин означает, что сосуды повреждены в незначительной степени, но тем не менее микроизлияния крови уже имеются.

Как правило, на этой стадии кровоизлияния имеют вид небольших точек или пятен округлой формы, темного цвета, располагающихся в центральной зоне глазного дна или по ходу крупных вен в глубоких слоях сетчатки. Вторым признаком ДР 1 становится небольшой отек сетчатки, который наблюдается в тех же зонах.

Вторая стадия (ДР 2, или препролиферативня ретинопатия) отмечается венозными аномалиями. Различимые на снимках сосуды оказываются причудливо извиты, образуют петли, удваиваются. Их калибр «пляшет» от микроскопического до утолщенного, кровоизлияния «спекаются» в довольно крупные комочки.

Третья стадия (ДР 3, или пролиферативня ретинопатия; термины ясно указывают сначала на недостаточность выраженности симптомов, затем на их зародышевую стадию и, наконец, на заметные патологические изменения) характеризуется уже заметными изменениями зрительного нерва и других отделов сетчатки. Часто на этой стадии случаются крупные кровоизлияния в стекловидное тело, новообразованием сосудов. Новые сосуды очень тонкие и хрупкие, они часто лопаются, что приводит к еще большим кровоизлияниям. Если эту стадию не лечить, начинается отслойка сетчатки, может развиться глаукома.

Основные принципы лечения диабетической ретинопатии

Вылечить глаза, не обращая внимания на первичное заболевание, то есть сам диабет, практически невозможно. Но сначала надо выявить осложнение. Поэтому лечение диабетической ретинопатии строится по следующим принципам:

• выявление поражений сетчатки глаза (скрининг);

• наблюдение за динамикой процесса (мониторинг);

• компенсация углеводного обмена;

• компенсация липидного (жирового) обмена;

• контроль артериального давления;

• нормализация функции почек

• и только в последнюю очередь – непосредственно лечение сетчатки.

Итак, мы видим, что по степени значимости на первое место выходит раннее обнаружение поражений сетчатки, так называемый скрининг. Так как часто проверять всех людей с диабетом поликлинические учреждения не в состоянии, среди больных выделяют группу риска: беременных, людей с повышенным артериальным давлением или почечной недостаточностью, тех, у кого есть генетические отягощения.

Их обследуют в том порядке, о котором мы рассказывали выше. При выявлении первых признаков осложнения врач должен принять решение об изменении схемы лечения диабета. На фоне снижения содержания сахара в крови в сетчатке глаза также могут происходить определенные изменения. На ранних стадиях осложнения нормализации обмена веществ может быть вполне достаточно, чтобы сдержать или вовсе отменить патологические процессы.

То, что повышение уровня сахара в крови напрямую связано с разрушением кровеносных сосудов глазного дна, доказали исследования, проведенные в США. Они были завершены в 1993 году. На протяжении почти десятилетия ученые наблюдали за больными ИЗСД. Они выявили, что чем лучше проводился контроль гликемии, тем меньше были риск и частота развития диабетической ретинопатии. Поэтому в настоящее время основным способом профилактики этого тяжелого осложнения является поддержание длительной и максимально стабильной компенсации сахарного диабета. Причем меньше всего страдают от диабетической ретинопатии те люди, у которых диабет был выявлен на ранней стадии и которые с самого начала подобрали эффективную схему компенсации сахара в крови.

Кстати, эти исследования развеяли некоторые заблуждения врачей. Так долгое время считалось, что назначение диабетикам некоторых препаратов, обладающих сосудоподдерживающими свойствами (таких, как трентал, диваскан, доксиум, дицинон, ангинин и др.) способно предотвратить развитие осложнений на глаза. Но по последним данным, эти средства признаны малоэффективными. В настоящее время в большинстве развитых стран мира ни для лечения, ни для профилактики диабетической ретинопатии данные препараты не применяются. Гораздо больше пользы приносит обучение людей самоконтролю в домашних условиях (мы говорили о нем в первой части книги), а также лечение нарушений работы почек и лучшие по качеству лекарства (человеческий инсулин и средства его введения).

Лечение лазером

Самый эффективный способ лечения выраженного осложнения глаз – лазерная фотокоагуляция. Его применяют уже более 25 лет. Если говорить обычным языком, то этот способ заключается в том, что новообразованные сосуды глазного дна (которые, как мы помним, имеют свойство рваться и провоцировать кровоизлияния в глазу) «выжигаются» или «запаиваются» сконцентрированным до тончайшего луча пучком света. При этом в глазу создается определенный фактор, который препятствует дальнейшему формированию новых сосудов. Таким образом предупреждаются все последующие неприятности: гематомы глазного дна, отслоение сетчатки, образование рубцов, глаукома и как следствие – слепота. Своевременно и квалифицированно проведенное лечение позволяет сохранить зрение на поздних стадиях диабетической ретинопатии у 60 % больных в течение 10–12 лет. Этот показатель может быть и выше, если лечение начать на более ранних стадиях.

Лазерная фотокоагуляция может быть трех видов. Первый метод (его называют фокальной фотокоагуляцией) – это когда насечки лазером наносятся только на те места сетчатки, где «просвечивает» флюоресцин – препарат, вводимый для того, чтобы было видно, где есть разрушение сосудов и кровоизлияния (мы говорили об этом, обсуждая методы обследования глаз). Второй – барьерная лазерная фотокоагуляция – когда мельчайшие насечки наносятся в несколько рядов. Этот метод применяется в первой стадии осложнения, особенно когда оно сопровождается отеком глаза. И наконец, третий метод – панретинальная лазерная фотокоагуляция. При этом методе насечки наносятся практически по всей площади сетчатки. Его применяют при второй и последующих стадиях болезни, когда истощение сосудов уже более заметно и болезнь прогрессирует.

Перед проведением лазерной фотокоагуляции человек должен понимать, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения, а не на восстановление его нормальной зоркости. Кроме того, необходимо знать о возможных осложнениях. Наиболее частыми осложнениями после проведения лазерной фотокоагуляции (до 10–17 %) являются кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело. Очень интенсивная лазерная фотокоагуляция может привести к частичной атрофии зрительного нерва и другим нарушениям зрения. Поэтому необходимо подчеркнуть, что проводить лазерную фотокоагуляцию должен опытный, квалифицированный специалист.

Но несмотря на возможные осложнения, этот метод лечения сегодня наиболее эффективен. Правда, рекомендован он может быть не всем. Так, нет смысла применять лазер, если осложнение находится на самых первых стадиях своего развития и не проявляет склонность к прогрессированию. В данном случае может быть достаточно одного изменения схемы компенсации диабета.

А вот если болезнь прогрессирует, откладывать лазерную терапию в долгий ящик не стоит. При переходе осложнения на вторую и третью стадию, чем раньше будет проведена операция, чем лучше. Таким образом, перед врачом стоит нелегкий выбор – определить тонкую грань между двумя моментами: когда болезнь еще обратима и когда медлить уже нельзя.

Именно поэтому в лечении диабетической ретинопатии такое важное место отводится мониторингу болезни. Вы не должны нервничать и недоумевать, когда врач назначает вам одно обследование за другим. Именно от течения заболевания зависит, можно ли обойтись одной сменой схемы лечении диабета или потребуется хирургическое вмешательство. Кстати, от этого зависят и сроки проведения операции. При определенных условиях ее могут назначить уже на следующий день после выявления патологии, но бывают случаи, когда врач может отложить лазерную фотокоагуляцию на 2 недели или даже на пару месяцев.

Хирургическое лечение

Самым тяжелым течением диабетической ретинопатии считается случай, когда наблюдаются неоднократные кровоизлияния в стекловидное тело глаза. Надо сказать, что этот процесс похож на порочный круг – кровь вытекает из сосудов, загустевает и начинает препятствовать оттоку крови по здоровым сосудам, что сопровождается нарушением кислотно-основного состояния, накоплением промежуточных продуктов обмена веществ, что, в свою очередь, оказывает неблагоприятное влияние на дальнейшее течение обменных реакций. Стекловидно тело при этом меняет свою форму и свойства, а человек замечает нарушение зрения и начинает мучиться головными болями, которые возникают вследствие повышения внутриглазного давления.

Единственным выходом из этого порочного круга зачастую является скальпель хирурга. Специалисты считают, что одним из наиболее радикальных и эффективных методов лечения кровоизлияния при диабетической ретинопатии является так называемая закрытая витрэктомия. Эта операция заключается в том, что стекловидное тело рассекают на мелкие части, удаляют из полости глазного яблока и одновременно замещают сбалансированным солевым раствором. Как следует из названия, хирург при этом не вскрывает глазное яблоко, а проникает внутрь его с помощью специальных инструментов, которые вводят в глаз через один-два прокола.

У многих больных предстоящая процедура вызывает определенный страх. Снять его помогает хорошая информированность. Итак, процесс витрэктомии состоит в захвате с помощью вакуума (подсасывание) небольшой порции стекловидного тела специальной иглой с последующим отсечением этой порции. Затем всасывают и отсекают следующую порцию и таким образом поэтапно удаляют («отщипывают») ткань патологически измененного стекловидного тела.

Этот метод позволяет удалить патологические образования из стекловидного тела, восстановить его прозрачность и улучшить зрительные функции глаза, а также предотвратить развитие осложнений, связанных с последствиями кровоизлияний в стекловидное тело.

Многочисленные клинические наблюдения и анализ результатов показывают, что при использовании современных инструментов и методик проведения витрэктомии она практически безопасна, а риск развития осложнений гораздо ниже, чем при длительном нахождении большого количества крови в стекловидном теле. Кроме того, раннее восстановление прозрачности стекловидного тела позволяет уже на начальных этапах поражения выявить изменения сетчатки, в случае необходимости провести коагуляцию этих патологических очагов с помощью энергии лазерного излучения и предотвратить тем самым появление новых порций крови.

Организация контроля (мониторинга) за состоянием глазного дна

Очень важно помнить, что даже выраженные диабетические изменения со стороны глазного дна не всегда проявляются ухудшением зрения: чаще всего острота зрения остается прежней. Человек не подозревает об осложнении, если регулярно не проходит обследования у офтальмолога, или до тех пор, пока у него не происходит необратимого ухудшения зрения. Поэтому так важен регулярный, плановый контроль за состоянием глаз у больных сахарным диабетом.

Первый раз необходимо пройти обследование у офтальмолога не позднее 5 лет с момента выявления диабета. В отечественных условиях, учитывая недостаточный уровень компенсации заболевания, целесообразно первый осмотр проводить не позже чем через 1,5–2 года с момента установления диагноза диабет.

Если врач не выявил изменений сетчатки глаза, на осмотр необходимо приходить не реже одного раза в 1–2 года. Если признаки уже есть, визиты к врачу стоит участить как минимум в два раза.

Как уже отмечалось, беременность, высокое давление, проблемы с почками автоматически ставят людей с диабетом в группу риска по осложнению на глаза. Таким людям график обследований назначается индивидуально в зависимости от наблюдаемых изменений.

Офтальмологическое обследование женщин, больных сахарным диабетом, пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до начала беременности (а еще лучше до зачатия, в период планирования беременности), после ее подтверждения, а затем каждые 3 месяца, а при необходимости и чаще и в случае преждевременного прерывания беременности.

Вероятность развития тяжелой ретинопатии в детском возрасте невелика, поэтому офтальмологическое обследование детей в возрасте до 10 лет, как правило, не проводится. Его следует приурочить к началу полового созревания. В это время и в дальнейшем следует проводить обследование по меньшей мере с 2-летними интервалами, при обнаружении диабетической ретинопатии – не реже 1 раза в год, а в случае интеркуррентного заболевания или ухудшения функции почек – еще чаще.

При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных диабетом каких-либо других жалоб на зрение обследование должно быть проведено немедленно вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.

Глава 4. Синдром диабетической стопы

Это осложнение – довольно распространенное у людей с диабетом. В легкой форме оно проявляется у 80 % больных. Если своевременно начать лечение и подобрать эффективный курс (хотя, безусловно, как и в случаях с любым другим осложнением диабета первоочередной мерой здесь должна стать полноценная компенсация углеводного обмена), то синдром диабетической стопы удается свести на нет.

Но в 30 % случаев нарушения, связанные со стопами, протекают в тяжелой форме и даже могут привести к ампутации ног. Вот почему так важно не пускать болезнь на самотек и при первых симптомах патологических изменений на стопах тут же обратить на них внимание лечащего врача. Помните, чем раньше выявлено заболевание, тем проще оно поддается лечению.