Текст книги "Общая психотерапия"

Эти методы используются для лечения как детей, так и взрослых, часто для индукции гипнотического состояния у подростков, порой и у детей более младшего возраста.

Дети в основном быстрее достигают расслабления всех мышц тела, чем взрослые. Психотерапевт должен следить за реакциями ребенка и быть готовым к тому, чтобы закончить вводную часть простым внушением полного расслабления. Некоторым детям необходимо подробно разъяснить работу отдельных мышечных групп; другие будут испытывать скуку что может помешать восприятию дальнейших внушений.

«Расслабление на выдохе». «Сосредоточь свой взгляд на нижней части своего живота или на том, на чем ты хочешь, и внимательно следи за своими выдохами. Чувство, возникающее на выдохе, и есть расслабление. Когда ты выдыхаешь, ты расслабляешь мышцы груди. С каждым выдохом это расслабление идет все дальше и дальше. Расслабь мышцы животика. Со следующим выдохом почувствуй, как приятное расслабление переходит на мышцы ног… до колена и ниже… Расслабь ступни и почувствуй, как по всему телу, от груди до больших пальцев ног, прокатилась волна расслабления, освобождения, отдыха. Ты расслабляешься постепенно, с той скоростью, с какой хочешь.

Когда ты будешь готов, сосредоточься на мышцах нижней части спины… Убираем напряжение с мышц верхней части спины… Волна расслабления охватила твои плечи, постепенно опускается на руки…, опускается до самых пальцев… Если ты готов, позволь расслабиться мышцам твоей шеи, чтобы они удерживали голову в очень удобном положении… Позволь волне расслабления охватить твои подбородок, щеки, веки, лоб, все мышцы головы. Когда наступит состояние удобства, приятного расслабления всего тела, дай мне знать об этом легким наклоном головы или поднятием пальца. Если какая-то часть твоего тела еще не готова к тому, чтобы расслабиться, скажи мне об этом после сеанса».

Родители, братья и сестры пациентов могут быть приглашены к изучению самогипноза, методов релаксации и к участию в групповых занятиях.

Как в каждом сеансе психотерапии, в гипнотическом сеансе есть определенная «рамка», знание и обеспечение которой помогает работе. Это основа каждого сеанса, внутреннее содержание которого будет построено в соответствии с разработанным психотерапевтом планом и симптоматикой пациента.

При всем многообразии применяемых методик некоторые правила построения гипнотического сеанса нужно соблюдать всегда.

• Обеспечение безопасности пациента. Пациент будет достигать глубоких гипнотических трансов только в случае полной безопасности. Если он высоко гипнабелен и вы, почувствовав это, начнете быстро вводить его в состояние транса, это не значит, что пациенту будет комфортно. Поэтому сеанс можно начинать такими словами: «Во время сеанса всегда остается часть тебя, которая будет полностью контролировать все происходящее, и в любой момент, когда ты этого захочешь, сможешь легко вернуться обратно». Вроде бы очень простые слова, но если вы не скажете об этом, можете натолкнуться на сопротивление (особенно у подростка). В такой или иной форме следует доносить эту мысль до пациента всегда.

• «Подстройка» к пациенту и следование за ним. В чем они заключаются? Глядя на пациента, можно легко убедиться в том, что он обладает абсолютно индивидуальным набором жестов, взглядов, поз, слов и т. д. Только когда мы начинаем подстраиваться к этим индивидуальным особенностям, он оказывается как бы перед зеркалом. Когда ребенок, подросток видит себя в вас, когда вы отражаете ритм его дыхания, его речь, его манеры, его поведение, для него создается совершенно комфортная обстановка. Это очень важная часть работы, называемая присоединением к пациенту.

Завершение сеанса является очень ответственным этапом. По окончании сеанса гипноза можно просто сказать: «…и когда ты выйдешь из этого состояния, время будет течь как обычно. И твой мышечный тонус будет обычным. Но ты будешь чувствовать себя…». И далее следует продолжить завершающее внушение – установку на хорошее самочувствие. Например: «…легко, комфортно, спокойно, радостно», в зависимости от того, чего вы хотели бы достичь в результате сеанса. Но начало приведенной фразы: «…время будет течь как обычно, мышечный тонус будет обычным» – обязательно. Почему это так важно? Потому что если пациент останется в замедленном течении времени, то он может попасть в непредсказуемую ситуацию, не вписавшись в ритм жизни вокруг себя. Если психотерапевт не «приведет в порядок» мышечный тонус ребенка (подростка), последний будет чувствовать себя расслабленным и вялым. Продолжение фразы: «но ты будешь чувствовать себя…», и затем психотерапевт должен «смоделировать» словесно то состояние, которого он хочет добиться в результате гипносуггестии, потому что для одного пациента важно достичь состояния покоя, для другого – душевного подъема, радости, а это совсем разные состояния.

Принято выделять несколько уровней развития ребенка, которым соответствуют определенные методы гипнотизации.

На доречевом уровне (0–2 года) используются: тактильная стимуляция – поглаживание; кинестетическая стимуляция – укачивание; аудиальная (слуховая) стимуляция – колыбельная песенка; визуальная стимуляция – подвесные игрушки и другие объекты, которые изменяют свои форму, цвет или расположение.

На раннем речевом уровне (2–4 года) применимы методики: «Рассказывание сказок», «Любимое занятие», разговор с ребенком от имени куклы или домашнего животного.

В дошкольном и младшем школьном возрасте (4–8 лет) предпочтительны методы: «Любимое место», «Множественные животные», «Цветник», «Рассказывание сказок», «Счет букв», «Телевизионные фантазии», «Прыгающий мяч», «Занятия на игровой площадке».

В среднем школьном возрасте (9-12 лет) рекомендуется использовать следующие методы: «Любимое место», «Любимое занятие», «Пристальный взгляд на облака», «Ковер-самолет», «Езда на велосипеде», «Опускание руки», «Любимая музыка», «Совместное движение рук», «Ригидность руки» (каталепсия руки).

Для подростков (13–18 лет) применяются методы: «Любимое место», «Занятия спортом», «Каталепсия руки», «Вождение автомобиля», «Левитация руки», а также практически любой метод гипнотизации у взрослых.

Болевые синдромы различной этиологии, а также болезненные медицинские манипуляции являются частыми причинами психической травматизации детей.

В работе с детьми, страдающими от боли, целесообразно использовать нижеследующие принципы, сформированные в ходе многолетней практики отечественными и зарубежными гипнотерапевтами (Долецкий, Шульман, 1979; Рожнов, Драпкин, 1979; Рожнов, Мацанов, 1979).

• При обучении ребенка гипноанальгезии следует сосредоточить внимание на позитивных моментах, выражая уверенность в его силах, оставляя за ним выбор времени и методики занятий, а также наиболее близких внушаемых образов.

• Психотерапевт должен проанализировать свое собственное отношение к боли. Поскольку многие из нас с детства имеют достаточный негативный опыт болевых ощущений, мы можем «проецировать» его на наших пациентов. Психотерапевт, который не верит в способность детей преодолеть боль, вряд ли поможет им.

• Следует учитывать ожидания и установки родителей.

• Нужно получить согласие на применение гипноанальгезии других участников лечебного процесса (в первую очередь лечащих врачей терапевтического и хирургического профилей).

Вводная беседа, предшествующая применению гипноанальгезии, должна проводиться с учетом сферы интересов и уровня развития ребенка, характера и степени тяжести его заболевания, пожеланий родителей. Некоторые подростки нуждаются в детальных разъяснениях, включающих описания строения нервной системы и ее проводящих путей. Для детей младшего возраста более предпочтительны краткие объяснения. Детям школьного возраста понятно, что сходные звуковые сигналы могут по-разному восприниматься нашим мозгом. Например, одинаково звучат слова «лук» (со стрелами) и «лук» (растение). Аналогично укол кожи кончиком иглы тоже может восприниматься по-разному, и человек в состоянии научиться испытывать вместо боли другие ощущения.

Полезно узнать, как ребенок представляет себе свою боль. Если ребенок говорит «жжет» или «дергает», психотерапевт может предложить альтернативные представления: «горит огонь», «клюет птица». Такой образ может быть «вставлен» в формулу внушения, например: «если ты хочешь, мы можем затушить огонь» или «прогнать эту птицу». Конкретные образы предпочтительнее абстрактных слов. Бывает полезно дать ребенку задание «проранжировать» свою боль в цифрах. Например: 0 – боли нет, а 10 – очень сильная боль. Подобно взрослым, дети хорошо оценивают интенсивность боли в разные моменты времени и бывают довольны, если «цифровые показатели боли» уменьшаются.

В процессе обучения ребенка гипноанальгезии целесообразно по мере достижения состояния релаксации включать формулы внушения, направленные на снятие чувства боли. Исследования показывают, что релаксация сама по себе способна снижать болевые ощущения, в особенности если существенным компонентом боли является тревога, но более надежное устранение боли достигается путем внушения анальгезии.

Гипнотерапия, направленная на контролирование чувства боли, имеет ряд позитивных «побочных эффектов», особенно в случае хронических, угрожающих жизни ребенка заболеваний: уменьшение тревоги, усиление чувства уверенности и надежды, укрепление внутрисемейных взаимоотношений и сотрудничества с лечащими врачами.

Некоторые дети с трудом верят тому, что боль можно облегчить с помощью гипноза. В таких случаях полезно продемонстрировать ребенку другие гипнотические феномены, такие, как каталепсия или левитация руки, которые поражают воображение ребенка и повышают доверие к возможностям психотерапии.

В процессе психотерапии лучше не использовать точные указания того, когда и как пройдет боль, например: «Боль пройдет через десять минут» или «Болезненное жжение прекратится, едва я сосчитаю до пяти», так как если «предсказание» не осуществится, психотерапевт может утратить доверие ребенка-пациента, и все последующие внушения окажутся бесполезными.

Во время вводного сеанса допустимо (а часто и необходимо) присутствие родителей и других членов семьи больного ребенка.

Обычно методы используются в комбинации. Каждый из них включает диссоциативное внушение – прямое или косвенное. Заметьте, как слова «эта рука» отличаются от слов «твоя рука».

1. Вызывание чувства онемения. «Ты знаешь, что бывает чувство онемения. Как ты представляешь его себе? (Ответ.) Хорошо, теперь пусть эта часть твоего тела, которая болит, онемеет. Она онемела, как кусок льда (или иней – образ, который ребенок способен представить)».

2. Локальная анестезия. «Представь инъекцию обезболивающего вещества в эту часть тела. Почувствуй, как лекарство распространяется по твоему телу, заметь, как эта часть тела становится онемевшей».

3. Анестезия по типу перчаток. «Сосредоточь внимание на своей руке. Ты можешь почувствовать легкое покалывание в этой руке. Затем пусть она онемеет. Когда она совсем онемеет, прикоснись этой рукой к своему подбородку (или другой части тела), и пусть чувство онемения перейдет с руки на челюсть (перед проведением стоматологических процедур)».

1. Комфорт. «Вспомни время, когда ты чувствовал себя очень удобно, очень хорошо. Теперь перенеси эти приятные чувства в настоящее. Ты можешь дать приятным чувствам наполнить все твое тело и сознание полностью, чтобы не осталось места для неприятных чувств. Ты можешь чувствовать себя совершенно удобно, и ты можешь сохранить эти приятные чувства надолго – на столько, на сколько захочешь».

2. Смех. «Смех помогает прогнать боль. Подумай о самом смешном фильме, который ты когда-либо видел, или о самой забавной проделке, которую устроил ты или твой друг. Каждый момент, когда ты представляешь, чувствуешь смех и веселье, твоя боль становится все меньше и меньше. Ты можешь действительно засмеяться и почувствовать себя очень хорошо».

3. Расслабление. «Сосредоточься на выдохе, это помогает расслабиться. Если ты полностью расслабишься на выдохе, то сможешь уменьшить боль. Прислушайся к ритму своего дыхания. Расслабляйся все глубже с каждым выдохом. Ты можешь убедиться, что уменьшил свою боль наполовину. А затем еще наполовину… Используй свою энергию, чтобы она помогла тебе почувствовать себя лучше».

1. Сосредоточение на нейтральных представлениях. Дети младшего возраста часто испытывают облегчение боли, если психотерапевт рассказывает им сказку или в ее привычной форме, или с забавными изменениями, такими, как замена персонажей («Жили-были три маленьких волчонка и большая гадкая свинья») или их ролей.

Детей старшего возраста можно отвлечь, заняв их разговором об увлечениях, например о спорте или музыке.

2. Сосредоточение на самой процедуре. Этот метод особенно полезен для детей, основной защитный механизм которых – осознание угрозы. Психотерапевт в случае болезненной процедуры описывает различные инструменты и просит ребенка помочь: подержать инструменты, перевязочные материалы, сосчитать число швов.

3. Сосредоточение на «меньшем из двух зол». Если ребенок испытывает одновременно боль и чувство холода, психотерапевт может сосредоточить его внимание на холоде. Если ребенку предстоят одновременно, например, спинальная пункция и внутривенная инъекция, психотерапевт сосредоточивает его внимание на инъекции…

4. Удаление боли прочь из своего тела. «Представь на минутку, что эта рука (или другая часть тела) не принадлежит тебе. Думай о ней как о части скульптуры либо игрушки или представь картину, что она просто плавает сама по себе».

5. Перенос боли на другую часть тела. «Представь, что неприятные ощущения от спинальной пункции (или пункции щитовидной железы) перешли на мизинец твоей правой руки. Скажи мне, насколько больно мизинчику. Хорошо… Теперь пусть боль уплывает…»

6. Удаление от боли. «Ты говорил, что любишь бывать в горах. Представь себя там сейчас. Позволь себе действительно быть там. Просто оставь все неприятности и будь в горах. Смотри на деревья и цветы. Взгляни, как играют белочки. Ты можешь покормить их, если захочешь. Вдохни свежий воздух, напоенный сосновым ароматом. Почувствуй дуновение нежного ветерка. Прислушайся к журчанию ручья».

По различным причинам некоторые дети отказываются или не способны сосредоточить внимание на чем-либо, кроме боли. Психотерапевт может использовать подобные реакции с пользой для ребенка. Проникаясь чувствами ребенка и прося его в деталях описать боль, психотерапевт дает косвенные внушения, направленные на облегчение чувства боли. Помогает также техника «Путаницы», например «Светящийся шар».

«Представь, что ты находишься внутри светящегося шара и можешь видеть себя ходящим по карте своей боли. Сосредоточь внимание на этой боли. Представь ее в цвете – в твоем самом нелюбимом цвете. Заметь, какого она размера. Она может быть размером с виноградину или с лимон. Даже булавочная головка имеет свой размер. Мы проверим размер позже. И обрати внимание на форму. Какой формы она теперь? И что она говорит тебе сейчас? Как громко?..

Взгляни снова. Какого она цвета? Это интересно. Похоже, она меняет свой цвет. Удивительно, как тебе удалось этого добиться. А размер ты тоже можешь изменить? Намного меньше она стала?..

Ты хороший исследователь своей боли. Ты можешь сделать все, что захочешь. Можешь чувствовать все, что захочешь. Какой формы сейчас эта боль? Ты еще слышишь ее?..»

Дети старшего возраста часто добиваются облегчения боли, сосредоточившись на дыхании, затем перенеся внимание на болезненную область, делая акцент на том, что боль изменяется. В дальнейшем психотерапевт может попросить ребенка сосредоточить внимание на любимой мелодии или на запахе (например, держа открытую бутылочку духов перед носом ребенка) и одновременно на чувстве боли. Ребенок постепенно учится пониманию того, что восприятие одного из двух стимулов блекнет, когда внимание смещается на другой.

Глава 17
Основы семейной психотерапии и семейного психологического консультирования

Семейная психотерапия – комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений (Эйдемиллер, Юстицкий, 1990).

Исходя из данного определения, можно говорить о трех аспектах семейной психотерапии: оптимизация семейного окружения; психологическое воздействие на пациента, страдающего психическими и поведенческими расстройствами, с использованием группового семейного эффекта; нормализация семейных взаимоотношений психически здоровых лиц. Третий аспект выходит за рамки традиционной медицинской проблематики и обозначается как семейное консультирование.

Здоровье человека, понимаемое экспертами ВОЗ как «полное физическое, душевное и социальное благополучие», безусловно, немыслимо при отсутствии психологического комфорта в семейном окружении.

Хотя, как утверждает Л.Н. Толстой, все несчастливые семьи несчастливы по-своему, можно выделить ряд типичных ситуаций, когда возможность развития «кризиса семьи» наиболее вероятна. К «нормативным» психосоциальным стрессам, воздействию которых подвергаются на различных этапах своего существования большинство семей, относятся следующие события.

Прежде всего это само вступление в брак. Известное изречение Л.Н. Толстого о том, что окончить роман свадьбой героев равносильно тому, чтобы прерывать его в том месте, где главное действующее лицо попадает в руки разбойников, можно расценить как грустную шутку, отражающую негативный жизненный опыт самого писателя. Проза повседневной семейной жизни заставляет молодоженов снять «розовые очки», через которые они видели друг друга в «фазе привлечения» (Cameron-Bandler, 1985). Как правило, вступление в брак приводит к изменению образа жизни, смене социального статуса; для женщин немалое значение имеет также перемена фамилии, нередко приводящая к «кризису идентичности» (Эриксон, 1996). С рождением ребенка во многих молодых семьях возникает ситуация «напряженного треугольника»: мужья нередко воспринимают это так, как будто ребенок «отнял у них внимание и заботу жены».

С появлением двух и более детей добавляется так называемое сиблинговое соперничество, когда каждый из детей бессознательно или осознанно тянет «одеяло» родительской заботы и внимания на себя. Сиблинговое соперничество проявляется в разном возрасте. На кафедру психотерапии Белорусской медицинской академии последипломного образования обратилась женщина 42 лет, 17-летний сын которой – курсант авиационного училища – после рождения своего «позднего» братишки заявил: «Ты меня больше не любишь, тебе нужен только этот орущий кусок мяса, а я не нужен! Когда у нас начнутся тренировочные полеты, я прыгну с парашютом и не раскроюсь!..»

После того как ребенок пошел в детский сад, а потом в школу, возникает проблема распределения обязанностей родителей по отношению к ребенку. Если стирка пеленок и уход за младенцем традиционно считается «женским делом», то по мере взросления ребенка возрастает воспитательная роль отца, к чему, однако, не все отцы оказываются морально готовыми.

При вступлении детей в «бунтарский» подростковый возраст группа сверстников как бы оспаривает родительские авторитет и власть. При этом изменение ценностных ориентаций детей приходится на возраст «переоценки ценностей» самих родителей («кризис 40-летних»).

Подобное сочетание резко повышает степень угрозы развития у родителей психосоматических заболеваний. В ходе семейного консультирования мы в подобных ситуациях нередко приводим выдержку из полушутливых воспоминаний М. Твена. «Когда мне было 15 лет, – писал он, – мне казалось, что нет никого на свете глупее моего отца. По возвращении же в отчий дом спустя несколько лет я поразился: насколько же мой отец поумнел за это время!» Однако подобная трансформация отношений родителей с возмужавшими подростками происходит лишь в тех случаях, когда родители способны изменить «патронажный» стиль воспитания на отношения равноправного партнерства со своими взрослеющими детьми.

Следующим «критическим этапом» в жизни семьи является профессиональная ориентация подростков. Связано это как с увеличением сложности получения образования в условиях экономического спада и возрастания конкуренции в обществе, так и с тем фактом, что родители зачастую представляют будущее своих детей исходя из собственных чаяний, опасений и несбывшихся надежд. Эти родительские проекции могут оказаться и путеводной нитью (недаром 3. Фрейд говорил о безграничной материнской любви, дающей человеку на всю его оставшуюся жизнь чувство победителя), и прокрустовым ложем, в которое молодой человек должен вписаться исходя из семейной традиции или из соображений «престижности» без учета его личностных особенностей.

Выход супругов на пенсию – один из заключительных этапов развития семейных отношений. Особенно тяжел он для людей стеничных, с лидерскими наклонностями, привыкших отождествлять себя со своей профессиональной ролью. Если они не находят для себя подходящего замещающего занятия (внуки, дача и т. д.), этот этап чреват возникновением чувства неудовлетворенности жизнью, ощущения собственной бесполезности, что (на фоне осознания, что ничего уже не изменить) приводит к формированию состояния, образно и точно названного известным отечественным психологом Я.Л. Коломинским «психологическими фантомными болями».

Возможно, здесь кроется одна из причин широкого распространения депрессивных состояний и большого количества суицидальных попыток в пожилом возрасте.

Помимо «нормативных» стрессов, общих для большинства современных семей, многие из них на различных стадиях своего существования подвергаются воздействию таких психосоциальных стрессоров, как вынужденное переселение, безработица, болезни и т. д.

С проблемой вынужденного массового переселения Беларусь столкнулась после Чернобыльской катастрофы, оторвавшей от родных мест десятки тысяч семей. Перемена местожительства, разрыв привычных микросоциальных контактов, поставившие людей перед необходимостью заново обретать социальный статус и «место под солнцем», привели к значительному росту нарушений адаптации, психических расстройств, суицидальных попыток и самоубийств.

Дома в «каменных джунглях» Минска, где живут переселенцы, издалека ничем не отличаются от других: те же серые панельные «муравейники». Но, подойдя к ним поближе, невольно обращаешь внимание на маленькие резные заборчики, заботливо ухоженные грядки овощей, приютившиеся прямо у стен панельных громадин… Это ли не яркое проявление ностальгии, не убывающей с годами?..