Текст книги "Общая психотерапия"

В формальной логике есть такие понятия, как правильное и неправильное мышление.

Мышление, способное вести человека к познанию истины, умению правильно решать теоретические и практические задачи, – правильное мышление. Оно должно удовлетворять трем основным требованиям: определенности, последовательности, доказательности. Определенность мышления предполагает точность, отсутствие всякой сбивчивости. Последовательность мышления предполагает свободу от внутренних противоречий, логическую связь между отдельными мыслями. И наконец, доказательность мышления – это способность не только сформулировать истинное суждение, но и указать на основание, по которому мысль должна быть признана истинной, т. е. аргументировать ее.

Для неправильного мышления, напротив, характерны неопределенность, непоследовательность, бездоказательность.

Непоследовательность мышления чаще всего связана с нарушением закона тождества, который можно выразить формулой А=А. В практике общения она проявляется чаще всего тогда, когда два дискутирующих индивидуума вкладывают в один и тот же термин различные понятия. Примерами могут быть такие термины, как невроз, алкоголизм и т. д. Врач в эти понятия вкладывает один смысл, чаще всего научный, а пациент – иной, обычно житейский.

Закон непоследовательности мышления сформулирован еще Аристотелем. Он считал, что «не могут быть одновременно истинными две противоположные мысли об одном и том же предмете, взятом в одно и то же время и в одном и том же отношении». Нельзя, например, признать последовательными такие рассуждения алкоголика: «Я пью потому, что болен, но лечиться мне не нужно, потому что пьянство – это не болезнь».

Рассуждения такого типа в формальной логике называют паралогизмами. Иногда паралогизмы возникают в связи с тем, что больной расценивает два суждения, относящихся к различным предметам, как противоречащие и исключающие возможность третьего («У меня невроз потому, что у меня плохие отношения на работе, а на работе плохо потому, что у меня невроз»). В этих рассуждениях исключается третий вариант – другая работа, другой коллектив, другие взаимоотношения.

Бездоказательность мышления (отсутствие аргументации) в клинике чаще всего проявляется логической ошибкой: «После этого – значит, в результате этого» («Я заикаюсь потому, что меня напугала собака»; «Высоты боюсь потому, что упала с обрыва»; «У меня микроинфаркт потому, что мне об этом сказал врач» и т. д.).

Бездоказательность в суждениях больных о своей болезни обнаруживается, когда они исходят из ложных посылок. («Моя болезнь излечивается только гипнозом, а гипноз мне не назначен, следовательно…»; «Больных шизофренией лечат тизерцином, вы мне назначили тизерцин, значит…»).

Знание закона тождества, умение грамотно оперировать понятиями помогают психотерапевту вносить определенность в мышление. Знание законов противоречия, умение аргументировать суждения облегчают борьбу с непоследовательностью мышления. И наконец, знание закона достаточного основания и правил дедуктивных и индуктивных умозаключений облегчает обучение больного доказательному мышлению.

Бездоказательному мышлению можно противопоставить только мышление, выстроенное на логике и аргументах. Врач-психотерапевт может использовать любые аргументы, лишь бы они были доказательны и способствовали излечению больного.

Один из наших пациентов, медицинский работник, утверждал, что «пьет потому, что все пьют». Для него достаточно веским оказался следующий аргумент: «Пьют действительно многие, но алкоголь все переносят по-разному. Точно так же, как по-разному разные люди переносят те или иные медикаментозные средства. Одни принимают максимальные дозы антибиотиков, а другим достаточно одной инъекции пенициллина, чтобы вызвать анафилактический шок». «По-видимому, – резюмировал психотерапевт, – вы относитесь к категории людей с индивидуальной непереносимостью алкоголя и вам совсем нельзя пить». Результаты такой коррекции оказали положительное воздействие.

Из сказанного следует, что важной составной частью рациональной психотерапии является коррекция непоследовательности, неопределенности и бездоказательности мышления больного.

Вопрос о том, как осуществляется эта коррекция, настолько сложный, что на него невозможно дать однозначный ответ. Следует, вероятно, согласиться с Д.В. Панковым, который считает, что каждый психотерапевт достигает положительного результата по-своему.

П. Дюбуа за основу этой коррекции брал чисто логическую аргументацию. Ж. Дежерин уделял большое внимание «доводам сердца», В.М. Бехтерев – разъяснению больному причин и сущности его заболевания. К.И. Платонов комбинировал разъяснение и убеждение с прямым и косвенным внушением.

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно, но чаще всего практикуется в комплексе с другими методами лечения. Иногда ее подключают уже на этапе обследования больного, и она органически вплетается в диагностический процесс.

Опытному врачу для постановки диагноза часто нет необходимости выслушивать все, что беспокоит больного. Внешние обстоятельства, которые совпали с началом болезни, но определенно не являются ее причиной, кажутся ему малоинтересными. Больной же, наоборот, старается привлечь внимание врача к тем ситуациям и обстоятельствам, которые, по его мнению, имеют отношение к причинам заболевания. У врача создается впечатление неопределенности и бездоказательности мышления пациента (чаще всего так оно и есть), а больной может прийти к выводу, что врач недостаточно к нему внимателен и недобросовестно его обследует. Поэтому врач должен вначале внимательно выслушать все жалобы больного, а потом задать еще несколько уточняющих вопросов. Это убеждает пациента в том, что врач знает о его болезни больше, чем он сам, так как задает вопросы о таких ее признаках, на которые сам больной не обратил внимания.

Нередко психотерапевтическое обследование больного ограничивается беседой. Для психиатра такой метод является вполне адекватным, а нередко достаточным для предварительного диагноза. У больного же это, как правило, вызывает чувство разочарования и негативную реакцию, потому что у него сформировано совсем другое представление о необходимом обследовании. Поэтому больной должен быть не только внимательно выслушан, но и тщательно осмотрен; особенно это касается пациентов, жалующихся на неприятные ощущения в области сердца, головные боли и т. д. Обязательно нужно провести перкуторное и аускультативное обследование такого больного, неврологическим молоточком определить неврологический статус, измерить артериальное давление, тщательно изучить (лучше в присутствии пациента) все данные объективного обследования. Интерпретация этих данных, как уже говорилось, может быть использована в целях рациональной психотерапии.

Причиной неврозов очень часто бывает конфликт личности со средой. Следовательно, личность и среда должны быть предметом пристального внимания психотерапевта. В процессе рациональной психотерапии этиопатогенетический анализ облегчает поиск актуального конфликта личности со средой: для истерии – претензии личности и возможности среды; для неврастении – требования среды и возможности личности; для невроза навязчивых состояний – внутренний конфликт желаемого и морально допустимого.

Наиболее трудной задачей для психотерапевта является изучение личности больного. Основной целью в данном случае должна быть попытка понять осознанные и неосознанные механизмы формирования субъективной клинической картины заболевания, которая, в свою очередь, ведет к неправильной оценке больным своего состояния и, как следствие, к неадекватному поведению и лечению.

Большим подспорьем при изучении личности больного являются психологические методы исследования. Особую ценность в этом плане представляют проективные методики. Сюда следует отнести тематический апперцепционный тест, близкий к нему тест Роршаха, тест «Неоконченные предложения», пиктограммы. Применение этих методик и умелая интерпретация результатов дают не только дополнительные важные сведения о личности, но и основания для рациональной психотерапии.

Сущность рациональной психотерапии определяется планомерным убеждением больного в ошибочной трактовке актуальных вопросов, связанных с его болезнью. Рациональная психотерапия – это аргументированное доказательство или опровержение положений, связанных с представлением больного о сущности тех или иных вопросов, касающихся болезни, это интеллектуальная борьба, «сократовский диалог», в ходе которого осуществляется коррекция непоследовательности, противоречивости и бездоказательности мышления и умозаключений больного.

Рациональная психотерапия может проводиться индивидуально, но практикуется и в групповом варианте. В этом случае большое влияние оказывает не столько психотерапевт, сколько умело направленный им групповой процесс.

Показаниями к рациональной психотерапии являются прежде всего невроз навязчивых состояний, психопатии психастенического круга, сексуальные неврозы, алкоголизм, наркомании, девиантные формы поведения у подростков.

Основным достоинством рациональной психотерапии является то, что больной сам активно участвует в процессе лечения; недостаток же метода в том, что лечебный эффект наступает относительно медленно (например, медленнее, чем при внушении в гипнозе).

Глава 5
Когнитивная психотерапия

В последние годы все более популярной в нашей стране становится когнитивная психотерапия. Корни ее уходят в такие понятия, как когнитивная психология и теория когнитивного диссонанса (от англ, cognition – знание, познание и dissonance – несоответствие, разногласие), возникшие в конце 50-х – начале 60-х гг. XX в. как реакция на бихевиористское отрицание внутренней структурной организации психических процессов и принижение психоанализом роли знания в деятельности человека.

В настоящее время когнитивная психология строится на положении о решающей роли знания, когнитивных структур в протекании психических процессов и поведении человека.

Теория когнитивного диссонанса (Л. Фестингер) утверждает, что если в сознании индивидуума сталкиваются логически противоположные знания об одном и том же объекте или событии, он испытывает чувство дискомфорта и стремится от него избавиться. Стараясь решить эту задачу, индивидуум реконструирует свои знания или специальные установки относительно соответствующих событий либо объектов таким образом, чтобы противоречие между ними было снято.

Теория когнитивного диссонанса характеризует способы устранения противоречий в знаниях и описывает то, как это в типичных случаях делает человек. Например, для того чтобы достичь согласованности двух противоречащих друг другу знаний, индивидуум либо «рекомендует» одно из них таким образом, чтобы оно соответствовало другому, либо обращается к такому третьему знанию, которое примиряет первые два между собой.

Теория когнитивного диссонанса оперирует следующими основными понятиями: равновесие, когнитивная система, когнитивный диссонанс, когнитивный консонанс, когнитивная сложность, когнитивная взаимосвязанность.

Под когнитивной системой понимается взаимосвязанный комплекс отдельных знаний о людях и объектах. Когнитивные системы различаются по сложности, согласованности и взаимосвязанности.

Когнитивный диссонанс определяется как характеристика когнитивной системы, относящаяся к внутренней дисгармонии между знаниями. Говорят, что когнитивная система находится в состоянии диссонанса, если ее компоненты противоречат друг другу. Снятие противоречия приводит когнитивную систему в состояние консонанса, т. е. взаимной согласованности ее элементов.

Когнитивные системы подразделяют на сложные и простые. Сложной называют систему, включающую большое количество разнообразных знаний. К числу простых относят системы, включающие либо мало знаний, либо такие знания, которые незначительно отличаются друг от друга.

Взаимосвязанность когнитивной системы характеризует ее отношение к другим системам знаний.

Теория когнитивного диссонанса опирается на теорию равновесия Ф. Хейдера, который утверждает, что несбалансированные, содержащие внутренние противоречия когнитивные системы стремятся к изменению в сторону уравновешенного состояния. Исходя из этого, психотерапевт, практикующий когнитивную психотерапию, вместе с пациентом стремится свести сложные когнитивные системы к простым, а простые – к максимально уравновешенному состоянию.

Когнитивное направление в психотерапии объединяет три подхода: рационально-эмотивную терапию А. Эллиса, когнитивную терапию А. Бека и терапию реальностью У. Глассера.

Создатель метода рационально-эмотивной терапии (РЭТ) Альберт Эллис (р. в 1913 г.) начинал как ортодоксальный психоаналитик, затем обучался под руководством К. Хорни. В 1950-е гг. А. Эллис сформулировал ряд положений, которые легли в основу нового направления в практической психотерапии (Ellis, 1976). Одним из таких положений является высказывание древнеримского стоика Эпиктета: «Людям мешают не вещи, а то, какими они их видят». В этом положении легко прослеживается одна из основных идей всего когнитивизма, начиная с Дж. Келли и заканчивая новейшими исследованиями по психосемантике, а именно: человек отражает и переживает действительность в зависимости от структуры его индивидуального сознания (Франселла, Баннистер, 1987). Отсюда следует, что основной предмет анализа психической деятельности в РЭТ – изучение способов рассуждений и действий. А. Эллис, по-видимому под влиянием идей А. Адлера, значительное внимание в своей концепции уделяет переструктурированию Я-высказываний и анализу безусловно принятых норм и долженствований личности. Основываясь на рационалистическом подходе к структуре индивидуального сознания, РЭТ стремится освободить пациента от сложившихся стереотипов и клише, обеспечить более свободный и непредубежденный взгляд на мир.

Представление о человеке. В концепции А. Эллиса человек трактуется как «самооценивающий, самоподдерживающий и самоговорящий». К тому же человек рождается с определенным психическим потенциалом, имеющим две стороны: рациональную (отражающую стремление к любви и личностному росту) и иррациональную, деструктивную (включающую разрушительную и самообвинительную тенденции). Согласно А. Эллису, психологические проблемы проявляются тогда, когда человек пытается следовать простым предпочтениям (желаниям любви, одобрения и т. п.) и ошибочно полагает, что они – абсолютное мерило его жизненного успеха. К тому же человек – существо, чрезвычайно подверженное различным биологическим, психологическим и социальным влияниям.

Основные положения концепции. Согласно концепции А. Эллиса, источник психологических нарушений при всем своем многообразии – система индивидуальных иррациональных представлений о мире, усваиваемая в основном в детстве от значимых взрослых. Невроз, в частности, трактуется как «иррациональное мышление и поведение». Сердцевина же эмоциональных нарушений – как правило, самообвинение. Важным понятием в РЭТ является понятие ловушка, т. е. все те когнитивные образования, которые сознают необоснованную (невротическую) тревогу, раздражительность и т. п. А. Эллис утверждает, что хотя быть любимым в атмосфере принятия и приятно, человек должен чувствовать себя достаточно устойчивым и вне такой атмосферы. Поэтому в рамках данного направления разработан своеобразный «кодекс невротика» – перечень ошибочных умозаключений, стремление реализовать которые на практике ведет к психологическим проблемам. Среди них: «Я должен всем доказать, что я – преуспевающий, умелый и удачливый человек»; «Когда меня отвергают – это ужасно»; «Я должен нравиться всем значимым для меня людям»; «Лучше всего – ничего не делать, пусть жизнь решает сама». А. Эллис предложил поликомпонентную структуру поведенческих актов личности, названную им первыми буквами латинского алфавита (ABCDE-теория). Эта теория, скорее даже концептуальная схема, нашла широкое применение в практической психотерапии, поскольку позволяет самому пациенту в форме дневниковых записей вести эффективное самонаблюдение и самоанализ. В этой концептуальной схеме А – активирующее событие; В (belief) – мнение о событии; С (consequence) – последствие (эмоциональное или поведенческое) события; D (dispating) – последующая реакция на событие (в результате мыслительной переработки); Е (effect) – завершающее ценностное умозаключение (конструктивное или деструктивное).

Анализ поведения пациента или самоанализ осуществляется по схеме «событие – восприятие – реакция – обдумывание – вывод» и обладает весьма высокой продуктивностью и обучающим эффектом. В целом же психологические предпосылки применения РЭТ следующие:

1) согласие пациента на использование РЭТ;

2) признание им личной ответственности за разрешение своих проблем;

3) принятие идеи, что имеется возможность устранения этих проблем;

4) признание того факта, что эмоциональные проблемы проистекают из иррациональных представлений;

5) обнаружение (осознание) этих представлений;

6) признание полезности серьезного обсуждения этих представлений;

7) согласие бороться со своими алогичными суждениями.

Цели психотерапевтической помощи. Главное – помощь в пересмотре системы убеждений, норм и представлений. Частная цель – освобождение от идеи самообвинения.

А. Эллис сформулировал ряд желаемых качеств, достижение которых может выступить конкретной целью консультативной или психотерапевтической работы: социальный интерес, интерес к себе, самоуправление, терпимость, гибкость, принятие неопределенности, научное мышление, вовлеченность, самопринятие, способность к риску, реальный взгляд на вещи.

Позиция психотерапевта. Позиция психотерапевта или психолога-консультанта, работающего в русле данной концепции, безусловно директивна. Он разъясняет, убеждает, он – авторитет, который опровергает ошибочные суждения, указывая на их неточность, произвольность и т. п. Психотерапевт апеллирует к способности пациента мыслить и, по выражению А. Эллиса, не занимается «отпущением грехов», после которого пациенту, может быть, и «легче чувствуется», но неизвестно, легче ли живется.

Позиция пациента. Пациенту отводится роль ученика и, соответственно, его успех трактуется в зависимости от мотивации и идентификации с ролью учащегося. Предполагается, что пациент проходит три уровня инсайта: поверхностный (осознание проблемы), углубленный (распознавание собственных интерпретаций) и глубинный (на уровне мотивации к изменению).

Психотерапевтические техники, используемые в рационально-эмотивной терапии. РЭТ характеризуется широким набором психотерапевтических техник, в том числе заимствованных из других направлений и объединенных ярко выраженным прагматизмом.

• Обсуждение и опровержение иррациональных взглядов'. психотерапевт активно дискутирует с пациентом, опровергает его иррациональные взгляды, требует доказательств, уточняет логические основания и т. д.

Большое внимание уделяется смягчению категоричности. Вместо «ты должен» – «мне бы хотелось»; вместо «будет ужасно, если…» – «наверное, не совсем удобно будет, если…».

• Когнитивное домашнее задание: проведение самоанализа по АВСDE-модели с переструктурированием привычных вербальных реакций и интерпретаций.

• Рационально-эмотивное воображение: пациента просят ярко вообразить трудную для него ситуацию и чувства в ней, затем предлагают изменить самоощущение в ситуации и посмотреть, какие изменения в поведении это вызовет.

• Ролевая игра: обычно проигрываются беспокоящие ситуации, прорабатываются неадекватные интерпретации, в особенности несущие в себе элементы самообвинения и самоуничижения.

• Атака на страх: дается домашнее задание, смысл которого заключается в выполнении действия, обычно вызывающего страх или психологические затруднения у пациента.

В одном из направлений когнитивной психотерапии, разработанном Аароном Беком (р. в 1921 г.), основное внимание уделяется эмоциональным нарушениям, в частности депрессии. Хотя А. Бек разрабатывал свою концепцию независимо от А. Эллиса, оба течения совпадают в целях, приемах работы и исходных предпосылках. Главное – помощь пациенту в отказе от саморазрушительных когнитивных структур. Поскольку взгляды А. Бека не противоречат позициям А. Эллиса, изложим лишь отличительные особенности его концепции.

Психотерапевтическая помощь при эмоциональных расстройствах. Эмоциональные расстройства трактуются А. Беком прежде всего как расстройства когнитивные. В частности, такое эмоциональное нарушение, как депрессия, имеет три компонента: 1) восприятие себя; 2) восприятие переживаний; 3) восприятие будущего. Глубина депрессии определяется специальным опросником (шкала Бека), включающим измерение грусти, пессимизма, ощущения поражения, неудовольствия, вины и т. п. Процедура психотерапии заключается в специальной организации общения с психотерапевтом, когда задаются вопросы типа: «Что ты теряешь, если…» или «Почему ты заранее думаешь, что бессмысленно пытаться…» и т. п. Затем составляется постепенно усложняющаяся программа действий, на основе которой устанавливается взаимодействие с психотерапевтом. Предпринимаются усилия по снижению уровня самообвинения, выработке альтернативных решений и способов действий. Часто используются вопросы типа «А если бы это не получилось у меня, ты бы меня тоже презирал, как себя сейчас?». Юмор, ирония, с помощью которых достигается когнитивный сдвиг в восприятии ситуации, также имеют большое значение. Поскольку при эмоциональных нарушениях по типу снижения эмоциональности и депрессивных состояниях клиенты часто жалуются на чрезмерность внешних требований к ним, полезным оказывается ранжирование сделанного и обсуждение возможных путей достижения запланированного. А. Бек предложил некоторые специфические техники работы: обнаружение и регистрация автоматически возникающих мыслей, в частности с помощью наводящих вопросов; ежедневная запись «мешающих» мыслей; установление личностного смысла события; обобщение автоматических мыслей; анализ значимости некорректных представлений и т. п.