Текст книги "Я беременна, что делать? 2-е издание, дополненное и переработанное"

Многие думают, что витамины не могут принести нам вреда, и, не соблюдая дозировку, принимают большее количество. А некоторые вообще принимают витамины бесконтрольно. Однако это ошибочное мнение.

Например, некоторые исследования выявили взаимосвязь между длительным воздействием высоких доз фолиевой кислоты и возникновением в долгосрочном периоде неблагоприятных эффектов у плода. Высокие дозы, возможно, способны негативно влиять на его иммунную и дыхательную системы, вызывать аллергические заболевания в будущем, неблагоприятные неврологические нарушения, проблемы с обучением, памятью, вниманием.

Вот почему на приеме я всегда уделяю столько времени своим пациентам, рассказывая им о дозах, длительности приема витаминов и любых других препаратов. Ведь часто бывает так, что, возвращаясь ко мне на прием через 2–4 недели, пациентка рассказывает, что в аптеке дозы 400 мкг не оказалось, ей предложили чуть больше (раз так в 10), ну она и купила, хуже ведь не будет, это же витамин.

Хуже может быть, будьте бдительны и дозу выше 800 мкг/сутки не принимайте, если у вас нет для этого прямых показаний.

Часто возникает путаница и непонимание необходимых дозировок.

Рекомендованная суточная профилактическая доза ФК в мг – 0,4-0,8 мг (400 мкг ФК – это 0, 4 мг).

Поэтому если вы принимаете 1 таблетку в день, в которой содержится 5 мг ФК (такое бывает часто на самом деле из-за непонимания) – это в 10 раз больше рекомендованной профилактической дозы.

Вам нужно принимать 0,4-0,8 мг. Или половинку 1 таблетки 1 мг.

Более 1 мг нужно принимать только по показаниям, которые я перечислила выше.

Активная форма фолиевой кислоты или обычная фолиевая кислота?

Что, если у меня выявлены мутации генов фолатного цикла?

В сети сейчас довольно распространен миф, что обычная фолиевая кислота совершенно бесполезна, не усваивается, проходит транзитом и никакой пользы для нашего организма не приносит. Что якобы надо принимать только активную форму фолиевой кислоты (метафолин, метилфолат), потому что обычную фолиевую кислоту не усваивает 90 % людей на нашей планете.

Мнение о том, что обычная фолиевая кислота бесполезна и неэффективна, и что ее НЕ усваивает 90 % женщин – ошибочно и используется в коммерческих целях.

Любая форма фолиевой кислоты («активная» или обычная фолиевая кислота) почти одинаково хорошо усваиваются у женщин.

Активная форма действительно усваивается чуть лучше, но это актуально только тем 10 % женщин, у которых есть мутации генов фолатного цикла (об этом ниже), а не всем остальным. Цифра 90 % является ложной, вымышленной.

Мутации генов фолатного цикла – дорогостоящее и совершенно бесполезное осбледование.

Но если по каким-то причинам вы все же их исследовали, то важно знать следующее.

Полиморфизмы генов MTRR – метионин синтазы редуктазы и MTR – метионин синтазы (гомо-гетерозигота) – не влияют ровным счетом ни на что: ни на усвоение обычной фолиевой кислоты (она нормально будет усваиваться в этом случае), ни на ваше здоровье и беременность, ни на ее вынашивание, ни на продолжительность вашей жизни и ни на что другое. Абсолютно ни на что. Есть у вас какие-то мутации этих генов или нет – не имеет никакого значения.

Если у вас есть полиморфизм MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктазы) и именно ее термолабильный вариант или С677Т (гомозигота, в популяции встречается у 5-15 % женщин) – это может влиять на усвоение фолиевой кислоты и в этом случае действительно лучшим вариантом будет прием ее активной формы (метафолин, метилфолат). Рекомендованная доза остается такой же – 400-800 мкг/сутки, но предпочтение отдается активной форме ФК, которая не требует дополнительных «превращений» для усвоения.

Надо ли мне исследовать эти полиморфизмы, чтобы понять, нужна ли мне активная форма фолиевой кислоты?

Я бы не рекомендовала. Лучше тогда просто начать прием активной формы фолиевой кислоты (хотя выгоду реально извлечет всего 10 % из вас), потому что она одинаково хорошо будет усваиваться в любом случае, при любых вариантах.

А вообще это по большей части маркетинг производителей активной фолиевой кислоты. И намного важнее принимать хоть какую-нибудь ФК в рекомендованных дозах, а также меньше переживать по поводу пустяков.

ВЫВОДЫ:

Всем беременным женщинам рекомендован дополнительный прием фолиевой кислоты в дозе 400–800 мкг/сутки в течение первого триместра беременности. Можно и дольше, так как фолиевая кислота нужна для нормального кроветворения у матери и органогенеза у плода.

Более высокие дозы (1–5 мг) могут быть назначены только по показаниям.

Витамин D – это жирорастворимый витамин, необходимый для нормального и эффективного усвоения фосфора и кальция в кишечнике, что крайне важно для здоровья костей. Витамин D также нужен для нормальной работы иммунной и сердечно-сосудистой систем.

Все еще ведутся исследования, которые помогут нам подтвердить или опровергнуть громкие заявления о том, что дефицит витамина D связан с возникновением раковых заболеваний, болезни Альцгеймера, сахарного диабета, бронхиальной астмы и прочих серьезных недугов, пока научных данных недостаточно, и это все только предположения, но довольно интересные.

А теперь о беременных.

Витамин D регулирует многие клеточные функции, и есть действительно много научных работ, которые связывают его дефицит с возникновением миомы матки, выкидышей, развитием гестационного диабета, преэклампсии, рождением маловесных детей. Данные пока ничем не подтверждены, но профилактическая доза, которая поможет не допустить дефицита, может быть рекомендована.

Витамин D накапливается у нас в организме, мы можем им запасаться впрок, это особенность всех жирорастворимых витаминов. Он поступает к нам с продуктами питания и путем дермального синтеза (синтеза в коже) под действием ультрафиолетовых лучей.

Продуктов, содержащих витамин D, совсем немного. Вот они:

• рыбья печень (треска, лосось, сельдь);

• сливочное масло;

• куриный желток.

Здесь важно отметить, что никто из нас не может полностью удовлетворить потребность в витамине D только с помощью питания, каким бы разнообразным и сбалансированным ни был ваш рацион.

Основной естественный источник витамина D – это дермальный синтез под действием ультрафиолетовых лучей. Эта система чрезвычайно эффективна, и считается, что даже кратковременное пребывание на солнце с открытой поверхностью кожи лица и рук при достаточном уровне УФ-индекса эквивалентно употреблению 200 МЕ витамина в день.

Интересный факт: длительное пребывание на солнце не вызывает образования токсического количества витамина D₃. То есть нельзя получить передозировку витамина D, если вы много загораете на солнце. Наоборот, люди, которые много загорают, темнокожие (афроамериканцы и др.) в группе риска по дефициту витамина D, потому что имеют очень много меланина в коже, блокирующего синтез витамина D.

Почему сегодня так много внимания уделяется витамину D? Потому что бессимптомный дефицит витамина D, который может способствовать развитию остеопороза, увеличению риска переломов у пожилых людей, чрезвычайно распространен.

Дефицит витамина D в организме выявить достаточно просто – сделать анализ крови на 25(ОН)D.

Оптимальный уровень 25(OH)D все-таки до конца еще не определен, но во многих рекомендациях фигурирует диапазон – 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л). Для беременных рекомендованное содержание в крови – не менее 40 нг/мл.

• Недостаточное пребывание на солнце

• Особенности образа жизни

• Использование солнцезащитных кремов

• Я уже упомянула выше УФ-индекс. Что это такое и что вы должны о нем знать?

УФ-индекс – это показатель, который может иметь значения от 0 до 11 и используется для оценки воздействия ультрафиолетового излучения на организм.

Этот индекс в каждом регионе свой. Он зависит от времени года, времени суток, погодных условий, влажности воздуха, загазованности, смога, количества выхлопных газов.

Так вот, синтез витамина D в коже напрямую зависит от УФ-индекса. Синтеза не происходит, если значение УФ-индекса меньше 2, а при УФ-индексе больше 3 рекомендуется использовать солнцезащитные крема с СПФ-защитой, потому что пребывание на открытом солнце – это фотостарение и повышение риска возникновения рака кожи.

Теперь давайте рассуждать. Зимой может светить яркое солнце, но УФ-индекс при этом равен 0, соответственно, витамин D не вырабатывается. Летом УФ-индекс достаточный, но вы покрываете свою кожу жирненьким слоем солнцезащитного крема и блокируете возможность получить витамин.

Дети раннего возраста (для них не существует безопасного времени пребывания на открытом солнце), инвалиды и пожилые люди, как правило, большую часть времени находятся в закрытых помещениях, в тени, избегают открытого солнца, плюс ко всему кожа лиц старше 70 лет утрачивает способность эффективно синтезировать витамин D.

В северных широтах недостаточно энергии для преобразования витамина D, особенно в зимний период. По этим причинам в Соединенных Штатах и других странах молоко, детское питание, сухие завтраки и некоторые другие продукты (крупы, хлеб) обогащены синтетическим витамином D₂ (эргокальциферол) или D₃.

О потреблении достаточного количества витамина D населением опять-таки заботится государство.

Основные причины дефицита витамина D:

• недостаточное пребывание на солнце;

• недостаточный уровень УФ-индекса;

• использование солнцезащитных кремов, одежды, защищающей от солнца;

• недостаточное потребление витамина D (особенности питания, детям на грудном вскармливании рекомендован дополнительный прием витамина D, в грудном молоке мамы его уровень недостаточный);

• заболевания кишечника (целиакия, болезнь Крона, резекция кишечника или желудка и пр.);

• заболевания почек или печени, при которых нарушено превращение витамина D в биологически активную форму;

• прием лекарственных препаратов, которые ускоряют метаболизм витамина D (например, фенитоина);

• темная кожа (в ней много меланина, он блокирует синтез витамина D);

• ожирение.

Рекомендованная безопасная профилактическая среднесуточная доза витамина D составляет 600–1200 международных единиц в день.

Вот мои рекомендации по приему этого витамина:

• Если вы беременны, анализ крови не делали и не знаете свой исходный уровень витамина D, рекомендуемая безопасная суточная доза для вас составляет 600–1200 МЕ в день.

• Если вы сдали кровь на уровень витамина D во время беременности и у вас выявили дефицит, то максимальная безопасная суточная доза витамина D составляет 4000 МЕ в день.

Дорогие мои женщины, думающие, читающие! Я знаю, какое количество информации сейчас есть о витамине D, и только ленивый о нем не пишет. Он стал панацеей от всех болезней, но это совершенно не так. Не нужно верить в его магические свойства и способность излечить вас от всех болезней. И спешу вас предостеречь, что многое из этого является неправдой, чьими-то фантазиями. Все хорошо в меру!

Гипервитаминоз витамина D возможен и опасен еще больше, чем дефицит. Витамин D в избыточном количестве связан с риском возникновения мочекаменной болезни, рака поджелудочной железы. Не нужно увлекаться и считать, что чем больше – тем лучше. Рекомендованные к приему дозы не превышаем. Высокие дозы (максимально допустимая и хорошо изученная у беременных – это 4000 МЕ в день, НЕ БОЛЕЕ) принимаем под наблюдением врача с обязательным лабораторным контролем.

Содержание в крови витамина D более 60-70 мг/мл – может быть опасно для вашего здоровья и может увеличивать риски онкологических заболеваний. Будьте бдительны и не подвергайте себя риску.

ВЫВОДЫ:

Оптимальное содержание витамина D (25(OH)D) в крови у беременных женщин составляет не менее 40 нг/мл.

Всем беременным женщинам может быть рекомендован дополнительный прием витамина D в дозе 600–1200 МЕ/сутки.

Более высокие дозы могут быть назначены при выявленном дефиците витамина D.

Рутинное исследование уровня 25(OH)D среди беременных не рекомендовано.

Рекомендации по дополнительному приему витамина Е во время беременности устарели и исчезли из современного акушерства.

Мало того, что это не полезно и теперь не рекомендуется, прием витамина Е может быть еще и опасен.

Кохрейновский обзор за 2015 год показал, что применение добавок с витамином Е во время беременности может быть вредным, так как существует повышенный риск развития боли в животе и разрыва плодных оболочек до родов у женщин, получающих витамин Е отдельно или в комбинации с другими добавками.

Поэтому не принимайте, не рекомендую.

И это еще один камень в огород поливитаминных комплексов, в которые до сих пор зачем-то суют витамин Е.

Почему я их никогда и не назначаю своим беременным и вам не рекомендую.

Микроэлементы

Теперь о важности микроэлементов. И так как мы с вами живем в эндемичных районах по дефициту йода, начну именно с него.

Йод – самый главный микроэлемент, благодаря которому щитовидная железа вырабатывает свои гормоны: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).

Йод – это сырье, субстрат для производства тиреоидных гормонов, и если его в нашем организме мало/недостаточно, щитовидной железе просто не из чего будет синтезировать гормоны.

Йод содержится в следующих продуктах:

• рыбе;

• морепродуктах;

• бурых водорослях;

• питьевой воде;

• овощах (если почва, в которой они были выращены, содержала достаточное количество йода);

• коровьем молоке (поскольку в корме для крупного рогатого скота есть йод).

Морская соль в чистом виде содержит небольшое количество йода. Поваренная или морская соль искусственно обогащается йодидом калия. Во многих странах практически все заведения общественного питания используют только йодированную соль.

Это очень классно и хорошо, если дома вы используете исключительно йодированную соль, и когда йода там содержится достаточное количество. ВОЗ рекомендует уровни 20-40 мг йода на кг соли. К сожалению, йодированной соли в магазине, содержащей достаточное количество йода, не так много. Это еще тот квест, постараться найти ее. Но я вам этого очень желаю.

Второй вопрос: сколько раз в день, в неделю, в месяц, в год вы едите готовые продукты из кафе, ресторана, магазина? Вы знаете, какая соль была использована для приготовления этих продуктов? Не знаете, и я не знаю, никто не знает. Но могу вас заверить, дела у нас обстоят и по сей день не очень хорошо.

Только в некоторых странах в настоящее время нет дефицита йода среди населения: Соединенные Штаты, Канада, Норвегия, Швеция, Финляндия, Швейцария, Австрия, Бутан, Перу, Панама, Македония и Япония.

Практически все страны СНГ являются йододефицитными. Абсолютное большинство из нас ежедневно недополучает необходимое количество йода.

Теперь давайте разбираться, сколько нам нужно йода. Приведу международные рекомендации.

У беременных женщин потребности в йоде выше, потому как вас двое. Ваши тиреоидные гормоны, которые синтезируются из йода, и ваш йод нужен и вам, и ребенку.

Дефицит йода у беременной женщины чреват возникновением умственных нарушений у ребенка в будущем, увеличением частоты неонатальной и младенческой смертности.

В течение первых 12 недель беременности плод полностью зависим от материнских уровней гормонов щитовидной железы (T4). Только на 10–12-й неделе беременности плод начинает сам вырабатывать тиреотропные гормоны, а его щитовидная железа уже способна кумулировать йод и синтезировать йодтиронины. Однако до 18–20-й недели синтез этих гормонов самим плодом происходит в небольшом количестве.

Гипотиреоз и тяжелый дефицит йода в эти критические периоды развития приводят к возникновению интеллектуальной инвалидности, которая в самой тяжелой форме известна как кретинизм. Помимо умственной неполноценности, кретинизм сопровождается другими неврологическими и соматическими дефектами (нарушения походки, спастичность, карликовость и гипотиреоз). Все эти состояния связаны с дефицитом йода и могут быть предотвращены адекватным его потреблением.

Тяжелый дефицит йода увеличивает смертность новорожденных детей и детей на первом году жизни.

Кроме того, такие дети в большей степени подвержены травматизму и инфекционным заболеваниям.

Все, о чем я написала выше, является следствием тяжелого дефицита йода, что, к счастью, встречается сегодня крайне редко, в основном у беременных женщин из очень бедных семей и эндемичных районов по дефициту йода.

Последствия легкого и умеренного дефицита йода во время беременности отследить сложно, однако среди них можно назвать низкий IQ и плохую успеваемость в школе.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и другие авторитетные медицинские сообщества рекомендуют всем беременным женщинам принимать йодид калия в дозе 250 мкг ежедневно на протяжении всей беременности и всего периода грудного вскармливания.

Эта рекомендация действует независимо от того, какую соль вы употребляете (обычную или йодированную).

Предельно допустимая верхняя граница суточного потребления йода – 500 мкг (ВОЗ) или 1100 мкг для беременных женщин старше 19 лет.

НО во всем нужно знать меру, об этом я уже говорила. И к йоду это тоже относится.

Чрезмерное употребление йода во время беременности может оказывать неблагоприятное воздействие на функцию щитовидной железы плода. Йод в избытке оказывает обратный эффект и тормозит биосинтез гормонов щитовидной железой. Щитовидная железа плода особенно восприимчива к тормозящему воздействию избытка йода в течение третьего триместра, что может привести к появлению зоба.

И последнее. Важное.

Не рекомендовано проводить анализы на содержание йода в крови или моче с целью определения необходимости приема йода при беременности.

Это абсолютно неправильно и безграмотно.

Необходимость приема йода определяет ваше беременное состояние, а не результаты анализов на содержание йода. Их сдавать не нужно, это абсолютно бестолковое и бессмысленное занятие. Единственное, что стоит сделать – определить уровень тиреотропного гормона (ТТГ) перед приемом йода, об этом читайте в отдельной главе книги про щитовидную железу. Все остальное не требуется. Не тратьте деньги на ерунду.

И также глупо думать, что вы получаете достаточное количество йода с пищей. Это не так. Это просто невозможно, если вы живете в СНГ, даже если вы очень разнообразно и полноценно питаетесь.

ВЫВОДЫ:

Всем беременным женщинам (исключение составляют только женщины с тиреотоксикозом) в странах СНГ рекомендуется дополнительный прием йодида калия в дозе 250 мкг/сутки на протяжении всей беременности и всего периода грудного вскармливания.

Йод по своей важности стоит в одной строке вместе с фолиевой кислотой. Пожалуйста, не забывайте о нем.

Рыба и морепродукты входят в топ-10 продуктов для вашего здоровья, красоты и молодости. Вспомните: в Японии самая высокая продолжительность жизни и низкий процент смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. А все потому, что там потребляют много рыбы и морепродуктов. Не только поэтому, но особенность рациона тоже имеет важное значение.

В рыбе много белка, мало насыщенных жиров и в большом количестве содержатся полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК): эйкозапентаеновая (EPA) и докозагексаеновая кислоты (DHA).

Потребление ПНЖК во время беременности необходимо для развития здоровых глаз и мозгов у плода. Кроме того, ПНЖК снижают вероятность преждевременных родов, астмы, аллергических заболеваний и атопического дерматита у детей.

Поэтому все беременные и кормящие женщины должны употреблять от одной до трех порций в неделю различных видов рыбы и морепродуктов с высоким содержанием ПНЖК.

Почему не каждый день? Потому что, как я уже писала выше, рыба и моллюски накапливают ртуть и другие токсины. Воздействие ртути на плод, особенно на его развивающийся головной мозг, крайне неблагоприятное. Впоследствии дети могут серьезно отставать в развитии и иметь тяжелые неврологические расстройства, включая слепоту, глухоту и детский церебральный паралич.

Выбирайте рыбу, которая не содержит ртути (см. таблицу 1).

Если вы не любите рыбу или живете в таком регионе, где рыбу днем с огнем не сыщешь, если по каким-либо другим причинам вы не употребляете то самое рекомендованное количество 1–3 порции жирной рыбы в неделю, тогда ее заменой могут стать добавки, содержащие омега-3.

Теперь ВНИМАНИЕ!

Прежде чем бежать покупать омегу-3 в аптеке, прочитайте ее состав! Если там будет только рыбий жир и витамин Е, это неправильная омега, и она не принесет никакой пользы вам и вашему ребенку. В ее составе должны быть те самые полиненасыщенные жирные кислоты EPA и DHA. Одна капсула из 1 г рыбьего жира может содержать от 200 до 950 мг EPA и DHA. Оптимально выбирать те препараты, в которых общее содержание ЕРА и DHA не менее 400–800 мг в 1 таблетке, это и есть рекомендованная суточная доза для беременных женщин.

ВЫВОДЫ:

Всем беременным женщинам рекомендуют употреблять 1 порцию жирной рыбы 1–3 раза в неделю. Если по каким-то причинам вы не едите рыбу и морепродукты, вам может быть рекомендован дополнительный прием омега-3-ПНЖК в дозе 600–800 мг/сутки.