Текст книги "Стратегическое изменение. Как вызвать изменения в чувствах и поведении других людей"

1. Поведенческая и когнитивная теория

а) Поведенческая теория

Этот подход базируется на идее и прикладных практиках работы великого американского психолога, основателя бихевиоризма, Берреса Фредерика Скиннера, который строил исследования и вмешательство на техниках обусловливания, вытекающих из рефлексологии Павлова, которые он трансформировал в понятие оперантного обусловливания. Метод основан на идее, что изменение является результатом целенаправленного обучения, оперантного обусловливания, посредством стратегий «подкрепления», испытанных в лаборатории на животных, а затем перенесенных на людей. Таким образом, идея изменения в рамках этого подхода заключается в том, что обусловленное обучение является основным методом изменения действий людей. Субъект посредством приобретения прогрессивных поведенческих навыков, которые затем становятся также и когнитивными, развивает способность меняться для решения своих проблем или достижения своих целей. Таким образом, изменения являются результатом обучения.

Возможно, наиболее подходящим примером, поскольку он применим к разным контекстам, а не только к клиническому, является тренинг уверенности. Он предпринимается при работе с застенчивым и неловким человеком, который из-за этих своих особенностей не получает уважения и признания в рабочем коллективе и постоянно испытывает трудности в самовыражении в отношениях с другими; с помощью этого тренинга он учится проявлять уверенность в разных ситуациях, благодаря чему сможет преодолеть свои трудности. Аналогичным образом, пациентка с анорексией под жестким контролем переходит к «обусловленности» принимать пищу, необходимую для нее, которая рассматривается как «незаменимое лекарство» (Фэерберн, Далле Граве, 2015). В этом случае также ожидается, что приобретенное поведение трансформируется в естественную предрасположенность. Однако этот переход от поведения к мышлению и перцептивно-эмоциональным моделям далек от того, чтобы быть доказанным, и многочисленные и авторитетные авторы (Махони, Гуидано, Лиотти, Реда), формировавшиеся первоначально в рамках этого подхода, в последствии разработали более когнитивные и менее поведенческие формы лечения, основанные, тем не менее, на теории обучения, но освобожденные от методической строгости скиннеровской обусловленности. Но об этом мы подробно расскажем позже. Завершая анализ теории поведенческих изменений, важно подчеркнуть, что этот подход, именно для того, чтобы преодолеть ограничение того, что он является «моделированием», а не средством эффективных изменений, в последние десятилетия сильно переплетается с биологическими психиатрическими взглядами, с которыми он разделяет экспериментальный лабораторный метод и статистический расчет оценки результатов. Таким образом, он стремится к решению проблемы, как повлиять на более глубокие механизмы психического функционирования, сочетая использование химических веществ, которые изменяют биологическую динамику (психофармацевтические препараты), с поведенческим обусловливанием, имея в виду, что эта синергия должна привести к эффективным и устойчивым терапевтическим изменениям. Однако известно, что именно нейробиология демонстрирует, что психотропные препараты способны облегчить симптомы психических расстройств, но не избавиться от них полностью (Газзанига, 1999; ЛеДу, 2002). В этом направлении развивалось лечение психологических расстройств, основанное на строгой последовательности, начиная с постановки диагноза с помощью психиатрической нозографии (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам), переходя затем к медикаментозному лечению и продолжая поддерживающей психологической терапией. Процесс становится все более «нормализованным» и основанным на жестко стандартизированных процедурах. Речь идет о трех предполагаемых «истинах», которые ещё должны продемонстрировать свою эффективность в производстве реальных и устойчивых изменений в способах чувствовать, думать и действовать у людей, страдающих психическими и поведенческими расстройствами. Диагностика психических расстройств на основе статистики, медикаментозное лечение этих расстройств и психологическая терапия, основанная на поведенческой обусловленности, объединяются, создавая операциональную модель, четко контролируемую в отношении экономности, связанной с оптимизацией использования времени и ресурсов, но весьма мало надежную в отношении эффективности в достижении поставленной цели, конкретных необходимых результатов. Действительно, сумма трех процессов, не способна произвести эффективные качественные изменения, по сути, это не создает эффективной операциональной модели, а только является комбинацией процессов вмешательства по управлению проблемой, которая мало связана с её реальным решением.

В последние годы именно для решения этих нерешенных проблем предпринимались действия по развитию поведенческого подхода путем использования определенных тибетских учений. Такие выдающиеся ученые, как Гоулман и Дэвидсон (2017), благодаря своему непосредственному общению с Далай-Ламой (Тензин, Гоулман, 2003, 2004), использовали в качестве основы психофизиологических изменений ряд тибетских техник, таких как осознанность (англ. mindfullness)[19]19
  Этот английский термин подразумевает «осознанное внимание» и «медитацию осознанности», характерные для старейших буддийских медитативных практик понятия. Осознанность – это состояние ума, при котором человек прислушивается и наблюдает за своими эмоциями, физическими ощущениями и мыслями, принимая их такими, какие они есть, не осуждая их, не пытаясь их изменить и не блокируя их. Это позволяет человеку полностью осознать настоящий момент и позволить негативным аспектам обычного повседневного опыта приходить и уходить, не вызывая длительных негативных эмоциональных состояний и контрпродуктивных поведенческих реакций. Полная осознанность помогает распознавать процесс руминации (то есть непреодолимую привычку переосмысливать одну и ту же ситуацию снова и снова, непрерывно прокручивать в голове одни и те же тревожные или депрессивные мысли или воспоминания), не вовлекаться в нее и не реагировать импульсивно. Это также включает в себя дистанцирование от собственных мыслей, которые являются исключительно внутренним опытом, а не нашим существом (прим. авторов).


[Закрыть], принятие (англ. acceptance)[20]20
  Термин «принятие» предполагает принятие своих внутренних переживаний без попыток контролировать или объяснить их. Это базируется на идее, что именно попытки избежать или контролировать собственные чувства и мысли и приводят к обострению наших страданий. Эта идея лежит в основе модели терапии, известной как терапия принятия и ответственности (англ. Acceptance and Commitment Therapy) (прим. авторов).


[Закрыть] и сострадание (англ. compassion)[21]21
  Психотерапия, ориентированная на сострадание, основана на так называемом «тренинге сострадательного разума» (англ. Compassionate Mind Training, CMT) и разработана для терапии людей с высоким уровнем стыда и самокритики. Понятие «сострадание» подразумевает чувствительность к собственному и чужому дискомфорту и потребностям, способность сопереживания, непредвзятое отношение, эмпатию, способность не избегать чего-либо и оставаться в состоянии осознанности в отношении собственных эмоций и воспоминаний (прим. авторов).


[Закрыть]. От поведенческого обучения произошел переход к ментальному обучению, ориентированному на осознанность и на управление своими психофизиологическими функциями. Книги по осознанности, применимые в любой сфере, вскоре стали бестселлерами; с другой стороны, объединение западного научного видения и практики, основанной на восточной мудрости, всегда имело большую привлекательность, и так называемая «наука осознанности» (Соломон, Сигел, 2017) сегодня является доминирующей среди теорий изменений в американской культуре.

Проблема этого подхода, без сомнения, эффективного в качестве средства личностного роста, возникает когда он применяется недифференцированно в отношении различных форм психопатологии как своего рода универсальная панацея. Действительно, если мы будем применять технику развития осознанности при работе с субъектом, имеющим тяжелую форму панических атак, то повышение у него осознанности его чувств и действий совсем не поможет ему преодолеть расстройство, поскольку, как утверждает ЛеДу (2015), исследовавший механизмы тревоги, преодоление проблемы такого рода требует проживание конкретного опыта изменения в восприятии страха как управляемого явления реальности, а для этого осознанности на умственном уровне недостаточно. Кроме того, как уже упоминалось, путь изменения сверху вниз, то есть от коры головного мозга к старейшей части мозга, оказывается гораздо менее эффективным, чем наоборот, то есть снизу вверх, от старейшей части мозга к коре. Другими словами, чтобы преодолеть парализующий страх, необходим конкретный опыт, который сначала проживается бессознательно и только позднее становится осознанным. Более того, эмпирически-экспериментальные исследования в полевых условиях (Нардонэ, 1993, 2000, 2003a, 2016a), а не в лабораторных, демонстрируют, что панику можно эффективно и быстро преодолевать с помощью терапевтических вмешательств, состоящих из определенных стратагем, которые для пациента буквально создают эффект «бороздить море втайне от небес». Благодаря этому направляемому опыту, проживаемому как эффект суггестивных предписаний, отвлекающих сознание, человек испытывает конкретные перцептивно-эмоциональные трансформации, которые позволяют вызвать изменения. Наше восприятие активирует гораздо больше реакций, не опосредованных сознанием, чем те, которые производятся сознательно. Это особенно заметно в случае со страхом, когда реакции на угрожающий раздражитель активируются за тысячные доли секунды и благодаря такой скорости могут в случае необходимости спасти нашу жизнь, как, например, в случае, когда, споткнувшись, нам удается избежать падения из-за высокой скорости реакции восстановления равновесия, которая, если бы ею управляло сознание, не могла бы быть столь эффективной.

Слишком высокая оценка мыслительного процесса и сознания по сравнению с интуицией и бессознательным является одним из величайших ограничений западной науки, что проявляется во всех дисциплинах, в том числе в психологии, которая больше, чем какие-либо другие науки, должна была бы учитывать без предубеждений и самообмана внутренние и внешние процессы человека (Нардонэ, 2017).

Таким образом, вклад тибетских практик в теоретическое развитие поведенческого подхода, который стал когнитивным, безусловно, является очень важным; однако вместо того, чтобы быть ориентированным на изменения, он снова касается обучения, то есть явления, как мы уже говорили, составляющего методологическую основу поведенческих теорий.

Хотя процессы обучения действительно могут вызывать эффективные изменения, они не являются единственным и даже не основным способом их порождения. Наоборот, изменения чаще всего происходят независимо от того, чему научился человек, и являются продуктом открытий, которые только затем становятся предметом обучения. Жан Пиаже, основоположник учения о познании, в своей работе Конструирование реальности ребенком (1937) ясно показывает, что ребенок конструирует свой познавательный процесс только после «открытий», сделанных при проживании конкретного опыта. Другими словами: именно пережитые изменения приводят к обучению, а не наоборот. Но если пойти ещё дальше к истокам нашего функционирования как живых организмов, чтобы выяснить, что изменения влияют на обучение, а не наоборот, то достаточно увидеть, что наше восприятие реальности тем сильнее, чем более контрастны воздействия. Например, если я выйду из жаркого помещения на улицу, то теплая внешняя температура будет казаться мне прохладной и, наоборот, если я зайду в теплый дом с холодной улицы, то температура помещения будет восприниматься мной как более высокая. Изменения усиливают ощущения, поскольку контрасты восприятия – это то, что стимулирует наш способ познания реальности. Если явление сохраняет свой стимул постоянным, наше восприятие притупляется, то есть мы чувствуем его все меньше и меньше, пока не привыкнем к нему. Этот фундаментальный закон восприятия, о котором слишком часто забывают, демонстрирует больше, чем что-либо иное, важность изучения процессов изменения, поскольку они представляют собой основную динамику нашего восприятия и реакций, что позволит понять происходящие процессы и получить возможность планировать наши действия.

б) Когнитивная теория

В 1980-е годы, параллельно с развитием поведенческого подхода, мы стали свидетелями расцвета когнитивного подхода касательно и научных исследований, и терапевтического применения. Этот подход, в отличие от поведенческого подхода, эпистемологический редукционизм которого он отвергал, вытекал непосредственно из работ Пиаже, Нейссера и Брунера и рассматривал развитие когнитивных структур и их функционирование как основу процессов изменений. Майкл Дж. Махони опубликовал монументальный текст на эту тему «Процессы изменения человека» (1991), в котором он подчеркивает, что человек является «активным строителем» своей собственной реальности, а не неизбежным результатом обусловленности и целенаправленного обучения, тем самым освобождая когнитивизм от бихевиористского редукционизма. В этой научной области мы встречаем и работы таких авторов, как Келли с его теорией личностных конструктов, согласно которой фундаментальным методом осуществления личностных изменений является преодоление противоречий в репрезентации реальности индивида, или, например, Гуидано, Лиотти и Реда, которые разработали в клинической области подход, который соотносит сложность психических процессов индивида с его личной историей, опытом, ожиданиями, желаниями и планами. Эти авторы рассматривают изменение как результат осознания этих процессов и приобретение способности управлять ими наиболее рациональным способом. Одновременно с этой точкой зрения в терапевтической области утверждается когнитивно-поведенческая модель Аарона Бека, которая использует некоторые, чисто поведенческие и количественные методы, такие как использование психометрических тестов для дифференциальной диагностики патологий, и в то же время разрабатывает протоколы лечения, не слишком жестко основанные на обусловленности, а скорее на когнитивных процессах познания, необходимых для обеспечения терапевтических изменений. Его работа, продолженная его дочерью Джудит и другими важными авторами (Уилсон, 1986), является самой плодотворной благодаря последовательному структурированию теории и клинического применения не только на общем уровне, но и в зависимости от конкретных областей патологии, что не так хорошо проявляется в других когнитивных моделях. В тот же период ещё одним влиятельным психологом-когнитивистом, разработавшим свою собственную модель подхода к изменению чувств и действий людей, стал Альберт Эллис, автор рационально-эмоциональной терапии. Эта теоретико-прикладная разработка, типичное проявление сильного «рационализма», указывает на замену иррациональных мыслей реалистичными рационализациями как на основной путь к изменениям. Работа Эллиса имела большое влияние в Соединенных Штатах, но очень незначительное в других странах именно из-за избыточности позитивистской рационализации. Появляющиеся исследования искусственного интеллекта, которые представляют собой академическую сущность когнитивизма, послужили огромным стимулом и моделью для того, что стало «когнитивными науками» (Бара, 2000). Аналогия между разумом и компьютером стала настолько популярной, что в последнее время мы пришли к парадоксу мышления, заключающегося в идее изучать функционирование разума, исходя из функционирования искусственного интеллекта, забывая, что он сам является продуктом человеческого интеллекта. Совсем недавно появились новости о проекте искусственного интеллекта, который должен помочь нам лучше понять психические процессы у психопатов. То есть сначала мы обучаем программу так, чтобы она «имитировала» реальность, затем используем её для изучения этой реальности, как если бы она была реальной.

Ужесточение этой «технократической» позиции когнитивной науки привело к тому, что некоторые важные ученые, включая Махони, дистанцировались от нее, признав её методологические ограничения и ригидность применения. Именно под давлением этого «эволюционного кризиса» внутри когнитивизма возникло теоретико-практическое течение, которое к изучению когнитивных структур добавило анализ эмоций и аффективных отношений (Гуидано, Реда, Лиотти, Д'Аттилио). Поэтому принятая теория изменений становится все более интеракциональной, что подразумевает подход, при котором доминирующая роль приписывается не познавательным процессам, а скорее их динамическому взаимодействию с эмоциями и аффективностью. Таким образом, возникли два типа когнитивизма: так называемые «холодный» и «горячий». Первый, прочно укоренившийся в изучении познания и искусственного интеллекта, широко присутствует в области чистых исследований; второй в большей мере присутствует в прикладной и терапевтической сферах и уделяет большое внимание сложному взаимодействию между эмоциями, отношениями и познавательными процессами. Общим для этих двух позиций является то, что они ставят сознательное мышление и способность к чисто рациональному решению проблем в центр функционирования человека как живой системы (Каздин, 2008, 2016). «Когитоцентризм» (Нардонэ, Вацлавик, 1990), как уже упоминалось, отрицается современной нейробиологией, которая продемонстрировала, что на изменение личности определенно больше влияют бессознательные факторы, чем сознательные (Дамасио, 1994; ЛеДу, 2002, 2015; Кох, 2012).

«Разумный» человек, способный управлять всем с помощью ума и осознанности, что так ценят большинство ученых и философов, должен уступить место человеку, который постоянно имеет дело со своим восприятием, часто измененным или обманчивым, со своими эмоциями, часто выходящими из-под контроля, и со своей противоречивой аффективной динамикой, которыми он безуспешно пытается управлять (Витцель, 2003).

2. Теория общих факторов

Противоположную позицию по отношению к поведенческому подходу занимает теория, основанная на изучении определяющих изменения факторов, являющихся общими для различных терапевтических подходов. Хотя эта методология исследования менее сбалансирована в отношении качественных и интерпретативных аспектов, тем не менее общие факторы измерялись с использованием статистической процедуры, называемой мета-анализом[22]22
  Мета-анализ – это метод статистического анализа данных, широко используемый с целью попытки дать точное значение данным большого количества различных исследований, касающихся конкретного вопроса (прим. авторов).


[Закрыть]. С целью анализа многочисленных исследований, направленных на выявление решающих для реализации терапевтических изменений факторов, были собраны разнообразные материалы, сильно отличающиеся друг от друга поскольку были получены в рамках разных теоретико-прикладных подходов. Затем на основе этой не очень надежной с методологической точки зрения операции были выявлен ряд постоянных терапевтических факторов, действующих в рамках различных форм психотерапии. Такой явно прагматичный подход должен обеспечить исследование, свободное от теоретико-прикладного догматизма, и фокусировку внимания исключительно на проверке выявленных общих факторов, а также способствовать процессу изменения в рамках различных терапевтических практик. Но, как мы попытаемся продемонстрировать, толкование этих данных показывает наличие значительных идеологических искажений и сомнительных положений. Неслучайно на эту теорию изменений ссылаются те, кто принимают теоретико-прикладные парадигмы гуманистического, эклектического и психодинамического подходов (Нардонэ, Сальвини, 2013). То, что было открыто в этих исследованиях, фактически подтверждает их способ достижения изменений чувств и поведения людей.

Были выявлены четыре фундаментальных фактора, которые влияют на изменения: ожидания клиента/пациента, терапевтические отношения, эффект плацебо и применяемая техника. По мнению авторов этого подхода (Люборски, Сингер, 1975; Ассаи, Ламбер, 1999; Люборски и др., 2002), влияние этих факторов распределяется следующим образом: влияние ожиданий пациента – 30–40 %, влияние терапевтических отношений – 30–40 %, эффект плацебо – 10–15 %, влияние специфической техники – всего 10–15 %.

Помимо того, что не совсем ясно, какой метод оценки приводит к такому заключению, и независимо от того, что мета-аналитический расчет имеет целый ряд методологических недостатков, эти результаты также противоречат уже установленным данным о том, что в большинстве психических и поведенческих расстройств специфические методы лечения работают намного лучше, чем неспецифические. Кроме того, если мы хотим повысить ожидания клиента, улучшить терапевтические отношения и стратегически использовать эффект плацебо, мы можем сделать это, используя техники суггестивной коммуникации и стратегии решения проблем, которые повышают уверенность человека в результатах лечения и улучшают терапевтические отношения. Поэтому «техника», понимаемая как набор коммуникативных компетенций и компетенций построения отношений, связанных с проверенными и воспроизводимыми стратегиями решения проблем, не может считаться оказывающей столь незначительное влияние. Наоборот, из аргументов, полученных во время исследований, лежащих в основе теории изменений, связанных с общими факторами, следует, что техника является основным фактором, вызывающим изменения. Но это очевидно, только если вы анализируете результаты, не фиксируясь на своей идеологии, то есть, если вы не хотите во что бы то ни стало подтвердить свои теории в ущерб эмпирическим наблюдениям. В действительности подходы, основанные на этой теории, – это именно те подходы, которые предусматривают общие методы лечения и которые не жалуют все методы прямого вмешательства и фокусирования на решении проблем. Более того, эти подходы основывают терапевтическую работу главным образом на поиске причинно-следственных связей между прошлыми событиями и проблемами в настоящем у субъекта, который подвергается лечению.

На общем фоне тех, кто ссылается на «общие факторы», выделяются Прочаска и ДиКлементе (1982), предусматривающие в «транстеоретическом» подходе терапевтическую работу, основанную на тех техниках, преимущественно когнитивно-поведенческих, которые получили эмпирическое подтверждение. Однако своего рода посредничество между противоположностями поддерживается не строгой теоретической моделью, которая взаимодействует с практическим применением, а моделью, которая, скорее, основана на идее интеграции между методами вмешательства, вытекающими из различных терапевтических моделей и оказавшимися наиболее эффективными (Соммерс-Фланаган, Соммерс-Фланаган, 2013). «Пуристы»[23]23
  Пуризм (лат. purus, «чистый») – повышенная требовательность к сохранению классической эстетики, изначальной чистоты, строгости стиля, приверженности канонам в языке, искусстве, спорте и тому подобное (прим. пер.).


[Закрыть] сравнили бы такой подход с нарядом Арлекина, состоящим из сшитых вместе разноцветных кусочков ткани. Помимо теоретической ортодоксальности, у которой столько же «преступлений», сколько и тех, в которых она обвиняет модели, не имеющие базовой теоретической структуры, проблема возникает из-за того, что многочисленные методы, направленные на изменение, работают только в том случае, если они используются внутри терапевтического контекста именно того подхода, в рамках которого они возникли. Внесем ясность: стратегическая терапевтическая стратагема может работать только в том случае, если она применяется в терапевтических отношениях, сконструированных суггестивным образом; если же она применяется в условиях эмпатических отношений гуманистического типа, то она вступает в противоречие с контекстом отношений между терапевтом и пациентом, и её результат может быть строго ограничен. Или, например, введение в клиническую практику поведенческого подхода художественной интерпретации сновидения будет неуместным и сбивающим с толку пациента, которого до этого момента направляли к изменениям через подкрепления обусловленного обучения.

Эклектика интегративных подходов в большинстве случаев лишена логической модели вмешательства, ориентированной на конкретное желаемое изменение, и осуществляется посредством не включенных в строгий проект экспериментов, методом проб и ошибок или, в лучшем случае, путем ассоциации в силу сходства ситуаций. Другими словами, пробуют применить ту технику, которая сработала в ситуации с аналогичной проблемой. Чего не хватает, так это стратегии в смысле теории игр фон Неймана (фон Нейман, Моргенштерн, 1944), то есть планирования того, как выиграть игру посредством запланированной и структурированной серии маневров, следующих друг за другом и разработанных на основе характеристик проблем, которые необходимо решить. Поэтому в теории изменений, основанной на анализе общих факторов, спорным является не столько их выявление, с чем согласны большинство ученых, сколько способ, которым мы можем их реализовать и который представляется явно несбалансированным в пользу общих, а не специфических терапевтических вмешательств. На основе вышесказанного мы можем подтвердить обоснованность и эффективность традиционных подходов к терапевтическим изменениям, которые в основном не являются предписывающими, или же ориентироваться на интеграцию между различными клиническими моделями, которые подвергают нас риску получить эффект Арлекина.