Текст книги "Колени и стопы без боли. Как сохранить и восстановить подвижность суставов в домашних условиях"

Это тоже непростая тема, но если есть вопрос, я должен на него ответить.

Напомню, что любой здравомыслящий рентгенолог относит артрит (да и артроз тоже) к группе дистрофических заболеваний, о чем, как правило, упоминает в своем заключении при описании рентгеновского снимка.

Выше я уже рассказал о том, что нарушение питания сустава (дистрофия) происходит из-за резкого снижения микроциркуляции, то есть числа питающих сустав капилляров, количество которых зависит от количества мышц, через которые и проходят капилляры. А у многих пациентов отмечается серьезная потеря мышечной массы.

Источниками кровоснабжения элементов коленного сустава служат бедренная, подколенная, передняя большеберцовая артерии и глубокая артерия бедра.

Бедренная артерия идет между медиальной широкой мышцей (часть основного сгибателя бедра – четырехглавой мышцы с одной стороны и большой и длинной приводящими мышцами с другой). Далее через приводящий канал, образованный этими мышцами, бедренная артерия входит в подколенную ямку, где переходит в подколенную артерию, которая под сухожильной дугой камбаловидной мышцы переходит на голень и делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Передняя большеберцовая артерия отходит от подколенной артерии у нижнего края подколенной мышцы и через отверстие в межкостной мембране проникает в переднюю область голени к мышцам голени.

И наконец, глубокая артерия бедра (наиболее крупная ветвь бедренной артерии) идет вниз к мышцам задней и латеральной области бедра.

Таким образом, основные источники кровоснабжения коленного сустава проходят через основные крупные мышцы бедра и голени.

Ветви этих сосудов образуют в области коленного сустава артериальные сети, которыми наиболее богата передняя область коленного сустава. Отток крови совершается по одноименным нервам.

Отводящие лимфатические сосуды коленного сустава идут по ходу магистральных кровеносных сосудов, впадают в глубокие паховые и частично подколенные лимфатические узлы.

Артерии и вены средних размеров распадаются на мелкие кровеносные сосуды (артериолы и венулы), от которых отходит сеть микроциркуляторных капилляров. Для поперечнополосатой мышечной ткани характерна обильная васкуляризация (от лат. vaskulum – сосудик), формирующая густую сеть кровеносных сосудов в пространстве мышцы: на одно мышечное волокно приходится от 3 до 4 капилляров. Прочность капиллярной сети зависит от типа мышц (красные и белые) и интенсивности их работы. Высокие мышечные нагрузки стимулируют образование новых капилляров и повышают адаптационные возможности мышечной ткани.

Таким образом, можно увидеть четкий функциональный алгоритм болезни суставов при наличии слабых мышц нижних конечностей:

слабые мышцы ног → слабый кровоток → слабое питание сустава → артрит → артроз → постоянная боль → эндопротезирование (если есть деньги) → инвалидность.

Но вы можете задать еще один вопрос: «А если я не бегаю и не прыгаю, зачем мне столько мышц?»

Ответ на этот вопрос будет чуть сложнее. Дело в том, что питание бессосудистого хряща осуществляется через капиллярную сеть. При движении под тяжестью веса тела суставной хрящ нижних конечностей сдавливается, как губка, а неиспользованная тканевая жидкость выдавливается из него. При разгрузке давление в хряще падает, и хрящ, аналогично губке, освободившись от давления и расширяясь, всасывает в себя свежую тканевую жидкость, богатую питательными веществами. Таким образом, при каждом шаге осуществляется питание хряща.

Интенсивность обменных процессов в полости сустава зависит также от кровоснабжения периартикулярных (околосуставных) тканей – мышц и связок, а также от состояния капиллярного кровотока, зависящего от двигательной активности сустава. Отсюда становится понятен смысл выражения, что движение для сустава – это жизнь (конечно, при здоровом суставе).

Но не каждое движение приносит пользу, поэтому я рекомендую перегруженные мышцы спортсменов разгружать другими упражнениями – то есть включать мышцы в противоположном двигательном режиме. А людям, далеким от спорта, я советую стараться не терять силу мышц нижних конечностей и следить за их объемом и эластичностью, выполняя упражнения на растяжку этих мышц.

Подводя итоги анатомо-физиологического обоснования применения упражнений в качестве основного лечебного средства при артритах коленного сустава, можно сделать следующие выводы:

1. Питание коленного сустава и суставного хряща, его кровоснабжение и микроциркуляция напрямую зависят от работы мышц, связок и сухожилий данного сустава.

2. Это обеспечивает правильную и ровную на всем протяжении суставную щель (конгруэнтность), которая, как показывает практика, может сохраняться и при артрите колена, то есть при отеке и ограничении движения. В таком случае сустав можно сохранить.

3. О наличии нарушения нормальной суставной щели на рентгеновском снимке свидетельствует ее инконгруэнтность (неровность), которая ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и его дегенерации (разрушению) в наиболее нагружаемых отделах. Это уже четвертая стадия нарушений, или артроз, который ввиду неполноценности сгибания-разгибания коленного сустава приводит к атрофии питающих его мышц. В таком случае только эндопротезирование способно вновь «включить» атрофированные мышцы и восстановить питание костных тканей ноги в зоне коленного сустава.

4. Мышцы ноги в течение всей жизни (а самое главное – после выхода на пенсию) должны обладать необходимой силой для создания противотяги с целью физиологической разгрузки сустава. Именно потеря силы в мышцах ног происходит с возрастом, когда люди говорят себе: «И так проживу: мне много не надо…» И живут, пока не получат какую-нибудь бытовую травму.

5. Недостаточная работа мышц нижних конечностей влияет и на согласованность работы мышц всего тела. У неспортивных людей с годами развивается нарушение координации. К тому же слабые ноги ведут и к плохому кровоснабжению сосудов головного мозга, поэтому развивается болезнь Альцгеймера, старческое слабоумие, паркинсонизм и другие старческие болезни. В своей практике я встречал у пациентов слабоумие уже в пятидесятилетнем возрасте, но это отдельная тема для другой книги, а пока предлагаю просто подумать и об этом.

И только теперь, когда мы разобрались в анатомии и физиологии коленного сустава, можно объяснить причины артрита и способы естественного выздоровления от этого заболевания.

Давайте подробно разберем историю болезни следующего персонажа – назовем его Иваном Петровичем. Он принес снимки суставов, на которых просматривалась четкая суставная щель, хотя и меньшего, чем нужно, размера, что уже радовало. Хрящи серьезно поизносились, а на периферии сустава даже образовались единичные остеофиты, то есть костные наросты в зоне крепления мышц. В народе такой феномен недостаточно работающего сустава называют отложением солей.

В связи с этими изменениями в суставах ноги Ивана Петровича вывернулись в стороны, создав косолапость походки. Травм и операций на суставах у этого пациента не было, поэтому осталось протестировать возможности его суставов на предмет их подвижности и провести функциональную диагностику мышц, связок и сухожилий не только суставов, но и спины. Это необходимо сделать для того, чтобы назначить упражнения на соответствующих тренажерах для восстановления суставов и снятия отечности.

Для этой цели и используются специальные многофункциональные тренажеры (МТБ), на которых создается возможность поочередного включения мышц на фоне снятия осевой нагрузки суставов. Причем силовые упражнения, которые можно выполнить на таких тренажерах, настолько адекватны по своему действию, что могут выполняться как шести-семилетними детьми, так и очень пожилыми и далекими от спорта людьми. На таких тренажерах больной человек ничего не поднимает и не опускает, используя ось позвоночника и поверхности суставов – он только растягивает свои суставы, преодолевая воздействие противовеса. Грузы на тренажере дифференцируются очень точно, начиная с 2,5–5 килограммов – то есть это отягощения, соотносимые с весом руки или ноги, а если необходимо растянуть позвоночник, то общий противовес можно увеличивать соответственно до 60–80 килограммов. В зависимости от физического состояния пациента специалист по кинезитерапии подбирает ему сначала те упражнения, которые больной может выполнить, и постепенно расширет спектр этих упражнений до нужного объема.

В домашних условиях при отсутствии подобного тренажера можно использовать резиновый амортизатор, как показано в этой книге, хотя упражнения, выполняемые с таким амрортизатором, менее дифференцируемые в силовой части и менее амплитудны, что не позволяет по-настоящему растянуть ни позвоночник, ни крупные суставы, особенно если они в стадии артроза. Тем не менее это будет намного эффективнее, чем какие-то бы ни было лекарства.

В то же время упражнения без декомпрессионных воздействий, то есть просто гимнастику на полу, приседания, ходьбу, велосипед и плавание, людям с больными суставами я рекомендовать не могу, и хотя многие эти упражнения они в принципе могут выполнить, расплата за такие нагрузки наступит очень быстро – уже через пару часов. После выполнения таких упражнений вы не сможете ходить без боли, так эти нагрузки не «размыкали» коленные суставы, и все движения усиливали механическое трение суставных поверхностей, а это вызывает реактивный синовит, то есть внутренний отек синовиальной оболочки сустава. Именно из-за этого феномена неправильно подобранных упражнений появился основной принцип современной кинезитерапии: правильное движение лечит, а неправильное калечит.

Таким образом, кинезитерапевт выписывает рецепты на упражнения, а не на лекарство. Лично у меня к аптечному лечению суставов своеобразная ментальная аллергия.

Представьте себе нашего пациента Ивана Петровича. Ему 64 го-да, он маленького роста (164 см), а вес его тела приблизился к отметке в 90 кг. Обследование мышц задней поверхности бедра (а вы уже знаете, что эти мышцы отвечают за сгибание голени – см. главу «Динамическая анатомия коленного сустава»), выявило их ригидность (жесткость). Иван Петрович не смог достать пальцев ног, сидя с прямыми ногами, а функциональный тест на тренажерах для этой группы мышц выявил их гипотрофию (слабость). То есть при весе 90 кг мышцы задней поверхности ноги с трудом «тянули» на МТБ 10 кг! И это при норме 35–40 кг! Квадрицепс его бедра едва справлялся с весом 15 кг, и это при норме 45–50 кг! И такие ноги называют амортизаторами тела?! Вы что же думаете, если вам уже за 60 лет, то можно себе позволить набрать вес и снизить при этом силу мышц? Тогда хотя бы ухаживайте за мышцами спины и рук! Но наш Иван Петрович умудрился на жизненном пути растерять и этот «мужской» фактор: на тренажере «верхняя тяга», который имитирует подтягивания и тестирует мышцы спины, он смог осилить всего 20 кг[15]15
  Эти и другие тесты должны выполняться из расчета 15 раз в одной серии.


[Закрыть] при норме 65–70 кг! То есть функциональное тестирование показало, что туловище у Ивана Петровича мышечно пустое, и все фасции мышц (футляры) заполнены жировой клетчаткой. А ему прописали таблетки, чтобы вылечить колени?!

Но неужели неясно, что из-за слабых мышц ног, потерявших свою амортизирующую функцию, 90-килограммовое тело раздавит суставы ног? Примерно это и произошло в нашего Ивана Петровича: от массы нависающего сверху тела его ноги раскорячило в стороны! А специалисты из разных ассоциаций назначают ему таблетки!

Но у Ивана Петровича суставы, пусть худо-бедно и со скрипом, но все-таки работали, и я сначала назначил ему упражнения, которые должны были разорвать болевой порочный круг, все звенья которого взаимосвязаны (боль – мышечный спазм – нарушение локальной микроциркуляции – усиление боли с ухудшением объема движения).

Так как болевой синдром при артрите повлек за собой формирование щадящего двигательного стереотипа и выключил из активной работы физиологическую «насосную помпу», то есть мышцы бедра и голени, то была поставлена задача восстановить эту «помпу» и тем самым наладить отток воспалительной жидкости из синовиальной сумки сустава. Кроме того, если вновь заставить полноценно работать крупные мышцы бедра, это поможет восстановить основные источники кровоснабжения коленного сустава (см. главу «Функциональная физиология коленного сустава»).

Поэтому сначала Ивану Петровичу были назначены декомпрессионные упражнения, позволяющие включить противотяги ноги – мышцы бедра и голени, которые сняли нагрузку с поверхностей колена, восстановив лимфодренаж его синовиальной сумки. Такие упражнения я дал и механику на ралли Париж – Дакар (см. часть VI «Двенадцать незаменимых упражнений», фото 1 а, б).

Если бы нашей Галине Феодосьевне кто-то подсказал это простое, но очень эффективное упражнение после того, как она ударилась коленом о бордюр, не было бы такого грустного ее письма. Впрочем, и сейчас ей надо начать с такого упражнения, несмотря на боль в колене.

Итак, подведем некоторые итоги. Перед началом выполнения программы для восстановления суставов по принципам современной кинезитерапии необходимо знать следующее:

1. Необходимо начинать лечение колена, даже находящегося в стадии отека и даже при наличии острых болей при сгибании. Для этого на первом этапе выполняются декомпрессионные упражнения с целью восстановления лимфодренажа при работе мышц бедра, а также восстановления кровообращения и микроциркуляции сустава для устранения гипоксии хряща.

2. Необходимо соблюдать принцип последовательности и постепенности. Для этого нужно терпение. Также важно понять технику диафрагмального дыхания при выполнении упражнений для профилактики и снятия мышечных болей – подробно об этом написано в моей книге «Грыжа позвоночника – не приговор!».

Поясню в нескольких словах. Выполняя даже простые упражнения для больной ноги после длительной гипокинезии[16]16
  Гипокинезия – недостаточное выполнение физических силовых упражнений.


[Закрыть], вы обязательно, особенно в первые 4–6 дней, будете испытывать усиление боли в мышцах этой ноги. Вам даже может показаться, что стало хуже, но хуже быть не может в принципе, так как колено уже после первых упражнений начнет хоть чуть-чуть, но сгибаться, а боли в мышцах будут вызваны адаптацией, то есть привыканием к новому режиму нагрузок. Чтобы этот адаптационный режим протекал мягче, я рекомендую наложение компресса со льдом на колено после выполнения упражнения, а в случае увеличения отечности сустава и во время выполнения упражнения.

Может возникнуть вопрос: почему при выполнении лимфодренажа и декомпрессионных упражнений отечность увеличивается? Отвечаю. Чтобы убрать отек, надо сначала проложить ту дорожку, на которой капилляры были заблокированы до начала выполнения упражнений, как в зоне колена, так и выше – в мышцах бедра. А когда мышцы заработали, усилился кровоток, а прохода еще нет, то нужно подождать какое-то время (обычно это один-два дня), и капилляры пробьют дорогу вверх по ноге, включая коллатерали и анастомозы, то есть создавая обходные пути. Надо потерпеть.

И еще: если вы начали выполнять лечебные упражнения под руководством специалиста по кинезитерапии, обращайтесь только к нему, если у вас возникли вопросы или какие-то сомнения в правильности применяемой методики. Любой другой врач или специалист, не знакомый с принципами и методами современной кинезитерапии, порекомендует вам прежде всего прекратить выполнение всех упражнений, причем такие советы дают именно специалисты, которые долго лечили ваш сустав безрезультатно.

3. Важно соблюдать принцип самоконтроля. Ведите дневник выздоровления, где изо дня в день, от занятия к занятию отмечайте статистику выполненной работы, то есть количество движений в упражнении, количество упражнений, все изменения нагрузок (в кг), если это тренажер, или количество резиновых амортизаторов. Измеряйте пульс и давление до и после выполнения упражнений.

Безопасный пульс, свидетельствующий о хорошей работе, равняется 140 ± 5 ударов в минуту сразу после выполнения упражнений, но он должен снизиться через 5 минут после завершения упражнений приблизительно на 50 процентов. Если через 5 минут после нагрузок показатели пульса не снизились на 50 процентов (например, до 120–125 ударов через 5 минут), значит, вы немного переусердствовали: либо сократите количество упражнений, либо уменьшите нагрузку (кг).

Но главное – не надо бояться ни тахикардии, ни повышения систолического (верхнего) давления после упражнений. И не спешите с увеличением нагрузок! Бояться по-настоящему надо одного – невозможности выполнения упражнений! Поэтому следите за нижними цифрами (диастолическими) при измерении давления: они должны снижаться, так как работающие мышцы ног разгружают круг кровообращения и снимают нагрузку с сердечной мышцы. (Более подробно об этом феномене скелетной мускулатуры можно прочесть в книге «Остеохондроз – не приговор!».)

И так день за днем. Главная задача – возвращение качества жизни, то есть избавление от зависимости от других людей. Этого можно добиться практически в любом состоянии, если пользоваться данными принципами восстановления! И это мой ответ Галине Феодосьевне.

А тактика в лечении одна: от простого к сложному, от малого к большому. Так и получилось в истории с Иваном Петровичем: сначала задача по восстановлению его коленей казалась невыполнимой, но он старательно выполнял все предписанное ему кинезитерапевтом, и однажды я увидел бодро проскочившего мимо меня человека, поздоровавшегося со мной кивком головы. В нем я с трудом узнал Ивана Петровича, который при нашем первом знакомстве был всезнайкой и пессимистом, а теперь стал другом и соратником. Мне даже показалось, что он стал выше ростом, да и его ноги уже были лишены прежнего «колеса». Я посмотрел его карту выздоровления: силовые показатели заметно выросли примерно на 150 %, ригидность мышц исчезла, он легко доставал пальцы ног, сидя на кушетке с прямыми ногами и в целом был счастлив, как ребенок. Позади у него уже было три цикла лечебных сеансов (каждый по 12 дней), и он не собирался прекращать занятия, но занимался уже профилактически, взяв абонемент на год. Это означало, что в помощниках и инструкторах он уже не нуждался! К этому времени ему исполнилось 65 лет. Кстати, вес его тоже заметно поубавился и стал уже около 80 кг, а упорство в поглощении лекарств он заменил стремлением достичь своих физических показателей.

С письмом моей читательницы и случаем из практики мы уже разобрались, но есть и второй вопрос, который я задал своему пациенту. Этот вопрос тоже достаточно актуален, хотя ни к одному из описанных выше случаев он не относился.

Глава 4
Всегда ли боли в коленном суставе являются проявлением болезни самого колена, а не симптомом какого-либо другого заболевания?
Всегда ли боли в коленном суставе проявление болезни самого колена

Существует много заболеваний, которые сопровождаются болями в коленном суставе, но акцент делается на особенностях остеоартрита коленного и тазобедренного суставов. Дифференциальная диагностика действительно должна входить в обязательную практику врача, потому что она является анализом всех заболеваний, при которых встречается подобная жалоба (в данном случае это боль в колене). В подобных случаях на первое место среди других болезней я ставлю артроз тазобедренного сустава.

Практика показывает, что к такой диагностической тактике прибегают далеко не все врачи даже в самых серьезных медицинских учреждениях, не говоря уже о поликлиниках или сельских больницах, в которых поток пациентов к врачу превышает все допустимые пределы. Боль в колене часто сопровождает остеоартроз тазобедренного сустава. Своевременная диагностика позволяет спасти от операции на тазобедренном суставе многих людей. В свое время я и сам пострадал от этих нестыковок в диагностической практике врачей, так как тогда я еще не был врачом. И хотя подобный недосмотр буквально заставил меня кардинально изменить свой образ жизни и послужил, как ни парадоксально, позитивным толчком, я подробно остановлюсь на вопросе своевременной дифференциальной диагностики остеоартроза тазобедренного сустава (коксартроза) и остеоартроза коленного сустава (гонартроза).

Прежде чем приступить к анализу остеоартритов[17]17
  Остеоартрит – термин, который также требует доработки. Буквально он обозначает «кость, к которой прикреплен воспаленный сустав». (При чем здесь кость? – Б.С.)


[Закрыть], то есть артритов коленного и тазобедренного суставов, мне хотелось бы обратить ваше внимание на то, что в клинических рекомендациях, которыми руководствуются большинство клиницистов-артрологов, проводится некая параллель в лечении этих двух групп заболеваний – то есть заболеваний коленного и тазобедренного суставов. А между тем это два принципиально различных заболевания, и единственное, что их объединяет – это боль в колене. Поэтому второе, что надо обязательно сделать при боли в колене – после рентгеновского снимка этого колена сделать рентгеновский снимок тазобедренных суставов, желательно обоих.

В костно-мышечной системе человека все крупные одинарные суставы имеют свою специфику, поэтому при их коррекции или лечении необходимо применять различные методики. Как ни парадоксально, но даже остеохондроз позвоночника с наличием грыж МПД лечить намного проще, чем любой из этих крупных одинарных суставов. В данном случае я говорю о тазобедренном и коленном суставах, но есть еще плечевой, локтевой, лучезапястный и голеностопный. Все они строго специфичны, в отличие от позвоночника, который «охраняет» находящийся внутри спинной мозг, поэтому сама природа многократно продублировала его соседними позвонками, или ПДС (позвоночно-двигательными сегментами), имеющими одинаковую структурную композицию. На каждый такой ПДС приходится до 20 моторных динамических единиц (мышц и связок) одинакового строения, поэтому повреждение одного позвонка или межпозвонкового диска многократно подстраховано соседними позвонками, имеющими одинаковую структуру с поврежденным позвонком.

При боли в колене необходимо после рентгеновского снимка этого колена обязательно сделать рентгеновский снимок тазобедренных суставов – желательно обоих.

А тазобедренный и коленный суставы различны по своей структуре, но так как они являются соседями в одной осевой кинематической цепочке (то есть все это – нижняя конечность), то их невольно связывают «похожестью», пытаясь соединить несоединимое. Внешне вроде бы проявления схожи: хромота, крепитация (треск) в суставах, боли и некоторые другие общие признаки, к которым добавляется и пожилой возраст пациента, но в результате такого «анализа» (я имею в виду те же клинические рекомендации) и лечение предлагается одинаковое: НПВС, гормоны, физиотерапия.

Но при создании одинарных суставов ОДА природа позаботилась также о своего рода подстраховке. Изменения в тазобедренном суставе при его болезни имеют принципиальное отличие от таких же изменений в коленном суставе, а, к примеру, в позвоночнике все изменения позвонков и дисков бывают идентичны и в шейном, и в грудном, и в поясничном отделе, разве что поясничный отдел страдает больше грудного.

Тазобедренный сустав относится к группе шаровидных, и малейшие изменения, а тем более изменения суставной щели между головкой бедра и вертлужной впадиной таза, ведут уже к дегенерации, то есть к невозможности ее восстановить. Это и является прямым показанием к будущему эндопротезированию – замене на имплант. Можно, конечно, терпеть, и терпеть долго, но при любом раскладе эндопротезирование при болезни тазобедренного сустава становится неизбежно. Коленный же сустав относится к блоковидным, и его суставная щель в принципе может иметь неровности, но это, во-первых, компенсируется наличием менисков, а во-вторых – управляемостью этого сустава с помощью мышц, прикрепленных к нему с двух сторон. То есть тазобедренный сустав – это бедро (подвижная часть) и таз (неподвижная часть). А коленный сустав – это две подвижные части: бедро и голень. И если таз растянуть невозможно, то бедро и голень растягиваются легко, снижая при этом осевую нагрузку с суставных поверхностей коленного сустава.

Понимая разницу в строении этих крупных суставов, можно подобрать адекватную тактику лечения без применения НПВС или других паллиативно-пассивных средств лечения. И моя практика подтверждает это.

Я дам несколько советов по этому вопросу.