Текст книги "Осложнения при диабете. Эффективная профилактика и методы лечения"

Хирургическое лечение ИБС

При выявлении явных признаков ишемической болезни сердца необходимо получить консультацию кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства (коронароангиопластики или шунтирования кровотока).

О коронароангиографии мы рассказывали в главе, посвященной выявлению ишемии. Теперь поговорим о сути самих операций.

Начнем с коронароангиопластики. Полное наименование этой процедуры – чрескожная транслюминальная коронароангиопластика, или сокращенно ЧТКА, была разработана в Швейцарии доктором Андреасом Грунцигом, а выполнена в США в 1977 г. При этой манипуляции очень тонкий синтетический катетер с крошечным баллоном на его переднем конце проводится через паховую область в бедренную артерию по направлению к сердцу, а затем в аорту к месту ее выхода из сердца и далее в соответствующую коронарную артерию ниже того места, где ее просвет сужен атеросклеротической бляшкой. В этом положении баллон осторожно раздувают, обычно наполняя какой-либо жидкостью. Создаваемое в нем давление, раздавливая и разрушая бляшку, восстанавливает просвет сосуда, и кровь вновь получает возможность беспрепятственно поступать к ишемизированной части миокарда. И все это – без рубца на коже грудной клетки и т. п.

Большинство людей после неосложненной ЧТКА встают и начинают себя обслуживать уже на следующий день после вмешательства, а через сутки отправляются домой.

Несмотря на то что среди врачей распространено мнение, будто ЧТКА показана при наличии лишь одной пораженной артерии, опыт показывает, что баллонная ангиопластика приводит к успеху и при множественном поражении нескольких артерий. В этом случае более узкая артерия подвергается расширению в первую очередь.

Успешное раздавливание атеросклеротических бляшек и расширение суженной артерии происходит в 96 % случаев. Более чем у 92 % больных после процедуры отмечают значительное улучшение их состояния, а врачи, в свою очередь, регистрируют улучшение многих клинических и функциональных показателей работы миокарда.

После операции больной может ощущать боль в месте пункции артерии на бедре и в начальный момент введения катетера. Ощущается также дискомфорт при растяжении баллона. Но в целом процедура практически безболезненна, так как внутренняя стенка артерий не содержит болевых нервных окончаний.

Операция аортокоронарного шунтирования – АКШ – позволяет восстановить кровоток в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с помощью шунтов.

Суть аортокоронарного шунтирования (АКШ) состоит в создании обходных путей кровоснабжения сердечной мышцы – шунтов, минуя пораженные атеросклерозом коронарные артерии. Называется такой обходной путь анастомозом и обычно представляет собой сосуд (вену) самого же пациента, взятую из-под кожи бедра. Один конец вены вшивается в аорту, второй – в коронарную артерию ниже места сужения (закупорки).

Нередко кардиохирурги предпочитают использовать при шунтировании сердца не вены, а артерии, взятые либо с внутренней поверхности грудной стенки, либо с предплечья. Артерия более долговечна и приспособлена работать именно в условиях высокого кровяного давления, а в аорте оно максимально.

Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х.

К показаниям к операции коронарного шунтирования относятся:

• поражение левой коронарной артерии, главного сосуда, обеспечивающего доставку крови к левой половине сердца;

• поражение всех коронарных сосудов.

Перед проведением операции аортокоронарного шунтирования, как и перед всеми кардиохирургическими вмешательствами, проводится полный комплекс обследования пациента, включая такие специальные методы исследования, как электрокардиография, коронарография и УЗИ сердца.

Популярность АКШ растет в геометрической прогрессии, а количество прооперированных исчисляется миллионами. Главная цель аортокоронарного шунтирования сердца – вернуть человека к нормальной, полноценной жизни. Основное, что дает человеку АКШ, – избавление от мучительных приступов стенокардии, одышки и сопровождающего их страха смерти. На следующий день после операции вам уже разрешено вставать, передвигаться и чувствовать себя здоровым в прямом смысле этого слова.

Операция АКШ проводится только под общей анестезией. Подготовка к операции включает в себя те же мероприятия, что и для остальных кардиохирургических операций.

Основные этапы операции аортокоронарного шунтирования:

1. Пациент доставляется в операционную и укладывается на операционный стол.

2. Анестезиолог вводит внутривенно пациенту анестетик, после чего пациент засыпает.

3. В трахею пациенту вводится специальная эндотрахеальная трубка, через которую больной на протяжении всей операции дышит с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.

4. По срединной линии в области грудной клетки делается вертикальный разрез.

5. В качестве шунта готовится участок вены либо артерии из указанных мест.

6. Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует отметить, что в некоторых случаях операция проводится на бьющемся сердце.

7. Шунт подшивается одним концом к аорте, а другим – к коронарной артерии после места сужения.

8. Восстанавливается работа сердца.

9. Разрез грудной клетки ушивается.

В некоторых случаях операция аортокоронарного шунтирования может проводиться, как уже указано выше, на бьющемся сердце, без применения аппарата искусственного кровообращения. Преимуществами такого метода являются:

• отсутствие травматических повреждений клеток крови;

• уменьшенная длительность операции;

• быстрая послеоперационная реабилитация;

• отсутствие осложнений, связанных с применением искусственного кровообращения.

Длится операция аортокоронарного шунтирования в среднем около 3–4 часов. После операции пациент переводится в реанимационное отделение, где находится до момента восстановления сознания – в среднем одни сутки, после чего его переводят в обычную палату кардиохирургического отделения.

Артериальная гипертония

Одно из осложнений диабета, связанное с повреждением кровеносных сосудов, – артериальная гипертония. Коварство болезни в том, что она может протекать незаметно для самого больного. Человека беспокоят эпизодические головные боли, раздражительность, головокружения, ухудшается память, снижается работоспособность. Отдохнув, он на время перестает ощущать эти симптомы и, принимая их за проявления обычной усталости, годами не обращается к врачу. С течением времени болезнь развивается. Головные боли и головокружения становятся постоянными. Возможны значительное снижение памяти и интеллекта, слабость в конечностях.

Начинаясь как нарушение функций регуляции кровяного давления, гипертоническая болезнь в дальнейшем приводит к различным заболеваниям внутренних органов. Артериальная гипертония занимает лидирующее место среди главных причин сокращения жизни, поскольку способствует развитию таких опасных заболеваний, как стенокардия, инфаркт миокарда и инсульт.

Неприятные ощущения, связанные с повышением кровяного давления – шум в ушах, головные боли и другие симптомы начинающейся гипертонической болезни, – во многом совпадают с признаками обычного переутомления. Большинство больных, отмечая ухудшение самочувствия и безуспешно пытаясь бороться с ним различными способами, даже не задумываются о показателях своего кровяного давления, а также не представляют себе реальный масштаб опасности – многочисленных осложнениях гипертонической болезни.

Проверьте себя. Если у вас периодически или регулярно наблюдаются следующие симптомы, не исключено скрытое течение гипертонической болезни:

• головные боли;

• головокружения;

• слабое или учащенное (тахикардия) биение сердца;

• потливость;

• покраснение лица;

• ощущение пульсации в голове;

• озноб;

• тревога;

• ухудшение памяти;

• внутреннее напряжение;

• раздражительность;

• снижение работоспособности;

• мушки перед глазами;

• отеки век и одутловатость лица по утрам;

• набухание рук и онемение пальцев.

Возможно, перечисленные недомогания беспокоят вас не постоянно, а время от времени, после отдыха и вовсе на какое-то время отступают. К сожалению, это еще не повод для оптимизма, а лишь проявление особого коварства гипертонии.

Если не скорректировать образ жизни, не начать лечение, болезнь будет прогрессировать, изнашивая сердце, вызывая тяжелые и необратимые поражения органов-мишеней: мозга, почек, сосудов, глазного дна.

На поздних стадиях болезни все названные симптомы усиливаются, становятся постоянными. Кроме того, значительно снижаются память и интеллект, нарушается координация, изменяется походка, снижается чувствительность, появляется слабость в руках и ногах, ухудшается зрение.

Чтобы не подвергать свое здоровье и жизнь неоправданному риску, при наличии хотя бы нескольких симптомов и тем более факторов риска гипертонии следует регулярно измерять артериальное давление и в случае его повышения как можно скорее обратиться к врачу.

Выявление повышенного давления

При диабете необходимо взять в привычку регулярное измерение давления. Делать это следует каждый день, примерно в одно и то же время – с утра или перед сном. В домашних условиях применяются тонометры с фонендоскопом или же более современные электронные аппараты. Работа с фонендоскопом немного сложнее – не всем удается сразу уловить звуки пульсации. В таком случае стоит просто немного попрактиковаться, можно – на других членах семьи.

Перед тем как измерять давление, нужно подготовить тонометр к работе – совместить стрелку тонометра с нулевой отметкой на шкале. Перед измерением давление нельзя пить кофе, курить, употреблять алкоголь. Желательно несколько минут спокойно посидеть, откинувшись на спинку стула.

Давление измеряется в положении сидя. Предплечье (от локтя до кисти) правой руки свободно лежит на столе. Манжетка закрепляется несколько выше локтя, там, где сильнее всего ощущается пульс. Кольцо в верху резиновой груши нужно закрутить, чтобы воздух поступал только в манжетку.

Надев фонендоскоп и прижав его головку к локтевой впадине, начинаем нагнетать в манжетку воздух с помощью резиновой груши. Когда стрелка достигает отметки «200», нужно начать плавно отпускать кольцо, чтобы воздух постепенно выходил из манжетки. Стрелка поползет вниз, и в это время вы услышите звук пульсации, который затем вновь исчезнет.

Цифра, на которой будет находиться стрелка тонометра в момент появления звуков пульса, – это показатель верхнего (систолического) давления, а цифра исчезновения звуков показывает нижнее (диастолическое) артериальное давление.

Нормальные цифры артериального давления

Если давление несколько дней подряд держится на цифрах 140/90 или выше – это, безусловно, повод для визита к врачу. Не стесняйтесь идти в поликлинику, даже если никаких других жалоб, кроме показаний тонометра, у вас нет. Если ваш врач – квалифицированный специалист, то он знает, что лечение гипертонической болезни нужно начинать на самой ранней стадии.

Надо сказать, что данные кровяного давления, полученные в кабинете врача, зачастую превышают результаты измерения, проведенного на дому. Возможно, врач рекомендует вам ежедневно измерять давление дома и записывать данные в дневник. В этом случае хорошо принести ваш аппарат в поликлинику, чтобы откорректировать возможную погрешность, вызванную разницей в показаниях двух приборов.

В каждом случае обнаружения повышенного уровня АД важно определить:

• стабильность подъема давления;

• наличие и степень патологических изменений внутренних органов, в первую очередь сердца, мозга, почек;

• установить причину повышения давления.

Для этого обычно проводят не менее трех дополнительных измерений АД на протяжении нескольких недель. Обязательно проводятся лабораторные исследования, направленные на выявление факторов риска других сердечно-сосудистых болезней, установление степени поражения органов-мишеней и диагностику возможной вторичной (симптоматической) гипертонии.

Минимальное лабораторное обследование при диагностике гипертонической болезни включает:

• анализ мочи на белок и глюкозу;

• анализ крови на гемоглобин или гематокрит;

• определение уровня креатинина или азота крови мочи;

• уровень глюкозы при голодании;

• электрокардиограмму.

В зависимости от результатов и анамнеза могут быть также проведены следующие исследования:

• общий холестерин;

• высокоплотный холестерин;

• триглицериды при голодании;

• рентгенография грудной клетки;

• кальций в сыворотке крови;

• фосфаты и мочевая кислота.

Лечение повышенного артериального давления

Снижение артериального давления следует начинать при повышении уровня АД более 140/85 мм рт. ст. у лиц моложе 60 лет и при уровне АД более 160/95 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет. Выбор оптимального антигипертензивного препарата должен производиться с учетом его побочных воздействии (в частности, на углеводный, липидный и электролитный обмен).

Как следует из клинических и экспериментальных данных, далеко не все лекарства от повышенного давления подходят диабетикам. Только ряд из них не оказывают нежелательного побочного воздействия на углеводный, липидный и электролитный обмен и, кроме того, обладают эффектами защиты почек и сердца. Из группы бета-блокаторов (учитывая их способность блокировать ощущения нарастающей гипогликемии) предпочтение отдают таким препаратам, как атенолол, метопролол, талинолол. Из группы диуретиков в качестве понижающих давление средств рекомендуется применение фуросемида, буфенокса, урегита. Назначение гипотиазида и верошпирона при сахарном диабете нежелательно, а при присоединении почечной недостаточности – противопоказано.

Имейте в виду, что гипертонию ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно лечить, не дожидаясь, пока она станет угрозой для жизни. Но таблетки – не единственный способ снизить давление и нормализовать кровообращение. Снижению повышенного АД способствует диета, физические тренировки, нормализация массы тела, отказ от курения, борьба со стрессом. Однако все эти меры могут быть полезны только в том случае, если гипертония находится на начальной стадии развития. При наличии поражений органов-мишеней (гипертоническая ангиопатия сетчатки, гипертрофия левого желудочка, наличие атеросклеротических бляшек в сосудах), при высоком АД, сахарном диабете обязательно назначается медикаментозное лечение.

Самая большая ошибка при лечении гипертонии – это эпизодическое лечение от случая к случаю. Не следует забывать, что достаточно одной секунды высокого давления, чтобы случился инсульт. Лечение должно начинаться плавно, с тщательно подобранной дозировкой, а при хронической гипертонии коррекция давления должна проводиться постоянно.

Глава 6. Диабетическое поражение нервных клеток

К частым и серьезным «ранним» поздним осложнениям сахарного диабета, развивающимся часто и имеющим большое прогностическое значение, кроме поражения сосудов относится поражение нервов. Практически каждый второй человек с многолетним диабетом страдает диабетической полинейропатией. При этом далеко не всегда она развивается только у тех, кто не следит за сахаром в крови. Из экспериментальных данных следует, что полинейропатия развивается вследствие образования свободных радикалов, вызывающих кислородное голодание нервных клеток. То есть речь идет о нарушении протекания окислительно-восстановительных процессов на клеточном уровне. Поэтому, несмотря на то что основным в лечении диабетической полинейропатии является контроль уровня гликемии, несомненную роль в ее лечении играют препараты, влияющие на метаболизм нервов, при этом критерием успешной терапии должно стать исчезновение жалоб, связанных с полинейропатией.

Проявления полинейропатии

Поражение нервных тканей на фоне диабета может проявляться различным образом. Иногда она дает знать о себе симметричными болями (болят оба локтя или ноют колени) и ощущением «ползанья мурашек». Иногда это могут быть ассиметричные проявления – например, внезапный паралич мышц, который также внезапно проходит. Тяжелым проявлением является так называемая автономная нейропатия, которая приводит к нарушению регуляции функций практически всех внутренних органов. Ее основные симптомы: нарушения сердечного ритма и регуляции артериального давления, поносы, нарушение эвакуации содержимого желудка, импотенция и др. Одна из самых серьезных проблем – нарушение болевой чувствительности внутренних органов, что увеличивает частоту ошибочных диагнозов (маскировка болевого синдрома при инфаркте миокарда, язве желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д.). Ну а самый простой вариант – это глазодвигательная нейропатия, при которой возникает ощущение двоения в глазах.

Перед тем как поставить диагноз, врач должен принять во внимание собственные ощущения больного. Обязательно надо сказать, если вы испытываете:

• нарушение чувствительности в периферических отделах тела;

• длительные невралгии (болевые ощущения);

• снижение функциональной активности конечностей (прежде всего рук);

• снижение чувствительности (температурной, вибрационной, тактильной);

• травматизация вследствие нарушения чувствительности (в том числе болевой и температурной, что часто приводит к ожогам);

• жалобы, связанные с нарушением функции вегетативной нервной системы (прежде всего со стороны сердечно-сосудистой, мочеполовой систем и желудочно-кишечного тракта);

• головокружение;

• нарушение остроты зрения.

Диагностика диабетической полинейропатии состоит в проведении различных недорогих и не требующих сложного медицинского оборудования исследований, а именно сбора истории болезни, опроса больного, осмотра стоп (синдром диабетической стопы может быть одним из частных проявлений полинейропатии), оценки вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона. Снижение вибрационной чувствительности – ранний и специфический симптом диабетической полинейропатии.

Врач также должен провести определение температурной чувствительности. Невозможность четко отличить теплую на ощупь ногу от холодной (что встречается у 50 % здоровых лиц) также свидетельствует в пользу начинающейся периферической диабетической полинейропатии. Результаты определения тактильной («тупой – острый предмет») и болевой чувствительности несут ту же информацию, что и приведенные выше тесты.

Желательно также определение уровня артериального давления в горизонтальном и вертикальном положениях больного, а также после физической нагрузки. Отсутствие изменения давления в различных положениях говорит о наличии вегетативной полинейропатии.

Дополнительные специальные исследования, способствующие проведению дифференциальной диагностики, должен проводить врач-диабетолог или невролог.

Лечение поражений нервной системы

В основе профилактики и лечения диабетической полинейропатии лежат те же принципы, что и в основе лечения сахарного диабета, а именно:

• диетотерапия;

• изменение образа жизни, в том числе нормализация массы тела;

• дозированная физическая нагрузка;

• прием оральных сахароснижающих препаратов (по показаниям);

• введение инсулина (по показаниям).

Указанные меры являются важными в специфической терапии диабетической полинейропатии. Профессор Майсснер, диабетолог и эндокринолог из Берлина, на основании своей обширной частной практики придает этому самое серьезное значение: «Диабетическая полинейропатия воспринимается больным как серьезное заболевание. Она является одним из неотложных терапевтических состояний, требующих облегчение состояния больного, в противном случае она значительно ухудшает качество жизни. В практической медицине исходят из того, что оптимального гликемического контроля удается достичь лишь у части пациентов. В связи с этим совершенно очевидным является то, что для лечения диабетической полинейропатии необходимы дополнительные фармакологические препараты».

Но здесь следует проявлять особую осторожность. Дело в том, что лечение пораженных нервных волокон при диабете значительно отличается от того же самого, но не отягощенного нарушением обмена веществ. К сожалению, большая часть препаратов действует на весь организм, а это опасно, так как может разбалансировать и без того хрупкое внутреннее равновесие.

Препаратом выбора при диабете может стать тиооктановая, или альфа-липоевая, кислота. Дело в том, что при сахарном диабете количество данного коэнзима уменьшено. Его дефицит отрицательно влияет на энергетический обмен. Альфа-липоевая кислота обеспечивает транспорт глюкозы, участвует в ее усвоении клеткой, уменьшая тем самым дефицит энергии. Под воздействием альфа-липоевой кислоты, обладающей антиокислительным свойством, снижается уровень свободных радикалов. В экспериментальных условиях было показано сахароснижающее свойство препарата. Результаты последних исследований свидетельствуют о том, что альфа-липоевая кислота в зависимости от дозы нормализует уровень глютатиона в периферических нервах, вследствие чего улучшаются показатели их работы. Кроме того, уменьшаются проявления «оксидативного стресса», развивающегося вследствие образования свободных радикалов и кислородного голодания нервных клеток. Таким образом, альфа-липоевая кислота воздействует причины, приводящие к развитию полинейропатии, нейтрализуя их.

О результативности препаратов альфа-липоевой кислоты говорят научные исследования. Больные получали трометамол (соль альфа-липоевой кислоты) внутривенно в различных дозах. Результаты данного исследования показали, что трехнедельное внутривенное введение 600 мг/сут препарата ведет к значительному улучшению чувствительности. У 76,2 % пациентов, получавших препарат в указанной дозе, по оценке врачей, эффект был хороший или очень хороший. 82,5 % больных отмечали улучшение самочувствия, как минимум, на 30 %. Результатов изучения сравнительной эффективности дальнейшего приема препарата перорально еще не получено, хотя, по данным некоторых экспертов, дальнейший прием 600 мг/сут альфа-липоевой кислоты оказывает четкий положительный эффект.

Переносимость препарата в целом была хорошей. Различия в частоте развития побочных эффектов от приема препарата и плацебо не наблюдалось. Таким образом, было доказано, что альфа-липоевая кислота реально действует практически во всех случаях, что говорит о целесообразности ее применения. Профессор фармакологии д-р Люпке из Оснабрюка указывает: «Применение альфа-липоевой кислоты является единственно правильной альтернативой в специфическом лечении диабетической полинейропатии; этот препарат хорошо переносится, кроме того, связанные с ним экономические затраты вполне оправдываются».

Лечение диабетической полинейропатии достаточно высокими дозами альфа-липоевой кислоты описано в литературе, разрешено соответствующими властными структурами, поскольку оно научно обосновано, эффективно с клинической и экономической точек зрения. Отказ от данной возможности является ошибочным, наносит вред взаимоотношениям врача и больного, ведет к развитию тяжелых осложнений, требующих постоянного ухода за больным, а также к резкому возрастанию экономических затрат.

А вот указанные ниже препараты к назначению не рекомендуются.

Витамины группы B. Дефицит витаминов группы B (прежде всего витаминов B₁ и B₆) обычно ведет к развитию полинейропатии (алкоголь, другие токсины, нарушение питания, синдром мальабсорбции и т. д.). Таким образом, введение препаратов витаминов группы B, казалось бы, представляет собой возмещение веществ неясного действия. Но при сахарном диабете в организме нет дефицита витаминов группы B и, следовательно, нет необходимости в их введении. При диабетической полинейропатии витамины группы B не показаны (в отличие от токсической полинейропатии, сопровождающейся их дефицитом).

Антидепрессанты. Данная группа препаратов (например, амитриптилин, кломипраммин, дезипрамин, имипрамин) способна уменьшать выраженность болевого синдрома благодаря центральному механизму действия. Но положительный результат от приема этих препаратов сводится на нет развитием побочных явлений, ухудшением подвижности и физической активности.

Противосудорожные препараты. В литературе описано обезболивающее действие этих препаратов, по-видимому, за счет устранения парестезии. Но они также вызывают многочисленные побочные эффекты. Особо следует помнить о возможности токсического воздействия на сетчатку, которая у больных сахарным диабетом и без того, как правило, поражена. Назначать и применять их не следует.

Как уже неоднократно говорилось, лучшим способом избежать осложнений является своевременная и адекватная компенсация самого диабета.