Текст книги "Паллиативная помощь: вопросы права и практики"

Глава 4. Лекарственное обеспечение при оказании паллиативной помощи

Одним из ключевых звеньев паллиативной помощи является обезболивающая терапия, направленная на купирование боли и облегчение физиологических страданий пациента. Федеральный закон № 18-ФЗ модифицировал ст. 19 Федерального закона об основах охраны здоровья, гарантировав облегчение лекарственными препаратами (в том числе наркотическими) связанной с заболеванием боли. В новой редакции этой статьи законодатель отказался от использования в отношении применяемых методов и лекарственных препаратов слова «доступными», устранив имевшуюся ранее неоднозначность законодательных гарантий[140]140
  Ранее п. 4 ст. 19 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан звучал следующим образом: «4) облегчение боли, связанной с заболеванием (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;».


[Закрыть].

Это связано с тем, что применение уточнения «доступные» могло трактоваться двояко: как использование медицинских методов, технологий и лекарственных препаратов, разрешенных в установленном порядке, или же как использование методов, технологий и лекарственных препаратов, доступных в рамках материально-технических возможностей конкретной медицинской организации, где пациент получает тот или иной вид медицинской помощи[141]141
  См.: Научно-практический комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (постатейный) / под общ. ред. А.А. Кирилловых. М.: Деловой двор, 2012 (комментарий к ст. 19); Романовский Г.Б. Право пациента на облегчение боли // Менеджер здравоохранения. 2013. Вып. 4. С. 22.


[Закрыть]. Нововведения исключили возможность неоднозначного толкования данной нормы, сняв ограничения гарантий получения необходимых для облегчения боли лекарственных препаратов. При этом, безусловно, речь идет об использовании методов и лекарств только в рамках правового поля.

Обезболивающие препараты, применяемые в терминальной фазе болезни, как правило, представляют собой сильнодействующие наркотические вещества, имеющие ограничения в обороте. Так, в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2020 г. включены такие опиоидные анальгетики, как морфин, фентанил, бупренорфин, трамадол, оксикодон и др. Данные препараты, как правило, включены в Список II или III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации[142]142
  См.: Постановление Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681 «Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».


[Закрыть], – их оборот не запрещен, но ограничен (например, бупренорфин, морфин – в Списке II). Поэтому осуществление обезболивающей терапии с применением опиоидов имеет известные особенности, влияющие как на доступность для пациентов паллиативной помощи, так и на качество их жизни при применении таких препаратов.

Во-первых, сама процедура назначения наркотических и психотропных обезболивающих лекарственных препаратов, включенных в списки II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. № 681, подчиняется особым требованиям, что снижает доступность лекарственной терапии для паллиативных пациентов.

Во-вторых, применение соответствующих препаратов сопряжено с высокой вероятностью возникновения у больных зависимости от принимаемого ими препарата и негативными последствиями при отказе от него или перерыве в его приеме[143]143
  См.: Kirsh K., Passik S. Palliative Care of the Terminally Ill Drug Addict. Cancer Investigation. 2006. Vol. 24. P. 425–431. DOI:10.1080/07357900600705565.


[Закрыть]. Поэтому Методические указания Минздрава России ориентируют медицинских работников при назначении наркотических анальгетиков на следование определенным принципам, таким как: соблюдение показаний для назначения наркотикосодержащих лекарственных препаратов; правильный выбор и определение срока терапии в зависимости от интенсивности болевого синдрома; назначение дополнительных ненаркотических лекарственных средств в целях повышения эффективности лекарственной анальгезии и др.[144]144
  См.: Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков: методические указания (утверждены Минздравом России 19 июля 2001 г. № 2001/129).


[Закрыть]

В-третьих, существует риск передозировки лекарственным препаратом и, соответственно, наступления неблагоприятных последствий для здоровья и жизни от неумышленного или умышленного злоупотребления. Так, в США в 2014 г. около 28 000 смертей (приблизительно 60 % всех случаев смерти от передозировки в стране) были связаны с неправильным использованием полученных по рецепту лекарств или потреблением незаконных препаратов, не предназначенных для паллиативной помощи[145]145
  См.: Knaul F.M., Farmer P.E., Krakauer E.L., et al. Op. cit. P. 12.


[Закрыть].

Кроме того, в числе наиболее сложных проблем следует отметить проблему обеспечения безопасности потребления лекарственных средств, содержащих наркотические вещества, в медицинских целях, сопряженного с потенциальным риском выбытия таких лекарственных препаратов из легального оборота в целях незаконного потребления и распространения.

Для решения вышеозначенных вопросов необходим взвешенный подход, позволяющий, с одной стороны, обеспечить доступ к опиоидным средствам в целях их медицинского использования паллиативными больными, что является неотъемлемым условием оказания качественной и эффективной паллиативной помощи. С другой стороны, необходимо минимизировать риск незаконного потребления таких препаратов. В связи с этим крайне важно совершенствование нормативного правового регулирования в целях исключения любых возможностей по неоднозначной трактовке действующего законодательства в сфере оборота наркотических средств применительно к порядку оказания медицинской помощи больным, нуждающимся в лекарственной терапии с применением наркотических анальгетиков. Сбалансированный подход к решению этой двоякой задачи является концептуальной основой стратегии паллиативной помощи.

Ограничение в обороте сильнодействующих лекарственных препаратов, которые, как правило, и являются основными лекарственными средствами при оказании паллиативной помощи, предопределяет наличие особого порядка их получения. В соответствии с актами Минздрава России[146]146
  См.: Приказ Минздрава России от 14 января 2019 г. № 4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения».


[Закрыть] указанные лекарственные препараты выписываются на специальном рецептурном бланке по форме, утвержденной Минздравом России[147]147
  См., например: Приказ Минздрава России от 1 августа 2012 г. № 54н «Об утверждении формы бланков рецептов, содержащих назначение наркотических средств или психотропных веществ, порядка их изготовления, распределения, регистрации, учета и хранения, а также правил оформления».


[Закрыть]. Такие рецептурные бланки имеют особый порядок регистрации, учета и хранения, в том числе с необходимостью создания специальной комиссии в медицинской организации, осуществляющей проверку состояния регистрации и учета специальных рецептурных бланков. Установлено также количество таких бланков, выдаваемых единовременно медицинскому работнику, обладающему правом выписывать рецепты на наркотические и психотропные лекарственные препараты.

Нужно учитывать, что упомянутые наркотические анальгетики могут применяться не только при условии лечения в стационаре. В тех случаях, когда пациент направляется для продолжения лечения в амбулаторных условиях, ему при наличии соответствующих показаний такие лекарственные препараты могут одновременно с выпиской из истории болезни назначаться с оформлением рецепта в электронном виде или на бумажном носителе либо выдаваться на руки. При этом срок приема препаратов ограничен пятью днями.

Особый порядок действует в отношении тех наркотических лекарственных препаратов, которые были выписаны больному, но не использованы им по причине смерти. В таком случае препарат должен быть возвращен родственниками умершего в медицинскую организацию в течение трех дней со дня получения медицинского свидетельства о смерти, о чем составляется акт приема[148]148
  См.: Приказ Минздрава России от 15 января 2016 г. № 23н «Об утверждении порядка приема неиспользованных наркотических средств от родственников умерших больных».


[Закрыть].

Паллиативная помощь включена в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи[149]149
  См.: Постановление Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».


[Закрыть] – это означает, что граждане бесплатно обеспечиваются необходимыми лекарственными препаратами, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов[150]150
  См.: Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год, Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи, утвержденные распоряжением Правительства РФ от 12 октября 2019 г. № 2406-р.


[Закрыть] в рамках оказания паллиативной помощи в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и при посещениях на дому (ст. 80 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан). Это уточнение в ст. 80 было внесено Федеральным законом № 18-ФЗ: обеспечение лекарствами при оказании паллиативной помощи и ранее предусматривалось Федеральным законом, однако касалось оно только предоставления помощи в стационарных условиях. Внедрение дневного стационара и выездных патронажных форм оказания паллиативной помощи с неизбежностью поставило вопрос о необходимости расширения оснований для бесплатного лекарственного обеспечения паллиативных пациентов, что и было сделано посредством уточнения ч. 2 ст. 80 Федерального закона об основах охраны здоровья граждан.

Обеспечение оказания гражданам паллиативной помощи является расходным обязательством субъектов Российской Федерации: необходимые лекарственные препараты (в том числе наркотические), а также медицинские изделия граждане получают бесплатно за счет бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации. Это касается как стационарной помощи, так и оказания паллиативных услуг на дому. При этом Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения» предусмотрено выделение субсидий из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации на финансирование отдельных мероприятий в рамках системы паллиативной медицинской помощи. В настоящее время субсидии направляются на мероприятия:

а) по обеспечению лекарственными препаратами;

б) по обеспечению медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь, медицинскими изделиями, в том числе для использования на дому.

Субсидия предоставляется в пределах лимитов бюджетных обязательств, доведенных до Минздрава России как получателя средств федерального бюджета на указанные цели.

Такая форма совместного финансирования из средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации лекарственного обеспечения паллиативных больных крайне важна ввиду наличия существенного содержательного различия реализуемых в субъектах Российской Федерации мер по оказанию паллиативной медицинской помощи, поскольку способствует выравниванию условий предоставления такой помощи в разных субъектах Российской Федерации и полноценной и качественной реализации гражданами конституционного права на медицинскую помощь.

В целях обеспечения доступности наркотических и психотропных лекарственных препаратов для паллиативных пациентов предусматривается правомочие субъектов Российской Федерации организовать изготовление в аптечных организациях таких препаратов в неинвазивных лекарственных формах (к таковым относятся пластыри, сублингвальные таблетки, таблетки защечные и др.). Отметим, что Стратегией государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года[151]151
  Утверждена Указом Президента РФ от 9 июня 2010 г. № 690.


[Закрыть] разработка и производство лекарственных средств, содержащих наркотические вещества, извлечение которых легкодоступным путем невозможно и применение которых в немедицинских целях затруднено, рассматриваются как один из механизмов обеспечения безопасности легального оборота наркотиков.

Серьезной проблемой, требующей последовательного решения, является объективное нежелание медицинских работников выписывать рецепты на лекарственные препараты с содержанием наркотических веществ, обусловленное риском наступления уголовной ответственности (в частности, по ст. 228² «Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ» Уголовного кодекса РФ). Как справедливо отмечает Г.Б. Романовский, «каждый врач не оторван от общества и смотрит новостные программы, в которых показывают длящиеся судебные процессы над ветеринарами, выписывавшими обезболивающее собакам и кошкам…». Подобные истории вряд ли мотивируют врачей на назначение пациентам опиоидных анальгетиков и тем самым обеспечение права пациента на обезболивание[152]152
  См.: Романовский Г.Б. Право пациента на облегчение боли // Менеджер здравоохранения. 2013. Вып. 4. С. 22.


[Закрыть].

Правоприменительная практика также подтверждает недостаточность применения медицинскими работниками упрощенной процедуры назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов. Например, при рассмотрении конкретного дела в отношении медицинской организации судом было установлено, что за весь 2015 г. в медицинской организации было выписано всего 36 рецептов на наркотические лекарственные препараты для обезболивающей терапии онкологическим больным, из них для применения на дому выписано 10 рецептов; неинвазивные лекарственные препараты не применялись вообще; выписка рецептов на наркосодержащие препараты при выписывании пациентов из стационара не осуществлялась[153]153
  См.: Решение Усманского районного суда Липецкой области от 30 марта 2016 г. по делу № 5-49/2016.


[Закрыть]. Такая ситуация была справедливо признана судом неприемлемой в свете обеспечения прав пациентов на паллиативную помощь и получение обезболивающей терапии.

На наш взгляд, подобное поведение медицинских работников связано в том числе с потенциальной вероятностью наступления ответственности за несоблюдение особых требований к оформлению рецептов на наркотические лекарственные препараты, хранению, учету, использованию таких препаратов. Так, по данным МВД России, с 2016 по 2019 г. было возбуждено 79 уголовных дел по ст. 228² Уголовного кодекса РФ, из них 29 – в отношении медицинских работников. Пять из возбужденных уголовных дел в отношении медицинских работников были прекращены, а 15 – направлены в суд[154]154
  См.: Пояснительная записка к проекту федерального закона «О внесении изменения в статью 228² Уголовного кодекса Российской Федерации», разработанного МВД России.


[Закрыть]. На жесткость уголовных норм для врачей, ответственных за назначение наркотических лекарственных препаратов, указывалось в литературе[155]155
  См.: Власов Я.В., Синеок Е.В., Дронов Н.П. Анализ основных проблем доступности оказания паллиативной медицинской помощи онкобольным // Вестник Росздравнадзора. 2015. № 4. С. 26, 27.


[Закрыть].

В связи с этим следует обратить внимание, что Правительством РФ был утвержден план мероприятий («дорожная карта») «Повышение доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях»[156]156
  См.: План мероприятий («дорожной карты») «Повышение доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях», утвержденный распоряжением Правительства РФ от 1 июля 2016 г. № 1403-р.


[Закрыть]. В числе важнейших задач плана мероприятий предусмотрены как упрощение процедурных аспектов, связанных с назначением наркотических лекарственных препаратов, так и декриминализация деяний медицинских и фармацевтических работников, связанных с нарушениями в процессе осуществления ими профессиональной деятельности правил оборота наркотических средств и психотропных веществ (в том случае, если в таких деяниях не усматривается общественная опасность).

Кроме того, и Минздравом России, и МВД России разрабатывались проекты федеральных законов, направленные на декриминализацию преступления, предусмотренного ст. 228² Уголовного кодекса РФ, в отношении медицинских работников. Так, Перечнем поручений Президента РФ от 8 января 2020 г. № Пр-27, данных по итогам встречи с представителями общественности в г. Светлогорске Калининградской области, предусмотрено поручение Правительству РФ обеспечить внесение изменений в законодательство Российской Федерации, освобождающих от уголовной ответственности медицинских работников, допустивших утрату наркотических и психотропных лекарственных препаратов, при условии отсутствия умысла в действиях и комиссионной фиксации такой утраты. Во исполнение данного поручения МВД России подготовлен законопроект, предусматривающий введение в ст. 228² Уголовного кодекса РФ примечания, исключающего применение норм ч. 1 и 2 данной статьи на случаи нарушения правил оборота наркотических средств и психотропных веществ, повлекшие их утрату по неосторожности при осуществлении медицинской деятельности. Условием применения примечания является фиксация факта утраты таких препаратов специально создаваемой комиссией[157]157
  URL: https://regulation.gov.ru/projects#npa=99106.


[Закрыть].

Очевидно, что в целях устранения излишнего бремени ответственности медицинских работников в связи с назначением наркотических лекарственных средств паллиативным больным подобные законопроектные инициативы должны быть реализованы. Это не только снимет правовой и психологический груз с врачей и, соответственно, облегчит доступ пациентов к сильным болеутоляющим, но и будет способствовать развитию института паллиативной помощи в нашей стране сообразно общемировым тенденциям, где интересы испытывающего мучительные боли пациента поставлены во главу угла при решении этической и правовой дилеммы соотношения личных и государственных интересов.

Недоступность лекарственных препаратов в связи с оказанием паллиативной помощи обусловлена не только усложненной процедурой их назначения, но в целом дефицитом отдельных эффективных лекарственных препаратов по причине недостаточности или отсутствия их производства в нашей стране. В средствах массовой информации регулярно публикуются заметки о нехватке лекарственных препаратов, необходимых для оказания адекватной медицинской помощи[158]158
  URL: https://www.gazeta.ru/social/2020/02/11/12955243.shtml; https://www.crimea.kp.ru/daily/27059/4127875/; https://nsn.fm/society/rossiyanam-predrekli-massovuu-smert-ot-raka-iz-za-patriotizma.


[Закрыть].

Важнейшим шагом к преодолению данной проблемы является создаваемый нормой ч. 3¹ ст. 47 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» (в редакции Федерального закона от 27 декабря 2019 г. № 475-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон „Об обращении лекарственных средств“ и Федеральный закон "О внесении изменений в Федеральный закон “Об обращении лекарственных средств”») механизм использования незарегистрированных лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, ввезенных в Российскую Федерацию для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента или группы пациентов.

Законодательно установлены условия применения этой нормы:

1) наличие решения врачебной комиссии медицинской организации:

а) о неэффективности или невозможности применения пациентом зарегистрированных лекарственных препаратов, в том числе содержащих другие действующие вещества,

б) о необходимости ввоза определенного незарегистрированного лекарственного препарата;

2) ввоз такого лекарственного препарата продиктован жизненными показаниями конкретного пациента или группы пациентов;

3) лекарственные препараты предназначены для лечения заболеваний и состояний, поименованных в специальном перечне, утвержденном Минздравом России;

4) препараты ввозятся государственными унитарными предприятиями, чье имущество находится в федеральной собственности. Перечень таких предприятий определяется Правительством РФ.

Кроме того, такие нормы, предназначенные для оперативного решения и преодоления ситуации, сложившейся с отдельными лекарственными препаратами, дефицит которых привел к летальным исходам ввиду невозможности оказания качественной лекарственной терапии, имеют ограниченный период действия (до 31 декабря 2023 г.). Предполагается, что к этому времени ситуация будет разрешена посредством создания собственных эффективных фармацевтических препаратов для лечения соответствующих заболеваний и состояний. Впрочем, не исключено, что в случае, если все же такие лекарства не будут созданы или не успеют пройти все необходимые процедуры для введения их в обращение, то действие данной нормы будет продлено.

В настоящее время в перечень заболеваний и состояний, для лечения которых разрешен ввоз незарегистрированных лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства или психотропные вещества, включены: эпилепсия, эпилептический статус и паллиативная помощь. В отношении последней предусмотрен ввоз следующих лекарственных препаратов: диазепам, мидазолам, клобазам, лоразепам, фенобарбитал.

Следует отметить, что проблема обеспечения доступности опиоидных лекарственных средств для паллиативных пациентов носит универсальный характер. Зарубежными исследователями в целях облегчения условий применения паллиативными больными лекарственных препаратов, содержащих наркотические средства, прорабатывается несколько решений[159]159
  См.: Govindan A. Insights: Easing the Pain: Palliative Care in the Developing World. URL: http://www.gbchealth.org/insights-easing-the-pain-palliative-care-in-the-developing-world.


[Закрыть].

Во-первых, предлагается постепенно расширять круг субъектов, включенных в процесс назначения болеутоляющих средств, допуская в него не только специализирующихся в паллиативной помощи медицинских работников, но и врачей общей практики, работников системы общественного здравоохранения при условии прохождения ими специального обучения и процедур сертификации.

Во-вторых, особое внимание уделяется совершенствованию систем контроля за развитием болезни пациентов, назначениями, их состоянием (так называемое управление индивидуализированным лечением пациента), с применением современных цифровых технологий, что позволяет не только оперативно реагировать на состояние здоровья пациента и корректировать ход осуществления лекарственной терапии, но и осуществлять эффективный контроль за приемом пациентом лекарств, содержащих наркотические вещества, не допуская их несанкционированное потребление.

В-третьих, речь идет о разработке инновационных препаратов, которые обеспечивают облегчение боли при минимальном риске появления зависимости от препарата.

Представляется, что эти направления совершенствования системы паллиативной помощи со временем будут восприняты и российским здравоохранением, что позволит вывести паллиативную помощь в нашей стране на иной уровень, обеспечив ее доступность для всех нуждающихся.

При оказании паллиативной помощи, особенно в последних стадиях болезни, крайне важным является использование различных технических вспомогательных средств и медицинских изделий, поддерживающих жизнедеятельность пациентов. Законодательство Российской Федерации гарантирует таким больным предоставление соответствующих устройств и изделий в рамках государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Это касается получения паллиативных услуг как в стационарных условиях, так и на дому. Перечень медицинских изделий, предоставляемых для использования на дому, утверждается Минздравом России[160]160
  См.: Приказ Минздрава России от 31 мая 2019 г. № 348н «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому».


[Закрыть]. К ним, в частности, относятся вентиляторы респираторные, ингаляторы, медицинские матрасы и т. д. Минздравом России утвержден порядок передачи медицинских изделий пациентам или их близким для использования на дому[161]161
  См.: Приказ Минздрава России от 10 июля 2019 г. № 505н «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи».


[Закрыть].

Необходимые изделия пациенту (его близким) передает медицинская организация, где пациент получает паллиативную помощь в амбулаторной форме. При этом решение о передаче принимает врачебная комиссия этой организации на основании заключения лечащего врача. Важным условием передачи медицинского изделия пациенту является наличие информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство, хотя законодательство допускает и отказ от него. Если пациенту передаются изделия для искусственной вентиляции легких, то заполняется анкета, представляющая собой исследование состояния домашних условий, объяснимое необходимостью соблюдения особого режима температуры, влажности и т. п. в помещении, где будет находиться пациент.

Законодательством регламентированы сроки передачи медицинских изделий пациенту: решение о передаче должно быть принято в трехдневный срок, а сама передача осуществлена в пятидневный срок с даты принятия решения. Оформляется все это гражданско-правовым договором, однако вид договора законодательством не оговаривается. Вероятнее всего речь идет о договоре безвозмездного пользования.

Нужно сказать, что в некоторых субъектах Российской Федерации установлен собственный порядок передачи медицинских изделий пациентам при получении ими паллиативной помощи, хотя федеральное законодательство каких-либо полномочий субъектов Российской Федерации в этой части не предусматривает. Например, в Удмуртской Республике[162]162
  См.: Распоряжение Минздрава Удмуртской Республики от 16 декабря 2019 г. № 1473 «Об организации передачи медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи».


[Закрыть] предусмотрен алгоритм передачи медицинских изделий, уточняющий процедуру взаимодействия медицинских организаций, оказывающих паллиативную помощь, и организаций, являющихся получателями медицинских изделий, в целях оперативного обеспечения пациентов необходимыми медицинскими изделиями. При этом в процессе реализации такого взаимодействия появляется требование о предоставлении целого ряда документов, подтверждающих обоснованность передачи медицинских изделий (например, обоснование целесообразности передачи медицинского изделия; инвентарная карточка учета нефинансовых активов на медицинское изделие; проект акта приема-передачи медицинского изделия и др.). И хотя эти документы предоставляются не пациентом (его близкими), а медицинскими организациями в процессе координации их деятельности, можно предположить, что подобные бюрократические требования могут препятствовать оперативности осуществления процессов предоставления медицинского изделия пациенту.

Резюмируя вышесказанное, отметим, что преодоление сложившейся ситуации с обеспечением доступности эффективных лекарственных препаратов для облегчения боли паллиативных больных требует разработки сбалансированного законодательного подхода с тем, чтобы: а) создать адекватные механизмы для обеспечения оказания своевременной и качественной лекарственной помощи паллиативным пациентам, не зависящей от развития отечественной фармацевтической промышленности и бюрократических закупочных процедур; б) жесткость норм антинаркотического законодательства не препятствовала разумному допущению законного использования наркотических лекарственных препаратов в медицинских целях.