Текст книги "Общая психотерапия"

Психодрама – одна из форм группового процесса, в котором метод драматической импровизации используется как способ изучения внутреннего мира участников группы. Создателем психодрамы считают Якоба Морено.

Основными компонентами психодрамы, по Морено, являются: ролевая игра, спонтанность, «теле», катарсис и инсайт.

Ролевая игра. Морено не рассматривал игру и свой «спонтанный театр» как нечто заранее приготовленное и отрепетированное. Психодрама использует естественную способность людей к игре и создает такие условия, при которых участники группы, играя роли, могут творчески работать над своими личностными проблемами и конфликтами.

Морено подчеркивал, что между исполнителем роли в психодраме и актером существует большая разница. Актер играет то, что написано автором сценария, т. е. в своем поведении и выражении чувств он ограничен авторским текстом. Актер должен обладать способностью перевоплощаться по «заказу», а не по «желанию». В психодраме это мастерство создания «фальшивого фасада» может оказаться помехой.

В отличие от театра психодрама поощряет импровизацию, разыгрывание ролей и ситуаций, актуальных для группы, а поэтому и «сценарий», и «постановка» являются результатом работы не профессионала, а самих участников группы.

Спонтанность. Наблюдая за игрой детей, нетрудно заметить, насколько они внутренне раскованны и лишены поведенческих стереотипов. Игры и эмоции их спонтанны. Спонтанность – это поведение и чувства, не регулируемые воздействием извне. Именно поэтому в психодраме нет заранее написанных сценариев и ролей.

Спонтанность, по мнению Морено, – это ключ к творчеству. «Творчество, – пишет он, – это спящая красавица, которая, для того чтобы проснуться, нуждается в катализаторе. Таким хитрым катализатором творчества является спонтанность».

По своему замыслу «спонтанный театр» Морено является антиподом профессионального театра. Однако акцент на спонтанность не исключает возможности использовать в психодраме привычные действия. Важно, чтобы эти действия были всегда новыми и адекватными ситуации, а не являлись результатом «домашней заготовки».

Морено считал, что современные люди боятся непосредственного и эмоционального (спонтанного) общения, но утверждал, что такому общению можно научиться. Одним из методов обучения спонтанности и является психодрама.

Спонтанность сближает психодраму с другими недирективными методами групповой психотерапии, делающими акцент на принципе здесь и теперь (группы встреч, гештальт-группы и т. п.).

В психодраматическом действии нет прошлого и будущего, есть только настоящее. Психодрама стирает границы времени. Все переживается в реальном действии. Это дает возможность ее участнику «объективизировать» свое прошлое, проявить его вовне…

Как ребенок от имени игрушки может высказать все, что ему не дозволено говорить самому, так и участник психодрамы от имени своего персонажа, перевоплощаясь и импровизируя, может достаточно глубоко раскрыть свое внутреннее Я независимо от того, идет ли речь о прошлом, будущем или настоящем.

«Теле». Если понятие перенос, по Фрейду, означает односторонний процесс передачи эмоций от пациента психотерапевту, а контрперенос – от психотерапевта пациенту, то «теле», по Морено, – двусторонний процесс передачи эмоций между пациентом и терапевтом.

Морено определял «теле» как «вчувствование людей друг в друга». Понятие «теле» можно определить как «взаимосвязь всех эмоциональных проявлений переноса, контрпереноса и эмпатии» (Рудестам, 1990). В то время как эмпатия – это одностороннее вчувствование одного человека во внутренний мир другого, «теле» представляет собой взаимный обмен эмпатиями.

«Теле» может включать не только положительные эмоции (позитивное «теле»), но и отрицательные (негативное «теле»).

Катарсис. Аристотель определил катарсис как чувственное потрясение и внутреннее очищение. Примерно так же понимал катарсис и Фрейд.

Морено несколько расширил это понятие, распространив действие катарсиса не только на зрителей, но и на актеров. В связи с этим психодрама имеет лечебный эффект не столько по отношению к зрителю (вторичный катарсис), сколько по отношению к самому актеру, «который разыгрывает драму и освобождает себя от нее». Более того, если в античных трагедиях катарсис – явление вторичное по отношению к сюжету, в психоанализе – вторичное по отношению к анализу, то в психодраме процесс катарсиса выступает на передний план и по своему лечебному воздействию становится более важным, чем сценарий или последующий анализ связанных с представлением переживаний и действий.

Ученый достаточно образно подметил, что различие между зрителями традиционного театра и зрителями психодрамы можно сравнить с различием между человеком, который смотрит фильм об извержении вулкана, и человеком, который непосредственно наблюдает извержение у подножия вулкана.

Инсайт. Это вид познания, который приводит к немедленному решению или новому пониманию проблемы. Это прозрение, озарение. Целью психодрамы является создание такого группового климата, в котором было бы возможно максимальное проявление катарсиса и инсайта.

Роли. В психодраме наиболее важными являются роли режиссера, протагониста и «вспомогательного» Я.

Роль режиссера обычно исполняет руководитель группы. Он же играет роль психотерапевта и аналитика.

Режиссер создает в группе определенную атмосферу, распределяет роли, «запускает» представление, задает ему определенное направление, предоставляя тем самым всем членам группы возможность выражать свои мысли и чувства языком драматического действия. От хорошего режиссера требуются такие качества, как способность к творчеству, гибкость, умение привлечь к участию в психодраме всю группу.

В роли терапевта руководитель психодраматического действия направляет его в нужное психокорректирующее русло, в роли аналитика – обсуждает действия всех участников психодрамы, интерпретируя их поведение, мысли и чувства.

Исполнителя главной роли в психо драме называют протагонистом. Исполнители второстепенных ролей называются вспомогательными Я. Остальные исполнители – это аудитория, которая отличается от обычной театральной тем, что принимает активное участие как в самой психодраме, так и в последующем ее обсуждении.

Фазы развития психо драмы. Первая фаза состоит из трех стадий:

1) постепенное раскрепощение двигательной активности участников;

2) стимуляция спонтанных поведенческих реакций;

3) фокусировка членов группы на конкретной теме.

Если это одно из первых занятий, режиссер должен использовать период разминки, чтобы создать эмоциональную атмосферу, необходимую для вовлечения всех членов группы в психодраму. Одновременно режиссер в качестве обратной связи узнает от участников группы, кто из них хочет сегодня активно участвовать в психодраме, какие темы или проблемы их волнуют.

Можно еще раз напомнить участникам группы, что во время психодраматического действия они должны быть максимально спонтанны, раскрыты, говорить все, что думают, не опасаясь оказаться в глазах партнеров чересчур наивными или чересчур смелыми.

Вторая фаза – психодраматическое действие. Выбирается протагонист. Выслушиваются его замысел, тема, которые могут быть положены в основу психодраматического действия. После того как тема одобрена, протагонист выбирает для постановки сценария «вспомогательные» Я. Далее осуществляется то, что называется собственно психодраматическим действием.

Протагонист с помощью «вспомогательных» Я разыгрывает намеченную тему, стараясь больше импровизировать, быть спонтанным, естественным, открытым.

Роль режиссера при разыгрывании представления достаточно сложна: с одной стороны, он не должен мешать естественному развитию сценария, с другой – должен направлять его в нужное русло, ведущее в конечном итоге к катарсису и инсайту.

Морено так говорил о роли режиссера в процессе психодраматического действия: «Мы не должны разрушать стены, мы просто должны трогать ручки множества дверей для того, чтобы понять, какая из них открыта».

Третья фаза – последующее обсуждение. Желательно, чтобы в обсуждении психодраматического действия участвовали не только режиссер, протагонист и другие задействованные в представлении лица, но и вся группа.

Методика психодрамы. Наиболее часто в ходе психодраматического действия используются такие методики, как монолог, двойник, обмен ролями, отображение.

Монолог – это речь действующего лица сценария, чаще всего протагониста, в которой он выражает свои мысли и чувства. Монолог позволяет действующему лицу взглянуть на свои переживания как бы со стороны, что помогает более глубоко исследовать реакции участников представления на ими же создаваемую сценическую ситуацию. Методика монолога особенно эффективна при исследовании противоречий между явными и скрытыми чувствами протагониста.

Двойник, или второе Я, – участник, способный в любой момент заменить протагониста. Если протагонист не может развить действие дальше, двойник помогает ему. Иногда психодраматическое действие строится так, что двойник высказывает тайные чувства и помыслы протагониста, выполняя роль как бы его «внутреннего голоса». В этом случае важна как можно более полная идентификация двойника и протагониста.

В некоторых группах участники поочередно вступают в действие, становясь то протагонистом, то двойником, то «вспомогательным» Я.

Существует несколько вариантов двойников: «бесцветный» двойник подтверждает или только немного усиливает чувства протагониста, «иронический» – дополняет протагониста в ироническом и юмористическом ключе, подталкивая его к более глубокому изучению проблемы, «страстный» – усиливает чувства протагониста, делая их более яркими и понятными. Важно, чтобы двойник во всех случаях выражал чувства протагониста, а не свои собственные.

Обмен ролями – протагонист на время меняется ролями со «вспомогательным» Я. Эта методика позволяет, с одной стороны, понять затруднения протагониста, помочь ему более точно выразить свой замысел, а с другой – дает возможность «второму» Я показать свое понимание ситуации, выразить свое отношение к ней.

Например, при разыгрывании сцены ссоры между супругами, где роль протагониста исполняет жена, а «вспомогательного» Я – муж, их просят поменяться ролями. В таком случае психодраматическое действие может принять совсем другое направление, помочь разрешить конфликт и найти адекватную форму поведения в той или иной ситуации.

Отображение тесно связано с методикой обмена ролями. Режиссер просит протагониста временно отойти на «задний план» и понаблюдать, как дублер играет его роль.

Методика отображения помогает протагонисту осознать, как его воспринимают другие люди, обнаружить новые резервы для самораскрытия. Кроме того, отображение в качестве обратной связи помогает протагонисту изменить свои неправильные суждения или поведение.

Опытный режиссер выборочно применяет различные методики, управляет с их помощью развитием психодраматического действия, усиливая и углубляя катарсис и инсайт.

Описанные методики не исчерпывают всего сценического арсенала режиссера, исполнителей и аудитории.

В психодраматическом действии могут быть использованы такие методики, как «проекция будущего» (протагонист проигрывает ситуации, которые могут произойти в будущем), «свечи» (любой член группы на короткое время становится протагонистом), «разговоры за спиной» (протагонист садится спиной к аудитории и выслушивает мнения участников группы о своей игре) и т. д.

Следует отметить, что техника и методика психодрамы используются в различных психокоррекционных группах, например в группах встреч, трансакционного анализа, тренинга умений, гештальт-терапии.

Удачное сочетание принципа здесь и теперь и возможностей ролевой игры делают психодраму интересной и полезной. В терапевтических целях психодрама наиболее часто используется при алкоголизме и наркоманиях, девиантных формах поведения, различного рода пограничных нервно-психических расстройствах (неврозы, расстройства личности, психопатии).

Упражнение 1: «Ролевая игра».

Группу делят пополам, образуя два круга, один внутри другого. По сигналу психотерапевта участники внешнего круга движутся в одну сторону, участники внутреннего – в другую. По команде все участники останавливаются и поворачиваются лицом друг к другу. Находящиеся во внешнем круге играют роль контролеров автобуса, а находящиеся во внутреннем круге – роль безбилетных пассажиров. Каждый в течение 3 мин, а затем еще 2 мин делится с партнером своими мыслями и чувствами. По команде психотерапевта группа опять начинает движение по кругу и по сигналу останавливается. Снова происходит выбор партнеров. На этот раз участники, составляющие внутренний круг, играют роль покупателей, а участники внутреннего круга – продавцов магазина. Через 3 мин участники прекращают игру и делятся впечатлениями.

Упражнение 2: «Монолог с двойником».

Кто-либо из участников группы вступает в центр круга и произносит монолог. Говорить нужно о своих мыслях, чувствах, переживаниях. Желательно не «произносить речь», а спонтанно излагать вслух свои мысли. При этом можно свободно двигаться по комнате, представляя, что в ней никого нет.

Через несколько минут другой член группы по своей инициативе подходит и встает позади произносящего монолог, принимая его позу и повторяя его мимику, жесты, движения. Мешать монологу не следует, копируется только невербальное поведение протагониста. Через несколько минут этого участника группы сменяет другой.

Упражнение 3: «Семья».

Один из участников добровольно вызывается создать «живую картину» своей семьи.

Выберите из группы участников, которые чем-то схожи с вашими членами семьи. Включите всех, кто жил с вами, пока вы росли.

Изобразите фрагмент из жизни вашей семьи («За столом», «На веранде» и т. п.). Расскажите каждому участнику о том члене своей семьи, которого он изображает. Не забудьте включить в семью себя.

Можно ограничиться «живой картиной». Упражнение будет более продуктивным, если вы возьмете на себя роль протагониста и разыграете сцену из жизни вашей семьи.

После проигрывания сцены обязательно поделитесь своими чувствами со всеми участниками группы.

Если психокоррекционные группы так или иначе базируются на психоанализе, то группы тренинга умений в большей степени ориентированы на бихевиоризм, т. е. в основе их лечебного воздействия лежит поведенческая психотерапия.

Понятие поведенческая терапия впервые ввели в практику независимо друг от друга Арнольд Лазарус и Ганс Айзенк в конце 1950-х гг.

В нашей стране большее распространение получил термин условно-рефлекторная терапия (УРТ).

Бихевиористские законы «научения» в свою очередь зиждятся на таких широко известных в физиологии понятиях, как сочетанные рефлексы В.М. Бехтерева, условные рефлексы И.П. Павлова, оперативное обусловливание Берреса Фредерика Скиннера.

Еще в 1917 г. В.М. Бехтерев предложил для лечения конверсионных проявлений истерии (параличи, «слепота», «глухота» и др.) вырабатывать сочетанные рефлексы «парализованной» конечности на индифферентный световой или звуковой раздражитель в сочетании с болевым (удар электрическим током). Он отмечал, что если у больного истерией удастся вызвать рефлекторное движение «парализованной» конечности на индифферентный раздражитель, то паралич исчезает. Примерно так же можно вызвать условно-рефлекторную реакцию на световой раздражитель у больных с истерической «слепотой» или же на звуковой – у пациентов с истерической «глухотой».

В 1929 г. Н.В. Контарович применил условно-рефлекторный метод для лечения алкоголизма. В основу его было положено сочетание приема алкоголя с болевой дозой тока. Однако метод оказался малоэффективным. Вскоре группа ученых (Контарович, 1929; Случевский и Фрикен, 1933) стали применять при лечении алкоголизма сочетание приема алкоголя с введением апоморфина.

Апоморфин вызывает тошноту и рвоту независимо от того, что выпил перед этим пациент: алкоголь или воду При условно-рефлекторной терапии алкоголизма такое действие апоморфина следует скрывать от больного, а сам он должен быть убежден, что тошноту и рвоту у него вызывает не апоморфин, а алкоголь. Если же больному становится известно рвотное действие апоморфина, то отвращение возникает к лечебной процедуре, а не к приему алкоголя (Свядощ, 1982; Кондрашенко, Скугаревский, 1983).

Труды Берреса Скиннера «Поведение организмов» (1938) и Джозефа Вольпе «Психотерапия реципрокным торможением» (1958) послужили мощным толчком для развития поведенческой психотерапии.

Вольпе считал, что основным проявлением невроза являются немотивированные тревога и страх. Невроз исчезнет, если «научить» больного подавлять эти симптомы. На основании такого предположения психотерапевт разработал один из наиболее распространенных в настоящее время методов поведенческой терапии – метод систематической десенсибилизации.

Суть метода заключается в следующем. Больного с навязчивыми состояниями и фобиями вначале обучают методу прогрессивной релаксации по Джекобсону (см. § 2.3. Прогрессивная мышечная релаксация (метод Джекобсона)). Далее в процессе разговора с пациентом врач выясняет характер его болезненных переживаний (страх закрытых или открытых помещений, страх сойти с ума или заболеть раком, боязнь острых предметов и т. д.) и составляет перечень условий и обстоятельств, способствующих развитию этих болезненных состояний, в порядке нарастания силы их психотравмирующего воздействия.

Например, у больного выявляется страх высоты – гипсофобия. Психотерапевт составляет «иерархическую шкалу» – перечень ситуаций и сцен, которые вызывают страх, начиная от слабого и до сильно выраженного. На первое место может быть поставлено слово «высота», потом вид открытой двери на балкон высотного этажа, затем сам балкон, вид асфальта и автомашин, проходящих под балконом… Для каждой из этих сцен могут быть разработаны более мелкие актуальные для больного детали.

Пациенту предлагается представить волнующие его сцены, начиная с менее значимых. Если представленная ситуация вызывает сильную эмоциональную реакцию больного, то она тут же прекращается, а волнение купируется мышечной релаксацией. Если же вызванное больным представление не сопровождается волнением и страхом, то он переходит к следующим, более актуальным для него сценам.

Первую ситуацию больной представляет себе 15–20 с. Затем следует сцена успокаивающего характера и посредством метода Джекобсона достигается релаксация. Так, переходя от ситуации к ситуации по «иерархической шкале», пациент достигает самой волнующей и учится купировать ее релаксацией. Посредством тренировок можно достичь такого результата, когда представление о высоте у больного гипсофобией уже не вызывает страха. После этого тренировки переносят из «лаборатории» в реальную действительность.

Существуют варианты этой методики, когда используются слайды, специальные видеозаписи, а для усиления релаксации применяются различные лекарственные средства.

При методике «фединг» (затухание) в качестве стимуляторов воображения сначала используются слайды с изображением объекта или ситуации фобии, а вслед за этим – слайды, вызывающие успокоение.

При методике «иммерсии» объекты фобии демонстрируются без последующей релаксации или введения успокаивающих средств.

В 1928 г. Данлоп высказал парадоксальное на первый взгляд предположение, что от дурной привычки можно избавиться, если сознательно многократно повторять ее. Это метод негативного воздействия. В основе его лежит принцип угасания, разработанный школой И.П. Павлова, согласно которому условный стимул без подкрепления ведет к исчезновению (угасанию) условного рефлекса.

Больному заиканием рекомендуют 15–20 раз сознательно повторить слово, на котором он спотыкается. Если больной сказал слово «з-з-з-здравствуйте», то его просят многократно повторить это слово, обязательно заикаясь. Пациенту с навязчивой рвотой при еде предлагают по 15–20 раз подряд вызывать у себя представление о том, что он ест и его тошнит. Больному с навязчивым движением предлагают сознательно в течение 10–15 мин повторять это движение (цит. по А.М. Свядощу, 1982).

Виктор Франкл разработал оригинальную методику поведенческой психотерапии, получившую название «парадоксальной интенции» (от лат. intentio – намерение).

Больному предварительно объясняют смысл предполагаемого лечения, а затем предлагают делать то, чего он боится. При этом пациент должен не просто имитировать свои фобии, а делать это с чувством юмора, как бы высмеивая самого себя. Например, больному кардиофобией Франкл предлагал: «Постарайтесь умирать каждый день три раза. Три раза вызывайте у себя паралич сердца и умирайте. Повторяйте: «Хочу умереть» и выходите при этом на улицу, чтобы умереть». Больному сифилофобией можно предложить три раза в день заражаться сифилисом, а больному лиссофобией – каждый день «сходить с ума».

Метод оперативного (онерантного) обусловливания направлен на изменение поведения пациента, научение его новым навыкам или отказ от нежелательных прежних навыков с помощью поощрения и наказания («жетонная» система, удары током и др.).

Поведенческая терапия имеет в своем арсенале много практически ценных методик. Кроме уже упомянутых сюда можно отнести методики социального тренинга, или моделирования, тренинг уверенности в себе и др.

В последние годы поведенческая психотерапия все чаще практикуется в групповом варианте.

Причинами, заставившими представителей бихевиористской школы обратиться к групповой форме психотерапии, послужили не только финансовые соображения или экономия времени, но главным образом понимание того, что поведение и чувства индивидуума находятся в тесной зависимости от окружения, дающего его поведению и чувствам либо положительную, либо отрицательную оценку. Поэтому процессы учения, переучивания и отучивания значительно интенсифицируются в условиях психокоррекционной группы. Это становится особенно ясным, когда человек пытается овладеть умением вести разговор, назначать свидание, вступать в интимные отношения, разрешать конфликтную ситуацию.

Говоря о группах тренинга умений, К. Рудестам подчеркивает: «Присутствие или отсутствие людей может влиять на поведение, группа становится микрокосмосом, представляющим реальный мир. Это социальная сеть, в которой можно определить и практиковать социальные умения».

В последние годы отмечается повышение интереса к когнитивным (от англ, cognition – знание) факторам (оценка, установка, убеждения). Это привело к созданию нового направления – когнитивно-поведенческой терапии (Эллис, 1962; Рудестам, 1990).

Наиболее часто поведенческая терапия практикуется в однородных в синдромологическом и нозологическом отношении группах. Описаны хорошие результаты систематической десенсибилизации фобий, психогенной импотенции, фригидности.

В последние годы широкое распространение получили группы тренинга уверенности в себе. Именно с этой целью чаще всего и формируются группы тренинга умений.

Занятия групп тренинга умений включают такие компоненты, как учебная модель, постановка цели, измерение и оценка.

Учебная модель. Группа тренинга умений занимает промежуточное положение между учебной и психокоррекционной группами. Ее члены рассматриваются скорее не как больные, а как лица, пожелавшие приобрести определенные умения, навыки, которые помогут им улучшить свою жизнь, исправить личностные недостатки.

Жизнь человека можно условно разделить на отдельные этапы (детство, подростковый возраст, юность, зрелость, старость). На каждом из них он приобретает определенные навыки, необходимые для адаптации и дальнейшего развития.

Одним из критических этапов развития личности является подростковый возраст. Приобретение умений в области межличностных отношений, формирование определенных стереотипов поведения в этом возрасте особенно актуальны. Имеются исследования (Личко, 1983; Кондрашенко, 1988 и др.), свидетельствующие о том, что акцентуация характера и девиантные формы поведения встречаются более чем у 60 % подростков.

В этих случаях групповой подход как один из методов коррекции характера и поведения приобретает особо важное значение.

Постановка цели. Цель группы тренинга умений – выработка поведения, которое приемлемо не только для индивидуума, но и для общества в целом. Такая группа является своего рода лабораторией для формирования и освоения нормальных жизненных умений.

К основным видам жизненных умений, которым обучают в группе, относятся управление эмоциями, планирование своего ближайшего и отдаленного будущего, принятие решений, родительские функции, коммуникативные умения, уверенность в себе.

В отличие от других психокоррекционных групп группы тренинга умений довольно жестко структурированы, а их руководители активно руководят ими, ставя перед участниками конкретную цель и планируя каждое задание.

Измерение и оценка. Задачи группы тренинга умений обычно сводятся к решению двух основных проблем:

1) избыток чего-то (много курит, пьет много спиртного, несдержан, испытывает навязчивый страх);

2) недостаток чего-то (сна, контактов, уверенности в себе).

Эти проблемы и связанные с ними поведение и эмоциональные реакции могут оцениваться и измеряться количественно – по шкале, в баллах, физиологических показателях (частота пульса, дыхания, уровень насыщения крови кислородом и т. д.).