Текст книги "Осложнения при диабете. Эффективная профилактика и методы лечения"

Определение синдрома диабетической стопы на ранних стадиях

Как уже говорилось, ведущими факторами в развитии синдрома диабетической стопы являются: поражение нервной ткани; поражение сосудов; анатомические изменения стопы; отеки. При оценке состояния ног важно определить в каждом конкретном случае, какое место в развитии поражений занимает тот или иной фактор и в соответствии с этим определить тактику дальнейшего лечения.

Для начала проводят внешний осмотр и прощупывание стоп и голеней. О развитии синдрома говорят следующие признаки:

1. Цвет конечностей: красный (при нейропатических отеках или изменениях Шарко), бледный, восковой (при ишемии), розовый в сочетании с сильными болями и отсутствием пульсаций (тяжелая ишемия).

2. Деформации: молоткообразные или крючкообразные пальцы стоп, выступающие головки костей стопы, увеличенные суставы (все эти изменения свидетельствуют о поражении нервной ткани).

3. Отеки: двусторонние – нейропатические, как следствие сердечной или почечной недостаточности; односторонние – при инфицированном поражении или суставе Шарко.

4. Состояние ногтей: тусклые и ломкие при нейропатии и ишемии, изменение окраски при наличии грибкового поражения.

5. Толстые и жесткие мозоли: особенно выражены на участках стопы, испытывающих избыточное давление при нейропатии, например, в области проекции головок костей.

6. Язвенные поражения: при нейропатических формах – на подошве, при ишемических – на кончиках пальцев и краях пятки.

7. Пульсация: пульсация на артериях стопы снижена или отсутствует на обеих конечностях при ишемеческой форме и нормальная при нейропатической форме.

8. Состояние кожи: сухая истонченная кожа при нейропатии.

Если внешний осмотр выявил один или несколько признаков начинающихся проблем, врач должен назначить неврологическое обследование. Его уже может провести только специалист. С помощью специального прибора он определит вибрационную чувствительность, насколько человек воспринимает кожей стопы прикосновение и повышение температуры, проверит рефлекс ахиллесова сухожилия.

Затем настает очередь оценки артериального кровотока. Для этого определяется так называемый лодыжечно-плечевой индекс. Измеряется давление в артериях ног и плечевой артерии. Соотношение показателей давления в артериях нижних конечностей к величине давления в плечевой артерии и есть лодыжечно-плечевой индекс. В норме он составляет 1,0 и выше. Критическими в плане состояния периферического кровотока считаются показатели индекса ниже 0,6, неблагоприятными – случаи, при которых показатели лодыжечно-плечевого индекса ниже 0,3.

Правда, надо иметь в виду, что показания при этом виде исследования могут быть искажены за счет возможного обызвествления артерий. При поражении ветегативной нервной системы на стенках сосудов могут откладываться продукты извести, при этом стенки сосудов становятся менее эластичными и для сдавливания артерий необходимо большее давление в манжете, поэтому можно получить ложно повышенный лодыжечно-плечевой индекс. Это явление наблюдается у 10–15 % пациентов.

Но наиболее информативным способом исследования состояния сосудов является ангиография. Мы уже упоминали о ней в разделе, посвященном хирургическим методам лечения поражений стопы. При этом способе человеку вводится рентгеноконтрастная жидкость, которая окрашивает сосуды и позволяет по снимкам судить об их проходимости и состоянии.

В заключение части, посвященной такому осложнению диабета, как синдром диабетической стопы, напомним, что лучшей его профилактикой является достаточная компенсация углеводного и липидного обмена, а также раннее выявление поражений ног. Медицинские учреждения проводят определенную работу в этом направлении. Так ведется постоянный скрининг (обследование) людей, отнесенных к категории риска. К факторам риска относятся:

• наличие соматической и автономной нейропатии;

• поражение периферических сосудов;

• деформация стоп;

• поражения ног в истории болезни;

• ослабление или потеря зрения;

• диабетическая нефропатия, особенно в поздней стадии хронической почечной недостаточности;

• пожилой возраст;

• отсутствие посторонней помощи (проживание больного отдельно от родных и знакомых);

• избыточное потребление алкоголя;

• курение.

Также надо иметь в виду, что поражение нижних конечностей чаще развивается у мужчин с избыточной массой тела.

Следует признать, что наиболее эффективной формой организации специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом является организация обучения, которое дает реальную возможность достижения оптимального контроля заболевания как важнейшего фактора профилактики поздних осложнений. Специальные программы обучения содержат раздел, посвященный правилам правильного ухода за ногами. Соблюдение этих правил позволяет значительно снизить риск развития поражения ног. Среди этих правил – подбор повседневной обуви, изготовление и ношение специальной, ортопедической обуви, а также регулярное медицинское наблюдение. Осмотр ног должен проводиться каждый раз во время визита больного диабетом к врачу, но не реже 1 раза в 6 месяцев.

Глава 5. Диабетическое поражение сосудов

И все же самое опасное осложнение при диабете – это повреждение сосудов. Напомним, что при диабете разные клетки по-разному усваивают глюкозу. Часть из них нуждается в инсулине, чтобы открыть клетку для притока энергии, а часть – работает с глюкозой напрямую, без «посредников». Когда сахар в крови нарастает из-за того, что он не может попасть в клетки мышц или внутренних органов, весь избыток глюкозы обрушивается на нервные клетки и клетки кровеносных сосудов, делая сосуды менее эластичными и боле ломкими. К тому же нарушение обмена веществ при диабете способствует нарастанию холестериновых бляшек и сужает просвет сосудов. Именно поэтому от той или иной болезни сосудов страдает больше половины больных диабетом, как инсулинозависимой, так и инсулинонезависимой формы.

Ишемическая болезнь сердца

Под названием ИБС (ишемическая болезнь сердца) объединена группа заболеваний, причиной которых является уменьшение или полное прекращение кровоснабжения сердечной мышцы. В результате возникает кислородное голодание отдельных участков миокарда (ишемия). Наиболее часто ишемическая болезнь сердца осложняется стенокардией и инфарктом миокарда.

При диабете это осложнение развивается вследствие атеросклероза коронарных (сердечных) сосудов и является ведущей причиной высокой смертности больных диабетом. Частота развития ИБС у мужчин, страдающих диабетом, в два раза, а у женщин, больных диабетом, в три раза превышает частоту встречаемости ишемической болезни сердца у населения в общем. Установлено, что в возрасте от 30 до 55 лет от этого осложнения погибает 35 % больных диабетом, в то время как в среднем ишемия является причиной смерти только у 8 % мужчин и 4 % женщин этой же возрастной категории. Причина столь высокой встречаемости склероза коронарных сосудов у больных диабетом заключается в том, что помимо обычных факторов риска развития ИБС, общих для всех, при сахарном диабете имеются дополнительные специфические неблагоприятные факторы, такие как гипергликемия, ускоренное тромбообразование, диабетическая нефропатия (нарушение работы почек), высокое артериальное давление.

Даже при обычном течении болезни (когда ишемией страдает недиабетик), можно долгое время не подозревать, что сердце страдает кислородным голоданием. Такая форма ишемической болезни сердца называется бессимптомной. Вы можете просто чувствовать какой-то дискомфорт в области сердца – это уже повод посетить кардиолога.

В случае с диабетом ишемия почти всегда начинается бессимптомно, кроме того, она в одинаковой степени поражает как мужчин, так и женщин и отличается особо тяжелым течением и большим риском развития постинфарктных осложнении: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. Поэтому необходимо уделять особое внимание своим собственным ощущениям и при первых признаках дискомфорта в груди, изменении сердечного ритма или непонятных болях, отдающих в руку или спину, непременно обратиться к врачу.

Имейте в виду, что ишемическая болезнь сердца проходит с периодами всплесков и спадов. Возможно, какое-то время вы не будете ощущать никаких симптомов ишемической болезни сердца, а потом непонятные явления начнутся опять. Ишемическая болезнь сердца не развивается быстро. А еще коварство ишемической болезни сердца в том, что симптомы ее могут меняться в процессе развития болезни. Вы можете подумать, что все прошло само собой, а на самом деле процесс просто пошел по иному пути. Поначалу симптомами ишемической болезни может быть даже боль в левой руке или нижней челюсти, нередко боль отдает в область спины. Вы можете заметить за собой потливость, которой не было раньше, появление сердцебиений.

Симптомы ишемической болезни сердца могут выглядеть как мучительная боль в области груди. Такая форма в старину называлась «грудной жабой». Это очень распространенная форма болезни. Боли могут появляться при малейшей нагрузке, при перевозбуждении, резкой смене температуры окружающей среды или даже после слишком плотного ужина. Часто вместе с такими болями появляется одышка, у вас может закружиться голова. Эти симптомы ишемической болезни характерны для коротких приступов, не дольше пяти минут, за это время в сердце не происходит никаких патологических изменений, все ткани остаются живыми.

Симптомом ишемической болезни сердца может быть нарушение ритмичности биения сердца. Это аритмическая форма ишемической болезни сердца. Наиболее часто при такой форме заболевания развивается мерцательная аритмия.

Перечисленные выше симптомы ишемической болезни сердца можно назвать симптомами средней тяжести. Но есть проявления этого заболевания, которые сразу же могут привести к инвалидизации или смерти больного. При высокой степени кислородного голодания миокарда пациент испытывает сильные боли в области груди, заканчивающиеся инфарктом миокарда. Такой сильный приступ ишемической болезни сердца приводит к частичному отмиранию клеток сердечной мышцы. Длительность такого приступа может быть около получаса. После этого на протяжении двух суток у пациента держится повышенная температура тела. Если сделать кардиограмму, то она покажет картину, характерную для инфаркта миокарда.

Самое тяжелое течение ишемической болезни сердца заканчивается внезапной остановкой сердца и летальным исходом. Такая ситуация чаще всего складывается из-за закупорки артерии тромбом. К сердцу резко перестает поступать кислород, и оно останавливается.

Диагностика ишемической болезни

Так как у диабетиков редко наблюдаются клинические (то есть обычные, легкораспознаваемые) симптомы ишемической болезни сердца, врач обычно назначает целую серию специальных обследований. Среди них может быть продолжительная регистрация ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни человека – так называемое холтеровское мониторирование.

Холтеровское мониторирование – это метод функциональной диагностики, с помощью которого осуществляется суточная запись электрокардиограммы (ЭКГ). Запись ЭКГ проводится непрерывно в течение 24 часов. Для этого используется небольшой носимый регистратор, который производит круглосуточную запись электрокардиограммы и передачу информации о работе сердца за сутки в компьютер. Всем пациентам при холтеровском мониторировании выдается дневник, в котором пациент отмечает свое самочувствие, жалобы, вид деятельности, физические нагрузки, прием лекарственных препаратов, время бодрствования и сна. Затем, при расшифровке данных, врач сравнивает записи в дневнике с ЭКГ.

Очень важно, что регистрация ЭКГ происходит в условиях обычной жизни человека, что позволяет зарегистрировать различные события, возникающие при повседневной жизни пациента и которые не удается зафиксировать при регистрации обычной ЭКГ.

В первый день устанавливается монитор. Это занимает около 10 минут и не требует специальной подготовки. На следующий день монитор снимается и проводится анализ данных.

Кроме данного вида исследования врач может назначить снятие ЭКГ на фоне физической нагрузки. Часто для этого используется специальное оборудование – велоэргометр. Другим вариантом этой методики является использование тредмила – беговой дорожки.

При подготовке в исследованию вы должны знать, что за три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить прием пищи. Не следует проводить исследование после стрессовых ситуаций, больших физических нагрузок. Заранее необходимо проконсультироваться с врачом о принимаемых лекарственных препаратах, о показаниях и противопоказаниях к ЭКГ-исследованию с нагрузкой.

Само исследование не представляет большой сложности для испытуемого. На теле человека закрепляются электроды, затем задается определенная физическая нагрузка (крутить педали велоэргометра или бежать по движущейся дорожке), которая постепенно увеличивается. Одновременно фиксируются ЭКГ и показатели артериального давления. Больного просят сообщать о появлении болей, других ощущений во время теста. При прекращении нагрузки (в связи с болью, усталостью пациента или при достижении определенной частоты сердечных сокращений) ЭКГ и показания артериального давления продолжают записываться еще около 10 минут.

Нагрузочные тесты (велоэргометрия, тредмил-тест) позволяют определить реакцию сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку, степень толерантности (выносливости) организма к физической нагрузке, выявить эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевой, нарушения ритма сердца, связанные с физической активностью. Велоэргометрия и тредмил-тест выявляют связь боли в грудной клетке с состоянием коронарного кровотока или отсутствие такой зависимости. Ведь боль может быть обусловлена и внесердечными причинами.

Очень важно, что ЭКГ с нагрузкой позволяет количественно выразить степень недостаточности коронарного кровотока и адаптивные возможности организма, связав их с дозированной физической нагрузкой, достигнутой частотой сердечных сокращений, показателями артериального давления, ЭКГ-картиной, а также отследив время восстановления сердечной деятельности и артериального давления после прекращения нагрузки. То есть появляется возможность объективно оценить динамику развития заболевания и адекватность проводимого лечения.

При выявлении выраженной ишемии (недостаточности кровоснабжения) миокарда при проведении велоэргометрии, тредмил-теста пациенту может быть рекомендована коронарография для определения необходимости оперативного лечения.

Коронарография – рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ИБС, позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии.

Так как это довольно сложное исследование, перед его началом лечащий врач, как правило, выписывает направление на анализы, ЭКГ и эхокардиограмму. Имейте в виду, что обязательными являются: общий анализ крови, группа крови, Rh-фактор, пробы на вирусы гепатита B и C, и ВИЧ.

Сама процедура коронарографии является малотравматичной – человек все время находится в сознании. После проведения местной анестезии приступают к исследованию – специальный катетер проводят через бедренную артерию и верхнюю часть аорты в просвет коронарных артерий. В ряде случаев катетер вводится через артерию предплечья, что уменьшает срок наблюдения после выполненной коронарографии.

Через катетер вводят рентгеноконтрастное вещество, которое током крови разносится по коронарным сосудам. Процесс фиксируется с помощью специальной установки – ангиографа. Результат как выводится на монитор, так и помещается в цифровой архив.

В ходе коронарографии устанавливают степень и размер поражения коронарных сосудов, что и определяет дальнейшую тактику лечения.

При необходимости после согласования с пациентом возможно одновременное проведение баллонной дилатации (увеличение просвета сосудов с помощью вводимого баллона) и/или установка сосудистых эндопротезов – стентов. После проведения исследования специалист демонстрирует пациенту запись его коронарографии и объясняет степень поражения коронарных сосудов, рекомендует дальнейшую тактику лечения. После проведенного исследования на руки пациенту выдается письменное заключение и запись коронарографии на СД-диске. Это позволяет использовать запись для изучения специалистами в любом лечебном учреждении, на любом компьютере при определении динамики заболевания.

Лечение ишемической болезни сердца

В зависимости от степени поражения сосудов и состояния человека после полного обследования ему может быть рекомендовано как консервативное, так и хирургическое лечение.

Надо сказать, что при диабете I и II типов картина ишемической болезни сердца может сильно различаться. Все дело в том, что это осложнение связано большей степени с нарушением липидного (жирового) обмена, чем с повышением сахара в крови. Именно липидный дисбаланс приводит к повышению холестерина в крови и образованию холестериновых бляшек, сужающих просветы сосудов. При диабете I типа особенно, если его лечение адекватно, липидный дисбаланс не развивается долгие годы и риск появлении ИБС относительно снижен. А вот при диабете II типа, когда ожирение и нарушение обмена веществ наблюдаются еще в преддиабетическом состоянии, ишемия может начать развиваться одновременно с основным заболевание (диабетом). Поэтому именно люди с ИНСД и лишней массой тела должны быть внимательны к анализам крови.

Посмотрите на таблицу – здесь указаны значения некоторых показателей крови, которые могут свидетельствовать о повышенном риске развития ИБС.

Контроль за содержанием липидов сыворотки крови необходимо осуществлять при первичном обращении к врачу, затем ежегодно – в случае выявления нормального липидного спектра крови и 1 раз в 3 месяца при выявлении гиперлипидемии.

Некоторого улучшения анализов и как следствие состояния сердечной мышцы можно добиться с помощью лечебной диеты. Об этом мы подробно поговорим в части, посвященной питанию при диабете, но в общих чертах можно отметить, что при начальных признаках развития ишемии сердца необходимо снизить содержание жиров, особенно насыщенных, и добавление сложных углеводов. Если говорить о процентном содержании, то ваш суточный рацион должен содержать 55–60 % углеводов (исключается сахар и другие рафинированные углеводы – мука, крахмал), 25–30 % жиров (преимущественно ненасыщенных) и 10–15 белков. При нефропатии потребление белков тоже можно сократить или перейти на белки растительного происхождения. Соль можно употреблять исходя из расчета не больше 5 граммов в сутки.

Необходимо также тщательно контролировать уровень сахара в крови и добиваться максимальной компенсации углеводного и липидного обмена (повышение концентрации или качества сахароснижающих препаратов). Но не менее важно в целом вести здоровый образ жизни, чтобы снизить риск развития ИБС.

Под здоровым образом жизни понимаются:

• отказ от курения и алкоголя;

• регулярные физические упражнения (индивидуально подобранные, при обязательном контроле за уровнем метаболических изменений – физические нагрузки противопоказаны при кетозе и/или гликемии более 16,7 ммоль/л (300 мг%);

• прогулки на свежем воздухе, положительные эмоции.

Если при строгом соблюдении диеты, снижении веса и удовлетворительной компенсации углеводных нарушений уровень общего холестерина крови остается высоким и превышает 6,5 ммоль/л, а триглицеридов – 2,2 ммоль/л, то рекомендуется прием лекарственных препаратов, нормализующих липидный спектр крови. Это могут быть никотиновая кислота, фибраты, мевакор, правахол и др.). Следует учесть, что при выраженной гиперлипидемии следует избегать применения так называемых неселективных бета-блокаторов и тиазидовых диуретиков, поскольку эти препараты способствуют развитию гиперлипидемии.

Кроме контроля над балансом жиров в организме в ряде случаев врач может назначить сосудорасширяющие лекарства. Мы вновь предупреждаем об опасности самодеятельности в этом направлении – лекарственные препараты может подобрать только специалист. Как правило, в данном случае выписываются нитраты короткого и пролонгированного действия и другие средства, расширяющие коронарные сосуды. Тактику их назначения необходимо согласовать не только с эндокринологом, но и с кардиологом.