Текст книги "Общая психотерапия"

3. Фрейд неоднократно подчеркивал, что сны не случайны и не беспорядочны, а являются способом исполнения невыполненных желаний. Будучи продуктом бессознательного, сновидения являются хорошим материалом для психоанализа. Фрейд выделял явное и скрытое содержание сна. Явное – это то, что фактически галлюцинируется во сне; скрытое – то, что обнаруживается при свободной ассоциации сновидений и их толковании. «Явное сновидение, – пишет Фрейд, – теряет для нас свою значимость. Нам безразлично, хорошо оно составлено или распадается на ряд отдельных бессвязных образов. Даже если оно имеет кажущуюся осмысленной внешнюю сторону, то мы все равно знаем, что она возникла благодаря искажению сновидения и может иметь к внутреннему его содержанию так же мало отношения, как фасад итальянской церкви к ее конструкции и силуэту».

Фрейд выделяет такие понятия, как работа сновидений и толкование сновидений. Работа сновидений – это перевод скрытого смысла сна в явный. Толкование, наоборот, – попытка добраться до скрытого смысла сновидений. Для того чтобы грамотно толковать сновидения, нужно знать основные закономерности их работы.

Ученый отмечает несколько закономерностей работы сновидений, но главными из них считает три: сгущение, смещение сновидений и превращение мыслей в зрительные образы.

Под сгущением подразумевается тот факт, что явное сновидение содержит в себе меньше информации, чем скрытое, так как «является сокращенным переводом последнего».

Смещение – результат работы «цензуры», замещение истинного смысла сновидения намеками, символами.

И наконец, третий результат работы сновидений – регрессивное превращение мысли в зрительные образы. Фрейд достаточно образно раскрывает смысл этой трудной работы мозга: «Представьте себе, что вы взяли на себя задачу заменить политическую передовицу газеты рядом иллюстраций, т. е. вернуться от буквенного шрифта к письму рисунками».

Техника анализа сновидений. Главным методом исследования сновидений является метод свободного ассоциирования.

При анализе сновидений Фрейд считает необходимым соблюдать три основных правила.

1. Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения, независимо от того, понятно оно больному или кажется абсурдным, ясным или путанным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.

2. Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. При этом пациента просят «объяснять» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, т. е. свободно ассоциировать.

«Если я прошу кого-то сказать, – пишет Фрейд, – что ему пришло в голову по поводу определенного элемента сновидения, то я требую от него, чтобы он отдался свободной ассоциации, придерживаясь исходного представления». Действительно, получается нечто подобное «ассоциативному эксперименту», с той лишь разницей, что в сновидении «слово-раздражитель» заменено чем-то, что само исходит из душевной жизни видевшего сон, из неизвестных ему источников, т. е. из того, что само может быть «производным от комплексов».

Таким образом, задача аналитика в данном случае сводится к тому, чтобы путем свободного ассоциирования с каждым отдельным элементом сновидения вызвать ряд других – «заменяющих» представлений, с помощью которых появляется возможность расшифровать скрытый смысл сновидений. Вскрывать бессознательное пациента, вызывать «заменяющее» представление каждого элемента сна врач должен, не раздумывая над скрытым их содержанием и над тем, подходят ли они или отклоняются в этом смысле от самого сновидения.

3. При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное не возникнет само».

При анализе сновидений врач наталкивается на сопротивление, особенно когда речь заходит о вещах, с точки зрения пациента малозначительных, не относящихся к делу, или предметах, о которых неприлично говорить.

3. Фрейд считает, что как раз те мысли, которые пациент пытается подавить, оказываются наиболее важными, наиболее решающими для вскрытия бессознательного. «Мы постоянно наталкиваемся на сопротивление, – пишет он, – когда хотим от заместителя, являющегося элементом сновидения, проникнуть в его скрытое, бессознательное. Таким образом, мы можем предположить, что за заместителем скрывается что-то значительное. Иначе к чему все препятствия, стремящиеся сохранить скрываемое? Если ребенок не хочет открыть руку, чтобы показать, что в ней, значит там что-то, что ему не разрешается иметь».

Из сказанного следует еще одно условие, которое непременно следует разъяснить больному: не замалчивать ни одной из пришедших ему в голову мыслей, даже если они не соответствуют здравому смыслу и его понятиям о приличии.

Ключом к расшифровке скрытого смысла сновидений Фрейд считал символы, которые, по его мнению, глубоко уходят своими корнями в мифологию, антропологию, языкознание и имеют «устоявшиеся переводы», т. е. в какой-то мере унифицированы и пригодны для расшифровки любых сновидений разных людей.

Символика сновидений у Фрейда почти всегда носит сексуальную окраску. Дома с совершенно гладкими стенами символизируют мужчин, дома со свисающими выступами и балконами, за которые можно держаться, – женщин. Все длинные и торчащие вверх предметы, такие, как палки, зонты, шесты, деревья и т. п., обозначают мужской половой член. «Женские половые органы, – утверждает Фрейд, – изображаются символически при помощи всех предметов, обладающих свойством ограничивать полое пространство, что-то принять в себя, т. е. при помощи шахт, келей и пещер, при помощи сосудов и бутылок, коробок, табакерок, чемоданов, банок, ящиков, карманов и т. д. Судно тоже относится к их разряду Многие символы имеют большее отношение к матке, чем к гениталиям женщины, таковы шкафы, печи и прежде всего комната. Символика комнаты соприкасается с символикой двери, и ворота становятся символом полового отверстия».

Пансексуальная символика сновидений вызвала несогласие и аргументированную критику даже у самых близких учеников Фрейда (Адлер, Юнг и др.). О. Бумке в своей книге «Современные течения в психиатрии» писал: «Что молодой девушке может присниться, что ей нужно идти на вокзал и что она заблудилась и очутилась в лесу – каждый может поверить Фрейду, но что вокзал означает преддверие вагины, а лес – лес срамных волос, – это я считаю предметом совершенно односторонней и исключительно уродливой фантазии».

Сам Фрейд на подобные нападки отвечал однозначно: «Я никогда не придерживался утверждения, часто мне приписывающегося, что интерпретация сновидений показывает, что все сны имеют сексуальное содержание или образуются сексуальными движущими силами».

Выраженная пансексуальная интерпретация сновидений заслуживает критического к ней отношения, но это не снижает роли Фрейда в исследовании механизмов сновидений, а главное – ни в коей мере не умаляет значения разработанного им метода анализа сновидений как составной части психоанализа.

Ниже приводятся два примера типичного фрейдовского анализа сновидений.

1. Сновидение. Он уезжает. Его багаж доставляется в экипаже на вокзал. Много чемоданов, один на другом. Среди них два больших черных «образцовых» чемодана. В утешение он кому-то говорит: «Так ведь эти едут только до вокзала».

Анализ. Он иностранец, путешествует с очень большим багажом. Во время лечения рассказывает много историй о женщинах. Два черных чемодана соответствуют двум брюнеткам, которые в настоящее время играют в его жизни главную роль. Одна из них хотела приехать вслед за ним в Вену, но по совету Фрейда он отказал ей по телеграфу

2. Больной Б. Импотент. Сновидение: «Я садист, руками беру какое-то животное (кажется, кошку, но это не кошка, а что-то маленькое, шарообразное, человеческое, женское. Разрываю пополам, из него бежит горячая кровь, приложил к члену – приятно».

Анализ. Не зная анамнеза, по приведенному сновидению можно предположить, что этот человек – импотент. Обычно субъект с половой слабостью в сновидениях «ведет наступление, прорывает фронт» и т. д. Анализ данного сновидения нельзя понимать иначе, как коитус полноценного мужчины с девственницей, т. е. желание, не осуществленное в жизни импотента и реализуемое во сне.

Ошибочными действиями являются: оговорки (обмолвки), описки, очитки, ослышки. В определенном смысле к ним можно отнести забывания намерений, имен, названий, переживаний, «затеривание» и запрятывание вещей. Сюда же относятся заблуждения, действия «по ошибке» и т. д.

3. Фрейд считал, что ошибочные действия не случайны, а представляют собой психические акты, в которых можно усмотреть смысл и намерение. Эти акты возникают в результате одновременного действия, или, точнее, противодействия, противоположных желаний. При этом одно из конкурирующих желаний – чаще всего то, которое не приносит удовольствия, отталкивается в подсознательное, но проявляется помимо воли (и сознания) пациента в том или ином ошибочном действии.

Ученый без оговорок признает влияние побочных факторов, таких, как волнение, утомление, рассеянность, невнимательность, легкое недомогание и т. д., в качестве условий, способствующих ошибочным действиям. Но эти условия не являются главными, так как любые ошибочные действия возможны у совершенно здорового, хорошо отдохнувшего человека.

Ниже приводится несколько примеров из книги 3. Фрейда «Введение в психоанализ. Лекции», на наш взгляд, наиболее убедительных.

1. В своей вступительной речи профессор говорит: «Я не склонен (вместо не способен) оценить заслуги своего уважаемого предшественника» (geneigt вместо geeignet).

2. Президент палаты депутатов открывает заседание словами: «Господа, я признаю число присутствующих достаточным и объявляю заседание закрытым».

Обе оговорки, по мнению Фрейда, имеют скрытый смысл. В первом случае профессор не желал признавать заслуги своего предшественника, во втором президент не ждал от заседания ничего хорошего и сразу же готов был его «закрыть».

3. Молодой человек рассказал мне: «Несколько лет тому назад у меня были семейные неурядицы; я считаю свою жену слишком холодной, и, хотя признавал ее прекрасные качества, мы жили без нежных чувств друг к другу. Однажды она подарила мне книгу, которую купила во время прогулки и считала интересной для меня. Я поблагодарил за этот знак «внимания», обещал прочитать книгу, спрятал ее и не мог потом найти. Так прошли месяцы, иногда я вспоминал об исчезнувшей книге и напрасно пытался найти ее. Полгода спустя заболела моя любимая мать, которая жила отдельно от нас. Моя жена уехала, чтобы ухаживать за свекровью. Состояние больной было тяжелое, жена показала себя с самой лучшей стороны. Однажды вечером, охваченный благодарным чувством к жене, я вернулся домой, открыл без определенного намерения, но как бы с сомнамбулической уверенностью определенный ящик письменного стола и сверху нашел давно исчезнувшую запрятанную книгу». Исчезла причина, комментирует Фрейд, и пропажа нашлась.

4. Из письма Фрейду: «Несколько лет тому назад я согласился вступить в комиссию одного литературного общества, предполагая, что оно поможет мне поставить мою драму. Каждую пятницу я появлялся на заседании, хотя и без особого интереса. Несколько месяцев назад я получил уведомление о постановке моей пьесы в театре в Ф. и с тех пор постоянно забываю о заседаниях этого общества. Когда я прочел Вашу книгу об этих явлениях, мне стало стыдно моей забывчивости, я упрекал себя, что это подлость – не являться на заседания после того, как люди перестали быть нужны, и решил ни в коем случае не забыть про ближайшую пятницу. Я все время напоминал себе об этом намерении, пока, наконец, не выполнил его и не очутился перед дверью зала заседаний. Но к моему удивлению, она оказалась закрытой, а заседание завершенным, потому что я ошибся в дате: уже была суббота!»

Показания и противопоказания к психоаналитической терапии зависят от многих факторов: характера заболевания, личности больного, организации психотерапевтической помощи и т. д. Следует учитывать, что психоанализ – это длительное лечение, обычно требующее от 3 до 5 лет. Поэтому, прежде чем рекомендовать его больному, нужно взвесить все реальные возможности.

Любому методу психотерапии должен предшествовать правильный диагноз. Это в полной мере относится и к психоанализу. Еще Фрейд подчеркивал, что «психотические пациенты в сущности нарцисстичны и не могут быть подвергнуты лечению психоанализом». Показаниями к классическому психоанализу являются такие неврозы, как неврастения, истерия, невроз навязчивых состояний, психогенная депрессия, психосоматические заболевания. Психоанализ противопоказан при шизофрении, аффективных психозах. Возможность лечения психоанализом расстройств личности (психопатий), перверсий, девиантных форм поведения в каждом случае должна решаться индивидуально.

У психоаналитиков существует понятие анализируемостъ пациента, так же как, например, у психотерапевтов, ориентированных на суггестивную терапию, понятие внушаемость. Анализируемость зависит в основном от личностных особенностей. Только человек с сильной мотивацией сможет успешно «работать» в аналитической ситуации. Не могут рассчитывать на успех пациенты, которые ждут от психоанализа быстрых положительных результатов или заинтересованы в своем болезненном состоянии (истерический невроз, некоторые формы перверсий).

Анализируемость пациента зависит от его способности снять контроль над своими мыслями и чувствами, позволить им проявляться пассивно, без должной верификации. Одним из факторов, способствующих успеху анализа, является способность к эмпатии, умение временно идентифицироваться с другими людьми. Замкнутые, эмоционально ригидные люди плохо поддаются психоаналитической терапии. Противопоказанием для психоанализа является слабоумие, а также выраженная импульсивность, исключающая терпение и длительную методическую работу.

Опыт показывает, что классический психоанализ менее эффективен для людей, не способных образовать с аналитиком рабочий альянс и плохо формирующих невроз переноса. Трудно поддаются психоанализу и те пациенты, которые формируют чрезмерно выраженный невротический перенос. Фрейд описал тип невротической пациентки, развившей сильный эротический перенос, который не поддавался аналитической технике.

В заключение следует подчеркнуть, что психоанализ, как и любой метод психотерапии, не панацея от всех заболеваний. Он может быть только «предметом выбора», и показания к его применению весьма ограничены.

Фрейд уже в конце жизни на основании огромного опыта отмечал, что «область применения психоаналитической терапии составляют неврозы перенесения – фобии, истерия, неврозы навязчивостей, кроме того, нарушения характера, появляющиеся в результате этих неврозов. Все отличающееся от этого… в большей или меньшей степени непригодно».

К психоаналитику предъявляются определенные требования. Он должен уметь использовать для анализа не только чужие (пациента) психические процессы, но и собственные. Искусность психоаналитика тем выше, чем больший доступ он имеет к собственному бессознательному. Требование классических аналитиков, заключающееся в том, что каждый психотерапевт, прежде чем приступить к психоаналитическому лечению, должен сам подвергнуться анализу у опытного аналитика, во многом определяется тем, что анализ самого аналитика делает доступными для его сознательного Эго важные бессознательные побуждения, защиты, фантазии и конфликты его собственной инфантильной жизни и их более поздние дериваты. Наиболее важным умением, которым аналитик должен обладать, является умение соотносить сознательные мысли, чувства, фантазии, импульсы и поведение пациента с их бессознательными предшественниками. Он должен чувствовать, что лежит за продукцией пациента, его вопросами, эмоциями.

Аналитик должен уметь идентифицироваться с пациентом, но понимание истоков мыслей и переживаний, предложенных пациентом, у аналитика должно идти дальше. Опытный аналитик умеет пользоваться своей интуицией, которая тесно связана с эмпатией.

Хорошая интуиция и развитая эмпатия совершенно не означают, что для создания психоаналитической ситуации аналитику совсем не нужны знания теории и техники психоанализа. Как раз наоборот, знание теории психоанализа позволяет ему овладеть искусством техники анализа. Никто не может быть полностью и до конца проанализирован, но это свидетельствует скорее не о плохом профессионализме аналитика, а о том, что у каждого человека есть область, куда его сознательное Эго не может проникнуть.

Предположим, аналитик, используя свои интуицию, эмпатию и теоретические знания, глубоко разобрался в материале пациента. В таком случае возникает проблема – как сообщить больному результаты. Нужно сформулировать свою точку зрения так, чтобы смысл ее был ясен и точен. При этом имеют значение и речь, и интонация, и мимика. Более того, аналитик прежде должен решить: нужно ли пациенту в данный момент сообщать свои выводы, не будет ли это травмировать его, а если да, то в какой мере. Важно также, чтобы словарь аналитика не очень отличался от словаря пациента. Если аналитик злоупотребляет специальными терминами, то пациент просто не поймет его.

В аналитической практике высоко ценится искусство молчания. Многозначительное молчание часто травмирует не меньше, чем слово, а поэтому должно быть точно дозировано.

Психоаналитическая ситуация требует от аналитика, чтобы при взаимодействии с пациентом он был в состоянии поддерживать, с одной стороны, невроз переноса, а с другой – рабочий альянс. Для этого необходимы определенные способности и умения, так как невроз переноса всегда находится в оппозиции к рабочему альянсу. Опытный аналитик знает, что такие приемы, как «правило абстиненции» и «аналитик как зеркало», должны использоваться в меру и уравновешивать друг друга.

В этом отношении уместно напомнить пять правил Р. Гринсона (1986):

1) всякое высказывание пациента заслуживает внимания аналитика;

2) нельзя причинять пациенту боль больше той, которая необходима;

3) аналитик должен быть для пациента гидом на всем пути нового для него психоаналитического лечения;

4) аналитик обязан заботиться о сохранении у пациента самоуважения и чувства собственного достоинства;

5) поведение и высказывания аналитика должны быть ориентированы на единственную цель – лечение.

Искусство аналитика во многом зависит от его личностных особенностей. Никто не рождается аналитиком и никто не становится им вдруг. Прежде всего он должен проявлять истинный интерес к людям, их болезням и страданиям. Любознательность, живость воображения, любовь к фантазии, гармонично сочетающиеся с умением трезво анализировать, – необходимейшие и наиболее ценные черты аналитика. Терапевт должен быть относительно свободен от различных табу и ограничений, которые общество всегда налагает на взаимоотношения людей. В высказываниях пациента для него не должно быть ничего нелепого или отвратительного. Способность понимать бессознательное другой личности исходит из способности к эмпатии. Эмпатия является формой понимания другого человека путем временной и частичной идентификации с ним. Аналитик должен уметь выражать свои мысли просто и живо; его разговорный язык можно сравнить с хорошо разработанными руками хирурга. Аналитик должен уметь молчать. Чтобы детализировать свои мысли, фантазии, чувства, пациенту нужно на время забыть об аналитике или отодвинуть его на задний план. Аналитик должен обладать чувством такта и уметь выбрать время для интерпретации своих наблюдений.

Другой, не менее важной задачей аналитика является формирование у пациента невроза переноса, а для этого требуются особенности, часто противоположные только что описанным. Так, чтобы облегчить развитие невроза переноса, аналитик должен оставаться относительно анонимным, а иногда провоцировать пациента на реакции переноса. Не случайно Фрейд сравнивал эмоции работающего аналитика с эмоциями оперирующего хирурга. Нередко терапевт, особенно если он противоположного с пациентом пола, испытывает на себе перенос любви. Фрейд посвятил этому вопросу специальную работу («Наблюдение по переносу любви», 1915), в которой дает такие наставления аналитику: «Он должен проявить заботу, не уходя от переноса любви, не отвергая его, не делая его безвкусным для пациента; просто он должен твердо воздержаться от любых ответов на него. Он должен понимать, что такое перенос любви, но обращаться с ним так, будто это что-то нереальное, будто это ситуация, которая должна пройти через лечение и вернуться назад, к своим неосознанным истокам».

Сопереживание, забота и теплота – качества, присущие аналитику, однако при необходимости он должен уметь занять позицию бесстрастного наблюдателя. Искреннее приятие и терпимость аналитика к любому материалу пациента, его внимательное отношение ко всем деталям вне зависимости от того, насколько они отвратительны или примитивны, прямой и решительный подход к наиболее деликатным вопросам – все эти качества, несомненно, способствуют созданию продуктивной психоаналитической ситуации.

Одним из наиболее важных открытий Фрейда было то, что поведение и мысли человека являются совокупным результатом инстинктивных побуждений, конституции и опыта. Это означает, что мастерство аналитика нельзя рассматривать в отрыве от особенностей его личности.

Аналитик должен быть готов к тому, что жизненный и творческий путь его не будет усыпан розами. Грамотный анализ – альтернатива подхалимажу. Действительно, подхалимство – старое, испытанное оружие завоевания расположения окружающих, будь то начальник или женщина, а подхалим – всегда «уважаемый» человек. Но подхалим не в состоянии вскрыть сущность внутренних процессов, определяющих межличностные отношения. Наоборот – он камуфлирует, искажает их.

Грамотный психоанализ вскрывает внутренние механизмы поведения человека, делает межличностные отношения «прозрачными». При этом для аналитика более важное значение имеет не вербальная информация, а то, что за ней кроется.

Если, например, пришедший с работы отец встречает любимого маленького сына словами: «Ах ты, разбойник, ах ты, негодник», а глаза его при этом улыбаются, черты лица становятся мягкими, то для аналитика в этом случае вербальная информация имеет второстепенное значение.

Примерно то же самое происходит, когда опытный аналитик наблюдает за поведением «сильных мира сего», слышит их выступления… Поэтому аналитик – всегда нелюбимое дитя у тех, кто манипулирует окружающими людьми.

Всякий выдающийся лидер – почти всегда хороший актер. А кому же хочется быть «голым», кто в состоянии сыграть свою роль «без маски»?

Умные и сильные лидеры, стремящиеся оставить добрую память о себе, всегда прислушиваются к голосу аналитиков. Возможно, первыми аналитиками еще в средние века в Европе были шуты при королях, а на Руси – юродивые, порой бесстрашно «резавшие правду-матку» царям и боярам…

Особенно нелюбимы были аналитики в фашистской Германии. Известно, что Гитлер люто ненавидел и преследовал Фрейда и его сторонников.