Текст книги "Общая психотерапия"

Созданная в 1960-е гг. Уильямом Глассером (р. в 1926 г.) терапия реальностью изначально предназначалась для пси-хокоррекционниой работы с молодыми правонарушителями. Основное назначение концепции – обучение пациента ответственному и реалистичному поведению в контексте реальности.

Основные положения концепции. Терапия реальностью У. Глассера (Glaser, Zunin, 1976) исходит из того, что поведение человека обусловлено его собственными решениями, а также учитывает некоторые позиции психодинамического подхода, поскольку автор концепции начинал как психоаналитик. У. Глассер полагает, что человек – самодетерминирующееся существо, обладающее основными психологическими потребностями: принадлежности, достоинства, свободы. Человек, безусловно, субъект собственной жизни, субъект мира, который он создает для самого себя.

Отсюда следует первое положение концепции: личность сама выбирает свою позицию – жертвы или деятеля.

Второе положение концепции: личность сама выбирает желаемый мир и желаемое поведение, осуществляя постоянный контроль над ними.

Третье положение концепции: успешность персонализации и позитивная личностная направленность – условие личностного здоровья.

Остальные положения делают акцент на личной ответственности, снижении значимости прошлого и выраженности реакции переноса (трансфера) в психологическом консультировании и психотерапии (не играть роль отца или матери в работе с подростками).

Цели психотерапевтической помощи. Главное – помочь пациенту стать рассудительным и эмоционально устойчивым. Частные цели – достижение личностной независимости, повышение уровня самосознания и разработка плана личностного совершенствования.

Позиция психотерапевта. Позиция психотерапевта или психолога-консультанта определяется как близкая к позиции учителя; кроме того, требуются также вполне определенные профессиональные качества: сенситивность, эмпатичность, способность быть требовательным и служить моделью поведения.

Позиция пациента. Терапия реальностью исходит из того, что изначально поведение клиента, как правило, неадекватно, нереалистично и безответственно. Но именно поведение становится предметом внимания, анализа и коррекции. При этом как бы реализуется допущение, что в действительности пациент желает добиться удовлетворения основных потребностей, но использует неадекватные способы. Поэтому важным моментом выступает обеспечение принятия пациентом ответственности за свое поведение (вопросы типа «Что ты делаешь, чтобы вызвать у себя волнение?»). Ожидается также, что пациент возьмет на себя определенные обязательства в совместной работе с психотерапевтом (психологом).

Техники психологического консультирования в рамках терапии реальностью. Представители терапии реальностью используют в качестве основного инструмента последовательную реализацию семи этапов (шагов) совместной с пациентом работы, которые в совокупности обеспечивают достижение психопедагогических целей.

1. Установить отношения с пациентом. Это означает уметь выслушать и проявить эмпатию и искреннюю заботу.

2. Помочь пициенту отойти от проблем прошлого и основное внимание уделить поведению в текущий момент.

3. Поощрять пациента к оцениванию его поведения. Важный момент здесь – помочь выяснить, помогает или мешает пациенту то, что он делает.

4. Помочь в поиске альтернативных способов действий и выработке плана. План должен быть прост, ясен, конкретен (что, когда, где, как).

5. Взять обязательство о выполнении плана (конечно, план должен быть реалистичным, т. е. выполнимым).

6. «Отказ в принятии извинений» (т. е. психотерапевт / психолог пощряет пациента не искать оправдания своего поведения, а предпринимать конкретные усилия для решения проблемы).

7. Быть жестким при необходимости, но избегать использования наказаний. И главное, ни в коем случае не отказываться от пациента, от работы с ним.

Предполагается, что эти семь этапов являются способом реализации основных целей психотерапии: развития ответственности, самоконтроля и позитивного поведения.

Концепция предназначена преимущественно для работы с трудными подростками, используется также в работе с заключенными. Однако в последнее время концепция терапии реальностью находит все более широкое применение в первую очередь там, где требуется краткосрочное, но эффективное психотерапевтическое вмешательство. При этом сфера ее приложения весьма широка: от суицидологических центров и военных госпиталей до школ, систем семейного консультирования, подготовки менеджеров и различных центров психологической помощи.

Обращает на себя внимание явно выраженный эклектический характер концепции, в которой сочетаются экзистенциалистские понятия и принципы (ответственность, достоинство), психодинамические (потребность в любви), когнитивистские идеи о структуре и способах субъективного конструирования представлений о мире, а также бихевиоральные средства обусловливания поведения.

Большая роль отводится личной оценке пациентом собственного поведения, которая, в сущности, есть не что иное, как интериоризация внешней социальноприемлемой нормы. Таким образом, данная концепция наиболее применима для систем образования, социальной защиты и даже пенитенциарных учреждений.

Глава 6
Классический психоанализ

Психоанализ в понимании Фрейда – это, во-первых, «название процедуры исследования процессов, которые почти недостигаемы никаким другим способом», во-вторых, «название метода (основанного на таком исследовании) лечения невротических нарушений»[6]6
  Следует различать понятия метод психоанализа и техника психоанализа. Первое подразумевает направление, стратегию, в конечном итоге – цель; второе – средства достижения.


[Закрыть] и, наконец, в-третьих, определение «суммы психологической информации, полученной таким путем, постепенно собираемой в новую научную дисциплину» (Freud, 1923).

Классические труды по технике психоанализа, написанные Фрейдом, Гловером, Шорпом, Гринсоном, равно как и более поздние работы (Thoma, Kachele, 1992), – лишь путеводные нити на трудном пути практического психоаналитика.

Техника психоанализа является сплавом теории и опыта и у каждого врача сугубо индивидуальна.

Психоаналитики, как правило, не раскрывают полностью технические нюансы своей работы. Это объясняется тем, что практика психоаналитика основана на его собственных, сугубо интимных процессах, как в сфере чувств, так и в сфере мышления. Психоанализ, по меткому выражению Рольфа Гринсона, – «профессия одиночек», хотя они и создают свои общества, ассоциации и т. п. Тем не менее технику психоанализа невозможно освоить без знания общих понятий, терминологии и основных теоретических концепций. Поэтому в изложении мы неоднократно будем возвращаться к теории, проясняя те или иные технические приемы.

Как стать психоаналитиком и трудно ли освоить метод психоанализа?

3. Фрейд, например, поначалу относился к этому вопросу оптимистически, полагая, что каждый, желающий заняться психоанализом, может достигнуть успеха, работая прежде всего над собой, изучая проявление собственного бессознательного, особенно сны.

Однако в дальнейшем его требования к психоаналитику ужесточились. В 1922 г., выступая на конгрессе Международной психоаналитической ассоциации, он говорил о том, что «будущему аналитику необходимо пройти учебный анализ с уже обученным аналитиком, чтобы в последующем не смешивать свои потребности с потребностями пациента». В США для психоаналитика диплом врача желателен, но не абсолютно обязателен. Фрейд в связи с этим писал: «…никто не должен практиковать анализ, если не получит право на это после специального обучения. Будет ли иметь такой человек медицинское образование или нет, кажется мне несущественным». Затем более определенно: «В глазах закона шарлатан тот, кто лечит пациентов, не имея возможности предъявить государственный диплом. Я предпочитаю другое определение: шарлатан – это тот, кто

предпринимает лечение, не обладая для этого необходимыми знаниями и способностями».

В нашей стране психоанализом с лечебной целью может заниматься только врач, имеющий специальную подготовку.

Следует отметить, что основы психоаналитической техники, которые заложил Фрейд в своих работах более чем 80 лет тому назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики. Ничего принципиально нового в технику психоанализа за этот период времени, несмотря на огромное количество работ, внесено не было.

Известно, что Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом использовал его в целях катарсиса. Техника катарсиса проста: он гипнотизировал пациента и внушал ему в состоянии гипноза, чтобы тот рассказал о происхождении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно сопровождалось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания.

Примерно в 1892 г. Фрейд осознал, что возможности погружения пациентов в гипноз небезграничны. Он встал перед выбором: либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо попытаться применять его без сомнамбулической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения. Фрейд приказывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентрироваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспоминания должны появиться.

В 1896 г. Фрейд полностью отказался от гипноза, а в последующем и от внушения, перейдя к интерпретации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций.

Сейчас свободная ассоциация является основным методом получения информации от пациента в ходе психоаналитического лечения, точно так же, как интерпретация этой информации является наиболее важным инструментом аналитика.

Началом психоанализа может считаться работа Фрейда «Об истерии» (1895), в которой он описывает сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Ученый утверждал, что «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает то событие как можно детальнее и переводит аффект в слова». В тот период развития психоанализа процессы отреагирования и разрядки рассматривались как основные в терапевтической практике, причем акцент делался на отреагировании.

Постепенно у Фрейда сложилось представление, что в каждом пациенте существует некая сила, сопротивляющаяся лечению, сохраняющая потаенные мысли. Цель одна – защита. Задача психотерапевта, как считал Фрейд, в том и заключается, чтобы преодолеть сопротивление. Со временем сопротивление было отнесено к тем силам, которые вызывают вытеснение (репрессию), и стало краеугольным камнем психоаналитической теории.

Вторым по значимости «препятствием» на пути к бессознательному, по мнению Фрейда, является эффект переноса. В этой связи он подчеркивал, что «перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту».

Хотя в последние годы границы психоаналитических исследований расширяются в области психологии, социологии и даже истории, тем не менее теория и техника психоанализа базируются преимущественно на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Поэтому, чтобы понять технику психоанализа, необходимо ориентироваться в психоаналитической теории неврозов.

Психоанализ утверждает, что причиной невроза является невротический конфликт между Ид и Эго.

Невротический конфликт – это бессознательный конфликт между побуждением – Ид, стремящимся к разрядке, и защитой – Эго, препятствующей разрядке или не допускающей ее к сознанию. Конфликт ведет к усилению инстинктивных побуждений, в результате чего Эго может оказаться подавленным. В таком случае возможны непроизвольные «разрядки», которые и проявляются как симптомы невроза.

Внешние психотравмирующие факторы также играют немаловажную роль в формировании неврозов, но они, по мнению психоаналитиков, на определенном этапе сводятся к внутреннему невротическому конфликту между Ид и Эго.

Супер-Эго в невротическом конфликте может выступить на стороне Эго или на стороне Ид. Именно супер-Эго заставляет Эго чувствовать себя виновным даже за символическую и искаженную инстинктивную активность.

Патогенное воздействие невротического конфликта заключается в основном в необходимости Эго постоянно тратить энергию на то, чтобы не допустить неприемлемые инстинктивные побуждения к сознанию и моторике. Это приводит в конечном итоге к истощению Эго. В результате инстинктивные побуждения «прорываются» в сознание и поведение в форме невротических симптомов.

Следует отметить, что Эго в борьбе с запретными и опасными побуждениями Ид постоянно прибегает к различным защитным механизмам. Но различного рода «защиты» могут быть эффективны только в том случае, если обеспечена периодическая разрядка инстинктивных напряжений.

Основной целью аналитической психотерапии является разрешение невротического конфликта, т. е. воссоединение бессознательного с сознательной частью Эго. Психоаналитик познает элементы бессознательного через его дериваты. Эти дериваты, или заменители, проявляются в свободных ассоциациях, обмолвках, ошибочных действиях и пр.

Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызывать в памяти какие-либо мысли и без всякой логики высказывать их врачу. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожиданными и т. п. Такой процесс свободной ассоциации облегчает выявление дериватов бессознательного. Задача терапевта состоит в том, чтобы проанализировать эти дериваты и довести их истинный смысл до пациента.

Несмотря на то что больной неврозом начинает лечение сознательно, с желанием излечиться, существуют силы, которые «защищают» невроз, препятствуют лечению, – силы сопротивления. Истоки сопротивления заложены в защитных силах Эго, которые формируют невротический конфликт. В процессе лечения у пациента «работают» те же защитные механизмы, что и в повседневной жизни. Поскольку сопротивление есть не что иное, как проявление защитных и искаженных функций Эго, именно оно должно быть проанализировано в первую очередь. Без преувеличения можно сказать, что анализ сопротивления является краеугольным камнем психоаналитической техники.

Вторым важным источником материала для психоанализа являются реакции переноса. Психоаналитики считают, что больной неврозом бессознательно ищет объекты, на которые он мог бы перенести свои либидозные и агрессивные побуждения. Перенос, в понимании психоаналитиков, – это освобождение от прошлого, точнее, ошибочного понимания настоящего посредством прошлого. Грамотный анализ реакций переноса помогает пациенту разобраться в прошлом и настоящем, принять точку зрения терапевта и понять истоки своих невротических реакций.

Классический психоанализ включает следующие основные этапы: продуцирование материала, анализ материала пациента и рабочий альянс.

Основными способами продуцирования материала являются: свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.

Свободная ассоциация. Это основной метод продуцирования материала. Вот как сам Фрейд описывает метод свободных ассоциаций (1904): «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий или ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит «разрешить ему войти в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, наугад». Далее Фрейд пишет: «В начале сеанса я всегда объясняю пациенту, почему мы просим его ассоциировать свободно и почему предпочитаем пользоваться кушеткой… Я не говорю с пациентом свысока. Я использую обычный язык, избегая технических терминов и интеллектуализированных форм речи. Я обращаюсь с ним, как со взрослым, чье сотрудничество мне необходимо и который скоро будет испытывать трудности при работе с психоаналитическим материалом.

Я рассказываю ему, что, для того чтобы не мешать его продукциям, я буду относительно молчалив. Когда он в первый раз начинает задавать вопросы, я объясняю ему, почему я не буду отвечать на них; в следующий раз я буду молчать. Если я не понимаю смысла слова, я говорю ему это; я не отпускаю пациента, не сказав ему ни слова. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лечения. Я прошу его попытаться быть настолько открытым, насколько это возможно…Я не прекращаю сеанса, если пациент находится в середине рассказа или интенсивной эмоциональной реакции; я позволяю сеансу превысить обычные 40 минут».

В этом плане метод свободных ассоциаций чем-то напоминает ассоциативный эксперимент Юнга, но в данном случае больной берет из собственной памяти ближайшее слово-«раздражитель» и в ответ на него высказывает любую мысль, пришедшую ему в этот момент в голову. Используя метод свободных ассоциаций, Фрейд предъявлял к пациенту требование: «Он должен говорить нам не только то, что он может сказать намеренно и по своему желанию, что может дать ему облегчение, но и все, что приходит ему в голову, даже если это неприемлемо для него и кажется ему несущественным или вообще бессмысленным».

Перенос. Эффективность метода свободных ассоциаций в значительной степени зависит от особых отношений, устанавливающихся обычно между пациентом и врачом. В основе этих отношений лежит феномен перенесения (трансфер). Механизм этого феномена заключается в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений. Другими словами, больной «переносит» на врача свойства отца и матери со всеми вытекающими отсюда последствиями.

«Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, неадекватных по отношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым лицам в раннем возрасте. Восприимчивость пациента к реакциям переноса исходит от его состояния инстинктивной неудовлетворенности и проистекающей из этого необходимости поиска возможных разрядок» (Фрейд, 1912).

Различают позитивный и негативный переносы. Позитивный перенос проявляется в форме симпатии, уважения, любви к аналитику, негативный – антипатии, гнева, ненависти, презрения и т. п.

3. Фрейд использовал также термин невроз переноса – «совокупность реакций переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента, и невротический конфликт пациента вновь оживает в аналитической ситуации» (Freud, 1905).

Невроз переноса, с одной стороны, является признаком успеха аналитической терапии, а с другой – может быть причиной ее неудачи. Невроз переноса – как бы переход от болезни к выздоровлению. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, а затем использовать его в лечебных целях. Здесь применяются такие технические приемы психоанализа, как относительная анонимность аналитика, его ненавязчивость, «правило абстиненции» и «аналитик как зеркало».

Невроз переноса может быть купирован только аналитическим путем; другие методы лечения лишь изменяют его форму.

Сопротивление. Это внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме сопротивление представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые пациент использовал в своей повседневной жизни. Оно действует через Эго пациента, и, хотя некоторые аспекты сопротивления могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной.

Задача психоаналитика состоит в том, чтобы раскрыть, как пациент сопротивляется, чему и почему. Непосредственной причиной сопротивления является несознательное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. За этими универсальными реакциями в ответ на вторжение во внутренний мир пациента обычно стоят инстинктивные побуждения, которые и вызывают болезненный эффект.

Различают Эго-синтоничные сопротивления и сопротивления, чуждые Эго. В первом случае пациент обычно отрицает сам факт существования сопротивления и сопротивляется его анализу; во втором случае пациент чувствует, что сопротивление чуждо ему, и готов работать над ним аналитически.

Одним из важных этапов психоанализа является перевод «Эго-синтоничного сопротивления в сопротивление, чуждое Эго. Как только это достигается, пациент формирует рабочий альянс с аналитиком и у него появляется готовность работать над своим сопротивлением.