Текст книги "Матрица и потенциал характера. С позиций архетипического подхода и теорий развития. В поисках неиссякаемого источника духа"

Обсессивно-компульсивные личности не всегда страдают обсессиями и компульсиями

Неоднократно и совершенно обоснованно говорилось о том, что обсессивно-компульсивная структура личности получила неверное название. Обсессии – это навязчивые мысли, а компульсии – действия, совершаемые с целью снять напряжение, вызванное обсессиями[25]25
  Самые распространенные обсессии связаны с боязнью заражения, патологическим сомнением, соматическими реакциями, симметрией, агрессивностью, сексуальностью, скрупулезностью, накопительством и недопустимыми желаниями. Самыми распространенными компульсиями являются: проверка, уборка, подсчитывание, исповедь или поиск безопасности, симметрия, наведение порядка, повторение и прочие ментальные ритуалы (Komor, 2000).


[Закрыть]. Сами по себе эти симптомы не являются признаками характерологического расстройства. Уже долгое время существует неразбериха относительно диагноза «обсессивно-компульсивное личностное расстройство (ОКЛР)». Ситуация еще больше осложнилась по той причине, что в последние годы название обсессивно-компульсивного расстройства много раз менялось. Например:

• Психоаналитическая терминология: анальный характер;

• DSM-I: компульсивная личность;

• DSM-II: обсессивно-компульсивная личность;

• DSM-III: компульсивное расстройство личности;

• DSM-III R: обсессивно-компульсивное расстройство личности;

• DSM-IV-TR: обсессивно-компульсивное расстройство личности;

• ICD-9: ананкастическая личность.

Помимо терминологической путаницы, следует отметить тот факт, что обсессивные мысли и компульсивные действия как симптомы встречаются еще в нескольких характерологических расстройствах, чаще всего у шизоидных и параноидных личностей. Собственно для обсессивно-компульсивного расстройства типичны ригидное стремление к совершенству, чрезмерная дисциплинированность, зацикленность на порядке, непреклонность, отсутствие великодушия, скрупулезность, гиперсосредоточенность на деталях и правилах, а также чрезмерное рвение в работе. Совсем небольшое количество людей с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР) имеет укоренившиеся личностные черты, которые попадают под критерии обсессивно-компульсивного личностного расстройства. Несмотря на сходное название, обсессивно-компульсивное личностное расстройство не всегда предполагает наличие обсессий и компульсий в качестве симптомов. А как личностный паттерн ОКЛР со временем приобрело следующие характеристики: зацикленность на правилах, планировании и составлении списков, перфекционизм и чрезмерная поглощенность работой[26]26
  Обсессивно-компульсивное расстройство личности является наиболее распространенным личностным расстройством – 7,88 % от общей численности населения (Grant et al., 2004). Это одно из трех самых распространенных расстройств, приводящих к недееспособности. Оно встречается в два раза чаще, чем шизофрения и биполярное расстройство. 75 % людей, у которых диагностировано обсессивно-компульсивное расстройство, страдают также тяжелой формой депрессии (Gabbard, 2005, р. 573–579).


[Закрыть].

В DSM-IV-TR (American Psychiatric, 2000) четко разграничены «обсессивно-компульсивное расстройство» и «обсессивно-компульсивное личностное расстройство»: первое размещается на Оси I и является клиническим синдромом, а второе – на Оси II и представляет собой глубоко укоренившуюся структуру характера, которой свойственно стремление к контролю, в том числе над гневом. Обсессивно-компульсивное расстройство, являясь высококоморбидным клиническим синдромом, может вызываться самыми разными причинами и сопровождать ряд личностных расстройств, размещенных на Оси II. Другими словами, имея обсессивно-компульсивное расстройство, человек может не иметь обсессивно-компульсивного личностного расстройства. Терапевт может лечить обсессивно-компульсивное расстройство, но при этом совершенно не затронуть личностное расстройство, даже если у пациента будет наблюдаться значительное ослабление симптоматики. Вот почему так важно умение терапевта отличить клинический симптом от личностного расстройства. В настоящее время ОКЛР не рассматривается как часть ОКР-континуума (McCullough, Maltsberger, 2001, р. 2341–2352). В действительности большинство людей, имеющих ОКР, не соответствуют критериям ОКЛР.

Многие клинические синдромы (например, тревожный, соматоформный и пр.), относящиеся к расстройствам Оси I, обусловлены глубоко укоренившимися личностными расстройствами и по-разному проявляются в разных паттернах. Маквильямс приводит пример. Если у обсессивно-компульсивной личности стойкое стремление к совершенству нацелено на компенсацию негативного воздействия родительских комплексов, то у нарциссической личности тяга к совершенству является реакцией на сильную потребность поверить в собственное врожденное превосходство (McWilliams, 1994). Как мы уже показали в нашей Матрице (с. 18), контрзависимые нарциссические и обсессивно-компульсивные личности защищаются от регрессии в состояние шизоидной дезинтеграции, стремясь изо всех сил к независимости и контролю.

Важно отметить, что не все обсессии и компульсии являются патологическими. Некоторые диктуемые беспокойством, повторяющиеся компульсивные действия доставляют приятные ощущения и наполняют будничную жизнь комфортными моментами. Мы прибегаем к подобного рода действиям, чтобы успокоить себя в критические моменты жизни или когда чувствуем, что ситуация выходит из-под контроля. Например, мы традиционно успокаиваем детей, читая им на ночь сказки, или надеваем «приносящие удачу» носки, отправляясь на экзамен. Обычные тревоги часто усиливаются во время стрессов. Особенности обсессивно-компульсивного характера, как, собственно, и любого другого, адаптивно вплетаются в общую ткань человеческой жизни. Обсессивно-компульсивные люди – добросовестны, «могут быть преданными, эмоционально устойчивыми и надежными» (Oldham, Morris, 1990, р. 66). Благодаря этой устойчивости и надежности обеспечивается преемственность и стабильность в обществе. Предусмотрительность и скрупулезное внимание помогают создавать крепкие и упорядоченные структуры – личные и общественные. Естественная способность подмечать и запоминать детали незаменима во многих областях науки и практической деятельности, как например: исследование, описание и картографирование новых территорий – географических и внутрипсихических, освоение космоса и пр. Именно интеллектуальная педантичность и смекалистость в итоге обеспечили развитие общественной инфраструктуры и инженерных технологий: сооружение акведуков и колодцев, прокладывание безопасных троп в лесу, проектирование и строительство федеральных автострад.

Клинический случай: дифференцируем обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и обсессивно-компульсивное личностное расстройство (ОКЛР)

В терапии дифференциация ОКР и ОКЛР важна для определения долгосрочных целей. Ниже в качестве примера описывается случай, который наглядно демонстрирует отличие этих двух диагнозов.

Одинокая 38-летняя женщина, страдающая серьезной формой ОКР и пребывающая в состоянии тяжелой депрессии, начала терапию вскоре после смерти своей матери. Случившаяся трагедия усугубила уже имеющуюся симптоматику. Моторные функции пациентки оказались настолько нарушенными, что она даже не могла выйти из дома, за ней ухаживали соседи. Ее специфической обсессией стала скрупулезность, которая чаще всего провоцировалась страхом согрешить и быть проклятой Богом за то, что она смотрит на мужчин и допускает мысли о сексе. Когда подобные мысли посещали ее, она воспринимала их как нечто автономное и поэтому считала своим долгом ходить на исповедь. Только «объяснившись с Богом», она могла позволить себе жить дальше, не бояться быть проклятой и в наказание разбитой параличом. После исповеди обсессия ослабевала. Некоторое время она чувствовала облегчение, но вскоре снова начинала сомневаться в себе. А полностью ли она исповедалась в грехе? Может что-то пропустила? По-настоящему ли раскаялась? Во всем ли призналась? Чтобы остановить поток мучительно-навязчивых вопросов, нужно было снова идти на исповедь – компульсия возвращалась. Часто переживание глубокого конфликта и депрессия затопляли ее настолько, что она вообще отказывалась от каких-либо действий и оставалась дома.

Казалось бы, нет ничего проще – проработать психодинамику, лежащую прямо на поверхности: материнский комплекс, проблемы сепарации, зависимость и страх сексуальности. Но дело в том, что при резком ухудшении состояния после стрессов ОКР-симптомы, как правило, сначала усиливались, а потом постепенно ослабевали. Иногда они как бы проходили фоном, иногда вызывали тяжелый дистресс. Когда пациентка впадала в тяжелую депрессию или состояние спутанного сознания, у меня возникали сомнения относительно ее способности обслуживать себя самостоятельно. Я рекомендовала наблюдение у психиатра и продолжала встречаться с ней два раза в неделю. Психиатр диагностировал у нее биполярное расстройство, тяжелую депрессию и обсессивно-компульсивное расстройство. От биполярного расстройства он прописал ей противосудорожный препарат, а от депрессии – антидепрессант, не содержащий SSRI. В течение следующих двух месяцев, когда стало проявляться действие лекарств, дозировка которых постоянно корректировалась и уточнялась, депрессия, а вместе с ней изнуряющие обсессии и компульсии медленно отступили. По мере продвижения терапии мне становилось все яснее, что у пациентки не было характерных для ОКЛР стремления к совершенству и ригидного контроля.

Но в действительности, и мои наблюдения это подтвердили, устоявшаяся манера поведения пациентки – отрешенность, отсутствие друзей, внутренняя отгороженность от мира, наличие яркого образного мышления – коренилась в шизоидной природе ее характера. И когда это выяснилось, мы смогли продвинуться в нашей работе дальше.

Внутренний конфликт, проявляющийся как замкнутый круг симптомов

Обсессии – это навязчивые автономные мысли неприятного и тревожного содержания. Люди, переживающие обсессии, очень часто сами признают нерациональность этих мыслей, но контролировать их появление они не способны. Обсессии сопровождаются неприятными чувствами, такими как страх, вина, отвращение, сомнение, и эти чувства возникают на фоне представления о том, что в жизни все должно быть совершенным. Следует поступать определенным образом, чтобы уберечь себя и других от опасности причинения вреда и возникновения аморальных желаний. Чтобы прогнать обсессию, нужно совершить компульсивное действие – так создается замкнутый круг.

Компульсии – это повторяющиеся действия, цель которых – освободить человека из тисков обсессии. Но, как правило, на свободе он пребывает недолго. Компульсия как своеобразный нейтрализатор призвана снизить тревогу. Так, люди с обсессией в виде боязни заразиться какой-либо инфекцией беспрестанно моют руки до тех пор, пока кожа не начинает облазить и не появляется жжение. Обсессия в виде боязни навредить себе или другим проявляется в бесконечных проверках: выключены ли плита и утюг. Чрезмерная озабоченность соблюдением религиозных и моральных норм снимается компульсиями в форме подсчитывания и проговаривания молитв. От запретных мыслей избавляются, компульсивно наводя порядок или систематизируя предметы. Навязчивая потребность приобрести вещь, «идеально» удовлетворяющую запросам, вызывает компульсию в форме бережливости и накопительства. В отличие от пагубных пристрастий, компульсивные действия обычно не приносят человеку удовольствия. Они представляют собой ритуалы, которые исполняются для того, чтобы избавиться от дискомфорта, причиняемого обсессиями. Тревога отступает, когда человек обретает ощущение контроля над своим состоянием. Но круг компульсий ограничен – выполняются только те действия, которые разрешены контролирующим или отвергающим другим. С точки зрения внутрипсихической динамики, морализаторство и перфекционизм призваны держать под контролем нуждающиеся аспекты Я (Benjamin, 1996, р. 246–251).

Основной конфликт обсессивно-компульсивного человека – это конфликт между подчинением и протестом. Стиль межличностных взаимодействий и внутрипсихические структуры отражают психический раскол, который никак не удается избежать или разрешить. И чтобы скрыть этот сильнейший внутренний конфликт, используется уравновешенная и благоразумная персона. Эта структура, наверно, представляет собой самое противоречивое личностное расстройство. Обсессивно-компульсивный человек идет на компромисс: принимает ценности могущественного окружения и подавляет собственную индивидуальность. Чем больше он подстраивается под других, тем больше ярости и негодования испытывает подспудно[27]27
  Сумбурная (messy) компульсивная личность настолько амбивалентна и противоречива в своем желании обладать, выбирать и сортировать по количеству и качеству, что превращается в скопидома, в жизни которого царят загроможденность и хаос, производящие на окружающих тягостное впечатление.


[Закрыть].

Об обсессивном неврозе и обсессивно-компульсивном личностном расстройстве написано много. Но именно работы Фрейда позволили психоанализу перейти от простого наблюдения за обсессивными и компульсивными симптомами к выявлению личностных структур, которые их порождают. Фрейд разработал модель психосексуального развития, в которой выделил анальную стадию, соответствующую периоду приучения к туалету. Введенный им термин «анальный характер» передает суть главного конфликта, переживаемого обсессивным человеком – конфликта вины и желания. На анальной стадии ребенок, с одной стороны, испытывает удовольствие от процесса опорожнения, с другой – проводимый матерью «туалетный тренинг» заставляет его чувствовать стыд и вину за получаемое удовольствие. «Анальный характер» строится на принятии родительских ценностей «чистоты и порядка» за счет отказа от инфантильного удовольствия. Таким образом, сформировавшаяся у обсессивного человека компенсаторная структура характера позволяет ему принимать ценности могущественных других, оставаясь отрезанным от собственных нужд и желаний. Такая уступка дорого обходится. Сердцевина Я разгневана. Она знает, что ее принесли в жертву.

Основываясь на наблюдениях Фрейда о склонности обсессивного человека к бережливости, ригидности и праведности, Ференци в своей работе «Характер и анальный эротизм» (Ferenczi, 1925, р. 259–297) назвал «сфинктерной моралью» стремление такого человека к совершенству и готовность осуждать других за то, что их жизнь не соответствует его высоким стандартам. В 1933 году Райх точно подметил, что люди с обсессивно-компульсивной структурой, смещающие собственную агрессию, оказываются более волевыми, а те, кто подавляет интернализированный гнев, ведут себя самодовольно и лицемерно. Согласно Нэнси Маквильямс, базовый конфликт обсессивного характера – это конфликт между яростью и страхом; ярость из-за того, что его контролируют, и страх, что его накажут (McWilliams, 1994, р. 282). Обсессивный человек боится совершить ошибку и понести наказание за то, что он не совершенен. Похоже, обсессивно-компульсивные люди усвоили для себя, что существует некий одобряемый, но достаточно ограниченный набор допустимых форм поведения. Сперри охарактеризовал эмоциональный стиль обсессивно-компульсивной личности как непреклонный, сердитый, фрустрированный и раздражительный (Sperry, 1995, р. 138). Из-за внутреннего раскола такие люди очень часто испытывают беспокойство и вынуждены бороться за самообладание.

Приспособление к коллективным ожиданиям ценой вынашивания внутреннего конфликта – вот что западная культура поощряет и оплачивает наличными. По мнению Маквильямс, обсессивно-компульсивное расстройство личности является самой распространенной формой личностной организации в технологическом обществе, где ценности научного рационализма ставятся выше способности чувствовать, ощущать, слушать, играть и мечтать: «Западное технологическое общество изобилует людьми, сосредоточенными на думании и делании» (McWilliams, 1994, р. 280).

Необходимость приспосабливаться к принятым в обществе нормам лишь укрепляет конфликтную идентификацию с миром отца и вынуждает пренебрегать потребностью в зависимости, которая, собственно, и лежит в основе обсессивно-компульсивной структуры. В современных исследованиях акцент смещается в сторону межличностной динамики и на первый план выходят проблемы низкой самооценки и неуверенности в себе, трудности в управлении гневом и зависимостью (Gabbard, Menninger, 1988; McCullough, Maltzberger, 2001; Gabbard, 2005). Человек, страдающий обсессивно-компульсивным расстройством, стремится подавлять любые проявления гнева, даже если для маскировки собственной враждебности ему приходится вести себя почтительно и подобострастно.

В детстве обсессивно-структурированного человека наказывали за неудачи и очень мало хвалили или вообще не поощряли за успехи. Ему давали мало душевного тепла и во всем контролировали. Главным для него было избежать критики и наказания. По мнению Бенджамина, в детстве и юношестве таких людей, вероятнее всего, постоянно запугивали и заставляли беспрекословно повиноваться правилам, «наступая на горло собственной песне» (Benjamin, 1996, р. 246–251).

Юнг об обсессивно-компульсивной личности

Об обсессиях, или обсессивном неврозе, Юнг писал только в контексте истерического невроза, который в его времена был широко распространенным психиатрическим диагнозом. Он отмечал, что обсессивные стремления усиливаются при стрессе, и соглашался с гипотезой Жане, что при истерии и обсессивном неврозе даже незначительного понижения ментального уровня (abaissement de neuveaux mental) достаточно, чтобы запустить игру противоположностей, прежде скрытых в бессознательном (Jung, 1909, par. 29). Юнг также отмечал, что «если у истерика активизируется аффективный компонент, то обсессивная личность попадает в ловушку на когнитивном уровне» (Jung, 1909, par. 184). Таким образом, наши представления согласуются с мнением Юнга: в нашей Матрице мы размещаем обсессивно-компульсивную структуру характера в когнитивной области, а истерическую – в аффективной.

Юнг также часто упоминает обсессии и компульсии, когда рассматривает компенсаторную функцию психики (Jung, 1928, para. 702). Функция обсессий и компульсий в том и состоит, чтобы, оказывая давление и усиливая тревогу, протолкнуть в сознание темные инстинктивные желания, угрожающие самоопределению.

Известно, что компульсивные неврозы с характерной для них дотошностью и церемониальной педантичностью только внешне представляют собой моральную проблему. В действительности же они до краев наполнены нечеловеческой жестокостью и безжалостным злом, против интеграции которых ведет отчаянную борьбу человек с очень тонкой душевной организацией. По этой причине ему необходимо выверять каждый шаг, чтобы противодействовать злу, неотступно следующему по пятам.

(Jung, 1968b, par. 282)

Формирование обсессивно-компульсивного характера: приспособиться или проявить индивидуальность

Чтобы освободиться из плена бессознательных родительских комплексов и обрести связное ощущение идентичности, люди с обсессивно-компульсивной структурой характера сознательно стараются вести себя так, чтобы их не в чем было упрекнуть. В тайне негодуя против приспособления, они все же вынуждены прибегать к нему во избежание обвинений. Чтобы справиться с неразвитыми и взбудораженными чувствами, они сводят к минимуму переживание и значение аффекта, собственного и чужого. В результате чувства замалчиваются и замещаются рационализацией. Поскольку обсессивно-компульсивные люди обладают активным умом и неразвитой эмоциональной сферой, им нужна конкретика: «Только факты, мама!». Подобная конкретизация препятствует открытому проявлению спонтанности и желаний и, как следствие, творческой активности.

Обсессивно-компульсивная структура характера перекрывает доступ к имагинативным ресурсам бессознательного и не дает сформироваться способности вступать в чувственные и близкие отношения с другими. Внутреннее стремление к безупречности и нетерпимость к свободному «времени, грязи и деньгам» позволяют таким людям добиваться определенного успеха в нашем мире, где правит конкуренция, но неизменно подогревают внутренний конфликт. Обычно он проявляется в форме морального превосходства или жесткой самокритики. Защиты мешают свободному диалогу между индивидуальным сознанием и Самостью. Сформировавшаяся ригидная структура характера перекрывает неиссякаемый источник, наполняющий жизнь смыслом. В результате сдерживаемое либидо питает «бессмысленные» обсессии и компульсии, посредством которых бессознательное проявляет себя.

Высокие моральные принципы, поборником которых часто выступает обсессивно-компульсивный человек, компенсируют чувственную скудность и снимают беспокойство. Руководствуясь в жизни устоявшимися нормами высокой морали, такие люди то и дело «критикуют других за то, что те слишком небрежны, избалованы и некомпетентны» (Beck et al., 2003). Разумеется, «они не осознают, что судят других по стандартам, которые сами же бессознательно ненавидят» (Millon, 1981, р. 226).

Чувственная сфера, позволяющая раскрасить личную жизнь яркими красками, отвергается обсессивно-компульсивным человеком и оказывается во власти грубых архетипических аффектов и образов, обладающих огромной силой, поэтому защиты вынуждены перекрывать доступ к бессознательному, чтобы сознание могло функционировать в рамках социальных ожиданий. Кажется, что человек не способен дать волю творческой фантазии и запоминать сны. Образы и фантазии, которым все-таки удается прорваться, вызывают сильную тревогу, и, чтобы избавиться от нее, содержание бессознательного рассматривается как плохое, бесполезное и бессмысленное. Внутренний мир чужд для такого человека. Когда архетипический компонент сталкивается с Эго, обсессивно-компульсивный ребенок или взрослый прячется в защитную инкапсуляцию, закрываясь от других и самого себя в пустом, сухом и ярко освещенном месте. Не удивительно, что из-за внутренней сухости и чувства пустоты таких людей влечет к истерикам, которых отличает богатство аффектов и театральность. В мифологии великий Бог Разума – Золотой Аполлон – стоит на горе Олимп в архетипическом одиночестве. Как и Аполлон, человек с обсессивной структурой упорядочивает свою жизнь, но она может оказаться отчужденной и пустой.

Порядок в хаосе и хаос в порядке

К основным защитам, которые обсессивно-компульсивный человек использует для изоляции аффекта, относятся рационализация, интеллектуализация, морализация, смещение, а также аннулирование и реактивное образование. Благодаря им человек производит впечатление добросовестного и объективного. Но для создания такого имиджа он должен все время укрощать внутренний хаос, порожденный конфликтом «протеста-подчинения», чтобы удержать непозволительные импульсы внутри и не допустить внутреннего распада под их давлением.

Что касается межличностных отношений, то окружающих раздражает настойчивость, с которой обсессивно-компульсивные люди во всем и везде соблюдают логические и жесткие правила. Одни замечают такую реакцию окружающих, но не понимают ее причины. Других, кажется, совсем не волнуют негативные эмоции, которые они вызывают. В действительности же, сталкиваясь с проявлением гнева в свой адрес, обсессивно-компульсивные люди склонны полагать, что другие не имеют никакого права злиться на них.

Уход, инкапсуляция и страх дезинтеграции при обсессивно-компульсивных расстройствах личности

У людей с обсессивно-компульсивной структурой характера имеются непроработанные шизоидные аспекты или шизоидные анклавы. Защиты создаются, чтобы больше не испытывать страх дезинтеграции, пережитый на примитивной стадии. Страх уйти в небытие, утратив ощущение самого себя, вынуждает человека отчаянно держаться за конкретную реальность. В аналитической работе шизоидные анклавы чаще всего обходят стороной. Ниже мы приводим цитату из книги Спенсли, в которой он, обсуждая работу Френсис Тастин, отмечает, что в анализе обсессивных пациентов паралич «черной дыры» является одной из причин «терапевтического тупика, негативной терапевтической реакции и бесконечного, стерильного, интеллектуального диалога. Дело в том, что терапевт, сосредотачиваясь на параноидных страхах, не может распознать и в должной мере оценить аутистическую „динамику черной дыры“» (Spensley, 1995, р. 67).

В главе, посвященной шизоидным пациентам, мы уже говорили, что внутрипсихическое назначение инкапсуляции состоит в том, чтобы создать иллюзию защитной оболочки, внутри которой воссоздается атмосфера пребывания в утробе, предшествующая болезненному переживанию уязвимости, которое сопровождает сепарацию. Инкапсуляция в этом воображаемом защитном пространстве выполняет три взаимосвязанные функции. Во-первых, она защищает от осознания травмирующего опыта первичной сепарации на ранней стадии. Во-вторых, оберегает сознание от затягивания в черную дыру, внутри которой человек будет отделен от всех внутренних и внешних связей. И наконец, позволяет отрицать зависимость от отношений, участие в которых оказалось невыносимым. Степень инкапсуляции в значительной мере определяет перспективы дальнейшего развития. Все люди с шизоидной, контрзависимой и обсессивно-компульсивной структурой характера подвержены риску инкапсуляции в стрессовой ситуации или в ходе аналитической регрессии.

Три типа инкапсуляции, свойственные избегающему паттерну, раскрываются в образах уже известных нам сказок: лед из сказки «Девочка со спичками», стеклянный гроб Белоснежки и кирпичный дом Наф-Нафа. Во всех трех образах отражается структура, назначение которой – защитить индивида от погружения в непереносимый ужас. Мы наблюдали, что только посредством регрессии к примитивной стадии обсессивно-компульсивный человек может получить доступ к Самости, дающей ощущение целостности. Вернувшись из регрессии, он чувствует себя более свободным и способен начать жить в согласии с самим собой.