Текст книги "Общая психотерапия"

В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения НЛП:

• любой симптом, любая реакция, любое поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они считаются только тогда, когда используются в неподходящем (несоответствующем) контексте;

• у каждого человека своя субъективная модель мира, которую можно изменить;

• каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт, и, как результат, субъективную модель мира.

Этот метод хорош тем, что, вместо того чтобы работать с «содержанием» проблемы, он, используя скрытые ресурсы организма, реорганизует внутренние психические процессы человека и меняет отношение к самой проблеме.

Существует несколько техник рефрейминга (шестиступенчатый рефрейминг, контекстуальное переформирование и др.). Рассмотрим наиболее часто применяемый в практике шестиступенчатый рефрейминг. Но прежде немного теории…

В НЛП распространено такое понятие, как часть. Имеется в виду «часть» личности (субличность), ответственная за то или иное поведение, тот или иной симптом. Это, несомненно, лишь условность, технический прием. Но он позволяет получать хорошие терапевтические результаты, так как по своей сути является диссоциацией, снижающей аффективную насыщенность переживаний целостного Я. С «частью» можно вступать в контакт, можно задавать ей вопросы, получать ответы. Естественно, вопросы пациент задает сам себе и сам же формулирует ответы, которые могут поступать в любой форме: в словах, в виде картины, звуков, кинестетических ощущений. Опытный психотерапевт умеет улавливать и понимать эти невербальные признаки «ответов».

Как правило, первое знакомство начинающих психотерапевтов с методами НЛП, в том числе с визуально-кинестетической диссоциацией, рефреймингом, вызывает у них скептическую улыбку Хотелось бы предостеречь их от поспешных выводов. А лучшим доводом в пользу этих приемов будет практика. По сути, это психотерапевтическая работа на бессознательном уровне.

Техника шестиступенчатого рефрейминга. Часто применяется в работе с зависимостями (алкоголизм, наркомания), девиантными формами поведения (суицид, сексуальные девиации), навязчивыми состояниями и др.

1. Определите болезненный симптом, синдром или форму нарушения поведения.

2. Попросите пациента войти в контакт с его же «частью», ответственной за формирование и проявление этого симптома или отклоняющегося от нормы поведения. Для этого предложите ему закрыть глаза, сосредоточиться на внутренних ощущениях и мысленно спросить себя: «Хочет ли «часть» меня, создающая этот симптом или нежелательное поведение (конкретно: головную боль, навязчивый страх, злоупотребление алкоголем или табаком), говорить со мной?»

Затем пациент внимательно следит за возникающими или, наоборот, исчезающими ощущениями (звуками, внутренними диалогами, картинами, кинестетическими ощущениями).

Терапевт должен «увидеть» внешние невербальные признаки возникающего контакта: новую позу, резкое движение, иную мимику и т. п. Для большей достоверности следует заранее попросить пациента обозначить возникающий контакт с «частью» движением руки, кивком головы.

Предварительно следует рассказать пациенту о множестве «частей», составляющих целое Я. Разъяснить, что каждая из «частей» существует, в принципе, для того, чтобы приносить ему пользу, и только позже трансформируется в болезненный симптом или нежелательное поведение. «Высота опасна: можно упасть и разбиться». И как гиперболизация адекватного опасения – фобия высоты. «Осторожно переходи улицу: транспорт опасен». Трансформация – фобия открытого пространства, площадей.

3. Отделите симптом (поведение) от первоначального мотива (намерения). Другими словами, узнайте, для чего возникла данная «часть». Ответами могут быть: «Чтобы не попасть под автомобиль», «Чтобы не заразиться» и т. п. Это элементы психоанализа.

4. Найдите новую «часть» (новый способ), способную удовлетворить это первоначальное намерение. Можно найти два-три новых способа.

Для этого попросите пациента обратиться к своему внутреннему Я, точнее, к его «творческой части», с просьбой найти эти новые способы. Если «творческую часть» внутри себя отыскать не удастся, создайте ее. Для этого попросите пациента вспомнить ситуации, когда он был способен к творчеству и разрешал те же ситуации (осуществлял те же намерения) иными путями (например, не за бутылкой водки, а более рациональными и менее травмирующими способами). Если попытка удалась, «поставьте якорь». Если же пациент продолжает утверждать, что никогда не был склонен к творчеству, предложите ему вспомнить человека, к которому он относится с уважением и который способен к творчеству. Пусть представит себе этого человека (визуально, аудиально, кинестетически), а затем попросит его найти три хороших способа исполнения намерения.

5. Предложите выделенной «части» (ответственной за симптом) использовать эти новые возможности (способы) для реализации своих намерений. Техника та же: внутренний диалог с «частью».

Например: «Согласна ли ты, что эти три новые возможности для меня более удобны и полезны? Согласна ли ты использовать их вместо старых?»

6. Экологическая проверка. Пациент должен спросить себя, согласны ли все его «части» (все Я) с заключенным договором. Если возникают возражения, начните процесс сначала. При этом прежде всего выясните, в чем состоит возражение, и отделите его от намерения. Если же все «части» согласны, контракт заключен, процесс рефрейминга можно считать завершенным. Нужно ждать результатов.

Контекстуальный рефрейминг – это подбор (отыскивание) подходящего контекста для определенного поведения. Например, авторитарным можно (и нужно) быть только в определенных ситуациях, но не всегда.

Коммуникация с симптомом – рефрейминг, помогающий избавиться от симптома.

Пример. У пациента навязчивый страх умереть от инфаркта миокарда. Выяснилось, что впервые приступ стенокардии возник после «пьянки с друзьями» и что пациент не может отказать своим друзьям, когда те предлагают выпить. Понимает, что навязчивый страх умереть «напрямую» связан со злоупотреблением алкоголем и является своего рода защитной реакцией.

В процессе рефрейминга была призвана «творческая часть», которая изобрела три новых способа уйти от «выпивки»: 1) избегать компаний; 2) оставаться с друзьями только тогда, когда самому этого хочется; 3) придумать для них историю о болезни, исключающей прием алкоголя (язва желудка, панкреатит). В дальнейшей коммуникации все «части» пациента пришли к согласию: «Научись твердо говорить “нет!”». Пациент избавился не только от навязчивого страха смерти, но и от привычки выпивать.

Метод состоит в умении рассказывать поучительные истории, «психотерапевтические сказки» – метафоры. По сути, каждый опытный психотерапевт, имеющий богатый жизненный опыт и некоторую способность сочинять, фантазировать, владеет метафорой.

Естественно, этот метод не имеет четкой техники. Однако существуют некоторые правила и определенная последовательность создания и изложения метафоры.

Правила. 1. История должна быть в чем-то идентичной проблеме пациента, но ни в коем случае не иметь с ней прямого сходства. Она должна только соприкасаться с проблемой пациента, проходя как бы по касательной.

2. Метафора должна предлагать замещающий опыт, услышав который и проведя его сквозь фильтры своих проблем, пациент смог бы «увидеть» возможность нового выбора.

3. Если пациент не в состоянии сделать выбор самостоятельно, предложите ему варианты решения похожих проблем. Только не делайте это, как говорится, «в лоб».

Последовательность.

1. Определите проблему.

2. Найдите структурные составляющие проблемы (разбейте ее на части, наметьте основных действующих лиц).

3. Найдите параллельные ситуации.

4. Определите логическое разрешение этой ситуации («Мораль сей басни такова…»).

5. Облеките эту структуру в историю, которая должна быть занимательной и скрывать истинные намерения психотерапевта. Иначе неизбежно сопротивление.

Глава 12
Групповая психотерапия

Существует много определений понятия групповая психотерапия. Якоб Морено (Moreno, 1932) определяет групповую психотерапию как лечение людей в группах.

Станислав Кратохвил (Kratochvil, 1976) считает, что групповая психотерапия – это метод, при котором с лечебной целью используется групповая динамика, т. е. отношения и взаимодействия членов группы как с психотерапевтом, так и между собой.

Стефан Ледер (Leder, 1990) групповой психотерапией называет такой лечебный метод, который сознательно, планомерно и систематически применяется в специально организованной лечебной группе, где психотерапевт и участники используют вербальные и невербальные методы воздействия на пациента и группу и совместно принимают активное участие в терапевтической деятельности.

Н.К. Липгарт и соавт. (1979) считают, что групповая психотерапия представляет собой принципиально новое направление терапевтической деятельности, ориентированное прежде всего на активизацию личности больного человека и изменение его отношения к своей болезни и окружающей микросоциальной среде.

А.С. Слуцкий и В.Н. Цапкин (1985) определяют групповую психотерапию как метод лечебного воздействия на личность больного через включение его в эмоционально интенсивное, психологически положительное взаимодействие со специально организованной управляемой микросредой.

Все это свидетельствует о том, что единого определения понятия групповой психотерапии на сегодняшний день не существует.

В отечественной литературе эта неясность и без того сложной проблемы усугубляется терминологической путаницей. Многие авторы, например, не видят разницы между терминами групповая психотерапия и коллективная психотерапия (Вельвовский, 1968; Либих, 1974; Воловик и соавт., 1983 и др.).

При коллективной психотерапии в отличие от групповой не ставится цель использования влияния на больного самой группы, ее внутренних динамических процессов, или, как говорил Роджерс, «динамики группового процесса». Когда говорят о коллективной психотерапии, обычно имеют в виду лишь общность методики лечения и случайное объединение людей, мало влияющих друг на друга.

Коллективная гипнотерапия, например, благодаря взаимной индукции и феномену подражания может повысить внушаемость отдельных ее членов. Но данный метод никак нельзя назвать групповой психотерапией, и прежде всего потому, что в качестве активного агента (фактора) на пациента здесь воздействует не группа, а психотерапевт. Когда проводят гипнотерапию в коллективе, правильнее говорить не о коллективной, а о массовой психотерапии.

Психология масс (очередь, аудитория, митинг) и психология коллектива – не одно и то же.

Коллектив представляет собой высшую форму социального объединения людей. Коллектив – это группа людей, отличающаяся высшей степенью организованности и психологической сплоченности во имя достижения общей цели. Причем цели эти носят обычно социальный, а не эмоциональный характер.

Таким образом, о коллективной психотерапии можно говорить лишь в том случае, если в процессе психотерапевтической работы группа больных сформировалась как единое целое, а ее члены, образовав содружество единомышленников, объединяются во имя осуществления единой цели. Коллективная психотерапия в нашем понимании – это высшая ступень групповой психотерапии.

В психотерапевтической группе в отличие от коллектива мотивом деятельности каждого индивидуума является собственное его выздоровление, а группа и ее члены рассматриваются только как средство для достижения этой цели.

Влияние коллектива на личность (и личности на коллектив) имеет свои достаточно сложные психологические механизмы, но они отличаются от механизмов психологии групп и психологии масс.

Таким образом, группа отличается, с одной стороны, от случайного скопления людей, а с другой – от коллектива как высшей формы группового развития.

Группа – это социально-психологическое понятие, обозначающее определенное число лиц, включенных в типичные для них виды деятельности и регулируемых общими ценностями и нормами.

Одним из основных признаков, который отличает группу от случайного объединения людей, является способность ее участников включаться в согласованные действия, благодаря которым могут быть удовлетворены их индивидуальные потребности.

В социальной психологии традиционно выделяют следующие основные признаки группы:

• осознание участниками своей принадлежности к группе;

• установление определенных отношений между ними;

• внутренняя организация, включая распределение обязанностей, лидерство, иерархию статусов;

• действие «группового давления», побуждающего участников вести себя в соответствии с принятыми в группе нормами;

• наличие определенных изменений во взглядах и поведении отдельных участников, обусловленных их принадлежностью к группе.

Группы делят на большие и малые, условные и реальные, лабораторные и естественные.

Малая группа – немногочисленная по составу общность людей (до 10–12 человек), члены которой объединены одной деятельностью и находятся друг с другом в непосредственном личном общении.

Различают группы структурированные и неструктурированные; центрированные на руководителе и центрированные на участниках; рациональные и эмоциональные (аффективные).

Психокоррекционная группа – это искусственно созданная (лабораторная) малая группа, объединенная целями межличностного исследования, личностного научения и самораскрытия. Это неструктурированное взаимодействие здесь и теперь, при котором участники изучают происходящие с ними процессы межличностного взаимодействия в данный момент и в данном месте.

М. Лэкин (Lakin, 1972) выделяет следующие процессы и признаки, характерные, по его мнению, для психокоррекционной группы:

• облегчение выражения эмоций;

• возникновение ощущения принадлежности к группе;

• обязанность самораскрытия;

• апробирование новых навыков поведения;

• санкционированная группой свобода межличностного общения (межличностные сравнения);

• разделение с формальным лидером ответственности за руководство группой.

Среди психокоррекционных групп выделяют:

• группы для обучения межличностным взаимоотношениям (группы подготовки бизнесменов, руководителей);

• группы роста (самосовершенствование);

• терапевтические группы.

Психокоррекционные группы, как и другие малые группы, могут быть центрированы преимущественно на руководителе (группа тренинга умений) или на членах (группа встреч).

Одним из первых начал использовать групповой подход в лечении больных бостонский врач Джозеф Пратт. Он лечил больных туберкулезом, которые не могли позволить себе лечение в стационаре. Пратт собирал их в группы, говорил с ними о гигиене поведения, лечебном воздействии свежего воздуха и хорошего питания. В свою очередь больные рассказывали о своих проблемах, переживаниях, обсуждали поведение отдельных участников группы.

Вначале групповой подход в лечении больных имел чисто экономический смысл, но вскоре Пратт обратил внимание на то, что сама группа, воздействие ее членов друг на друга являются достаточно мощным психотерапевтическим фактором, который положительно влияет на течение основного заболевания. Врач настолько уверовал в целебные свойства группы, что разработал методику групповой терапии для людей, не имеющих соматических заболеваний.

Большое влияние на формирование групповой психотерапии оказали работы Фрейда, касающиеся изучения психологии масс, взаимоотношений масс и лидера и т. д. Его ученики А. Адлер, Л. Уэндер, П. Шильдер одними из первых попытались использовать психоаналитическое лечение в условиях группы.

Однако родоначальником групповой психотерапии считают Якоба Морено, ему же принадлежит и термин «групповая психотерапия». В 1931 г. Морено основал первый профессиональный журнал «Impromptu», переименованный в последующем в «Group Psychotherapy».

Значительное влияние на развитие групповой психотерапии оказал К. Роджерс. Он стал основателем гуманистического направления в психотерапии. Его «терапия, центрированная на клиенте», понятия об «энкаунтер-группах», «процессе встреч» заложили основу антиавторитарной недирективной психотерапии.

Несомненное влияние на исследование малых психокоррекционных групп оказали работы К. Левина, особенно его «теория поля». Он говорил, что «легче изменить индивидуумов, собранных в группу, чем каждого из них в отдельности».

Много сделали для развития групповой психотерапии С.С. Либих, А.Л. Гроссман, Н.В. Иванов, А.И. Захаров, Ю.С. Шевченко, Э.Г. Эйдемиллер и др.

Малая группа – это общество в миниатюре. Такие скрытые факторы, как социальное влияние и давление партнеров, действие которых мы повседневно ощущаем в жизни, на работе, в семье, проявляются и в психокоррекционной группе. Принципиальное преимущество группы – это возможность получения по законам обратной связи эмоциональной поддержки от ее участников, имеющих общие проблемы и общие цели.

В группе человек чувствует себя принимающим и принятым, доверяющим и пользующимся доверием, заботящимся и окруженным заботой, помогающим и получающим помощь. В такой обстановке взаимопонимания и взаимодействия облегчается процесс разрешения межличностных конфликтов, возникающих вне группы. Человек пробует и осваивает новые навыки поведения, у него появляется возможность экспериментировать с различными стилями межличностных отношений.

Психокоррекционная группа может облегчить процесс самоисследования и самопознания, проверить посредством группового мнения уровень самооценки, реальность собственных притязаний. Часто люди знают себе цену и знают, чего они хотят, но если эти личностно значимые ценности принимаются группой, то самораскрытие и самореализация становятся более реальными.

Состав группы зависит от ее типа (группа встреч, группа умений и т. п.), а также формы и содержания предполагаемой психотерапевтической работы.

Первый вопрос, который приходится решать врачу при формировании группы, – это определение показаний и противопоказаний для групповой психотерапии.

Диапазон показаний к групповой психотерапии достаточно широк – от неврозов до ремиссии шизофрении. Однако соотношения показаний и противопоказаний всегда представляют большую трудность. Показания зависят от типа группы и метода психотерапии.

Н. Strotzka (1986) считает, что обычные «жизненные трудности» легко преодолеваются «разговорной» терапией; при изолированных симптомах (фобии) более целесообразна поведенческая психотерапия; характерологические нарушения легче корригируются гештальт-терапией или с помощью психодрамы; при алкоголизме и наркоманиях более эффективна недирективная групповая психотерапия и т. д.

Противопоказаниями для групповой психотерапии являются низкий интеллект и психозы. Особую сложность создают больные, склонные к бредовым идеям отношения, преследования и физического воздействия.

Относительными противопоказаниями могут служить тяжелые формы психопатий, особенно возбудимого круга (эксплозивные, диссоциальные). С осторожностью следует включать в группу людей с выраженными физическими недостатками и сенсорными дефектами (глухих, слепых). Б.Д. Карвасарский считает, что абсолютно недопустимо включать в одну и ту же группу людей, «находящихся за ее пределами в служебных или каких-либо иных отношениях».

Группы могут быть большими (до 30 человек) и малыми (до 10–12 человек). Когда группа слишком велика, возникает тенденция к обособлению отдельных подгрупп со своими интересами и обратными связями. Такие группы трудноуправляемы, а терапевтический эффект их низок. Если группа слишком мала, то резко снижается интенсивность межперсональных взаимодействий. Такая группа напоминает скорее группу больных, пришедших на консультативный прием.

Большинство психотерапевтов отдают предпочтение группам из 8-12 человек (Kratochvil, 1978; Kellerman, 1979). Такие группы достаточны, чтобы обеспечить эмоциональную близость ее участников и создать между ними обратную связь.

При комплектовании группы всегда встает вопрос: какой она должна быть по составу – гетерогенной или гомогенной?

В основе определения однородности или неоднородности группы обычно лежат три критерия:

1) демографический (возраст, пол, образование);

2) клинический (симптомы, синдромы, диагноз);

3) личностный (характер, интеллект, интересы).

Сторонники гетерогенных групп аргументируют свою точку зрения желанием создать модель общества в миниатюре (Bennis, Shepard, 1974). В таких группах эмоциональное напряжение и степень конфронтации могут быть более выраженными, а способы решения конфликтов – более естественными. Однако гетерогенность может вызвать изоляцию отдельных членов группы, что, естественно, не способствует улучшению психотерапевтического воздействия.

Пожилой интеллигентный человек, попавший в группу современной, не очень деликатной молодежи, в лучшем случае будет чувствовать себя неуютно, в худшем – может стать предметом насмешек.

Гомогенные группы более сплоченны, менее конфликтны, члены ее более, чем в гетерогенных группах, склонны к эмоциональной поддержке друг друга. В то же время такая группа – плохая арена для споров и решения острых конфликтных ситуаций.

Гомогенность или гетерогенность группы является предметом выбора. Первые более эффективны там, где сроки лечения невелики, а цель лечения – наиболее быстрое создание «мягкого» психотерапевтического климата. Вторые целесообразнее в тех случаях, когда лечение рассчитано на более длительный срок и направлено в основном на коррекцию характера, поведения.

В наших условиях, когда речь чаще всего идет о лечении больных неврозами, алкоголизмом, заиканием, с сексуальными нарушениями, соматическими заболеваниями, а сроки лечения ограничены, большинство психотерапевтов предпочитают работать с гомогенными (в клиническом и демографическом плане) группами.

Иногда в группу больных неврозами для «остроты» создаваемых ситуаций можно включить одного-двух пациентов с истерическим расстройством личности. При формировании группы только из пациентов с расстройствами личности целесообразно соблюдать определенное соотношение возбудимых (эксплозивных), тормозимых (зависимых, ананкастных) и демонстративных (истероидных).

Опыт показывает, что работа с группой, в которой собраны пациенты с одним типом расстройства личности, сопряжена с многими трудностями и приводит к невысокому качеству лечения.

Частота и длительность занятий определяются многими факторами (характер лечебного учреждения, форма и цель лечения). Оптимальными в условиях стационара считаются 3–4 занятия в неделю, каждое продолжительностью 60–90 мин.