Текст книги "Сахар, вес, давление, холестерин: практическое руководство от эндокринолога"

Предиабет

Предиабет – это состояние, при котором сахар в крови уже выше нормы, но еще не настолько высокий, чтобы установить диагноз «сахарный диабет».

Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и российским клиническим рекомендациям, показатель глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л – это нарушенная гликемия, то есть предиабет [7, 8].

Американская диабетическая ассоциация более строгая. Подозрение на предиабет мои коллеги из США устанавливают уже при глюкозе натощак 5,6 ммоль/л и выше и при гликированном гемоглобине 5,7 % и выше [9].

Также к предиабету относится нарушенная толерантность к глюкозе – состояние, при котором повышенный уровень сахара в венозной плазме можно выявить только в ходе глюкозотолерантного теста, то есть после углеводной нагрузки. Анализ крови натощак или анализ мочи в этом случае будут неинформативными, так как покажут нормальные результаты.

Почему я уделяю предиабету такое внимание? Предиабет не только чреват развитием настоящего СД, но и значимо повышает риски инфарктов миокарда и инсультов. Хорошая новость в том, что это обратимое состояние: выявив его на ранней стадии, можно вернуть показатели к норме, снизить все риски и не допустить развития осложнений.

Предиабет не сопровождается никакими жалобами, поэтому важно помнить о профилактических обследованиях. А анализ крови на глюкозу натощак и гликированный гемоглобин помогут определить необходимость дообследования и лечения.

Когда устанавливается диагноз «сахарный диабет»?

Диагноз «сахарный диабет» может быть установлен в следующих случаях:

• Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л.

• В ходе глюкозотолерантного теста или при случайном исследовании (без подготовки, вне зависимости от приема пищи) глюкоза ≥ 11,1 ммоль/л.

• Гликированный гемоглобин ≥ 6,5 %.

На основании одной цифры из результатов анализа при отсутствии яркой клинической картины нельзя поставить диагноз «сахарный диабет».

Важно обсудить с врачом, что могло стать причиной повышения глюкозы: неправильная подготовка к исследованию, прием препаратов (в частности, глюкокортикоидов) и т. д.

В 2020–2021 годах у меня было множество пациентов, которым на фоне лечения коронавирусной инфекции, в том числе с использованием дексаметазона[4]4
  Дексаметазон – фармацевтический препарат, синтетический глюкокортикостероид, оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие.


[Закрыть], диагностировали сахарный диабет. Но впоследствии диагноз не подтвердился, мы отменяли препараты, а сахар в крови при этом оставался абсолютно нормальным. То есть имела место стрессовая гипергликемия – временное повышение уровня глюкозы на фоне заболевания, а также вследствие приема глюкокортикоидов.

Подобное наблюдается у пациентов при выписке из стационара после удаления желчного пузыря, почечной колики или любого другого состояния, когда анализ крови брали в момент приступа или обострения хронического заболевания.

Временное повышение сахара в крови не равно сахарному диабету. Это реакция организма на стресс, и обусловлена она влиянием гормонов, вырабатываемых надпочечниками. К ним относятся кортизол, адреналин и норадреналин. Под их действием в организме человека ускоряется распад гликогена – главного энергетического хранилища в организме человека – и увеличивается производство глюкозы в печени, а также снижается усвоение глюкозы мышечной и жировой тканями. Уровень сахара в крови повышается, и глюкоза быстрее поступает к жизненно важным органам – сердцу и мозгу. Так наше тело готовится справляться с угрозой – именно для этого эволюционно и создавалась стресс-реакция. К сердцу и мозгу глюкоза поступает независимо от инсулина, по градиенту концентрации, то есть чем выше сахар в крови, тем больше питания получат эти органы.

Есть еще одно правило.

ДИАГНОЗ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» ДОЛЖЕН БЫТЬ УСТАНОВЛЕН НА ОСНОВАНИИ ДВУХ АНАЛИЗОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ КОТОРЫХ НАХОДЯТСЯ В «ДИАБЕТИЧЕСКОМ» ДИАПАЗОНЕ.

Например:

• однократное определение гликированного гемоглобина (≥ 6,5 %) + однократное определение уровня глюкозы в крови натощак (≥ 7,0 ммоль/л);

• либо два исследования глюкозы натощак с интервалом в несколько дней (где оба значения ≥ 7,0 ммоль/л);

• либо случайное определение глюкозы в течение дня независимо от приема пищи (≥ 11,1 ммоль/л) + гликированный гемоглобин (≥ 6,5 % и выше).

Но в случаях, когда выявлены очень высокие показатели глюкозы с выраженной сухостью кожи и слизистых оболочек, учащенным мочеиспусканием, жаждой, тошнотой, рвотой, заторможенностью, помутнением или даже потерей сознания, нарушением зрения, диагноз сомнений не вызывает и может быть установлен без дополнительных обследований.

Для удобства привожу таблицу с показателями глюкозы в крови, важные для диагностики:

[5]5
  ¹ Возможно использование сыворотки.


[Закрыть][6]6
  ² Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии.


[Закрыть][7]7
  ¹ Диагноз сахарного диабета всегда следует подтверждать повторным определением глюкозы в последующие дни, за исключением случаев очень высоких ее цифр в анализе крови с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного сахарного диабета (диабет беременных) может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.


[Закрыть][8]8
  ² При наличии классических симптомов повышения глюкозы.


[Закрыть]

Что делать, если диагноз установлен?

Знаю, что некоторым бывает крайне непросто принять тот факт, что им установлен диагноз «сахарный диабет». Но вспомните, пожалуйста, о чем мы говорили с вами в начале книги.

Сахарный диабет не приговор. Современная медицина позволяет человеку, столкнувшемуся с этим заболеванием, прожить долгую, яркую, счастливую жизнь. Конечно, в жизни человека с СД есть свои особенности. При наличии заболевания важно регулярно обследоваться, чтобы снизить вероятность развития осложнений. Ведь все страшные истории – слепота, гангрена и прочие ужасы – это именно осложнения СД, которые можно предотвратить при должном контроле над заболеванием.

Какие обследования необходимы при СД и как часто их проходить?[9]9
  ¹ Анализ крови на триглицериды используется для оценки риска развития атеросклероза (в комплексе с холестерином и его фракциями).


[Закрыть][10]10
  ² Креатинин с расчетом СКФ (скорость клубочковой фильтрации) – показатель функции почек.


[Закрыть]

Залог долгой и счастливой жизни без осложнений при СД – регулярный самоконтроль показателей сахара в крови. Это признанный во всем мире факт, доказанный множеством исследований.

ИНТЕРЕСНЫЙ ФАКТ

Существует «Медаль Джослина», которая вручается людям, прожившим с СД1 50 и более лет. Впервые медаль была вручена в 1948 году по инициативе американского эндокринолога Эллиота Джослина, пионера в лечении диабета и основателя крупнейшего центра по его изучению – Диабетического центра Джослина в Бостоне. Награду Джослин учредил в качестве поощрения для пациентов контролировать свою болезнь и предотвращать развитие осложнений.

Изначально медаль вручали за 25-летний стаж жизни с диабетом. Но впоследствии научные знания об управлении диабетом значительно расширились, что закономерно привело к увеличению продолжительности жизни. Людей, проживших с диабетом 25 лет, становилось все больше, поэтому центр Джослина начиная с 1970 года присваивает бронзовую медаль «За 50 лет мужественной борьбы с диабетом».

А продолжительность жизни с СД и дальше растет! Первая 75-летняя медаль была вручена в 1996 году, а в мае 2013 года – первая 80-летняя награда. За свою историю Диабетический центр Джослина вручил более пяти тысяч 50-летних медалей, более девяноста отличительных 75-летних наград и уже более десяти – 80-летних.

С ноября 2023 года в России также стали вручать медали Российской диабетической ассоциации «ЗА 50 МУЖЕСТВЕННЫХ ЛЕТ С ДИАБЕТОМ» имени А. Ю. МАЙОРОВА – российского врача-эндокринолога и диабетолога, талантливого ученого-клинициста, выдающегося общественного деятеля.

Как часто необходимо проверять сахар в крови при диабете?

Важно! Часто пациенты измеряют сахар только натощак. Обращаю внимание, что даже на диетотерапии мы должны оценивать показатели через 2 часа после еды и стремиться, чтобы они не превышали целевые значения.

И вот тут возникает закономерный вопрос.

К каким показателям сахара в крови нужно стремиться?

Для большинства взрослых пациентов с СД адекватными являются следующие целевые уровни:

• гликированного гемоглобина (HbA1c) – < 7,0 %;

• глюкозы натощак < 7,0 ммоль/л, а спустя 2 часа после еды – < 9 ммоль/л.

Свои целевые значения натощак и после еды необходимо выяснить у лечащего врача, так как они зависят от возраста и сопутствующих заболеваний. Далее размещаю таблички из последних клинических рекомендаций [8].

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c[11]11
  ¹ Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.


[Закрыть],[12]12
  ² DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial (Исследование по контролю диабета и его осложнений) – крупное американское клиническое исследование, проводившееся с 1983 по 1993 год Национальным институтом диабета, болезней органов пищеварения и почек): до 6 %.


[Закрыть][13]13
  ³ ИБС (инфаркт миокарда в анамнезе, шунтирование/стентирование коронарных артерий, стенокардия); нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; заболевания артерий нижних конечностей.


[Закрыть][14]14
  ⁴ Основными критериями риска тяжелой гипогликемии являются: тяжелая гипогликемия в анамнезе, бессимптомная гипогликемия, большая продолжительность сахарного диабета, деменция, ХБПС3-5 (3–5 стадии такого заболевания, как хроническая болезнь почек, характеризующиеся значительным снижением СКФ).


[Закрыть], %

Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения уровня глюкозы плазмы натощак и через 2 часа после приема пищи[15]15
  Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.


[Закрыть][16]16
  ⁶ Нормальный уровень гликированного гемоглобина в соответствии со стандартами DCCT – до 6 %.


[Закрыть]:

При этом авторы клинических рекомендаций делают акцент на том, что БИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАСПОРТНЫЙ ВОЗРАСТ МОГУТ НЕ СОВПАДАТЬ, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и риск развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой, и в этом случае не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.

Гипогликемия

Помимо недопущения высоких значений сахара, крайне важно избегать гипогликемии, то есть снижения уровня глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л.

Гипогликемия представляет для здоровья угрозу, не уступающую, а иногда превосходящую последствия высокого сахара.

Чувствительность к низкому уровню глюкозы у пациентов с СД разная и зависит от того, какие показатели были у человека в последнее время. Если высокие, то организм, привыкнув к ним, даже при снижении до нормальных цифр ощущает признаки гипогликемии. Поэтому я всегда прошу пациентов по возможности сверять свои физические ощущения с данными глюкометра. Но бывает и наоборот: распознавание гипогликемии затруднено, то есть человек не ощущает никаких симптомов, что опасно из-за риска критического падения уровня глюкозы в крови.

СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ

Обычно гипогликемия развивается на фоне приема сахароснижающей терапии. Однако к этому могут приводить не все лекарства. Чаще всего резкое снижение глюкозы возникает из-за применения инсулина и препаратов сульфонилмочевины.

Что же может стать причиной гипогликемии, если вы принимаете эти препараты?

• Пропустили прием пищи или съели слишком мало.

• Неправильно рассчитали дозу инсулина (если вы на инсулинотерапии).

• Была интенсивная физическая нагрузка, а так как после физических упражнений чувствительность к инсулину повышается, то риск гипогликемии выше в течение следующих суток.

• Употребили алкоголь: этиловый спирт подавляет выработку глюкозы из гликогена в печени. Кроме того, в состоянии алкогольного опьянения снижается способность распознавать гипогликемию.

Как правильно купировать гипогликемию?

Чтобы не дать низкому уровню глюкозы навредить организму, при гипогликемии нужно действовать быстро. Существует простой для запоминания алгоритм помощи – «Правило 15»:

• съесть или выпить 15 г быстрых углеводов;

• проверить глюкозу через 15 минут;

• если глюкоза ≤ 3,9 ммоль/л, снова съесть или выпить 15 г углеводов и проверить глюкозу через 15 минут;

• повторять, пока гипогликемия не будет купирована.

Из-за сильного приступа голода и высокого аппетита на фоне гипогликемии у многих возникает желание съесть сразу очень много. С точки зрения физиологии для такой потери самоконтроля есть объективная причина: организм хочет вернуть концентрацию глюкозы обратно к безопасному уровню. Тем не менее употребление чрезмерного количества углеводов приводит к гипергликемии (высокому уровню сахара).

Важно! Сначала купировать гипогликемию по «Правилу 15», а уже потом есть и «подкалывать» инсулин (если человек на инсулинотерапии).

А вот и список того, что можно использовать для купирования гипогликемии. Итак, 15 г быстрых углеводов содержат:

• ½ чашки сока, недиетического сладкого напитка (удобно использовать пакетики сока по 200 мл);

• 3 пакетика с сахаром по 5 г;

• таблетки декстрозы или специальный гель на основе глюкозы (количество углеводов надо смотреть на упаковке).

У некоторых пациентов, уже переживавших однажды гипогликемию, возникает такой сильный страх повторения этого состояния, что поддерживать адекватный контроль глюкозы становится очень сложно. После перенесенной гипогликемии нередко уровень сахара в крови резко подскакивает. Чем это бывает обусловлено?

• Слишком большим количеством принятых углеводов. То есть вы съели чересчур много для купирования гипогликемии. Не пренебрегайте «Правилом 15»!

• Выброс глюкозы печенью – постгипогликемическая гипергликемия. Даже если вы не употребили лишних углеводов, уровень глюкозы в крови может резко повыситься из-за того, что печень отреагировала слишком активным распадом гликогена и выбросом глюкозы в кровь.

При скрытых гипогликемиях человек может просто «не поймать» низкий уровень глюкозы, а видеть только постфактум высокий уровень сахара в крови. Это может приводить к необоснованному увеличению дозы инсулина и усугублению ситуации.

Надеюсь, мне удалось вас убедить, что самоконтроль гликемии действительно важен, а теперь поговорим про то, как именно следить за своими показателями.

Как измерить уровень сахара в крови самостоятельно?

Сегодня это можно сделать двумя способами: глюкометром и с помощью систем непрерывного мониторинга глюкозы.

Глюкометры

Глюкометр – это портативный прибор для домашнего использования. Такое устройство можно купить в любой аптеке. На современном рынке представлено множество разновидностей глюкометров. По принципу работы они подразделяются на фотометрические и электрохимические.

ФОТОМЕТРИЧЕСКИЙ ГЛЮКОМЕТР определяет изменение окраски тест-зоны, возникающее в результате реакции глюкозы с реагентом. В память прибора уже заложена шкала оттенков. Когда в него вставляется тест-полоска, он сравнивает ее цвет со значениями этой шкалы и выдает числовой результат. Фотометрические глюкометры относятся к первому поколению. У них выше погрешность, и они быстрее выходят из строя.

ЭЛЕКТРОХИМИЧЕСКИЙ ГЛЮКОМЕТР, устройство следующего поколения, измеряет показатели гликемии по величине тока, появляющегося при реакции глюкозы в крови с веществом-реагентом в тест-полоске (амперометрия). Такая технология позволяет минимизировать влияние внешних факторов на результат и получить более точные показания.

Современные приборы могут даже передавать на смартфон данные об уровне глюкозы крови в специальное приложение, чтобы результаты мог удаленно смотреть, например, врач или кто-то из близких.

Наиболее значимой характеристикой глюкометра является его калибровка. Уточните при покупке, откалиброван ли глюкометр по плазме. Таких сегодня большинство. В этом случае, прокалывая палец и получая значение глюкозы на экране, ничего не нужно будет пересчитывать: ориентируемся на те значения, которые прописаны в таблицах выше.

Глюкометры имеют допустимую погрешность в 15–20 %. То есть при реальном сахаре крови 5,0 ммоль/л глюкометр может показать любую цифру в диапазоне от 4,0 до 6,0 ммоль. Чем выше сахар, тем больше разброс. Например, при сахаре крови 15,0 ммоль/л разброс показателей глюкометра может быть от 12,0 до 18,0 ммоль/л. Поэтому результаты на глюкометре никогда не используются для того, чтобы установить диагноз.

Системы непрерывного мониторинга глюкозы (НМГ)

Помимо глюкометров, которые позволяют оценить сахар в крови в конкретный момент времени, существуют системы непрерывного мониторинга глюкозы. С помощью подкожных датчиков (сенсоров) они измеряют сахар в межклеточной жидкости непрерывно, с частотой раз в 5–15 минут.

Да, этот датчик измеряет глюкозу не в крови, а в межклеточной жидкости – и есть разница между отображаемым значением и реальным уровнем сахара в крови. Глюкоза в межклеточной жидкости меняется в среднем на 8–10 минут медленнее, чем в крови. То есть, если нет резких колебаний сахара, показатели НМГ и глюкозы в крови будут почти одинаковыми. Однако во время быстрого повышения или понижения уровня глюкозы в крови отображаемое значение при НМГ будет запаздывать.

КАКИЕ БЫВАЮТ СИСТЕМЫ НМГ?

НМГ в «слепом» режиме

Позволяет оценить уровень глюкозы ретроспективно, за период до двух недель уже после удаления датчика. С его помощью можно выявить скрытые, но при этом систематические эпизоды гипо– гипергликемии и по результатам принять решение о коррекции лечения.

НМГ в реальном времени

Отражает текущий уровень глюкозы, тенденции (направление и скорость) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). При достижении пороговых значений прибор издает предупредительный сигнал. Особенно это ценно для пациентов, у которых нарушено распознавание гипогликемии. В период использования таких систем нужно обязательно проводить параллельный самоконтроль гликемии с помощью глюкометров для последующей калибровки. Некоторые модели систем НМГ в реальном времени передают данные об уровне глюкозы на смартфон, откуда за ними может следить врач или члены семьи.

Периодически сканируемое/просматриваемое НМГ, или флеш-мониториринг глюкозы (ФМГ)

Отображает данные об уровне глюкозы не автоматически, а только при приближении сканера (ридера) или смартфона с установленным специальным приложением к датчику. ФМГ предоставляет информацию о текущем уровне глюкозы, тенденции (направление и скорость) изменения глюкозы, график глюкозы за предыдущее время (в том числе вариабельность). В период использования ФМГ не требуется калибровка.

НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают традиционный самоконтроль гликемии с помощью глюкометра, но, как доказано, помогают получить больше информации о течении заболевания, индивидуальных особенностях и реакциях организма на разные виды физической активности и пищевые продукты.

Использование НМГ в реальном времени и ФМГ может быть полезным для пациентов с СД любого типа. На международном конгрессе по современным технологиям в лечении сахарного диабета в 2023 году была отдельная пленарная сессия, посвященная использованию таких систем при СД2. Результаты исследований показали, что НМГ мотивирует человека соблюдать рекомендации по здоровому образу жизни, так как он может видеть, как меняется сахар в крови в ответ на прием пищи, двигательную активность или ее отсутствие. Бывают неочевидные для человека причины скачков сахара, которые НМГ позволяет выявить и скорректировать.

Основной недостаток таких систем – их относительно высокая стоимость. Но во многих регионах детям и беременным с СД1 их устанавливают в государственных клиниках бесплатно.

Питание при диабете и предиабете

Соблюдение диеты при СД – важная часть лечения, независимо от того, какие лекарственные препараты получает человек. В то же время рацион и режим питания являются главной (да что уж там, для многих ключевой) составляющей образа жизни и оказывают сильное влияние на ее качество.

Чтобы диета не была в тягость, рекомендации по питанию должны учитывать персональные предпочтения. К тому же речь не идет о жестких ограничениях – их просто невозможно реализовать на долгосрочной основе. Но постепенное формирование правильного стиля питания, который будет комфортным для человека, поможет держать сахар в крови под контролем. Поэтому:

× резкие, нефизиологические ограничения в рационе и голодание противопоказаны;

× идеального процентного соотношения калорий из белков, жиров и углеводов, универсального для всех пациентов с СД, не существует.

Как правило, эффективным для снижения массы тела является следующее:

• максимальное ограничение жиров (прежде всего животного происхождения) и сахаров;

• умеренное (половина привычной порции) ограничение продуктов, состоящих преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков;

• неограниченное потребление продуктов с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей).

Если же есть избыточный вес или диагностировано ожирение, то одной из целей терапии будет снижение веса (см. Часть 2. Ожирение).

Снижение веса даже на 5–10 % (это совсем немного!) оказывает положительный эффект на значения сахара, холестерина и артериального давления, особенно в первые месяцы после того, как был установлен диагноз «сахарный диабет». То есть даже потеря 4 кг при весе 80 кг сыграет важную роль, снизит риски развития многих заболеваний и уменьшит тяжесть течения имеющихся состояний вплоть до полной ремиссии.

При СД важно знать, какие продукты повышают сахар. В первую очередь на ум приходят печенье, конфеты, пирожные, торты и вообще все сладкие и кондитерские изделия. Да, это верно. Но уровень глюкозы в крови человека растет при употреблении любых углеводов. Сюда относятся зерновые, макароны, хлеб (ржаной в том числе), а также все фрукты и ягоды. Даже лимон – хоть он и совсем не сладкий на вкус! Все еще жив миф о том, что гречка – особый «диабетический» продукт. Однако это такой же углевод, от которого сахар будет повышаться, как и от любых других круп. Это не означает, что все перечисленные продукты при СД нужно исключить из рациона. Наоборот, углеводы – важная часть полноценной диеты при нарушениях углеводного обмена. Но важно помнить, что их употребление должно быть умеренным – примерно четверть тарелки диаметром 22–24 см.

Что такое гликемический индекс?

Когда мы говорим о питании при СД, нельзя не рассмотреть такое понятие, как гликемический индекс. Он отражает, с какой скоростью и насколько повысится сахар в крови после употребления конкретного продукта.

Чем выше гликемический индекс, тем быстрее и выше вырастут значения глюкозы в крови.

Как это выглядит в реальности, показано на графике ниже. Более темная линия – повышение глюкозы в крови после продуктов с высоким гликемическим индексом, а более светлая – с низким. Как видите, она более пологая и плавная.

Соответственно, людям с нарушениями углеводного обмена (СД и предиабет) стоит включать в свой рацион больше продуктов с низким и средним гликемическим индексом. А продукты с высоким – ограничивать.

Правда, необходимо учитывать, что даже продуктов с низким и средним гликемическим индексом можно съесть так много, что сахар повысится до пороговых значений и более. При этом и пища с высоким гликемическим индексом может присутствовать в рационе человека с сахарным диабетом в небольшом количестве, если она значимо не повлияет на сахар в крови.

Я понимаю, что отказаться от сладкого бывает очень трудно. Но спешу вас утешить: и любимый десерт может вписаться в сбалансированный рацион. Важно помнить про гликемический индекс и контролировать порции. Также допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей: аспартама, сахарина, ацесульфама калия, цикламата, неотама, сукралозы и стевии.

«Диабетические сладости» на фруктозе, увы, не более чем маркетинг. Обращайте внимание на количество углеводов в 100 г – его указывают на упаковке. Чем больше углеводов в составе, тем выше продукт поднимет сахар.

То же самое касается и меда. С ним тоже нужно быть аккуратнее, так как он тоже повышает уровень сахара в крови.

Выбирайте углеводы в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов вместо источников углеводов, содержащих трансжиры, добавленный сахар или соль. Не забывайте сочетать полезные углеводы с едой, богатой моно– и полиненасыщенными жирными кислотами (рыба, растительные масла).

Вредны ли подсластители?

В июле 2023 года в прессе появилась новость, поднявшая целую волну дискуссий, сомнений и тревог: «ВОЗ классифицировала подсластитель аспартам как “возможно канцерогенный” для человека». Аспартам – искусственный подсластитель, используемый в качестве заменителя сахара, обозначается на этикетке как E951. Используется в диетических напитках, жевательной резинке, мороженом, йогурте и готовых сухих завтраках, а также в составе зубной пасты, жевательных витаминах и леденцах от кашля. Международное агентство по изучению рака (МАИР) классифицировало его как возможно канцерогенный для человека, как вещество, потенциально способное вызывать рак [10]. МАИР использует классификацию факторов риска возникновения онкозаболеваний, выведенную на основе собственных исследований:

Как мы видим, аспартам отнесен МАИР к группе 2В. Допустимая максимальная суточная норма потребления аспартама – 0–40 мг/кг массы тела. Употребление аспартама без превышения данного лимита, по данным Объединенного комитета экспертов ВОЗ по пищевым добавкам (ОКЭПД), является для человека безопасным [11]. Например, в банке диетического безалкогольного напитка содержится 200–300 мг аспартама, то есть для превышения допустимой суточной нормы человек с массой тела 70 кг должен выпивать более 10 банок напитка в день.

Важно учитывать и другие источники аспартама, но указанная допустимая доза достаточно высока – большинство людей не употребляют столько аспартама в сутки, даже с учетом всех возможных его источников.