Текст книги "Осложнения при диабете. Эффективная профилактика и методы лечения"

Виды поражений стоп

Хотя причина появления синдрома диабетической стопы одна – недостаточная компенсация повышенного сахара в крови – она может проявляться в разных формах. В целом это осложнение связано с целым комплексом изменений в кровеносных сосудах, нервных волокнах и даже анатомическом строении нижних конечностей. Специалисты выявляют три основных фактора развития синдрома: отмирание нервных клеток, поражение артерий ног и присоединившееся к двум первым проблемам инфекционное отягощение.

Инфекция поражает стопы ног диабетиков не случайно. Во-первых, из-за нарушения кровоснабжения кожа на стопах становится недостаточно эластичной. Она легко трескается, растирается, то есть получает поверхностные повреждения. Во-вторых, по уже названной причине эта зона недостаточно полно «омывается» кровью с содержащимися в ней защитными элементами, и грибки, вирусы и бактерии, быстро размножающиеся в теплой и влажной среде вспотевших ног, не получают достойного отпора. А в-третьих, из-за отмирания нервных клеток стопы теряют чувствительность и человек не сразу замечает ранку, обращая на нее внимание только тогда, когда инфекция уже основательно обосновалась в организме. Нарушение нервных волокон также отвечает за то, что в мозг не поступает сигнал о проникновении «врага» и иммунная система не включается на полную мощность.

В зависимости от того, какой из факторов преобладает, врачи различают нейропатическую (связанную с поражением нервных клеток) и ишемическую (нарушения периферического кровотока) формы синдрома диабетической стопы. Впрочем, довольно часто встречается и смешанная, нейроишемическая форма.

Первая форма, при которой страдает соматическая и вегетативная нервная система, может приводить к появлению на стопах долго не заживающих язв, разбуханию суставов и нейропатическому отеку. Все эти проявления довольно болезненные. Человек теряет подвижность, не может носить привычную обувь, из-за нарушения походки и осанки начинают болеть колени и спина. Избавиться от этих проблем можно только после того, как будет вылечено само осложнение.

Ишемическая форма развивается как следствие поражения артерий нижних конечностей, что приводит к нарушению магистрального кровотока. Проявляется она снижением или полным отсутствием пульсации на артериях стоп и голеней, постоянно холодными пальцами на ногах, болями в стопах, а также появлением язв и язвочек. Темные, постоянно мокнущие ранки указывают на смешанную форму заболевания, то есть на одновременное поражение нервов и кровеносных сосудов.

Поражения нервного характера

Надо сказать, что отмирание нервных клеток при нейропатической форм синдрома диабетической стопы происходит неравномерно. Дефекты возникают на тех участках, которые подвержены наибольшему давлению: например, на нижней части стопы, в межпальцевых промежутках. Так как стопа теряет чувствительность, мышцы на ней перестают реагировать на изменяющуюся нагрузку и подстраивать свод стопы так, чтобы нагрузка распределялась равномерно. Это приводит к деформации, уплощению стопы.

Получается, что вес перераспределяется на определенные участки стопы, где давление увеличивается многократно. Больше всего при этом страдают места под головками костей стопы. В этих местах отмечается утолщение кожи, формирование сухих мозолей, имеющих достаточно высокую плотность. Постоянное давление на эти участки приводит к воспалению примыкающих к ним мягких тканей, формированию язв. При этом человек может не замечать происходящих изменении из-за сниженной болевой чувствительности.

Другая опасность кроется в неправильном подборе обуви. С этой житейской проблемой тоже может быть связано образование язв и все последующие трудности. Как было сказано выше, поражение нервных клеток приводит к характерной деформации стопы. С другой стороны, оно также может привести к появлению отеков. Таким образом, стопа больного меняет не только форму, но и размеры. В то же время обувь подбирается людьми, исходя из знания своих прежних размеров, причем учитывается, как правило, только длина стопы и, изредка, полнота. Сниженная чувствительность не позволяет человеку своевременно обнаружить неудобство новой обуви и как следствие этого приводит к образованию потертостей, язв.

Вообще, надо помнить, что ваши ноги могут подвергаться воздействию различных повреждающих факторов. Из-за снижения чувствительности вы можете не почувствовать воздействие высокой температуры, например солнечного ожога или слишком горячего песка при прогулках по нагретому пляжу. Из химических факторов следует отметить повреждающее действие популярных мазей от мозолей, имеющих в своем составе салициловую кислоту, которая также может привести к образованию язвы.

Постоянно мокнущие язвы и язвочки часто становятся пристанищем стафилококков, стрептококков, колибактерий. При этом не обязательно подхватить их, померив чужие тапочки или сходив в баню. Эти бактерии присутствуют и в здоровых организмах. Но когда иммунитет силен, они могут годами не проявлять себя, вполне мирно сосуществуя со своими собратьями по человеческой флоре. А вот если иммунитет ослаблен, к тому же есть длительные повреждения кожи, эти вредители начинают активно размножаться, отравляя весь организм и мешая заживлению ранок.

Кроме бактерий язвы на стопах привлекают анаэробную флору и другую заразу. Патогенные микроорганизмы производят вредное вещество, гиалуронидазу, которое не только поражает прилегающие ткани, но и ведет к распространению некротических изменений с охватом подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, костно-связочного аппарата. В тяжелых случаях происходит тромбоз мелких сосудов и как следствие – вовлечение в процесс новых обширных участков мягких тканей.

Инфицированное поражение стопы может сопровождаться образованием газа в мягких тканях. Это можно обнаружить при прощупывании зоны поражения или с помощью рентгена. При этом повышается температура тела, падает содержание в крови лейкоцитов. В таких случаях необходимо срочное хирургическое вмешательство с удалением отмерших тканей. Врач также должен назначить антибиотики и продолжать тщательно контролировать сахар в крови.

Лечение инфекционных форм

Впрочем, как уже говорилось, доводить до хирургического вмешательства не стоит. Своевременно и правильно подобранное лечение в 95 % случаев позволяет решить проблему без скальпеля хирурга. Курс должен включать в себя коррекцию лечения основного заболевания (диабета), назначение антибиотиков, разгрузку пораженной стопы, местную обработку ран, удаление мозолистых участков, подбор и правильное ношение специальной обуви.

Но в первую очередь, естественно, речь пойдет об оптимизации углеводного и липидного обмена. В большинстве случаев у людей, имеющих язвенные поражения стоп, отмечается выраженная гипергликемия, то есть повышенные значения сахара в крови. Для того чтобы лечение поражений стопы вообще стало возможным, необходимо достичь состояния компенсации диабета. Напомним, что это такое состояние, когда содержание глюкозы приближается к показателям здорового человека. При ИЗСД могут быть назначены более высокие дозы инсулина или подобран более качественный препарат. Потребность организма в инсулине может значительно возрасти из-за инфекционно-воспалительного процесса и высокой температуры, поэтому дозу инсулина и следует увеличить. Следует помнить, что ориентиром оптимального количества препарата является не показатель соотношения дозы инсулина и массы тела пациента, а показатели гликемии.

Очень часто синдром диабетической стопы развивается у больных ИНСД, когда диабет не удается компенсировать диетой и таблетками. Если у таких больных язвы не заживают или к ним присоединяется болевой синдром, врач может принять решение о переводе человека на инъекции инсулина. Не стоит бояться таких изменений – инсулинотерапия при сахарном диабете II типа также дает хорошие результаты: позволяет снизить риск осложнений и держать сахар в крови на нужном уровне.

Антибиотики при инфекционном отягощении синдрома диабетической стопы назначаются с целью повышения барьерных свойств истончившейся кожи, чтобы микроорганизмы, скапливающиеся на ее поверхности, не могли проникнуть внутрь. Но далеко не все антибиотики способны справиться с этой задачей. Обычно врач назначают цефалоспорины; линкомицин, линдамицин; эритромицин; оксациллин или ампиокс. Не стоит заниматься самолечением – вид, доза препарата и длительность лечения определяются исходя из данных бактериологического исследования микрофлоры язвы, тяжести процесса и скорости заживления раны. Рассчитать все эти показатели неспециалисту практически невозможно.

Иногда даже многолетние раны заживают в течение нескольких недель, если удается обеспечить разгрузку пораженного участка. Разгрузить ноги можно с помощью кресла-каталки, костылей или специальной разгрузочной обуви. Конечно, здесь многое зависит от расположения и обилия язв – если вся поверхность стопы превратилась в кровоточащую рану, никакая специальная обувь здесь не поможет. Тем не менее, даже при выборе другого способа лечения, стоит поберечь поврежденную поверхность и не нагружать ее сверх меры.

Как и любые другие раны, инфицированные язвы при синдроме диабетической стопы нуждаются в местной обработке. Но здесь недостаточно просто помазать пораженное место зеленкой и залепить пластырем – в первую очередь требуется удалить отмершие ткани, затем обработать края язвы, а также наложить асептическую повязку на саму рану и близлежащие участки стопы. Как правило, этим занимаются квалифицированные медицинские работники.

Появление инфицированных язв можно предотвратить, если вовремя удалять участки плотных мозолей на стопе – так называемого гиперкератоза. Удалять их дома или в педикюрных салонах ни в коем случае нельзя. При диабетическом поражении стоп эту процедуру делают с помощью скальпеля в амбулаторных условиях. Дело в том, что под удаленной мозолью иногда обнаруживается скрытая язва, которая требует особого подхода.

О важности правильного подбора обуви мы уже говорили. Здесь нужно ориентироваться не на собственные ощущения (тесно-не тесно, мягко-жестко), а на рекомендации специалистов. Выбирайте обувь из натуральной, мягкой кожи или тканевую, обращайте внимание на ортопедические свойства, на то, чтобы нога не потела, а пальцы не прижимались друг к другу слишком плотно.

Надо сказать, что если поражения обнаружены вовремя и инфекция не проникла слишком глубоко (прилежащие мягкие ткани не выглядят воспаленными, нет температуры и лихорадочных состояний), то лечение можно ограничить разгрузкой стопы и местной обработкой поверхности язв. Для этого часто используют раствор фурацилина или диоксидина. А вот при обнаружении признаков глубокого проникновения инфекции, с вовлечением в воспалительный процесс подкожно-жировой клетчатки и мышечной ткани необходимо назначение антибактериальной терапии.

Лечение анатомических изменений стопы

Одним из проявления нейропатической формы синдрома диабетической стопы является изменение костной ткани. Это явление называется диабетическая остеоартропатия или сустав Шарко.

При этом кости могут стать очень хрупкими, склонными к переломам. Иногда на них образуются наросты и уплотнения. Суставы могут увеличиваться в размерах и заметно опухать (именно это явление и носит название сустав Шарко). Затрудняет диагностику и лечение то, что начальные изменения в костях могут не проявляться при ретгенологическом исследовании. В связи с этим для ранней диагностики изменений костно-связочного аппарата используется метод ультразвукового сканирования кости. Патологические изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и привести к выраженной деформации стопы. Но на этом этапе уже понадобится сложное и долгое лечение.

Изменения в строении костной ткани приводят к тому, что одним из распространенных последствий синдрома диабетической стопы является спонтанный, неожиданный перелом костей. При этом выявить перелом удается далеко не сразу. Нарушения нервной системы маскируют боль, лишь один из трех пациентов может почувствовать болезненные ощущения при ходьбе. Если после перелома прошло несколько дней, то рентген может его и не показать. А вот при ультразвуковом сканировании изменения сразу будут заметны. При ощупывании стопы с переломом врач может обратить внимание на повышение температуры поврежденной стопы, выраженный отек. Очень часто данное состояние ошибочно расценивают как тромбоз глубоких вен или подагру. Причиной перелома может служить даже незначительная травма. Поэтому очень важен тщательный сбор всех данных.

Пациентам с переломами или уже сформировавшимся суставом Шарко рекомендуют полную разгрузку пораженной конечности до полного сращивания костей, а впоследствии – ношение индивидуальной ортопедической обуви. При наличии выраженных наростов кости у пациента могут возникать долгонезаживающие, рецидивирующие язвы. В таких случаях проводят хирургическое удаление наростов.

Деформируют стопу и отеки. Но здесь надо помнить, что накопление жидкости в тканях нижних конечностей может происходить и по причинам, не связанным с синдромом диабетической стопы, – например, при сердечной недостаточности или болезни почек. Почему при нейропатическом поражении стоп возникают отеки – до конца не выяснено, однако можно предположить, что они являются следствием нарушений в вегетативной нервной системе и нарушением гидродинамического давления.

Наиболее эффективным средством лечения является назначение так называемых симпатомиметиков, например эфедрина (30 мг каждые 8 часов). Эфедрин оказывает достаточно быстрое действие, заключающееся в уменьшении периферического кровотока и усилении выделения натрия. Наряду с периферическим эфедрин может оказывать также центральное регулирующее действие на водно-солевой обмен.

Сосудистые формы синдрома диабетической стопы

В отличие от нейропатических форм болезней стопы, когда все негативные изменения связаны с истощением нервных волокон и болевой синдром практически отсутствует, ишемические формы (с поражением кровеносных сосудов и нарушением кровоснабжения стоп) сразу дают о себе знать. Люди начинают жаловаться на тупую или резкую боль в стопе, даже когда нога находится в полном покое. При этом незначительное облегчение наступает, если слегка изменить положение тела – приподнять подушку под головой или свесить ноги с кровати.

Чтобы уменьшить боли в больных стопах, диабетикам иногда предлагают провести операцию на нервных окончаниях, призванную уменьшить их чувствительность и повысить болевой порог. Эта манипуляция носит название люмбальной симпатэктомии, но все специалисты признают, что это временная мера, не избавляющая от основной проблемы – плохой гемодинамики ног.

Дополнительными признаками отличия ишемической формы диабетической стопы становится внешний вид ног: кожа может быть бледной или воскового оттенка. Хотя в ряде случаев стопы, наоборот, становятся ярко розовыми или красноватыми – поверхностные капилляры в ответ на сужение основных сосудов расширяются и дают дополнительный окрас.

Стопа на ощупь холодная, язвы возникают на кончиках пальцев или на краевой поверхности пятки. Впрочем, появление язв – уже вторичный признак, связанный с отеком стопы, ее деформацией или ношением тесной обуви. Если сразу подобрать правильную обувь, язв можно избежать.

Но если они уже появились, то к ним часто присоединяется вторичная инфекция – аэробная или анаэробная. Язвы мокнут, плохо заживают, поражают прилегающие мягкие ткани.

Повторим, что причиной всех этих бед становится нарушенный кровоток в нижних конечностях. У больных сахарным диабетом, при недостаточной компенсации сахара в крови начинает развиваться атеросклероз, который поражает прежде всего средние и мелкие сосуды, особенно в ногах.

Следует отметить, что атеросклероз – это хроническое заболевание сосудов, которое характеризуется образованием в стенках сосудов атеросклеротических бляшек (отложение жиров и разрастание соединительной ткани), которые сужают и деформируют сосуды, что, в свою очередь, является причиной нарушений циркуляции крови и поражения внутренних органов. При диабете риск развития атеросклероза в 4–7 раз выше, чем у относительно здорового человека. Именно поэтому ишемическая форма синдрома диабетической стопы встречается чаще, чем нейропатическая. Правда, способы лечения здесь во многом схожи.

Консервативное лечение сосудов при болезни стоп

Так же как и при поражении нервной ткани, при ишемической форме осложнения пациенту сначала будут рекомендованы консервативные методы лечения. Напомним, что это контроль над первичным заболеванием (то есть снижение сахара в крови до нормальных значений и оптимизация углеводного и липидного обмена), назначение антибиотиков для лечения инфицированных язв, местная обработка ран и максимальная разгрузка больных ног.

Что касается контроля над диабетом, то здесь речь идет о необходимости коррекции курса лечения. Для ИЗСД это может быть увеличение доз или частоты инъекций инсулина, для ИНСД – назначение более сильных таблеток или даже перевод больного на инсулин. Впрочем, снизить сахар в крови можно и диетой, основанной на исключении из рациона простых углеводов и замене их сложными: вместо булочек – свежие овощи и фрукты, вместо чая с сахаром – свежевыжатые соки. Подробнее о такой диете мы поговорим в части, касающейся профилактики осложнений диабета.

Очень важна регулярная физическая нагрузка. Речь не идет о ежедневных многокилометровых марафонах или поднятии тяжестей – достаточно будет прогулок на свежем воздухе и элементарной утренней гимнастики. Примерную схему таких занятий мы также приведем чуть позже. Пока же еще раз подчеркнем: поражение сосудов и болезнь стоп можно вылечить только при нормализации значений сахара в крови.

Отдельно следует сказать об антибактериальной терапии. При появлении язв важно защитить организм от проникновения инфекции внутрь. Так как нарушение кровотока само по себе ослабляет иммунную систему, здесь необходимо подстраховаться приемом антибиотиков. Ни в коем случае не назначайте себе лекарства сами – их должен подобрать врач с учетом специфики инфекции и истории вашей болезни. Не секрет, что бесконтрольный прием антибиотиков может привести к нарушению работы печени, почек и желудочно-кишечного тракта, что только усложнит общую ситуацию. К тому же неправильно подобранные препараты и дозы могут выработать у бактерий и грибков стойкую сопротивляемость. И тогда избавиться от них будет значительно труднее. Так что никакого самолечения – все лекарства – только по назначению врача.

Ускоряет заживление ран и полная разгрузка больных ног. Если у вас появились язвочки или язвы на стопах, откажитесь от пеших прогулок и работы по дому. Попросите близких найти кресло-каталку или хотя бы костыли. Чем меньше вы будете нагружать ноги, тем быстрее пройдет заживление ран.

Конечно, это будет происходить только в том случае, если эти раны лечить. В данном случае речь идет о местной обработке язв. Как уже говорилось, в первую очередь требуется удалить отмершие ткани, затем обработать края язвы, а также наложить асептическую повязку на саму рану и близлежащие участки стопы. Как правило, этим занимаются квалифицированные медицинские работники. Они же при необходимости удалят плотные наросшие мозоли, под которыми так же могут скрываться язвы. Делать это самостоятельно или в педикюрном кабинете ни в коем случае не рекомендуется.

И опять возвращаемся к вопросу правильно подобранной обуви. При развитии синдрома диабетической стопы придется забыть о модельных туфлях на каблуках и с жесткой колодкой. Лучше всего покупать специальную ортопедическую обувь, изготовленную с учетом возможной деформации стопы, мягко облегающую и поддерживающую свод ноги. Помните, что у вас могут развиваться отеки, а значит, размер и полнота могут меняться в течение дня. При таких условиях идеальной будет обувь, изготовленная из эластичного полотна. Обязательно обратите внимание на то, чтобы она пропускала воздух и позволяла коже «дышать» – если нога потеет, это увеличивает риск возникновения потертостей и инфицирования ран.

Чем может помочь хирург?

Если описанные выше методы уже не помогают, боли в стопах не уменьшаются, а язвы продолжают кровоточить, врач может рекомендовать хирургическое вмешательство. В зависимости от состояния больного хирург рассмотрит три метода восстановления стопы. Мы приведем их научное название и затем расшифруем, что стоит за каждым из них. Итак: чрескожная транслюминальная ангиопластика; тромбартерэктомия; дистальное шунтирование веной in situ.

Итак, первое название подразумевает: чрескожная (без разреза кожи) транслюминальная (внутрисосудистая) ангиопластика (восстановление кровотока в сосуде). Эта операция считается малотравматичной, она заключается в том, что через прокол кожи в кровеносный сосуд вводится крохотный стент. Стент – это маленький металлический трубчатый протез, изготовленный из нержавеющей стали, специального пластика нитинола или титановой проволоки. Стенты конструируются так, чтобы их можно было установить на конце тончайшей резиновой трубки – сосудистом катетере (он также называется баллоном). Нераскрытый стент на нераздутом баллоне закрепляется в суженном месте сосуда, после чего баллон раздувается под высоким давлением и стент, раскрываясь, укрепляет пораженную стенку сосуда.

Впрочем, при этом виде воздействия не обязательно используют стенты. Иногда бывает достаточно введения самого баллона, который раздувают в суженном месте и таким образом восстанавливают кровоток. Понятно, что ангиопластика может быть показана только в том случае, когда имеются единичные случаи сужения сосудов и места сужений хорошо различимы на рентгеновском снимке.

Больной должен знать, что перед началом операции ему введут контрастную жидкость для того, чтобы она окрасила сосуды и показала проблемные места. В редких случаях контраст может вызывать аллергическую реакцию, поэтому важно сообщать врачу обо всех своих ощущениях.

Тромбартерэктомия, которую врач также может назвать тромбэндартериэктомией (знать термины необходимо, чтобы понимать, о чем говорят специалисты и к чему следует готовиться), – это хирургическая операция, заключающаяся в удалении пристеночного тромба (бляшки) вместе с соответствующим участком внутренней оболочки пораженной артерии. Она может быть назначена тогда, когда при обследовании сосудов видно, что тромб «созрел», то есть может быть легко отслоен от стенки сосуда. Как правило, операцию назначают пациентам старше 55 лет, когда атеросклеротические поражения сосудов наблюдаются в течение 2 лет и более.

Операция может выполняться как в закрытом, так и в полузакрытом виде, то есть речь тоже не обязательно идет о больших разрезах и долгом периоде восстановления. Но безусловно, после проведения операции необходимо соблюдать все рекомендации врача, в том числе полный покой и специальную диету.

Дистальное шунтирование веной in situ подразумевает удаление сосуда, в котором отмечается полная непроходимость кровотока и монтаж «обходного» пути, для чего используются специальные шунты. Это сложная и длительная по времени операция, которая может быть выполнена далеко не в каждом случае. К ней имеется масса противопоказаний, но если препятствий для ее проведения нет и операция выполнена успешно, она обеспечивает проходимость вен и артерий на долгие годы.

Надо сказать, что для диабетических больных (учитывая, что у них проблемы возникают не на уровне крупных вен и артерий, а на уровне средних и мелких сосудов ног) была разработана особая разновидность операции. Суть операции состоит во включении венозной системы голени и стопы пораженной конечности в артериальную систему. При этом находящиеся в венах клапаны разрушаются с помощью специального приспособления. После переключения кровотоков происходит резкое увеличение капиллярного давления, что приводит к увеличению фильтрации в капилляре и улучшению транспорта кислорода, а это, в свою очередь, ведет к оздоровлению пораженных тканей.

Правда, следует отметить, что наличие других серьезных осложнении со стороны сердечно-сосудистой системы, в частности атеросклеротическое поражение сосудов сердца, ограничивает возможности реконструктивной хирургической операции, направленной на восстановление нарушенного кровотока в нижних конечностях. Поэтому у данной категории пациентов во избежание развития гангрены важны раннее выявление язвенных поражений и контроль над инфекцией – назначение адекватной антибиотикотерапии, местная обработка ран. При наличии отеков нижних конечностей из-за сердечной недостаточности необходимо проведение соответствующей терапии, направленной на выведение лишней жидкости.

Диабетическая гангрена – это самое трагическое развитие осложнения диабета. При гангрене язвы и гнойники сливаются в единую обширную рану, что чревато общим заражением крови. Чтобы не допустить этого, врачу приходится принимать решение об ампутации нижней конечности. Как правило, удаляется вся стопа с нижней третью голени – только такая радикальная мера может предотвратить летальный исход. После операции реабилитация больного проходит в виде подбора протезов и специальной ортопедической обуви.

Но еще раз подчеркнем – гангрены и ампутации можно избежать, если вовремя выявить проблему и определить ее причины. На первом этапе это может сделать сам диабетик.