Текст книги "Общая психотерапия"

Одним из основных современных направлений семейной психотерапии является системная (структурная) семейная психотерапия, главные принципы которой сформулированы американским психотерапевтом Сальвадором Минухиным (1978):

• семья представляет собой дифференцированное целое; ее подсистемы составляют отдельные члены или несколько членов семьи;

• каждая семейная подсистема (детская, супружеская, мужская, прародительская и т. п.) имеет специфические функции и предъявляет определенные требования к своим членам;

• психотерапия изменяет структуру семьи и приводит к изменениям поведения ее членов;

• психотерапевт, работая с семьей, временно «присоединяется» к ней, вследствие чего возникает «терапевтическая система».

Каждая из семейных подсистем обладает определенной степенью свободы и автономии, в свою же очередь семья в целом имеет общую «внешнюю границу», отделяющую ее от внесемейного окружения (Эйдемиллер, 1996).

В дисгармоничных семьях, как правило, отмечаются крайности: избыточная ригидность или размытость (диффузность) границ семейных подсистем, а также нарушения внешних границ семьи в виде «закрытости» (девизом таких семей могло бы служить выражение «мой дом – моя крепость») либо, напротив, ее хаотичности (так называемые богемные семьи, в которых никто не знает, кто где находится и с кем).

Для дисгармоничных семей характерны также нарушения процессов общения на вербальном и невербальном уровнях. С. Минухин подчеркивает, что для получения объективной картины семейных взаимоотношений психотерапевт в своем анализе должен полагаться на невербальную информацию.

Семейная психотерапия представляет собой непрерывный процесс, в котором, по А.С. Кочаряну и С.С. Кочаряну (1994), можно выделить следующие этапы:

1) психодиагностика (установление «семейного диагноза»);

2) осознание психотерапевтических механизмов семейной дисгармонии;

3) реконструкция межличностных отношений;

4) реализация вновь сформированных межличностных отношений в функционировании семьи.

В процессе установления «семейного диагноза» происходит «объединение» психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой семьей структуре ролей (Минухин, Фишман, 1998; Эйдемиллер, 1996).

Опытный психотерапевт, только наблюдая за тем, как члены семьи входят в его кабинет, как рассаживаются, нередко может уже выявить внутрисемейные «коалиции», «противоборствующие группировки», «козла отпущения» и т. п. Так, в случае конфликта родителей с сыном-под-ростком он «забивается в угол», либо, напротив, демонстративно усаживается подальше от родителей. Конфликтующие супруги часто занимают места в разных концах кабинета и т. п.

Степень удаленности тех или иных членов семьи от психотерапевта нередко отражает их готовность или неготовность к вступлению в контакт, уровень доверия к врачу.

Таким образом, свободное расположение членов семьи по отношению друг к другу и к психотерапевту способствует установлению «конструктивной дистанции» в начале психотерапевтического взаимодействия.

Важным тактическим приемом является присоединение психотерапевта к тому члену семьи, который заявляет проблему, с использованием приемов «мимезиса», т. е. прямого и непрямого «отзеркаливания» позы, мимики и жестов, а также синхронизации дыхания (психотерапевт следит за дыхательными движениями заявителя проблемы и вставляет реплики в момент его выдоха, что зачастую воспринимается собеседником как «озвучивание» и продолжение собственных мыслей).

Следует, однако, предостеречь от «отзеркаливания» патологических изменений речи собеседника (заикание, дефекты звукопроизношения), навязчивых движений – всего того, что составляет помеху на осознанном уровне: копирование подобных недостатков, как правило, негативно воспринимается им.

В качестве иллюстрации уместно привести анекдот. В бар на Диком Западе вваливается заикающийся ковбой: «Мне, п-пожалуйста, п-пива!» Услужливый бармен мгновенно отвечает: «П-пож-жалуйста, с-сэр!» Подобревший ковбой дружески хлопает по плечу «собрата по несчастью» и усаживается пить пиво. В это время приходит другой, нормально говорящий ковбой, и бармен отвечает ему без всяких признаков заикания. Взбешенный ковбой-заика подлетает к стойке: «Т-так т-ты м-меня п-п-передразнива-ешь?!» Бармен невозмутимо отвечает, указывая на второго собеседника: «Н-нет, эт-то я его п-передразниваю!»

По мере сбора информации о семье психотерапевт анализирует тип семейных взаимоотношений. С. Минухиным разработана не лишенная юмора типология семей.

1. Семья «па-де-де», состоящая из матери и ребенка. В такой семье часто формируются симбиотические взаимоотношения. Угроза разлуки, связанная, например, с госпитализацией ребенка, может явиться основой для формирования тревожно-фобических расстройств как у ребенка, так и у матери («фобия утраты» – Эйдемиллер, Юстицкий, 1990).

2. Семья из трех поколений, в которой родители являются как бы «старшими детьми» и продолжают находиться «под опекой». Кризисы в таких семьях возникают тогда, когда «старшие родители» в силу возраста и болезней уже не способны оставаться семейными лидерами и решать все накопившиеся проблемы: «старшие дети» (уже имеющие собственных детей) при этом испытывают чувство покинутости и беспомощности.

3. «Семья с делегированием обязанностей» (как правило, многодетная), где старшие по возрасту дети выполняют часть родительских обязанностей по уходу за малышами, оставаясь при этом в рамках «детской подсистемы». Это порождает конфликты типа: «Когда надо пеленки стирать – я уже большая, а на дискотеку сходить – “Сиди дома, еще мала!”».

4. «Семья с призраком», в которой чрезвычайно значимый член семьи умер или покинул семью, но образ его незримо присутствует в виде высшего морального авторитета («Твой покойный отец осудил бы это!..»). Являясь сильным моральным регулятором в традиционных обществах, «культ предков» одновременно может быть источником формирования чувства вины и комплекса неполноценности («Да, были люди в наше время – не то, что нынешнее племя…»).

5. «Флюктуирующие семьи» – обычно это семьи военных, которых судьба перебрасывает из одного гарнизона в другой и вынуждает быстро устанавливать социальные контакты «по горизонтали». Следует помнить, что для детей внезапная перемена места жительства, отрыв от привычной группы сверстников могут быть источниками психической травматизации. Подростки-переселенцы нередко испытывают неприятие со стороны местных подростковых группировок.

6. «Семья-аккордеон» – это семьи моряков, артистов-гастролеров и т. д. В них один из членов (чрезвычайно значимый как источник материального благополучия) подолгу отсутствует, и оставшиеся члены семьи привыкают жить без него. Возвращение «Одиссея», перекраивающее привычный жизненный уклад, приводит к росту внутрисемейного напряжения.

Важным этапом семейной психотерапии является «формулирование терапевтического запроса» (Эйдемиллер, 1996).

Инициатор обращения предъявляет психотерапевту, как правило, манипулятивный запрос, который сводится к следующему: «Мой ребенок имеет симптом, мой ребенок плохо учится, мой ребенок непослушный. Сделайте так, чтобы

он был другим». Такое формулирование позволяет инициатору обращения дистанцироваться от бессознательного или осознаваемого чувства вины, снять с себя ответственность за происходящее в семье и перенести ее на ребенка и психотерапевта. Приемы мета-моделирования и психотерапевтические метафоры позволяют перевести запрос с поверхностного манипулятивного уровня на уровень осознания родителями своей неэффективности в родительской роли.

Исследование членами семьи себя как неэффективных родителей позволяет им перейти к осознанию своих супружеских проблем.

Параллельно с формулированием запроса психотерапевт исследует ресурсные состояния членов семьи. «Был ли в вашей жизни момент, когда вы вместе добивались успеха? Как вы это делали?»

На этапе формулирования терапевтического запроса важно исследовать цели, которые поставлены каждым членом семьи и которых члены семьи хотят достичь в ходе психотерапии. В этот момент важно перевести психотерапевтическую работу из плоскости изучения прошлого в плоскость настоящего (здесь и теперь). Экскурсии в прошлое совершаются лишь для поиска ресурсных состояний членов семьи. Формулирование целей каждого члена семьи приводит к формированию семьи как единого психологического организма (Эйдемиллер, 1996).

О выходе на этап реконструкции семейных отношений в процессе семейной психотерапии свидетельствуют открытость членов семьи, изменение их расположения во время сеанса, предоставление друг другу неискаженной обратной связи и желание ее принимать.

Работа психотерапевта способствует установлению границ между подсистемами, усилению функционирования одних и соответственно ослаблению функционирования других подсистем. Если ранее супруги большую часть времени занимались неосознанным смешением родительского и супружеского контекстов, что приводило, с одной стороны, к их неудовлетворенности супружеством, а с другой – к появлению проблем или симптомов у ребенка, то в процессе психотерапии разделение родительского и супружеского контекстов способствует повышению их эффективности и как супругов, и как родителей.

На всех этапах семейной психотерапии используются следующие приемы:

• сбалансированность в исследовании негативного и позитивного опыта;

• использование двухуровневой обратной связи;

• включение в структуру сеанса элементов семейной психодрамы.

О завершении психотерапии свидетельствует достижение сформулированных целей. Важным является соблюдение оговоренного временного контекста. После этапа присоединения, на который уходит, как правило, 1–2 сеанса продолжительностью по 2 ч, участники психотерапии оговаривают границы временного контекста, необходимого для достижения психотерапевтических изменений. Минимальное время для реконструкции семейных отношений составляет 8 ч (4 сеанса), а оптимальная продолжительность семейной психотерапии – 16 ч (8 сеансов).

Семейное консультирование является разновидностью семейной психотерапии, имеющей свои отличительные признаки, границы и «объем психотерапевтического вмешательства». Оно развивалось параллельно с семейной психотерапией, и эти два вида психотерапии взаимно обогащали друг друга.

Семейное консультирование ставит своей целью совместное с консультантом изучение запроса (проблемы) члена (членов) семьи для изменения ролевого взаимодействия в семье и обеспечения возможностей личностного роста (Эйдемиллер, 1996).

Принципиальное отличие психологического консультирования от психотерапии заключается в отказе от концепции болезни, акценте на анализе ситуации, аспектах ролевого взаимодействия в семье, в поиске личностного ресурса субъектов консультирования и обсуждении способов разрешения ситуации – «веера решений» (Мишина, 1983; Карабанова, 1991).

Многообразие приемов и методов семейного консультирования обусловлено различием теоретических концепций, среди которых ведущими в настоящее время являются когнитивно-поведенческая психотерапия, в том числе ее разновидность – рационально-эмотивная терапия (Ellis, 1962), а также системное направление (Минухин, Фишман, 1998).

Можно сформулировать следующие основные принципы и правила семейного консультирования.

1. Установление раппорта и присоединение консультанта к пациентам. Достигается соблюдением конструктивной дистанции, помогающей оптимальному общению, а также с помощью приемов «мимезиса», синхронизации дыхания консультанта и «заявителя» проблемы, использования предикатов речи, отражающих доминирующую репрезентативную систему того, кто делает сообщение о семейной проблеме.

2. Сбор информации о проблеме пациента с использованием приемов мета-моделирования и терапевтических метафор (Эйдемиллер, 1996). Субъективизации психотерапевтической цели способствуют такие вопросы: «Чего вы хотите?», «Какого результата вы хотите достигнуть?», «Пожалуйста, попробуйте сказать об этом без отрицательной частицы «не», в выражениях положительного результата».

3. Обсуждение психотерапевтического контракта. По мнению многих специалистов, это одна из самых важных частей консультирования. Обсуждается распределение ответственности: консультант обычно отвечает за условия безопасности консультации, технологии доступа к разрешению проблемы пациента, а пациент – за собственные активность, искренность, желание осуществлять изменения своего ролевого поведения и др. Затем участники консультирования обсуждают продолжительность работы (в среднем общее время консультирования – 3–6 ч) и длительность одного сеанса. Уточняется также периодичность встреч. В практике семейного консультирования используется постепенное урежение сессий: вначале одна сессия в неделю, а потом – в 2–3 недели.

4. Уточнение проблемы пациента с целью максимальной ее субъективизации и тестирование ресурсов семьи в целом и каждого ее члена в отдельности. Этому помогают вопросы типа: «Как раньше вы справлялись с трудностями, что вам помогало?», «В каких ситуациях вы были сильными, как вы использовали свою силу?».

5. Проведение собственно консультации. Необходимо укрепить веру пациентов в успешность и безопасность процедуры консультирования с помощью утверждений такого содержания: «Ваше желание осуществить изменения, ваш прежний опыт, активность и искренность в сочетании с желанием консультанта сотрудничать с вами, его профессиональные качества и опыт будут надежной гарантией успешности работы».

С участниками консультирования обсуждают положительные и отрицательные стороны сложившихся стереотипов поведения. Здесь возможны вопросы: «Что в сложившихся обстоятельствах является для вас самым плохим?», «Что самое хорошее в обсуждаемой ситуации?».

Затем проводится совместный поиск новых шаблонов поведения – «веера решений». Консультант предлагает следующие вопросы: «Чего вы еще не делали, чтобы решить проблему?», «Как вели себя значимые для вас люди, оказавшись в похожей ситуации?», «А вы так смогли бы поступить?», «Что вам поможет совершить такой же поступок?».

Возможно использование приемов визуализации: пациенты, находясь в трансе (а этому способствует «точное следование по маршруту проблемы заявителя»), создают образ новой ситуации и фиксируют возникающие при этом ощущения.

6. «Экологическая проверка». Консультант предлагает членам семьи представить себя в сходной ситуации через 5-10 лет и исследовать свое состояние.

Приближаясь к завершению консультирования, психотерапевт предпринимает усилия по «страхованию результата». Это связано с тем, что иногда пациенты, осваивая новые шаблоны поведения, нуждаются в действиях, способствующих обретению ими уверенности. Они могут получить от консультанта какое-нибудь домашнее задание, приглашение прийти на повторную консультацию спустя какое-то время для обсуждения полученных результатов.

В ряде случаев необходима процедура «отсоединения». Она может произойти автоматически при сравнении пациентами заявленной цели и обретенного результата, но в ряде случаев консультант вынужден стимулировать отсоединение. Дж. Хейли (Haley, 1976) с этой целью часто использует «парадоксальные задания», точное выполнение которых приводит к прямо противоположному результату.

К примеру, двум молодым супругам, которые конфликтовали по поводу того, как выражать свои чувства: открыто или сдержанно, он в конце консультации предложил такое задание: «На протяжении недели ссорьтесь по одному часу в сутки с целью проверки своего эмоционального реагирования». Хейли исходил из знания человеческой природы: никто сознательно не будет делать себе и другому что-то плохое. У супругов, которые попробовали выполнять это задание и бросили его, наоборот, укрепилось желание ценить друг друга, и они согласованно приняли решение отказаться от услуг «странного» консультанта.

В настоящее время семейное консультирование является одним из наиболее востребованных населением Республики Беларусь видов психотерапевтической помощи. Помимо системы здравоохранения семейные консультанты работают в системе образования – в психологических центрах, школах, а также в консультациях, действующих в системе Министерства труда и социальной защиты.

Приложение 1
Детско-подростковый вариант нервно-мышечной релаксации

Приведенный вариант нервно-мышечной релаксации по Э. Джекобсону (Jacobson, 1976; Everly, Rosenfeld, 1981) модифицирован для использования у детей и подростков И.М. Желдаком и С.А. Игумновым (1997).

Основное различие процессов мышечной релаксации у детей и взрослых заключается в том, что дети порой быстро достигают расслабления всех мышц тела. Психотерапевт должен следить за реакциями ребенка и быть готовым к тому, чтобы закончить вводную часть простым внушением полного расслабления. Некоторым детям необходимо подробно разъяснить, как работают отдельные мышечные группы; другие будут испытывать скуку, что может помешать восприятию дальнейших внушений.

Обучение мышечной релаксации необходимо проводить в позе, благоприятствующей расслаблению. Одно из наиболее удобных положений – сидя в мягком кресле с подголовником и подлокотниками, на которые дети кладут расслабленные руки (усадив детей в такие «авиационные» кресла, можно создать в группе атмосферу «подготовки к воздушному путешествию» и т. п.).

Наиболее доступной для занятий в любой ситуации является так называемая «поза кучера». Чтобы принять ее, нужно сесть на стул прямо, распрямить спину, а затем расслабить все мышцы. Голова опущена на грудь, глаза закрыты, ноги слегка расставлены и согнуты под тупым углом, руки лежат на коленях, не касаясь друг друга, локти немного округлены – поза, характерная для извозчика, дремлющего в ожидании седока.

Не лишним будет рассказать об основных группах мышц (бедер, живота, плеч, шеи, лица), наглядно показать работу мышц-антаго-нистов (сгибателей-разгибателей). Это облегчит усвоение методики. Ниже приводится текст, используемый в ходе работы с детьми. В процессе работы практикуется обращение в первом лице, что усиливает суггестивный эффект.

«…Сейчас ты готов к тому, чтобы расслабиться для достижения состояния полного отдыха. Откинься, пожалуйста, назад в кресле (или приляг на кушетку) и устройся очень, очень удобно. Закрой, пожалуйста, глаза. (Для маленьких детей можно применять формулу: «Во время нашей работы твои глаза закроются на маленькие, невидимые замочки и будут закрыты до тех пор, пока я не скажу тебе открыть их»; при этом можно слегка прикоснуться к векам ребенка.)

Сначала обрати, пожалуйста, свое внимание на дыхание. Почувствуй, как струя свежего воздуха входит через ноздри и поступает дальше в легкие, как твои грудь и живот расширяются на вдохе и опадают на выдохе. Сосредоточься на дыхании (здесь дайте паузу около 30 с).

Я всегда буду подробно описывать упражнение на расслабление до того, как ты приступишь к его выполнению. Поэтому не начинай упражнение, пока я не скажу: «Готов? Начали».

…Начнем с груди. По моему сигналу, но не раньше, сделай глубокий вдох. Постарайся как бы вдохнуть весь воздух, находящийся вокруг тебя. Делаем это сейчас. Готов? Начали. Сделай глубокий вдох… глубже, глубже, задержка… и расслабься. Просто выдохни весь воздух из легких и возобнови обычное дыхание. Заметил ли ты напряжение в области груди на вдохе и расслабление на выдохе? (Повторяем упражнение.) Смог ли ты в этот раз почувствовать напряжение? А расслабление? Постарайся сосредоточиться на этом различии, когда мы будем выполнять следующие упражнения. (После каждого упражнения выдерживается пауза 5-10 с.)

…Теперь поставь, пожалуйста, обе стопы всей поверхностью на пол. Чтобы выполнить упражнение, приподними обе пятки как можно выше, оставляя носки на полу. Готов? Начали. Подними обе пятки очень, очень высоко. Подержи так… Расслабь. Просто дай им мягко опуститься на пол. При расслаблении ты, может быть, почувствуешь тепло и приятное покалывание. (Повторяем упражнение.) Икроножные мышцы становятся теплыми, мягкими, расслабленными.

…Теперь подними, пожалуйста, оба носка очень, очень высоко, оставляя пятки на полу. Готов? Начали. Подними носки очень высоко… еще выше. Подержи так и расслабь ноги.

Следующая группа мышц, на которой мы будем сосредоточиваться, – это мышцы бедра. Упражнение простое. По моему сигналу вытяни, пожалуйста, ноги прямо перед собой. Не забывай держать икры свободными, не напрягай их. Давай сделаем сейчас это упражнение. Готов? Начали. Выпрями обе ноги перед собой. Очень прямо. Еще прямее. Подержи так и расслабь. Просто дай ногам мягко опуститься на пол. Ощущал ли ты напряжение в верхней части бедер?.. Повторим это упражнение. Чтобы проработать противоположную группу мышц, представь себе, что ты находишься на пляже и зарываешься пятками в теплый сухой песок. Готов? Начали. Зарой свои пятки в песочек. С большим усилием. Сильнее. Еще сильнее – и расслабься. Прочувствуй расслабление в верхних частях ног. Сосредоточься на этом ощущении. (Пауза около 20 с.)

…Сейчас переходим к рукам. Сожми, пожалуйста, обе руки одновременно в кулаки. Сожми кисти рук в кулаки как можно крепче… Готов? Начали. Представь, что ты сжимаешь в кулаке все свои болезни, трудности, невзгоды. Еще крепче сожми кулаки – и раздави свои болезни! Теперь расслабь руки. Чувствуешь приятное тепло, покалывание, пульсацию в кистях рук?… Это отличное упражнение для тех, кто много пишет в школе. Теперь давай повторим. (Повторяем 1 раз.) Расслабься. Чтобы проработать противоположные мышцы, просто растопырь пальцы как можно шире… еще шире. Подержи и расслабь. Теперь давай повторим это упражнение. Готов? Начали. (Повторяем упражнение 2 раза.) Сосредоточься на чувстве приятного тепла и покалывания в кистях рук. Такое ощущение возникает, когда приходишь домой с мороза, после игры в снежки, и кладешь руки на теплую батарею или печку. (Выдерживаем паузу около 20 с.)

…Теперь давай поработаем с плечами. Мы храним массу напряжения и стресса в плечах. Недаром говорят, что наши беды и тревоги «давят на плечи». Представь, что ты пытаешься коснуться верхушками плеч мочек ушей. Давай сделаем это упражнение. Готов? Начали. Потяни плечи вверх. Очень высоко. Еще выше, выше. Подержи так и расслабь. Сосредоточься на чувстве тепла и приятной тяжести в плечах. Одновременно расслабились мышцы шеи, затылка… (Повторяем упражнение 2 раза, затем – пауза около 20 с.)

…Давай перейдем теперь к лицу. Мы начнем со рта. Сначала улыбнись так широко, как только можно. Улыбка «до ушей». Готов? Начали. Очень широкая улыбка. Еще шире. Подержи так – и расслабься. (Повторяем 2 раза.) Теперь сожми губы, как бы пытаясь поцеловать кого-то. Готов? Начали. Собери губы вместе. Сожми их очень крепко… Еще крепче. Подержи так – и расслабь. (Повторяем 1 раз.) А сейчас перейдем к глазам. Как мы договорились, ты все время держишь глаза закрытыми, но теперь зажмурь их еще крепче. Представь, что ты моешь голову и пытаешься не дать брызгам шампуня попасть в глаза. Готов? Начали. Зажмурь глаза очень крепко… Еще крепче… И – расслабь. (Повторяем 2 раза.) Это упражнение очень полезно при утомлении глаз, вызванном школьными уроками, чтением, помогает улучшить зрение при близорукости.

Последнее упражнение заключается просто в поднимании бровей. Помни о том, что глаза остаются закрытыми, а ты поднимаешь брови как можно выше, будто сильно-пресильно чему-то удивился. Готов? Начали. Подними брови высоко… Еще выше. Подержи так – и расслабь. (Повторяем 1 раз.) Теперь прочувствуй полное расслабление твоего лица. (Пауза 15 с.)

…Теперь снова направь свое внимание на дыхание, почувствуй, как с каждым вдохом (психотерапевт говорит синхронно с вдохами пациента) приятная свежесть, прохлада… вливаются через твои ноздри, дыхательные пути в легкие, принося с собой бодрость, энергию, здоровье… Грудная клетка расширяется, расправляется… А с каждым выдохом (синхронно с выдохами пациента)… живот опускается… теплая воздушная струя выходит… через дыхательные пути, ноздри… ты можешь представить ее как облачко пара, которое отделяется от тебя, унося все болезни, тревоги, и тает, растворяется… Остается только чувство уверенности, приятного покоя…

…А сейчас зафиксируем внимание на внутренних органах. Спокойно проглоти слюну и проследи, как теплая волна проходит в глубине твоей шеи… груди… живота (с 5-секундными паузами)… В верхней части живота появилось приятное тепло, и это тепло, подобно кругам от камня, брошенного в воду, расходится по всему животу, по всему телу… Живот прогрет приятным глубинным теплом.

…Теперь ты расслабил основные мышцы своего тела. Для того чтобы убедиться в том, что они расслаблены, я вернусь назад и перечислю мышцы, которые мы перед этим напрягали и расслабляли. Когда я буду называть их, дай им расслабиться еще сильнее». (Вновь кратко называем основные группы мышц, предлагая ребенку представить, как будто волна сильного тепла охватывает их; на этом фоне произносим формулу лечебного внушения.)