Текст книги "Общая психотерапия"

Поведенческая терапия широко использует в работе групп тренинга умений методики, основанные на стимуле и реакции, поощрении и наказании. Все эти компоненты имеют количественное и качественное выражение. Поэтому бихевиористы ориентированы на объективизацию психических процессов, а результаты обучения жизненным умениям склонны оценивать конкретными показателями.

Бихевиористу мало сказать о боязни страха публичных выступлений – важно также определить качество, глубину и степень выраженности этого страха (тахикардия, аритмичность дыхания, снижение степени насыщения артериальной крови кислородом и т. д.). Мало констатировать, что страх публичного выступления в результате лечения уменьшился или исчез, – важно оценить эту динамику посредством объективных показателей.

В связи с этим К. Рудестам считает, что «в группе тренинга умений руководитель будет тратить столько же времени на структурирование группы и оценку ее результатов, сколько на фактическое проведение занятий».

Техника тренинга умений многообразна и сложна, так же как многообразны и сложны методы воспитания и обучения. Выбор конкретных методик определяется поставленной целью (коррекция поведения, тренинг уверенности в себе, купирование фобий и т. д.) и теми методами, посредством которых эта цель достигается.

Среди различных видов групп тренинга умений в настоящее время наиболее распространены группы тренинга уверенности в себе. Поэтому ниже мы рассмотрим основные элементы техники тренинга умений на модели этой группы.

К ним относятся:

• оценка уверенности в себе;

• репетиция поведения;

• релаксационный тренинг;

• перестройка убеждений;

• «домашняя работа».

Оценка уверенности в себе. Оценка сильных и слабых сторон навыков уверенности в себе осуществляется с помощью различных опросников. Наиболее распространенным среди них является опросник Рейзаса, состоящий из 30 вопросов.

Быть уверенным в себе – значит уметь определить и выразить свои желания и потребности. Уверенное поведение, например, выражается в умении обратиться с просьбой к другому так, чтобы не обидеть его и не унизить себя, или тактично ответить отказом на его просьбу. Компонентами уверенной просьбы или отказа могут быть не только слова, но и жесты, мимика, поза.

Уверенность в себе не означает нахальство, агрессивность. Агрессивность является попыткой удовлетворить свои потребности за счет другого и несовместима с чувством самоуважения. Уверенность в себе поощряется обществом, агрессивность порицается. Уверенность в себе ведет к росту самоуважения, неуверенность сопровождается чувством тревоги и собственной вины.

С. Келли (1979) приводит перечень основных прав человека, которые поддерживают уверенность в себе:

• право быть одному;

• право быть независимым;

• право на успех;

• право быть выслушанным и принятым всерьез;

• право получать то, за что платишь (и то, что зарабатываешь);

• право иметь права, например право вести себя в манере уверенного в себе человека;

• право отвечать отказом на просьбу, не чувствуя себя при этом беспричинно виноватым и эгоистичным;

• право просить то, чего хочешь;

• право делать ошибки и быть ответственным за них;

• право быть напористым.

Выделяют шесть типов утверждений, выражающих уверенность в себе:

1) простое, или базовое;

2) эмпатическое;

3) растущее;

4) конфронтирующее;

5) монологическое (от слова «монолог»);

6) убеждающее.

В свою очередь существуют методики и упражнения, обучающие различным типам утверждений, выражающих уверенность в себе. Эти методики лежат в основе работы группы тренинга уверенности в себе.

Репетиция поведения. Методика представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций. Обычно оно начинается с несложных ситуаций, актуальных для большинства участников группы. Например, разговор с грубым продавцом, механиком станции автосервиса, официантом, выпивающей компанией «друзей», бюрократом-чиновником. Постепенно группа переходит к проигрыванию более сложных ситуаций. Ролевые игры чем-то напоминают психодраму, однако отличаются от нее конечной целью. Напомним, что конечной целью психодрамы, по Морено, являются инсайт и катарсис. Цель ролевой игры в группе тренинга умений – это выработка оптимального, основанного на уверенности в себе поведения в той или иной сложной ситуации.

Ключевыми компонентами методики репетиции поведения являются моделирование, инструктаж и подкрепление.

Моделирование – формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в конкретной разыгрываемой им ситуации.

Инструктаж – вмешательство руководителя, который помогает участникам группы посредством советов, обратной связи и т. д.

Подкрепление – поощрение или наказание, стимулирующее правильное поведение участников группы в разыгрываемой ситуации. Лучшей формой поощрения и наказания является одобрение либо неодобрение той или иной формы поведения активного участника всей группой или ее руководителем.

Методику репетиции поведения можно условно разделить на следующие этапы:

• постановка задачи, т. е. определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренаже;

• инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;

• разыгрывание ситуации;

• моделирование желательного поведения;

• отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

• получение обратной связи: поведение активных участников разыгрываемой сцены после занятий обсуждают остальные участники группы.

Релаксационный тренинг. Участников группы сначала обучают методу прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Метод может применяться самостоятельно для снятия эмоционального напряжения и тревоги, возникающих в сложной ситуации, но в группе тренинга уверенности в себе он чаще используется в сочетании с методом систематической десенсибилизации по Вольпе.

Участникам предлагают закрыть глаза и мысленно представить ситуацию, вызывающую у них страх и тревогу. Как только эмоциональное напряжение достигнет предела, участникам предлагают прекратить мысленное представление и расслабиться.

Тренировку начинают с представления сцен, вызывающих легкое волнение, и заканчивают сценами, которые сопровождаются выраженным психическим дискомфортом, тревогой и страхом. Упражнение считается отработанным только в том случае, если участник при мысленном представлении всей иерархии психотравмирующих сцен не испытывает тревоги и волнений.

Вместо представления конкретных ситуаций участникам можно предложить набор слайдов, вызывающих у них фобии или другие отрицательные эмоциональные переживания. Чередуя показ такого слайда с последующей релаксацией, можно добиться исчезновения болезненных явлений.

В настоящее время систематическая десенсибилизация в сочетании с прогрессирующей релаксацией широко используется для тренинга уверенности в себе при самых различных ситуациях (например, волнение перед публичным выступлением или экзаменом, затруднения в межличностных контактах, сексуальные нарушения и т. д.).

Важным этапом релаксационного тренинга является перенос его из «лабораторных» условий группы в повседневную жизнь. Чувство тревоги, волнения, страха и их уменьшение при тренировке объективизируются такими физиологическими показателями, как частота пульса, дыхания, изменение температуры тела и т. п. Во многих группах применяется «шкала субъективной оценки дискомфорта» (СОД), которая используется с целью количественной оценки глубины эмоциональных переживаний. Числу 100 этой шкалы соответствует наиболее выраженное состояние тревоги и страха, нулю – полное их отсутствие.

Перестройка убеждений. Начинается с «атак» на ортодоксальные установки и убеждения, которыми пациент руководствуется в своей жизни, но которые являются для него иррациональными и ведут к психическому дискомфорту или неврозу (см. гл. 4. Рациональная психотерапия).

Многие уверены, что настоящий человек должен быть всегда удачливым, деловым, а потому престижным в глазах близких ему людей.

А. Эллис утверждает, что подобные убеждения нередко могут стать разрушительными для личности, которая терпит неудачи в каком-то деле и в связи с этим не получает эмоциональной поддержки. Придерживаться иррациональной системы убеждений, утверждает Эллис, – значит гарантировать себе жизнь, полную фрустрации и разочарований, так как у многих людей есть склонность при малейшей неудаче преувеличивать ее исходя из своих иррациональных убеждений.

Рационально-эмоциональная терапия (РЭТ), по Эллису, заключается в выявлении иррациональных убеждений, мешающих пациенту жить, и в замещении их рациональными, более адекватными убеждениями (см. гл. 5. Когнитивная психотерапия).

«Домашняя работа». Одной из проблем поведенческой терапии является проблема переноса полученных в группе новых поведенческих навыков в повседневную жизнь.

Участнику предлагают вести дневник, куда бы он записывал ситуации, при решении которых испытывает затруднения. В дальнейшем эти ситуации могут проигрываться в группе. Кроме того, участник получает «домашнее задание», выполнить которое он может, только участвуя в какой-то конкретной ситуации, вызывающей у него страх или неуверенность в себе. К примеру, необходимо активно воспрепятствовать кому-то, кто пытается купить в магазине продукты без очереди, и оставаться самому в этой ситуации спокойным, адекватным, но настойчивым. На следующем занятии этот участник должен рассказать в группе о своем поведении при выполнении «домашнего задания». Если задание, по мнению руководителя, выполнено неправильно, его нужно еще раз «проиграть» в группе, смоделировав перед этим оптимальный вариант ситуации.

Как уже говорилось, группы тренинга умений не ограничиваются тренингом уверенности в себе. Подобные группы достаточно широко используются на Западе, особенно с целью нормализации взаимоотношений родителей и детей, для контроля за эмоциями, нормализации интимных отношений. Это направление имеет своих сторонников и в СНГ (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990).

Накоплен опыт, свидетельствующий о том, что группы тренинга уверенности в себе способствуют осознанию и нормализации поведения и более адекватной самооценке личности.

Упражнение 1: «Умение вести разговор».

Группа делится на пары. На первом этапе занятия одному из участников пары разрешается задавать только «открытые» вопросы, позволяющие партнеру давать на них «открытые», развернутые ответы.

Например: «Вы живете в общежитии института?» (закрытый вопрос); «Где вы живете..?» (открытый вопрос); «Я живу в общежитии института» (закрытый ответ); «Я живу почти в центре города, недалеко от филармонии и центрального универмага. Мы живем в комнате вдвоем с подругой, которая приехала из Новосибирска» (открытый ответ). Такой ответ несет в себе больше информации, чем предыдущий, и дает основание для дальнейшего развития разговора. Партнеры исполняют свои роли «спрашивающего» и «отвечающего» в течение 5-10 мин, а потом меняются ролями.

На втором этапе занятий один из участников группы начинает свободно рассказывать о себе или о любой ситуации, связанной с его личным опытом. Второй участник поддерживает разговор, демонстрируя свою заинтересованность в том, о чем рассказывает собеседник. Через 10 мин участники меняются ролями.

В конце занятий нужно дать возможность парам поделиться своими трудностями при ведении разговора.

Упражнение 2: «Релаксационный тренинг».

Сядьте в кресло. Расслабьтесь. Закройте глаза. Несколько раз медленно и глубоко вдохните, фиксируя внимание на прохождении воздуха по дыхательным путям. Затем вытяните правую руку, крепко сожмите ее в кулак. Прочувствуйте напряжение мышц. Разожмите кулак. Ощутите расслабление мышц. Снова сожмите кулак и изучите напряжение. Через 5-10 с разожмите кулак и прочувствуйте расслабленность, тепло, комфорт. Сосредоточивайтесь только на мышцах, которые напрягаете и расслабляете. Старайтесь в это время не напрягать другие группы мышц. Такие упражнения в виде циклов напряжение – расслабление проделайте с другими группами мышц (плечи, шея, рот, глаза, лоб, ноги, живот и др.). Далее попробуйте расслабить все тело. Прочувствуйте, как расслабленность «течет» от лица, рук через плечи, грудь, живот к ногам. Изучите связанное с общей расслабленностью состояние успокоенности и чувство психического комфорта. После этого медленно сосчитайте от 10 до 1, мысленно дав себе задание после окончания счета снова быть бодрым и собранным. Упражнение можно отрабатывать не только в группе, но и дома.

Упражнение 3: «Репетиция поведения».

Представьте себе ситуацию, в которой вы играете активную роль. Кратко запишите ситуацию на листе бумаги. Она должна включать просьбы и отказы, критику и реакцию на нее и т. п. Примером может послужить ситуация приглашения выпить «за успех дела, за друзей», в то время когда вам не хочется (или нельзя) пить спиртное. Выберите себе партнера (или партнеров) по разыгрыванию ситуации. Объясните ему сценарий, его роль и попробуйте сконструировать ситуацию в таком виде, который считаете оптимальным. Теперь проиграйте ситуацию. Вначале выскажите партнеру свои просьбы, претензии, критику и т. д., затем выслушайте его. Получите обратную связь от группы. Постарайтесь после этого улучшить конструкцию ситуации, «сделав» свое поведение более правильным. Поменяйте партнера или поменяйтесь с партнером ролями.

Обсудите свое поведение и поведение партнера со всей группой.

Раздел III
Детская и подростковая психотерапия

Глава 13
Клиническая беседа в детской психотерапии

Установление контакта с пациентом – один из важнейших этапов работы психотерапевта. Поздоровавшись с пациентом, следует спросить его имя и представиться. Важно запоминать (и не путать!) имена пациентов. «Помните, что имя человека – это самый сладостный и самый важный для него звук в любом языке», – говорил Д. Карнеги. Отметьте для себя, как пациент входит, на каком расстоянии от вас садится (это его «личная дистанция» по отношению к вам, которая может сокращаться и увеличиваться в ходе терапии). В процессе психотерапии важное значение имеет «подстройка» к тону, громкости и, конечно, темпу речи (отражающему скорость протекания ассоциативных процессов у пациента).

Целесообразно вычленить специфические особенности речи (жаргонизмы, профессиональные обороты, неологизмы) и уяснить для себя их значение. Например, если подросток заявляет: «Вчера завалили мы на флэт (в квартиру) и колес наглотались», ясно, что речь идет отнюдь не о велосипедных колесах, а скорее всего о таблетках психотропного препарата. В процессе беседы можно «возвращать» пациенту отдельные «особенные» слова и фразы (Каплан, Сэдок, 1991) – этим подкрепляется восприятие психотерапевта как внимательного и «понимающего» слушателя. Но перегружать свою речь жаргонизмами, особенно в беседе с асоциальными подростками, не стоит: принадлежа к иной субкультуре, психотерапевт вряд ли постигнет все «тонкости» постоянно меняющегося «блатного жаргона», а разговор на ломаном либо устаревшем жаргоне настораживает подобных лиц.

Ни в коем случае не следует «копировать» патологические особенности речи пациентов (заикание, дефекты звукопроизношения), навязчивые движения: многие из таких пациентов имеют психотравмирующий опыт «передразнивания» их окружающими и именно в этом ключе воспринимают подобную «подстройку».

Клиническая беседа обычно начинается с так называемого «открытого вопроса» (например: «Что привело вас (тебя) сюда?») – этим мы избегаем преждевременного установления рамок беседы. Но у детей ответом на подобный вопрос может быть удивленный взгляд, пожатие плечами. Только ребенок побойчее скажет что-нибудь типа: «Моя мама привела меня сюда, чтобы вы со мной поговорили!» В детском возрасте невербальный компонент общения преобладает над вербальным. Лучшими способами «подстройки» к ребенку будут совместная игра, рисование (особенно полезны проективные рисуночные тесты).

В случаях «недобровольного» обращения (под давлением родителей и других членов семьи, администрации, в ситуации судебной психолого-психиатрической экспертизы и т. п.) можно столкнуться с негативным отношением к беседе, особенно у подростков (Личко, 1983). «Беспроигрышных» способов установления контакта в этих случаях не существует. Часто помогает такой прием: в ответ на реплику подростка: «У вас и так все обо мне написано!» можно сказать: «Да, кое-что мне сообщили, но мне хотелось бы услышать об этом непосредственно от тебя» (или от «вас», так как некоторые старшие подростки предпочитают такой стиль обращения, как бы подчеркивающий их «взрослость»). В отличие от следователя для психотерапевта важны не столько «протокольные подробности», сколько характерная для пациента манера рассказывать. Даже заведомая ложь пациента может быть полезна для выявления его личностных особенностей.

Нецелесообразно уличать пациента во лжи, противоречиях, непоследовательности, пытаться «с ходу» изменить его убеждения, какими бы странными они нам ни казались. В отношении же бредовых идей следует помнить пословицу, гласящую, что «и 100 мудрецов не переубедят безумного».

Продолжительность первой (диагностической) беседы составляет в среднем 40–50 мин (Каплан, Сэдок, 1991).

Для психотерапевта важно четко структурировать свое рабочее время: ведь затянувшаяся на 3–4 ч клиническая беседа с одним словоохотливым пациентом приведет к срыву всего графика работы и бесцельному ожиданию остальных пациентов, которые могут уйти с чувством обиды и разочарования.

Поэтому за 5-10 мин до окончания консультации можно сказать пациенту: «К сожалению, время нашей сегодняшней беседы подходит к концу. Но, может быть, у вас остались ко мне вопросы?» или «Проблема, затронутая в ходе нашей беседы, очень сложна. Для того чтобы полностью в ней разобраться, нам потребуется еще одна или несколько встреч». После этого можно согласовать с больным время и место следующей консультации или сеанса.

В то же время в ходе беседы недопустим педантизм, когда «соблюдение расписания» становится самоцелью. При нестандартных ситуациях (особенно в «кризисных состояниях» с наличием суицидальных намерений и т. п.) важно дать пациенту закончить свой рассказ, проявить заинтересованность в его проблеме и наметить хотя бы начальные пути выхода из кризиса.

Глубина «проникновения в прошлое» зависит от того, сколько времени имеется в распоряжении психотерапевта, сколько планируемых встреч (Каплан, Сэдок, 1991). Если предполагается долговременная работа, то, как правило, необходим детальный анализ прошлого; при разовых консультациях и кратковременной психотерапии большее внимание обычно уделяется ситуации здесь и теперь.

Первая беседа с пациентом обычно позволяет составить лишь предварительное заключение о его проблемах – «терапевтическую гипотезу». В ходе второй и последующих бесед врач получает дополнительную информацию о пациенте и тем самым уточняет «гипотезу». Последняя не должна «зашоривать» мышление психотерапевта. На любом этапе лечения нужно иметь мужество отказаться от «гипотезы», если она противоречит реальности. В противном случае следует признать, что мы работаем не с пациентом, а с «проекцией» на него наших собственных проблем.

В начале второй беседы полезно узнать у пациента, что он думает о первой встрече, о его реакции на эту встречу. Можно также сказать: «Часто после того, как человек уходит от врача (психолога), он припоминает еще целый ряд проблем, которые ему хотелось бы обсудить. Есть ли у вас подобные проблемы?»

В ходе психотерапии и психологического консультирования следует руководствоваться тремя важными правилами (Каплан, Сэдок,1991):

• психотерапевт должен лично увидеться с пациентом («заочная» психотерапия недопустима);

• психотерапевт в ходе работы с пациентом может общаться с членами его семьи, лишь получив на то его согласие;

• психотерапевт обязан соблюдать конфиденциальность беседы, не обманывать доверие пациента ни прямо, ни косвенно.

Единственным исключением из третьего правила могут быть случаи, когда существует опасность для жизни пациента или кого-либо еще. Если психотерапевт не может добиться от пациента разрешения раскрыть его суицидальные намерения или одержимость манией убийства и больной при этом отказывается от госпитализации, необходимо поставить в известность его семью и настаивать на госпитализации.