Текст книги "Паллиативная помощь: вопросы права и практики"

Глава 3. Организационные механизмы реализации права на паллиативную медицинскую помощь

§ 1. Отделения и кабинеты паллиативной помощи

Основными организационными структурами, оказывающими паллиативную помощь, в Российской Федерации являются:

– кабинеты паллиативной медицинской помощи взрослым;

– отделения паллиативной медицинской помощи взрослым;

– отделения паллиативной медицинской помощи детям;

– отделения выездной паллиативной медицинской помощи взрослым;

– отделения выездной паллиативной медицинской помощи детям;

– дневные стационары паллиативной медицинской помощи взрослым;

– дневные стационары паллиативной медицинской помощи детям;

– хосписы для взрослых;

– детские хосписы;

– дома (больницы) сестринского ухода;

– отделения сестринского ухода;

– респираторные центры для взрослых.

Функционирование указанных институциональных единиц регламентируется Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи, содержащим приложения, в которых регулируется порядок деятельности и стандарт оснащения по каждому структурному элементу. Различия в порядках деятельности и стандартах оснащения обусловлены не только статусом той или иной организационной структуры (самостоятельная организация или структурное подразделение медицинской или иной организации), но и объемом выполняемых ими функций, а также формой и видом оказываемой паллиативной помощи.

Кабинет паллиативной помощи представляет собой структурное подразделение медицинской организации, целью деятельности которого является оказание паллиативной специализированной медицинской помощи взрослым в амбулаторных условиях, т. е. специалисты кабинета оказывают такую помощь:

а) непосредственно в медицинской организации;

б) на дому;

в) в организациях социального обслуживания при вызове ими медицинского работника.

При этом кабинет паллиативной помощи может быть создан и в иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность, например в учреждении социального обслуживания при наличии у него соответствующей лицензии и квалифицированных кадров.

Требования к кадровой составляющей кабинета регламентированы в приложениях к Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи: врач кабинета должен иметь квалификацию «Врач по паллиативной медицинской помощи», а медицинская сестра владеть соответствующими профессиональными компетенциями, пройдя обязательное обучение по дополнительным профессиональным программам по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.

Функционал кабинета паллиативной помощи отражает все виды деятельности, осуществляемые в рамках оказания паллиативной медицинской помощи. Условно их можно разделить на:

– медицинские услуги (оказание собственно специализированной медицинской помощи паллиативного профиля; лечение болевого синдрома; динамическое наблюдение за пациентом; назначение необходимых лекарственных препаратов и др.);

– оказание мер психологической поддержки;

– организационные мероприятия (организация консультаций пациента врачом-специалистом, учет паллиативных пациентов, представление отчетности и данных о медицинской деятельности, взаимодействие с организациями немедицинского профиля, волонтерами, родственниками и др.);

– информационно-консультационные (обучение пациента и его родственников, лиц, осуществляющих уход, мероприятиям по уходу и др.).

Отделение паллиативной медицинской помощи представляет собой структурное подразделение медицинской организации, целью деятельности которого является оказание паллиативной специализированной медицинской помощи в стационарных условиях. Общий функционал отделения аналогичен функционалу кабинета: медицинские услуги, психологическая поддержка, организационно-консультационные мероприятия и т. д. Однако Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи определяет основные медицинские показания к помещению пациента в отделение паллиативной медицинской помощи:

а) выраженный болевой синдром, который не может быть снят в амбулаторных условиях;

б) тяжкие проявления заболеваний, которые нуждаются в лечении под наблюдением врача;

в) необходимость подбора или корректировки терапии для последующего лечения на дому;

г) необходимость проведения медицинских вмешательств, требующих стационарного пребывания.

Такой исчерпывающий перечень оснований для помещения больного в отделение паллиативной помощи свидетельствует об исключительности применения стационарной формы оказания паллиативной помощи и предпочтительности ее амбулаторного получения. Как показывает анализ зарубежного законодательства, это общая тенденция развития системы паллиативной помощи, нацеленная в первую очередь на сокращение издержек больниц. Впрочем, некоторые исследователи настаивают на том, что перевод основного бремени паллиативной помощи в амбулаторную форму призван обеспечить также и психологический комфорт пациентов, которым легче переносить тяготы болезни не в больничных условиях, а дома либо в дневном стационаре[122]122
  См.: Hughes M. T., Smith T. J. Op. cit. P. 470–474.


[Закрыть].

Для отделения паллиативной помощи установлена рекомендуемая численность коек – не более 30. Отделение как более крупное структурное подразделение, нежели кабинет паллиативной помощи, предполагает и более сложную структуру: палаты для больных, кабинеты для врачей, перевязочные, процедурные, туалетные и душевые комнаты, буфет, раздаточную и другие специализированные помещения, необходимые для оказания полноценной и полнообъемной стационарной медицинской помощи. Расширен и штат отделения: в него включены не только врачи по паллиативной медицинской помощи, но и анестезиолог-реаниматолог, психотерапевт или медицинский психолог, а также средний медицинский персонал, в том числе специализирующийся на уходе за паллиативными больными.

В части оказания паллиативной помощи детям в стационарных условиях Правила организации деятельности отделения (коек) паллиативной медицинской помощи детям[123]123
  См.: Приказ Минздрава России № 345н, Минтруда России № 372н от 31 мая 2019 г.


[Закрыть] предусматривают функционирование как специализированных структурных подразделений (отделений) в медицинских организациях, так и создание коек паллиативной медицинской помощи детям. Последние формируются в случае, если соотношение численности маленьких пациентов, нуждающихся в помощи, и врачей паллиативной помощи не позволяет создавать специализированные отделения. Основное предназначение детского отделения паллиативной помощи обусловлено особенностями ухода за детьми и помимо ключевых функций, связанных с облегчением боли и назначением лекарственных препаратов, включает осуществление ухода за детьми, в том числе профилактику и лечение хронических ран, уход за дренажами и стомами, кормление; оказание психологической помощи и детям, и родителям; обучение родителей навыкам ухода и др.

В целях обеспечения психологического комфорта пациентов детских отделений и удовлетворения их возрастных потребностей в отделениях должны быть организованы игровые комнаты, оснащенные необходимым игровым оборудованием. Кроме того, Правила организации деятельности отделения (коек) паллиативной медицинской помощи детям предусматривают в штате должности врача-педиатра и воспитателя. Важным требованием является создание условий для совместного пребывания детей и родителей, которые должны учитывать и состояние ребенка, и необходимость соблюдения противоэпидемического режима.

Мобильность оказания паллиативной помощи и оперативность снятия болевого синдрома призваны обеспечить выездные патронажные службы. Увеличение их численности и обеспечение необходимым медицинским оборудованием и лекарственными средствами обозначены в качестве приоритетных направлений совершенствования системы паллиативной помощи в России[124]124
  См.: Указ Президента РФ от 6 июня 2019 г. № 254 «О Стратегии развития здравоохранения в Российской Федерации на период до 2025 года».


[Закрыть]. Как отмечалось в предыдущих главах, создание в 1980-х гг. в Канаде выездных паллиативных бригад заложило основы для формирования комплексной системы паллиативной помощи в развитых странах, а сами выездные междисциплинарные службы стали одним из важнейших институциональных элементов этой системы наряду с хосписами.

Организационные основы функционирования выездных патронажных служб в нашей стране были созданы в 2000-х гг.: перед созданным на базе Московского научно-исследовательского онкологического института имени П.А. Герцена Минздрава России Центром информационных технологий в онкологии была поставлена задача осуществлять организационно-методическую работу по совершенствованию и созданию подразделений системы паллиативной помощи, в том числе выездных патронажных служб[125]125
  См.: Приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 222 «О Центрах Минздрава России в составе Московского НИ онкологического института им. П.А. Герцена».


[Закрыть]. Однако и до учреждения специальных служб выездное посещение (патронаж) больных злокачественными образованиями на дому входило в функционал онкологических кабинетов поликлиник[126]126
  См.: Приказ Минздрава России от 12 сентября 1997 г. № 270 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» (документ утратил силу).


[Закрыть].

В настоящее время отделения выездной патронажной паллиативной помощи являются неотъемлемым элементом системы такой помощи, позволяющим обеспечить оперативность оказания необходимой медицинской и лекарственной помощи больному вне стационара, на дому, в комфортных для него условиях. Вместе с тем деятельность выездных патронажных служб сокращает бремя расходов больницы (стационара) в связи с отсутствием необходимости оказания сопутствующих медицинским услуг.

Отделение выездной патронажной помощи оказывает паллиативную специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях и является подразделением медицинской организации. Структурно такое отделение состоит из выездных патронажных бригад, создающихся по формуле, учитывающей соотношение: для взрослых – один врач на 100 тыс. обслуживаемого населения; для детей – один врач по паллиативной медицинской помощи на 50 тыс. обслуживаемого детского населения.

Функции такого отделения включают в себя как динамическое наблюдение за больным, оказание ему медицинской помощи и назначение лекарственных препаратов, так и при наличии оснований направление пациентов:

а) в медицинскую организацию, стационарно оказывающую паллиативную помощь;

б) в отделение/дом сестринского ухода в случае необходимости круглосуточного ухода.

Врачи в составе выездных отделений также оказывают психологическую помощь как самим пациентам, так и их близким.

Дневной стационар паллиативной помощи предназначен для оказания паллиативной специализированной медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения. Он представляет собой стационарозамещающую технологию, успешно применяющуюся в нашей стране с 1980-х гг.[127]127
  См.: Приказ Минздрава СССР от 16 декабря 1987 г. № 1278 «Об организации стационара (отделений, палат) дневного пребывания в больницах, дневного стационара в поликлинике и стационара на дому» (документ утратил силу); Методические рекомендации. Формы и методы работы дневных стационаров, утвержденные Минздравом СССР от 11 августа 1979 г. № 21–59/IIC-79-II/ДС; Методические рекомендации по совершенствованию деятельности стационаров на дому, дневных стационаров в поликлинике, палат (отделений) дневного пребывания в больницах, утвержденные Минздравом СССР 25 октября 1988 г., и др.


[Закрыть] Изначально дневные стационары предназначались для оказания отдельных видов помощи (например, психиатрической) в целях разгрузки койко-мест в больницах в отношении пациентов, не нуждающихся в круглосуточном наблюдении и способных к последовательной адаптации к обычной жизненной обстановке. Однако постепенно охват видов помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, расширялся; была доказана экономическая и терапевтическая целесообразность таких подразделений[128]128
  См.: Бутарева М.М. Стационарозамещающие технологии в здравоохранении Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. 2013. № 4. С. 26.


[Закрыть]. В настоящее время дневные стационары оказывают помощь и паллиативным больным.

Функционал такого подразделения имеет почти такой же объем, что и у стационарного отделения, за исключением ночного наблюдения за пациентами. При этом часы работы дневного стационара зависят от режима работы медицинской организации, при которой он функционирует. Однако в отличие от кабинета паллиативной помощи в дневном стационаре более широкий штат врачей и более сложная структура, предусматривающая кабинеты, предназначенные для стационарной медицинской помощи пациенту (перевязочная, процедурная, душевые и туалетные комнаты, буфетная и т. п.).

В отношении пациентов детского возраста установлены показания для оказания медицинской помощи в дневном стационаре, обусловленные необходимостью проведения лечебно-диагностических мероприятий (например, инфузионной и гемотрансфузионной терапии продолжительностью не более 6 часов; коррекции обезболивающих препаратов и др.) и мер психологической поддержки. Важным условием является транспортабельное клинически стабильное состояние ребенка.

Паллиативную медицинскую помощь оказывают и в респираторных центрах. Такие центры предназначены для оказания амбулаторной и стационарной помощи больным, нуждающимся в длительной респираторной поддержке, поэтому в центре организуются и стационарное отделение, и отделение выездной патронажной помощи.

В центры для стационарного оказания помощи помещаются пациенты с хронической дыхательной недостаточностью, а также те, которые нуждаются в корректировке респираторной поддержки. Кроме того, размещение больных в центре может быть обусловлено необходимостью обучения родственников навыкам ухода за такими больными и использования для последующего ухода на дому медицинских изделий, предназначенных для оказания длительной респираторной поддержки. Отметим, что именно применительно к респираторным центрам Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи предусматривает функцию по проведению медицинских консилиумов врачей различных специальностей с применением телемедицинских технологий.

Специфика лечения пациентов, помещаемых в респираторные центры, обусловлена обязательным использованием ими специально предназначенных для облегчения дыхания медицинских изделий. Применение технических устройств нуждается в мониторинге их правильного использования, поэтому Положение предусматривает требование об обучении родственников, осуществляющих уход, навыкам такого ухода, о проведении инструктажа по работе с медицинскими изделиями при выписке пациентов из центра.

Дома (больницы) сестринского ухода являются самостоятельными медицинскими организациями, функционирующими в целях повышения доступности медицинской помощи пациентам, нуждающимся в круглосуточном сестринском уходе, при отсутствии медицинских показаний для постоянного наблюдения врача. Отделение сестринского ухода – структурное подразделения медицинской либо иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность.

Функционирование этих структурных элементов паллиативной помощи связано преимущественно с осуществлением квалифицированного ухода за маломобильными гражданами, нуждающимися не столько в медицинской помощи, сколько в поддерживающем лечении и медицинском уходе. Тем не менее Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи подчеркивает медицинский профиль таких домов сестринского ухода, отграничивая их от организаций социального обслуживания. Это подтверждается и тем фактом, что согласно Положению на должность руководителя дома назначается специалист, соответствующий квалификационным характеристикам должностей работников в сфере здравоохранения.

В отечественную систему здравоохранения дома сестринского ухода были введены в 1991 г. приказом Минздрава РСФСР, предусмотревшим создание в 1991–1992 гг. сети домов сестринского ухода на базе многопрофильных больниц[129]129
  См.: Приказ Минздрава РСФСР от 1 февраля 1991 г. № 19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» (документ утратил силу).


[Закрыть]. Основным предназначением сестринских домов было улучшение медицинской и социальной помощи больным пожилого и старческого возраста, одиноким, страдающим хроническими заболеваниями и нуждающимся в дополнительной помощи. Функционирование таких домов неразрывно связывалось с привлечением к их организации и финансированию общественности, религиозных и благотворительных организаций, кооперативов и государственных предприятий.

Основное целевое предназначение домов сестринского ухода сохранилось и в настоящее время. Согласно Положению об организации оказания паллиативной медицинской помощи дом (больница) сестринского ухода осуществляет уход за пациентами и наблюдение за их состоянием; организует консультации специалистов по профилю основных заболеваний; выполняет необходимые профилактические, диагностические и иные мероприятия; оказывает пациенту и его близким психологическую поддержку, а также осуществляет обучение родственников больного мероприятиям по уходу и др. Кроме того, организация в обязательном порядке составляет индивидуальный план ухода по каждому пациенту, что довольно схоже с механизмом оказания услуг по социальному обслуживанию – согласно законодательству о социальном обслуживании оказание социальных услуг осуществляется в соответствии с индивидуальной программой, носящей для поставщика таких услуг обязательный характер[130]130
  Федеральный закон от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».


[Закрыть].

Положение об организации оказания паллиативной медицинской помощи к основаниям для помещения пациентов в дом сестринского ухода относит необходимость проведения круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода. Это может быть обусловлено как заболеванием (в том числе онкологическим), так и травмой, нарушением мозгового кровообращения, а также состоянием, сопровождающимся ограничениями жизнедеятельности и требующим круглосуточного квалифицированного ухода. Поскольку дом сестринского ухода оказывает не только медицинскую помощь, но и осуществляет комплекс медико-социальных услуг, то в штат включается и социальный работник.

§ 2. Правовой статус хосписов

Одной из важнейших организационных форм оказания паллиативной помощи в настоящее время во всем мире признаются хосписы. Во многих странах эти учреждения были интегрированы в национальные системы здравоохранения, а тот вид комплексной помощи, который оказывается в них инкурабельным больным, получил собственное наименование – хосписная помощь (hospice care). И это не случайно. В этих учреждениях, предназначенных, как и отделения паллиативной помощи больниц, для оказания специализированной медицинской, а также социальной, психологической помощи и ухода, формируется особая атмосфера комфорта последних дней. Как правило, устройство хосписов отличается от больниц, что уже позитивно влияет на больных; в них складывается домашняя обстановка, уют; зачастую они интегрированы с религиозными организациями.

В целом в хосписе создаются условия, которые позволяют избежать «унижения, связанного с болью, убогостью»[131]131
  См.: Пономарева И.П. Указ. соч. С. 379.


[Закрыть], и доброжелательная гостеприимная среда. В этом и заключается предназначение хосписа, ведь термин «хоспис» свои истоки берет от латинского слова «hospes» – «гость». Имеются и другие интерпретации происхождения этого слова: от hospitalis – гостеприимный; hospitum – место, где формируются дружелюбные отношения между хозяином и гостем[132]132
  Подробнее об этом см.: Гоглова О.О., Ерофеев С.В., Dr. Roswitha Apelt. История становления и организации хосписов // Вестник Ивановской медицинской академии. 2006. Т. 11. № 1–2. С. 83; Чепурных А.Я., Савиных Е.А. Указ. соч. С. 61; Stephen R. Connor. Hospice and Palliative care. The Essential Guide. Third Edition. Routledge. 2018. P. 8–10; и др.


[Закрыть]. Отдельные исследователи считают, что слова «хоспис» и «госпиталь» являются этимологически однокоренными, произошедшими от слова «xenodochium», которое переводится с древнегреческого как «гостеприимный»[133]133
  Подробнее б этом см.: Milicevic N. Op. cit. P. 29–32.


[Закрыть]. В любом случае исследователи солидарны в том, что этимология этого слова непосредственно связана с гостеприимством и милосердием, которые так необходимы людям, испытывающим физическую и душевную боль, вызванную последствиями неизлечимого заболевания.

В России история хосписов неразрывно связана с именами общественных деятелей, активно пропагандировавших особую помощь неизлечимо больным, и благотворителей, которые направляли значительные пожертвования на поддержание таких заведений. Советский период стал периодом забвения для хосписов, хотя борьбе с онкологией государство уделяло внимание. Вместе с тем сам институт благотворительности в то время не имел распространения, поскольку патерналистский характер государства подразумевал общий, равный и достаточный охват медицинской, социальной и иной помощью каждого гражданина.

Произошедшее в 1990-х гг. изменение государственного строя, появление новых общественных вызовов, недостаточность финансирования сферы здравоохранения, спрос на благотворительность, а также допуск частных структур к медицине привели к возрождению хосписов. Современное хосписное движение в нашей стране связывают с именем доктора В. Зорза, который в 1990 г. совместно с А. Гнездиловым и Р. Твайкроссом открыл в Санкт-Петербурге хоспис № 1 «Лахта». Под влиянием В. Зорза формировалась и нормативная правовая база того времени, регламентирующая оказание помощи умирающим больным. В 1994 г. был создан Первый Московский хоспис, основателем которого стала В.В. Миллионщикова. Важной вехой в развитии хосписного движения в России стало учреждение детских хосписов. Первопроходцем здесь по праву можно считать общественного деятеля В.В. Вавилова, открывшего в 2011 г. детский хоспис в Казани. Сначала деятельность хосписа носила патронатный характер, а в 2014 г. было открыто стационарное отделение[134]134
  URL: http://xn-80aaufafcd0anltec9c.xn-p1ai.


[Закрыть].

По информации Минздрава России, в нашей стране по состоянию на 2019 г. действует более 70 хосписов[135]135
  URL: https://tass.ru/obschestvo/6100640.


[Закрыть]. Вместе с тем, по данным Фонда помощи хосписам «Вера», в России насчитывается более 160 хосписов и отделений паллиативной помощи, оказывающих хосписные услуги[136]136
  URL: https://fondvera.ru/hospice/catalogue.


[Закрыть]. Однако совершенно очевидно, что такое малое количество специализированных учреждений не отвечает числу нуждающихся в паллиативной помощи в нашей стране.

Несмотря на то что хосписы не являются единственной формой организации помощи неизлечимо больным, их особое место в этой системе трудно переоценить как в силу того особого, не больничного климата, складывающегося в этих организациях, так и по причине специфичного благотворительного наполнения помощи, оказываемой в них. Не случайно Положение о хосписе 1992 г.[137]137
  См.: Приказ Минздрава РСФСР от 8 сентября 1992 г. № 247 «О включении в номенклатуру учреждений здравоохранения хосписов и частичном изменении приказа Минздрава России от 01.02.91 № 19 „Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц“ (документ утратил силу).


[Закрыть], которое до 1998 г. было базовым документом, определяющим правовой статус хосписов[138]138
  Было признано утратившим силу на основании приказа Минздрава России от 7 сентября 1998 г. № 263.


[Закрыть], декларировало, что пациент и его семья являются первичным объектом лечения и заботы в хосписе, а родственникам оказывается психологическая помощь и поддержка для уменьшения страданий, связанных с ухудшением состояния и смертью близкого человека. Такой акцент на милосердие как одну из основных составляющих деятельности хосписа, не свойственный нормативным актам того времени, очевидно был сделан с подачи одного из соавторов документа – В. Зорза, в то время председателя Всероссийского благотворительного общества «Хоспис».

В связи с этим в литературе появился термин «благотворительная медицина»[139]139
  См.: Пономарева И.П. Указ. соч. С. 379.


[Закрыть], который отсылает к Положению о доме сестринского ухода, хосписе и отделении сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц 1991 г. и Положению о хосписе. Согласно последнему акту хоспис признавался государственно-благотворительным, медико-социальным врачебным учреждением системы здравоохранения. Отметим, что в этом документе было предложено еще одно определение хосписа как «стройной системы медико-социальной помощи умирающим больным и их семьям», что намечало перспективу последующего интегрирования хосписов в систему государственной социальной помощи.

В настоящее время язык законов и юридическая лингвистика придерживаются максимально нейтрального стиля изложения нормативных правовых актов, однако в то время признание государством проблемы оказания помощи безнадежно больным и привлечение общественности к конструированию системы помощи таким людям имели идеологическую значимость. К сожалению, экономические реалии российского государства того времени отодвинули на второй план интересы и безнадежно больных людей, и их близких. Однако озвученный в нормативных документах подход заложил фундамент к построению будущей системы паллиативной помощи, а также посеял «зерна» благотворительности в обществе, что повлекло появление хосписов в разных городах нашей страны.

Сегодня отраслевое законодательство не использует указанные выше формулировки, базируясь на действующих конструкциях гражданского законодательства и законодательства в сфере здравоохранения. Вместе с тем забота, участие и сострадание как доминанта деятельности хосписа сохранены: хоспис не является больницей в привычном понимании, у его пациентов нет цели вылечиться и выздороветь, им важно проживать каждый день не в боли и мучениях, а в максимально возможном комфорте и душевном покое, в окружении близких.

Согласно действующему российскому законодательству хоспис может быть:

а) самостоятельной медицинской организацией;

б) структурным подразделением медицинской организации;

в) структурным подразделением иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность.

Наряду с отделениями паллиативной помощи в хосписе оказывается как стационарная, так и амбулаторная помощь. Законодательно лимитированы возможности коечного фонда хосписа и установлено рекомендуемое количество коек – не более 30, что, очевидно, призвано оптимизировать структуру хосписа.

Функционал этой организации складывается исходя из ее целевого назначения: здесь оказывается паллиативная специализированная медицинская помощь (в том числе осуществляется лечение болевого синдрома и других проявлений заболевания; назначение лекарств); проводятся психологические мероприятия и с больными, и с их близкими; обеспечивается уход за пациентами и обучение больного и его родственников такому уходу. Кроме того, хоспис выполняет ряд организационных функций: ведет учет пациентов; обеспечивает ведение необходимой медицинской отчетности; взаимодействует с организациями, осуществляющими сопутствующую хосписной деятельность.

Специфика помощи, оказываемой в хосписе, диктует необходимость установления оснований для помещения в него. В Положении об организации оказания паллиативной медицинской помощи перечисляются медицинские показания, как правило, обусловленные невозможностью оказать адекватную помощь больному в амбулаторных условиях. В числе таких показаний:

– болевой синдром в терминальной стадии;

– нарастание тяжелых проявлений заболеваний, требующих лечения под наблюдением врача;

– необходимость подбора схемы терапии для продолжения лечения;

– отсутствие условий для проведения лечения и ухода амбулаторно.

Поскольку хоспис является учреждением, предоставляющим комплексную помощь и в амбулаторной, и в стационарной форме, его структура может включать: приемное отделение; отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечения; административно-хозяйственную службу; вспомогательные подразделения (аптека, прачечная, пищеблок); помещение для прощания и др.; предусматриваются условия для совместного пребывания пациента и его родственников. Детский хоспис может также иметь выездную патронажную службу, а в число помещений такого хосписа включаются игровая комната, учебный класс, комната для отдыха родителей и др. Ввиду того что хоспис является медицинской организацией, то возглавляет его врач по паллиативной медицинской помощи, имеющий стаж работы по специальности не менее 5 лет.

При этом хоспис – это не просто медицинская организация, это место, где соприкасаются жизнь и смерть, боль и утешение, страдание и милосердие. Именно здесь осознается ценность человеческого бытия, а нравственные аксиомы гуманной направленности (доброта, отзывчивость, заботливость, участливость, сердоболие и т. д.) являются каждодневной потребностью и необходимым условием жизнедеятельности. Одновременно в хосписе используются новейшие технологические разработки современной медицины для снятия болевого синдрома и управления болью. Такой интегрированный подход, кооперирующий последние достижения цивилизации в медицине и уходе и сохраняющиеся неизменными на протяжении тысячелетий высоконравственные принципы взаимопомощи и сострадания, и есть концепция современного понимания паллиативной помощи.