Текст книги "Общая психотерапия"

Научный анализ поведения. Поведение, как любой другой феномен, может быть исследовано естественнонаучными методами. Оно имеет свои закономерности, а потому предсказуемо и управляемо.

Личность определяется Скиннером как сумма паттернов (реакций) поведения. Каждая поведенческая реакция основана на предыдущем опыте и генетическом коде. По сути, Скиннер не признавал личность как изолированную самость, и это сближает его учение с буддизмом. В его понимании личность – это сумма обусловленных реакций. Но в отличие от буддизма, где на первый план выступают чувственные реакции, бихевиоризм рассматривает поведенческие реакции личности.

Таким образом, Скиннер делал акцент на исследовании исключительно поведения человека. Это обедняет его теорию, так же как и рефлекторную теорию Бехтерева – Павлова.

Обусловливание и подкрепление. Реактивное обусловливание – это рефлекторное поведение. Организм автоматически отвечает на стимул: тело потеет при высокой температуре; зрачок расширяется в темноте и т. п. И.П. Павлов открыл, что прямой стимул может быть обусловлен. Слюна выделяется не на вид пищи, а на звонок, но при условии, что эти два раздражителя много раз сочетались. Условные рефлексы легко прививаются, но легко и исчезают. На этом основан механизм воздействия.

И.П. Павлов изучал реакции на прямой и опосредованный (условный) раздражители, иными словами, условные и безусловные рефлексы.

Скиннера больше интересовал процесс, который следует за реакцией, – оперативное обусловливание. Это нечто большее, чем реакция, это один из механизмов поведения. «Оперативное обусловливание, – писал Скиннер, – это не дергание за ниточки, чтобы человек танцевал, это определенное устройство мира, в котором человек будет делать нечто, что повлияет на мир, а это, в свою очередь, повлияет на самого человека».

Оперативное обусловливание лежит в основе обучения. Поощряя или наказывая, можно сформировать определенный стереотип поведения. И не только у животных (дрессировка), но и у людей.

Подкрепление – любой стимул, увеличивающий вероятность определенной (заранее запрограммированной) реакции. Это может быть кусочек сахара (пряник) или кнут. Другими словами, подкрепление бывает как позитивным (пряник, деньги, похвала), так и негативным.

Скиннер считал, что позитивные и негативные стимулы формируют и регулируют поведение. Он утверждал, что «все поведение можно расценивать как обусловленное сочетание позитивных и негативных стимулов». Это особенно наглядно проявляется при дрессировке животных. У людей это более завуалировано, но суть остается той же. Деньги и пища – основные позитивные подкрепления. Боль, страх и голод – основные негативные подкрепления.

У человека мощным стимулом подкрепления является еще и слово. Поэтому к базовым подкреплениям присоединяются, с одной стороны, власть, слава, а с другой – страх, унижение и т. п.

Объяснительные фикции. Когда не понимают истинных причин поведения, их объясняют ложными (фиктивными) механизмами. Наиболее распространенными фикциями являются: «автономный человек», «свобода», «достоинство», «творчество». По мнению Скиннера, фикции оказывают людям «медвежью услугу», так как маскируют истинные механизмы поведения.

Автономный человек – понятие, относящееся к внутренним факторам. Это второе Я, внутренний голос, видимость спонтанности. На самом деле в наличии все та же оперант-ная обусловленность, но вытесненная в бессознательное.

Свобода – тоже фикция. Точнее, замена истинных причин поведения фиктивными. Например, поведение в постгипнотическом состоянии. Человек, подвергшийся гипнозу, уверен, что исполняет внушенное ему поведение по собственной воле, а на самом деле выполняет волю гипнотизера. Гипнабельный человек не помнит, а поэтому не осознает механизма внушения, зато гипнотизер знает цену этой «свободы действий».

Скиннер справедливо считал, что чувство свободы – еще не есть свобода. Более того, репрессивные методы управления поведением возможны как раз в тех случаях, когда они усиливаются «чувством свободы», другими словами, не контролируются и не ограничиваются. Человек, по аналогии с постгипнотическим поведением, выполняет «чужую программу действий», будучи уверен, что делает все осознанно и по собственной воле.

Достоинство (репутация, мнение, похвала) – столь же тонкая фикция, что и свобода. Плохая и хорошая репутация – это еще не знание истинных механизмов поведения, а, скорее, их оценка. Но оценка часто очень условная.

Мы отказываем в хорошей репутации кашлю, чиханию, рвоте, хотя они могут быть полезны. Мы поощряем благотворительность, но если узнаем, что она – лишь средство уменьшения подоходного налога, отрицаем ее. Убийство само по себе отвратительно, но убийство врага или самооборона приемлемы. Самоубийство оценивается христианами отрицательно, но самопожертвование по альтруистическим мотивам – положительно.

Скиннер полагал, что «нужно отказываться от оценок, от хулы или похвалы, а изучать механизмы поведения».

Творчество – часть «внутреннего фактора». Скиннер отрицает спонтанность этого процесса. По его убеждению, творчество – не более чем метафизический ярлык. Оно всегда социально обусловлено. Просто поэт не всегда осознает свою предысторию.

«Творчество – продукт генетической истории и среды». В этом Скиннер созвучен с Самуэлем Батлером, который сказал однажды, что «поэт пишет стихотворения, как курица несет яйца, и оба чувствуют себя лучше после того, как сделали это».

Многие политические и экономические деятели любят прикрывать свое поведение словами о «благе народа», «свободе совести» и т. п. Это часто крикуны, скрывающие истинные механизмы своего поведения, и ничего, кроме вреда, не приносящие окружающим их людям. Еще хуже, если такой лидер уверен, что он живет и действует «по совести», т. е. функционирует неосознанно, как в постгипнотическом состоянии. Цель ученого – изучить истинные механизмы поведения и дать им правильную оценку.

Управление поведением. Прогнозировать поведение – значит не предсказывать, а изучать его механизмы. Скиннер считал, что ключ к управлению поведением – в изучении и изменении среды.

Если мы научимся изменять среду, то научимся управлять поведением. Механизм управления поведением не так уж сложен: «поощрение – наказание», «хорошо – плохо».

На современном этапе развития науки Скиннер рассматривал организм человека как черный ящик. Известны вход (раздражитель) и выход (поведение). Что делается внутри ящика – во многом является загадкой. Он отдавал должное учению И.П. Павлова о процессах «возбуждения и торможения», о «застойных очагах» и т. п., но считал, что этого недостаточно для анализа поведения.

Исследуя оперантное обусловливание, Скиннер пришел к следующим выводам.

• Обусловливание чаще всего происходит вне сфер сознания. Наше индивидуальное восприятие зависит от прошлых восприятий (культура, традиции), а также от опыта. Они наслаиваются друг на друга и создают базу для поведения, которую мы часто не осознаем.

• Обусловливание поддерживается вне сознания. Действительно, многие наши решения и обусловленные этим поведенческие реакции связаны с неосознанным восприятием. Например, если вы вырабатываете условный рефлекс на звонок и электроток, то палец будет реагировать на звонок (и у человека, и у животных). Тело учится как бы само по себе, не подключая сознание.

• Обусловливание наиболее эффективно (и выходит на новый уровень) тогда, когда элементы неосознанного соединяются с сознательным (неосознанное осознается).

Социальные отношения. Бихевиоризм не рассматривает социальные отношения как особый род деятельности. Скиннер полагал, что в социальном поведении нет ничего, что отличало бы его от всякого другого поведения. Для него характерно лишь то, что во взаимодействие вступают два или более человека. Поведение индивидуума зависит от поведения окружающих его людей.

Большое внимание Скиннер уделял «вербальному общению». В социальных отношениях именно оно больше всего способствует обратной связи. Ваше поведение зависит не только от того, что вы сделали (сказали), но и от того, что сделали (сказали) в ответ.

Программированное обучение. Работы Скиннера заложили психологические и методологические основы современного программированного обучения.

С помощью компьютера ученику предлагается определенное утверждение. Он активно реагирует на это утверждение и дает ответ. Тут же осуществляется обратная связь (машина дает правильный ответ). Иногда компьютер дает несколько ответов, различающихся по степени правильности. В таком случае обратная связь усложняется. Но один ответ всегда правильный.

Скиннер широко использовал в обучении понятия дискретность и непрерывность. Каждая единица материала дискретна, но она обязательно входит в общий материал (фобия – навязчивый страх, но это симптом невроза; невроз – раздел пограничных состояний; невроз и психопатии – понятия сопряженные И Т.Д.).

Скиннер одним из первых, исходя из идей бихевиоризма, стал пропагандировать пользу программированного обучения с помощью компьютеров. И имел для этого веские аргументы:

• каждый учащийся работает в своем темпе (холерик – быстро, флегматик – медленно);

• ученик переходит к более сложному материалу лишь тогда, когда усвоил более простой;

• благодаря имеющемуся правильному ответу «ученик всегда прав», у него нет чувства ущербности («садись, бездарь, двойка»);

• ученик постоянно активен и получает немедленное подтверждение своего успеха;

• вопрос всегда сформулирован квалифицированно и в такой форме, что ученик понимает его суть;

• ответы машины всегда имеют иерархию точности, дают возможность выбора, носят обучающий характер.

При программированном обучении меняется роль преподавателя, так как за содержание программы и достоверность ответов отвечает составитель.

* * *

Бихевиориальная психотерапия занимается в основном поведением пациента (поведенческая психотерапия) и в меньшей мере – его внутренним миром. Это не означает, что внутренний мир пациента выпадает из сферы внимания бихевиориста и совсем его не интересует. Его задача – создать для пациента «неугрожающую аудиторию», где он мог бы рассказывать все, что думает, «поплакаться в жилетку» и т. д. Однако терапевт не заинтересован в поощрении именно такого поведения больного.

Бихевиорист обучает таким способам поведения, которые исключают дискомфорт, неадекватную реакцию или болезнь. Он прежде всего серьезно работает с симптомом (фобия – девиантное поведение), считая, что он и есть составная часть болезни.

Бихевиорист использует известные методы обучения: «хорошо – плохо», «поощрение – наказание». Он вырабатывает условные рефлексы, а главное, применяет такой мощный рычаг, как оперативное обусловливание. Отметим особенности бихевиориальной психотерапии.

• Терапевт учит пациентов реагировать на жизненные ситуации так, как они хотели бы на них реагировать (это роднит бихевиориальную терапию с недирективной).

• Бихевиориальная терапия не пытается изменить эмоциональную суть отношений и чувство личности.

• Бихевиоральная терапия занимается симптомом, а не стоящей за ним проблемой. По сути, это симптоматическая психотерапия.

• Главное в работе терапевта-бихевиориста – изменение поведения пациента. Регулятором этого изменения (управление поведением) служит позитивный, а не негативный стимул. Последнее имеет принципиальное значение, так как объясняет в определенной мере низкую эффективность обучения в школе и вузах, неэффективность перевоспитания в тюрьмах, лечения расстройств личности (психопатий) и алкоголизма в нашей системе здравоохранения и т. п.

Многие утверждают, что условно-рефлекторная терапия алкоголизма – это и есть бихевиориальная психотерапия. Это не совсем так. Условно-рефлекторная терапия – лишь часть бихевиориальной терапии. Методики Джекобсона, Вольпе, Дунлопа и другие более разносторонни, но и они мертвы без понимания теоретической базы бихевиоризма. В свою очередь, бихевиоризм основан не только на физиологии центральной нервной системы.

* * *

Работы Скиннера создали целое направление в психологии и психотерапии. Ученый любил повторять, что если мы начнем иначе смотреть на поведение человека, то и с самим человеком начнем обращаться иначе.

Конечно, в учении Скиннера не все бесспорно. Так, его критикуют за прагматизм и бездуховность. Идеи, подкрепляющие оперативное обусловливание, не столь универсальны, как учение об условных рефлексах, но они создают базу для эффективных психотерапевтических методик.

В одной из своих последних книг («За пределами свободы и судьбы», 1971) Скиннер писал: «Я полагаю, что главным вознаграждением бихевиоризму является то, что люди влюблены в свой ментальный аппарат. Если вы говорите им, что ничто не существует реально, что это – фикция, если вы предлагаете вернуться к фактам, вы вынуждаете их изменить своей первой любви».

* * *

Естественно, даже такие имена, как Фрейд, Юнг, Адлер, Бехтерев, Райх, Перле, Джеймс, Роджерс, Скиннер, не исчерпывают всей плеяды ученых, заложивших основы современной психотерапии.

Остались в тени Эрих Фромм с его неофрейдистской социальной философией, Абрахам Маслоу с его психологией самоактуализации и идеями трансперсональной психологии… Этот ряд имен, вписанных в историю психологии и психотерапии золотыми буквами, можно продолжить. Мы уже не говорим о таких восточных философско-религиозных направлениях, как йога, дзен-буддизм, суфизм, – кладези, из которых мы еще долго будем черпать мудрость бытия и находить истоки развития современных теорий психологии и психотерапии.

Современная клиническая психотерапия является достаточно сильным средством воздействия на психику и поведение человека. Поэтому, как всяким сильнодействующим средством, ею нужно пользоваться осознанно, осторожно, с учетом всех имеющихся показаний и противопоказаний. В свою очередь, такой подход к клинической психотерапии невозможен без углубленного изучения ее истоков и фундаментального знания теоретических основ.

Глава 4
Рациональная психотерапия

Метод рациональной психотерапии предложен в начале XX в. швейцарским невропатологом П. Дюбуа, который полагал, что многие нервно-психические расстройства, в частности неврозы, являются следствием неправильных представлений, ошибочных умозаключений, а поэтому излечиваются преимущественно посредством логических доказательств и переубеждений больного.

«Рациональной психотерапией, – писал Дюбуа в своей книге «Психоневрозы и их психическое лечение», – я называю ту, которая имеет своей целью действовать на мир представлений пациента непосредственно, а именно путем убедительной диалектики».

По сути, метод Дюбуа является вариантом, а точнее сказать, реставрацией сократовского метода воздействия на больного посредством логики и дидактики. Раньше этот метод лечения называли «сократовскими беседами».

В России рациональной психотерапией занимались В.М. Бехтерев, называя ее разъяснительной, С.И. Консторум, И.С. Павлов, Д.В. Панков и др.

Термин рациональная психотерапия (от лат. rationalis – разумный) не совсем удачен, так как и другие методы психотерапии предусматривают «разумный» подход к лечению больного. Принимать его необходимо с определенной долей условности, но изменять, по-видимому, не имеет смысла, так как он достаточно глубоко укоренился и в литературе, и в практической психотерапии.

Некоторые авторы (Панков, 1985) усматривают разницу между разъяснительной и рациональной психотерапией в том, что первая опирается в основном на дидактические приемы, а вторая – на законы формальной логики. Различия эти условны, а разделение психотерапии на рациональную и разъяснительную, на наш взгляд, является искусственным.

Основой рациональной психотерапии несомненно является логическая аргументация. Кроме того, метод включает разъяснение, внушение, эмоциональное воздействие, изучение и коррекцию личности, дидактические и риторические приемы.

Разные люди по-разному относятся к своему заболеванию. Одни склонны переоценивать его опасность, другие, наоборот, недооценивать. Причин здесь много: и медицинская неграмотность, и рентная установка, и неосознанная защитная реакция. Одной из задач рациональной психотерапии является формирование в сознании больного правильного представления о его заболевании.

К примеру, одного человека нужно убедить в том, что он болен алкоголизмом и ему нужно лечиться, а другому, наоборот, следует разъяснить, что пьянство и аморальный образ жизни еще не есть болезнь. И.С. Павлов (1980) считает, что при проведении рациональной психотерапии алкоголизма врач совместно с пациентом должен выяснить следующие основные вопросы: «Как оценивает себя пациент?», «Каким он хочет быть в глазах окружающих?», «Каков он на самом деле?», «Какой ущерб ему наносит алкоголь?». В результате у больного формируется правильное самосознание, самооценка, что повышает эффективность проводимого противоалкогольного лечения.

В наши дни, когда на человека обрушивается поток информации, он часто сталкивается с незнакомыми медицинскими понятиями и терминами. В результате у него нередко возникают ложные суждения, которые, в свою очередь, могут стать предпосылкой появления болезненного состояния (ятрогении, дидактогении).

Особенно часто невротические состояния возникают в тех случаях, когда у больного есть какое-то (пусть самое незначительное) соматогенное заболевание. Такие заключения, как «вертикальное положение оси сердца», «опущение почки», «миокардиодистрофия» и т. п., декомпенсируют человека до такой степени, что он становится нетрудоспособным.

Эмоциональная окраска болезненных переживаний может наслоиться на личностные особенности пациента, который, кроме того, может иметь установку на болезнь, неблагоприятное социальное окружение и т. п. В этих случаях больной всегда ждет от врача подтверждения своей точки зрения на болезнь, и иная ее оценка вызывает выраженную негативную реакцию. Поэтому врач должен быть компетентен в той области медицины, которая является предметом обсуждения, уметь четко сформулировать предмет обсуждения, а главное – убедительно аргументировать свою точку зрения, опираясь на данные объективного обследования пациента. Необходимо разъяснить больному результаты анализов, рентгенологических, электрокардиографических и энцефалографических исследований. Грамотный анализ объективных данных всегда более убедителен для больного, чем обычные приемы логического рассуждения, но для этого сам врач должен хорошо разбираться в прикладных областях медицины, в частности в функциональной диагностике.

Одно дело – сказать пациенту с болями в области сердца, что эти боли «носят функциональный характер», и совсем иное – сделать тот же вывод на основании анализа электрокардиограммы. Для больного это не только веский аргумент в пользу отсутствия органического поражения сердца, но и повод лишний раз убедиться в компетентности врача. Можно не сомневаться, что больной, длительное время страдающий от болей в сердце, побывал уже не у одного кардиолога и прочел массу специальной литературы.

В процессе рациональной психотерапии очень важно выработать у больного разумное, адекватное отношение к своему заболеванию. Это трудный и длительный процесс. Один больной, зная, что он тяжело болен, до последнего часа сохраняет трудоспособность, а другой при пустяковом недомогании теряет бодрость духа и «уходит в болезнь». В этих случаях необходимо избавить больного от неопределенности, неясности и внушить ему уверенность в выздоровлении, надежду на благоприятный исход заболевания.

Таким образом, стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию больного трактовка характера, причин возникновения и прогноза заболевания. Это, в свою очередь, способствует формированию у больного адекватного отношения к своей болезни.

Понимание больным своей болезни называют еще внутренней картиной болезни. Правильнее, однако, говорить о субъективной картине болезни. Это понятие скорее социально-психологическое, чем клиническое. Его не следует смешивать с психическими расстройствами или психопатологическими синдромами типа депрессивного, астенического, ипохондрического и т. д. Субъективная картина болезни – это отражение болезни в сознании больного.

Выделяют три психологических уровня субъективной картины болезни: сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный.

Сенсорный уровень включает отношение больного к своим болезненным ощущениям. Например, одни люди переносят зубную боль относительно терпимо, тогда как другие в буквальном смысле слова лезут на стену.

Такое повышенное или пониженное ощущение своего болезненного состояния, не являясь показателем тяжести заболевания, влияет, однако, на социально-психологическую адаптацию больного.

Эмоциональный уровень субъективной картины болезни – это оценка больным своей болезни с точки зрения «опасности» и «безопасности». Одни считают свою болезнь крайне тяжелой, неизлечимой, другие, наоборот, недооценивают тяжесть заболевания. Сюда примешиваются и оценки иного рода: хорошо или плохо быть больным; выгодно это или невыгодно? Такая оценка иногда проводится сознательно (рентная установка), но чаще неосознанно (истерические неврозы). В последнем случае завышенная оценка болезни является своеобразной защитой больного в психотравмирующей ситуации.

Интеллектуальный уровень субъективной картины болезни – это решение вопросов: «Болен или здоров?», «Чем лечиться?», «У кого лечиться?» и т. п. Врач при решении этих вопросов исходит из своих профессиональных знаний. Он знает, чем и как лечится данное заболевание и какой его прогноз. Больной этого не знает. Для него «своя болезнь» всегда самая страшная, а обращение к популярной медицинской литературе только усугубляет состояние.

Субъективная картина болезни может быть адекватна самой болезни, но чаще она гипер– или гипотрофирована. Поэтому одной из основных задач рациональной психотерапии является коррекция этой картины с учетом ее сенсорного, эмоционального и интеллектуального уровней. Эти уровни необходимо правильно оценивать, учитывая их сложную взаимосвязь и взаимодействие. И все же основным уровнем, на который ориентируется рациональная психотерапия, является интеллектуальный.

Психотерапевт, ставящий перед собой задачу корригировать мышление больного, должен быть разносторонне образованным человеком и яркой личностью, быть компетентным не только в медицине, но и в других областях знаний: литературе, педагогике, психологии, социологии, философии, религии. Поэтому вопрос о роли личности врача в психотерапии вообще и в рациональной психотерапии в частности всегда актуален.

В диалоге с больным врач, практикующий рациональную психотерапию, должен занять позицию доброжелательного товарища и наставника. Но для этого нужно добиться доверия больного. Если врач куда-то спешит, у него не хватает времени выслушать пациента, если от него разит табаком и перегаром, то, как бы глубоки и убедительны ни были приводимые им в беседе аргументы, эффект рациональной психотерапии будет очень низким.

Первая же встреча врача с пациентом, первый их диалог – это, по образному выражению Д.В. Панкова, «своеобразный экзамен врачу на роль наставника, учителя, воспитателя». Если врач успешно сдаст этот экзамен, то «результат рациональной психотерапии будет хороший, если не сдаст – это будут уже не «сократовские беседы», а пустое времяпровождение».

Психотерапевт должен уметь не только убедительно говорить, но и внимательно слушать больного. Неторопливость, искренность, доброжелательность, эмпатия – качества, обязательные для любого психотерапевта, и все-таки главное в рациональной психотерапии – логика, определенность и последовательность. Для этого необходимо знание законов формальной логики и умение ими пользоваться.

Я. Марциновский, характеризуя роль логики в рациональной психотерапии, использует очень образную метафору: «Не то чтобы невротик всегда был нелогичным человеком, – пишет он, – это далеко не так. Но какая мне польза от плаща, когда он свернут, что стоит логика, если ею не пользоваться».