Текст книги "Стратегическое изменение. Как вызвать изменения в чувствах и поведении других людей"

Глава 4. Типы изменений в зависимости от эффекта

Я могу сделать то, чего не можешь ты, ты можешь то, чего не могу я, а вместе мы можем делать великие дела.

Мать Тереза Калькуттская

1. Нестабильные и устойчивые изменения

Один из наиболее обсуждаемых аспектов личных изменений – это то, являются ли они стабильными и устойчивыми или временными и нестабильными. За первенство в решении этого вопроса конкурируют различные теоретико-прикладные подходы, начиная с предположения, что эффективными являются только те изменения, которые, будучи однажды достигнуты, сохраняются с течением времени. Но если такой подход разумен для оценки изменения на основе терапевтического вмешательства, то есть при переходе от состояния болезни к состоянию здоровья, то он совершенно не уместен применительно к эволюции и росту человека, характеризующимся постоянными изменениями на уровне развития, биологии, психологии, отношений и социальной жизни. Таким образом, проблема становится гораздо более сложной, чем просто обсуждение преимуществ устойчивых изменений по сравнению с недостатками нестабильных. На самом деле в природе все развивается и нет ничего неизменного. Изменения, которые субъект вносит в свои чувства и действия на протяжении всей своей жизни, сознательно или нет, запланировано или случайно, касаются не только терапевтических аспектов, но и затрагивают весь его личный опыт, систему его отношений с другими, его социальную жизнь и профессиональную деятельность. Некоторые теории рассматривают терапевтические изменения как нечто доминирующее в жизни человека и полагают, что они должны вести за собой любой опыт, чтобы он был адекватным. Подобное обобщение часто приносит ущерб, сравнимый с настоящей эпидемией, поскольку, когда теория превращается в идеологию, она становится фильтром для любой оценки и интерпретации реальности. Недаром Георг Лихтенберг утверждал: «Ортодоксальность разума ошеломляет больше, чем любая религия». В прошлом веке идеи психоанализа, какими бы плодотворными они ни были, проникли во все области западной действительности, став своего рода ключом интерпретации, способным раскрыть любую тайну и привести к благополучию не только отдельного человека, но и всего общества. Не случайно один из самых известных психоаналитиков Джеймс Хиллман в конце прошлого века написал книгу, название которой говорит само за себя: «У нас было сто лет психотерапии – И мир становится все хуже» (Хиллман, Вентура, 1992).

То же самое можно сказать и о чрезвычайном доверии к биологической науке и её обещании создать «таблетку счастья», материализовавшуюся в известном антидепрессанте Прозак, ставшем панацеей от всех зол и гарантией спокойной жизни. Читатель должен знать, что в настоящее время в Соединенных Штатах, где обычно в первую очередь наблюдаются явления, которые затем распространяются на остальной мир, употребление обезболивающих опиоидных препаратов, облегчающих страдания любого рода, стало тяжелейшей формой наркозависимости, которая значительно превалирует над употреблением наркотиков, в том числе и с точки зрения смертности.

В рамках рассматриваемой нами темы это позволяет нам понять, что идея терапевтических изменений, распространяющихся на все области реальности и обещающих жизнь без всяких проблем и страданий, является не просто утопией, но и опасным самообманом. Жизнь для каждого из нас одновременно непредсказуема и постоянна в изменениях, которым она нас подвергает, нередко подводя нас к краю пропасти; и по этой причине не существует универсального и конкретного теоретико-прикладного способа спасения. Что можно развить, так это вышеупомянутую «оперативную осознанность» фон Глазерсфельда, то есть способность встречать неизбежные жизненные трудности как problem solver’ы[12]12
  То есть субъекты, способные решать проблемы (прим. науч. ред.)


[Закрыть], кто в силу приобретенных навыков справляются с препятствиями и ищут способы их преодоления, принимая во внимание тот факт, что одна и та же проблема в разное время требует разных или, по крайней мере, адаптированных к ситуации решений, и что ничто не может вечно работать эффективно.

Таким образом, вожделенное, обнадеживающее и устойчивое во времени изменение мы можем ожидать от терапевтического вмешательства при конкретной патологии, но не можем претендовать на него в рамках нашего личного постоянного развития. Другими словами, законно и правильно требовать от терапии гарантии устойчивой эффективности в лечении конкретного расстройства, но она не может гарантировать, что не возникнут проблемы иного типа. Если пациент успешно лечится от панического расстройства, это не означает, что у него не возникнут в будущем другие психологические проблемы, например, депрессия, вызванная разрывом романтических отношений. Как мы говорили ранее, чем более специфична терапия, тем более эффективной и действенной она оказывается для конкретного типа патологии, для лечения которой она применяется, однако это не предотвращает развитие у субъекта в будущем других патологий или возникновение новых проблем. Эту идею крайне важно уяснить, поскольку слишком часто мы слышим от специалистов и пациентов упоминание методов лечения, которые должны гарантировать вечное благополучие, когда на самом деле обычно речь идет о долгосрочных и неспецифических методах, которые путают терапевтическое вмешательство с процессом личностного роста.

Терапевтические изменения, как мы выяснили, – это разрушение нездорового и дисфункционального гомеостаза и построение здорового и функционального гомеостаза, который поддерживается с течением времени именно благодаря своей биологической тенденции сопротивляться изменениям. Личностный рост обозначает процесс постоянного развития, при котором, естественно, все постоянно меняется. Следовательно, в случае лечения конкретного расстройства необходимо стремиться к устойчивым изменениям, а в случае личностного роста мы, наоборот, должны стремиться к гибкости и приспособляемости к постоянно происходящим изменениям. То, что действует эффективно в одном случае, дисфункционально в другом: если я применю технику, подходящую для личностного роста, к терапии конкретного расстройства, то она не даст нужных результатов. То же самое произойдет, если я применю конкретный метод решения проблем к процессу приобретения навыков, необходимых в жизни. Таким образом, эффективность и обоснованность типа изменения измеряются не априори, а, скорее, на основе цели, которую необходимо достичь.

По этой причине нестабильные эволюционные изменения находят свое действенное применение в процессе личностного роста, построения новых реальностей, приобретения навыков и способностей, в то время как постоянные изменения требуются в таких ситуациях, когда проблему необходимо решить и гарантировать, что она не повторится. Нередко приходится использовать оба типа изменений, но надо быть осторожными, чтобы они не перекрывали друг друга, иначе они нейтрализуют друг друга; последовательное же их применение усиливает эффект и того, и другого.

Например, если терапия проводится у пациентки с анорексией с серьезным снижением веса, очевидно, что первой терапевтической целью будет привести её к тому, чтобы она разрушила жесткие ментальные и поведенческие модели, которые заключают её в тюрьму патологии, но по достижении этого изменения, которое должно стать постоянным, необходимо приложить усилия для создания новой эволюционной реальности, которая включает в себя, помимо отношений с самой собой, отношения с другими и с миром, что будет являться проявлением личностного роста и приобретения социальных навыков и компетенций в сфере взаимоотношений. На этом втором этапе лечения мы будем опираться на типы нестабильных изменений, поскольку речь будет идти о постоянном развитии.

В другом случае, например, в случае работы со спортсменом, желающим повысить свою результативность, у которого нет блоков, которые нужно было бы удалить, но есть способности, которые нужно развить, первый этап терапевтического вмешательства будет сосредоточен на том, чтобы заставить его изучить новые техники, которые позволят ему проявить себя и свой талант максимально эффективно. Но на этом эволюционном пути приобретения навыков и роста мы можем столкнуться с ситуациями блокировки перед лицом особых препятствий, которые необходимо преодолеть, что потребует разрушения закрепившихся схем, не позволяющих спортсмену выйти за свои пределы. В этой ситуации последовательное взаимодействие нестабильных изменений и устойчивых изменений представляет собой как решение проблемы, так и способ достижения более высокой результативности.

Но самый лучший тип изменений – это тот, который подходит в каждом отдельном случае. Кроме того, существуют ситуации, когда необходимы изменения обоих типов, но их следует применять в последовательности, соответствующей поставленной цели, и никогда не следует забывать, что при работе с изменениями именно цель, которую необходимо достичь, определяет стратегические способы и методы.

2. Медленные изменения и быстрые изменения

После того, что уже было объяснено в предыдущем разделе, мы можем попытаться решить дилемму, снова и снова встающую перед теми, кто работает над изменениями: какие изменения лучше, быстрые или медленные.

Как с логической, так и с технической точки зрения, вопрос кажется идеологическим и вводящим в заблуждение, поскольку, как мы видели, имеют место процессы, которые приводят к различным формам изменений. Проблема возникла в прошлом веке в области психологических и психиатрических дисциплин из-за ожесточенного противостояния между сторонниками краткосрочной и долгосрочной терапии. Первые обвиняют вторых в неэффективности и недостаточной честности по отношению к пациентам, подвергающимся психотерапии в течение долгих лет без видимых изменений. Вторые обвиняют первых в том, что они занимаются «маскировкой симптомов», которая не означает достижение реальных изменений, и в манипуляции пациентами. Каждая из этих двух групп имеет доказательства, подтверждающие собственный тезис, которые, очевидно, являются результатом методологии исследования, которое просто не может доказать обратное, поскольку опирается на теорию, которую необходимо защищать и которая на протяжении многих лет не имела эффективных методов. Однако, если мы выйдем из логической тюрьмы диалектико-идеологической оппозиции и посмотрим на реальные потребности тех, кто обращается к специалистам, реализующим изменения, мы сразу увидим, что изложенное в предыдущем разделе применимо также для психологической и психиатрической клинической практики. Необходимо подчеркнуть, что и в терапии психических и поведенческих расстройств есть заметные различия между гомеостазом, который нужно разрушить, и гомеостазом, который нужно развивать и поддерживать. Так, например, есть расстройства, которые могут и должны быть излечены быстро и эффективно, другие же, наоборот, требуют более длительного времени вмешательства (Ассаи, Ламбер, 1999; Кастельнуово и др., 2013; Нардонэ и др., 2017).

Первый случай представлен клиническими ситуациями, когда расстройство совпадает с симптоматикой, и при работе с симптомами расстройство исчезает. Во втором случае личные затруднения поддерживают симптоматику и требуют изменений, которые приведут к развитию. Поэтому, помимо разрушения жестких паттернов симптоматологии необходимо и установление нового равновесия. Это эмпирическое, экспериментальное наблюдение не является посредником между конфликтующими сторонами, а представляет собой признание различных характеристик требующих разрешения проблем и наиболее подходящих для этого решений.

Патологии, при которых симптоматика соответствует расстройству – это типологии, определенные специфической проблемой, приводящей к дисфункции, например, такие как панические атаки и фобии, компульсии и обсессии, анорексия, неконтролируемое пищевое поведение (binge eating), сексуальные дисфункции, блокировки исполнения какой-либо деятельности – вот лишь несколько примеров многообразных расстройств, когда реальная проблема проявляется отчетливо выраженной симптоматикой. Исследования показывают, что, как только она сводится к нулю, никаких других проявлений дискомфорта или смещения симптомов не возникает, так же, как и рецидивов в случае, если терапия была проведена эффективно (Кастельнуово и др., 2011; Кастельнуово и др., 2013; Пьетрабисса и др., 2016; Джексон и др., 2018). Это множество случаев включает бульшую часть проблем, возникающих в профессиональной клинической практике, и, как утверждает Американская психологическая ассоциация (Хаббл и др., 1999), требующих краткосрочной терапии, что предполагает около десяти сеансов в течение трех-шести месяцев лечения.

Вторая категория представлена случами, в которых симптоматика соответствует расстройству, но оно имеет место уже так долго, что создало дополнительные осложнения, которые добавились к исходной проблеме, сделав её значительно более сложной. Как, например, в случае, когда у человека, страдающего паническими атаками в течение длительного времени, развивается патологическая зависимость от других, позволяющая ему чувствовать себя защищенным, а фобическое расстройство превращается в избегающее или зависимое расстройство личности. Или, например, в случае обсессивно-компульсивного расстройства, при котором, помимо симптомов у самого индивида, проблема распространилась и на его семью, полностью вовлеченную в выполнение компульсивных ритуалов и дисфункциональную защиту страдающего расстройством с его патологическими навязчивыми идеями. Или в случае анорексии, отягощенной семейной динамикой, которая делает пищевую патологию ещё более устойчивой к изменениям и в которой закрепление проблемы с течением времени создает пустоту в реальной жизни субъекта, что потребует особых усилий по восстановлению процесса развития после преодоления расстройства. Этот класс расстройств составляет примерно четверть от общего числа случаев клинической практики (Хаббл и др., 1999; Нардонэ и др., 2017).

И, наконец, третий тип клинических случаев представлен теми расстройствами, при которых, помимо симптоматики, присутствуют и другие инвалидизирующие формы дискомфорта или расстройства, симптоматика которых многогранна и изменчива. Эта категория расстройств включает такие патологии, как психотические расстройства, пограничное расстройство личности, большое депрессивное расстройство и подтвержденный аутизм. Этот третий тип также составляет четверть клинических случаев. Но нередко подобные патологии диагностируются ошибочно, по причине чего используются методы лечения, вызывающие ятрогенный эффект, часто являющийся более разрушительным, чем сама патология. Действительно, проблема постановки диагноза есть критический момент для выбора последующего лечения, и довольно часто расстройства, и даже сами страдающие от них субъекты могут ввести специалиста в заблуждение из-за обманчивого проявления симптомов. Так, если вы не является экспертом, то легко принять тяжелое обсессивно-компульсивное расстройство за психотический бред, а серьезное фобическое расстройство у ребенка, связанное со школой, за расстройство аутического спектра. Чтобы избежать таких ошибок и их катастрофических последствий, достаточно начать с первого правила медицины: «Не навреди», чему учил Гиппократ[13]13
  «Primum non nocere» (с лат. дословно: «Прежде всего – не навреди») – старейший принцип медицинской этики, обычно приписываемый Гиппократу (прим. пер.).


[Закрыть]. В клинической практике это означает начало лечения с применения наименее инвазивных и рискованных методов, то есть с использования специфических методов для менее тяжелых заболеваний и постепенно, на основе конкретных изменений уточняют «прицел» и корректируют вмешательство. Другими словами, используется логика «узнавать, изменяя»: если расстройство «реагирует» на терапевтические методы, характерные для его симптоматики, вмешательство адаптируется на основе постоянной проверки эффектов, при этом терапевт избегает упорствовать в применении методов, которые не дают нужного эффекта и являются контрпродуктивными. Действуя таким образом, как это ни парадоксально, диагноз определяется излечением расстройства. Впрочем, как учит нас эпистемология, действительно изучить проблему можно только через её решение. Помимо теории, в клинической практике этот способ спасает от разрушительных последствий высокомерия и диагностического пыла, все в большей мере присутствующих в психиатрических нозографиях (таких как, например, «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» DSM), являющихся неизбежными диагностическими принципами для тех, кто работает в области психических расстройств, которые но на самом деле являются весьма сомнительными классификациями, результатом столь же сомнительных методов исследования, слишком часто обусловленных экономическим эффектом для фармацевтической промышленности (Франсез, 2013; Нардонэ, Сальвини, 2013; Капуто, Миланезе, 2017).

Однако, возвращаясь к практике изменения, дискуссия о медленных и быстрых изменениях разрешается, если мы в начале вмешательства действуем всегда и в любом случае с целью исключения в первую очередь инвалидизирующей симптоматики, и только когда это будет сделано, обращаемся к другим проблемам, которые могут себя проявить. Как и в случае китайских коробочек или русских матрешек мы можем полностью узнать о содержимом, только открыв их все, когда не останется ни одной не открытой коробочки или матрешки. Например, столкнувшись с тяжелым обсессивно-компульсивным расстройством, сначала следует попытаться устранить выполнение компульсивных ритуалов, используя определенные специфические техники (Бек, Эмери, 1985; Бек и др., 1988; Нардонэ, Портелли, 2013; Пьетрабисса и др., 2016), и уже после их устранения необходимо проверить, если ли какие-либо ещё проблемы и, возможно, взяться за их решение, применяя наиболее подходящие стратегии. В случае, если расстройство продолжалось в течение длительного времени и привело к недостатку в приобретении опыта, продолжение работы заключается в восстановлении с помощью направляемого опыта неизбежно недостающих, необходимых в жизни компетенций и навыков построения отношений. Конечно, это не может быть краткосрочной работой. Таким образом, даже в клинической практике психических и поведенческих расстройств быстрые изменения и медленные изменения при последовательном использовании являются дополняющими друг друга.

Последним и, возможно, самым удивительным фактом относительно быстрых или медленных изменений, кажущимся нелогичным, является то, что именно самые дисфункциональные и инвалидизирующие симптомы лучше всего поддаются целенаправленным, хорошо спланированным и правильно применяемым стратегиям, поскольку именно сила страдания пациента становится эффективным рычагом для запуска изменений. Точно так же очевидно, что в природе именно самые жесткие вещи являются наиболее хрупкими, именно они легче всего ломаются при правильно направленном воздействии на нужное место. С другой стороны, менее инвалидизирующие проблемы, но затрагивающие большее количество сфер, лучше реагируют на менее прямые и более долгосрочные стратегии. При этом следует помнить, что парадоксы являются константой, а не исключением в нашей жизни, и то, что нас поражает, зависит от пределов нашего знания, а не от повергающих в изумление событий жизни воздействующего объекта. Вспомним блестящее высказывание Уго Бернаскони: «Мы похожи на автомобиль в ночи: мы видим только то, что находится в пространстве света от наших фар».

Глава 5. Теории изменений: критический анализ

Единственным доказательством теории является её применение.

Георг Лихтенберг

Теория – это не просто мнение или точка зрения, хотя часто именно так она воспринимается здравым смыслом; теория есть структурированная модель интерпретации явлений, которая описывает их функционирование и управление ими. Чтобы считаться обоснованной, теория должна характеризоваться внутренней согласованностью и соответствием между её предположениями и её применением и демонстрировать свою операциональную эффективность. Уже эти минимальные требования, выполнение которых необходимо, чтобы рассматривать подход к изменениям в качестве настоящей теории, а не просто как набор гипотез, позволяют нам резко снизить количество действительных теорий личных изменений. Если к этим критериям мы также добавим критерии эффективности, воспроизводимости и передаваемости[14]14
  Под «эффективностью» теории изменений понимается её способность производить эффективные изменения в ситуации, по отношению к которой производится вмешательство, что приводит к решению поставленной проблемы и/или достижению поставленной цели. Под «воспроизводимостью» понимается возможность успешно воспроизвести один и тот же тип вмешательства по отношению к разным субъектам или ситуациям, принадлежащим к одному и тому же логическому классу по способам устойчивого поддержания проблемы (например, по отношению к людям, страдающим от одного и того же типа психологического расстройства). Наконец, критерий «передаваемости» относится к возможности передачи модели другим таким образом, чтобы она сохраняла неизменную эффективность даже при применении разными людьми (естественно, хорошо подготовленными и обученными использованию этой модели) (прим. авторов).


[Закрыть], то количество теорий сведется к трем фундаментальным парадигмам, которые включают в себя все различные формы психотерапии: поведенческую и когнитивную теорию, теорию общих факторов и теорию стратегических взаимодействий. Первая, «производства США», включает в себя все модели, которые вдохновлены традицией бихевиоризма, операционально-статистическим подходом и развитием когнитивной психологии. Вторая – теория общих факторов – объединяет психодинамические, гуманистические и интегрированные подходы, и занимается тем, что кажется постоянным в процессе личностных изменений в рамках различных подходов психотерапии. Третья парадигма возникла на основе исследований Школы Пало-Альто касательно изменений и того факта, что они происходят из взаимодействия человека с самим собой, с другими значимыми людьми, а также с миром, понимаемым как расширенные социальные правила и динамики; эта парадигма включает системный и стратегический подходы.

Мы подробно проанализируем эти три теории изменений, пытаясь выделить как их сильные, так и слабые стороны.

Но, прежде чем мы перейдем к этому вопросу, позвольте мне дать краткое эпистемологическое отступление относительно метода оценки процедур терапевтических изменений, который считается академическим миром более строгим, поскольку он основан, как кажется на контролируемых методах работы.

Уильям Джеймс, перенося в психологию идею, хорошо известную таким философам, как Паскаль, Ницше и Шопенгауэр, показывает, что человек склонен находить в природе и функционировании вещей порядок, которого на самом деле нет, но который он находит для того, чтобы убедить себя в своей возможности контролировать их. Как это ни парадоксально, но экспоненциальный рост знаний не уменьшил эту форму когнитивного самообмана, а, наоборот, в каком-то отношении даже усилил его. Из-за иллюзии ценности количественного метода, основанного на статистических расчетах, в последние годы наука, кажется, характеризуется все большей строгостью именно потому, что она использует дисциплину, вытекающую из математики, относящейся к точным наукам, и имеющую дело в основном с количественными явлениями, то есть измеримыми в рабочих терминах статистики. Все, что не попадает под эти параметры, либо изучается плохо, либо полностью отрицается: «Изучается только то, что измеримо, потому что это можно строго контролировать». Помимо того факта, что современная эпистемология хорошо демонстрирует, что это научный редукционизм[15]15
  Научный редукционизм представляет собой идею о том, что научные дисциплины расположены в иерархическом порядке в зависимости от их важности. На первом месте стоит физика, за ней следуют химия, биология, психология и, наконец, социология. Таким образом, термины, используемые одной дисциплиной, будут включены в термины одной из дисциплин, занимающих более высокое место в иерархии. Согласно этой концепции, то, что касается сферы «умственного» или «психического», может быть описано и объяснено с помощью изучения более фундаментальных явлений, таких как деятельность, свойственная нервной системе. Таким образом, редукционистские тезисы отрицают, что реальность состоит из многих уровней и что в одной системе могут сосуществовать различные аспекты истины или смысла. Таким образом, редукционизм отрицает эпистемологическую автономию различных дисциплин, сводя их к простому эпифеномену физики (прим. авторов).


[Закрыть], а не наука (Поппер, 1972, 1983; Кастельнуово и др., 2005; Кастельнуово и др., 2013), проблема заключается в прогрессирующем сокращении количества открытий в пользу предполагаемой большей процедурной строгости.

Методология исследования подчеркивает необходимость колебания по принципу комплементарности между контекстом «открытия» и контекстом «подтверждения»: во втором мы имеем дело с контролем и проверкой достоверности первого, в то время как в первом, благодаря тому что мы формулируем новые идеи на основе открытий, мы имеем дело с развитием методов, которые и помогают развивать инновации. Иссякание исследований в ещё большей мере наблюдается в дисциплинах, изучающих изменения, касающиеся человека, таких как психология, социология и медицина, которые в последние десятилетия были сориентированы на введение количественных методов в качестве основного инструмента проверки эффективности теорий и технологий, имеющих целью реализацию изменений. Другими словами, для проверки обоснованности терапевтической процедуры в психологии считается обязательной проверка её эффективности с помощью строгих лабораторных экспериментов с использованием двойного слепого метода[16]16
  При использовании двойного слепого метода сравниваются две выборки субъектов: первая, называемая «экспериментальной группой», действительно получает лечение, эффективность которого должна быть проверена; вторая, называемая «контрольной группой», не получает никакого лечения или лечится посредством других процедур, нежели первая. Ни субъекты двух групп, ни исследователи не знают, к какой именно группе принадлежат отдельные субъекты (отсюда и название «двойной слепой») (прим. авторов).


[Закрыть], а также с помощью сложных статистических операций для обработки результатов и их проверки.

Тем не менее, это также может показаться правильным и строгим, но, если смотреть скептическим взглядом исследователя, а не приверженца этому методу, возникает целый ряд серьезных методологических «смещений», которые наносят ущерб процедурам. Например, идею контрольной группы в психологической терапии нельзя реализовать, так как пока терапевт работает с одним пациентом, у другого, находящегося в ожидании своей очереди, все равно происходят какие-либо изменения. Состояние человека может улучшиться, пока он ждет терапии, которую ему ещё только предстоит начать. Это то, что называется «эффектом ожидания», экспериментально доказанным феноменом, который имеет тенденцию к росту по мере увеличения доверия, испытываемого пациентом к терапевту и методике лечения. Как вариант, состояние пациента может ухудшиться, например, из-за того, что он воспринимает необходимость ждать начала лечения как отказ или наказание или невозможность своевременно получить необходимую помощь.

При одновременном использовании различных методов лечения могут возникать проблемы совместимости – как из-за способностей разных терапевтов, так и из-за характерных особенностей пациентов. Несмотря на то, что первые обучены применению конкретной техники, а вторые страдают одним и тем же расстройством, и терапевты, и пациенты имеют личные особенности, которые влияют в случае первых на терапевтические возможности (Люборски, Зингер, 1975; Ассаи, Ламбер, 1999; Люборски и др., 2002), а в случае вторых – на «комплаенс»[17]17
  «Комплаенс» или приверженность пациента лечению, отражает насколько полно, точно и регулярно он следует указаниям медицинского работника или терапевта (прим. авторов).


[Закрыть] (Чиполли, Моджа, 1991; Нардонэ, 1994; Сабатэ, 2003; Миланезе, Миланезе, 2015). Это лишь два из множества исключений, присущих этой системе строгих методов, которые, если они и могут очаровать фанатиков численного контроля, на самом деле мешают изучить, как работают явления, особенно связанные с изменениями, потому что они никогда не бывает исключительно количественными, но также являются и качественными. Действительно, как учит нас физика, эффективное изменение соответствует качественному скачку, который меняет структуру и функционирование наблюдаемой системы. Однако в последние годы мнение многих авторитетных ученых поставило методологию редукционизма под сомнение (Гуидано, Реда, 1981; Махони, 1991; Бара, 2000; Реда, 2002; Кастельнуово и др., 2013; Нардонэ, Сальвини, 2013). Даже в статье, опубликованной в престижном журнале Американской Медицинской Ассоциации (Лейхсенринг, Штайнерт, 2017), после тщательного анализа более ста двадцати исследований, имевших целью показать, что психологическим терапевтическим подходом, наиболее соответствующим доказательной медицине[18]18
  В доказательной медицине процедура оценки эффективности различных методов лечения основана на рандомизированных контролируемых испытаниях, то есть исследованиях, жестко структурированных в соответствии с определенными правилами. В конце 1990-х годов эта практика привела к составлению списка «эмпирически подтвержденных методов лечения» (прим. авторов).


[Закрыть], является когнитивно-поведенческий подход, исследователи выявили, что в большинстве случаев исследования были методологически некорректны, а в других случаях были наблюдалась переоценка эффективности лечения.

Читатель должен иметь в виду, что это отступление, с чисто методологической точки зрения, касается того, что действительно имеет огромные последствия для теории и практики изменений, в данном случае в рамках терапии, но вообще и в других неклинических областях, таких как экономика и социальные науки.

На самом деле, если говорить об «истине» в отношении подходов, основанных на фактических данных, то практика по реализации изменений должна точно копировать метод, созданный в экспериментальной лаборатории на основе статистических расчетов, откуда он в неизменном виде должен перейти непосредственно в сферу применения посредством стандартизированных и управляемых процедур. В Соединенных Штатах, где принятие этой модели психологического вмешательства произошло без достаточной гибкости, наблюдалось постепенное исчезновение психотерапии и увеличение количества мероприятий по «жизненному коучингу» и «философскому консультированию», пациенты стали воспринимать бесстрастное применение строгих протоколов терапии как слабо подходящее для их состояния и ищут таких специалистов, которые позволят им почувствовать себя людьми. Поэтому никогда не забывайте слова великого теоретика медицины Фрэнсиса Уэлда Пибоди: «Лечение болезни может быть делом совершенно обезличенным. Но лечение пациента должно быть делом полностью личным».

И снова в истории психологии, медицины и социальных наук маячит мечта о стандартизированных процедурах терапии или планировании изменений, о расчете статистических алгоритмов, которые могли бы быть произведены компьютером вместо человека. И хотя попытки реализовать подобное неудачны, все равно стоит вспомнить о бедствиях, вызванных экономикой, основанной на алгоритмах и неспособной адаптироваться к быстрым изменениям рынка и различным культурным особенностям разных стран (Нардонэ, Тани, 2018). Действительно трагический факт заключается в том, что эти методы стимулирования и управления изменениями представлены и навязаны, как если бы они были самыми лучшими только потому, что они, по-видимому, более контролируемы и строги.