Текст книги "Заболевания и травмы периферической нервной системы"

2.2.2. Патогенез алкогольной полиневропатии

Следы этанола (EtOH, этиловый спирт) можно обнаружить во фруктах. Экзогенный этанол постоянно поступает в организм человека в небольших количествах с молочными продуктами, продуктами дрожжевого брожения (квас, хлеб), соками, а также с алкогольными напитками.

В алкогольных напитках этанол присутствует в существенно более высоких концентрациях. Содержание этанола принято указывать в объемных процентах. Нормы потребления этанола и концентрацию в крови целесообразно давать в граммах (плотность этанола 0,79 кг/л). Например, в одной бутылке пива (0,5 л, 4 % EtOH) содержится 20 мл = 16 г этанола, в одной бутылке вина (0,7 л, 12 % EtOH) – 84 мл = 66 г этанола.

После поступления в организм этанол быстро всасывается за счет диффузии; максимальная концентрация в крови достигается спустя 60 – 90 мин. Кроме того, скорость всасывания зависит от самых разных факторов. Так, пустой желудок, высокая температура напитка (например, грог), наличие сахара и углекислоты (например, шампанское) стимулируют всасывание этанола. Напротив, всасывание этанола замедлено при обильном приеме пищи. В организме этанол очень быстро распределяется, поступая преимущественно в мышцы и мозг, в существенно меньших количествах – в жировую и костную ткань, составляющие примерно 70 % общей массы тела.

В формировании алкогольной зависимости решающую роль играют следующие факторы:

1) социальные: культурный и материальный уровень жизни, стрессы, информационные перегрузки, урбанизация.

2) биологические: наследственная предрасположенность. До 30 % детей, чьи родители злоупотребляли алкоголем, могут стать алкоголиками.

3) психологические: психоэмоциональные особенности личности, способность к социальной адаптации и противостоянию стрессам.

Реакция организма на алкоголь различна. Существуют границы умеренного употребления алкоголя – так называемый коридор относительной безопасности.

В Европе принята стандартная единица экзогенного алкоголя – 1 U, равная 15 мл, или 12,8 г, абсолютного (96 %) этанола. Чтобы предотвратить развитие алкогольной зависимости, человек не должен употреблять больше 5 U в день чаще 4 дней в неделю. Общее количество алкоголя, принятого в течение 1 недели, для мужчин не должно превышать 15 U, для женщин – 10 U (табл. 2.1).

Токсикологи и наркологи определяют степень риска развития алкоголизма в зависимости от количества еженедельного употребления алкоголя (табл. 2.2).

Вместе с тем действие больших количеств этанола напоминает действие наркотика, что можно объяснить прямым воздействием этанола на мембраны нейронов (схема 2.5).

Несмотря на частую встречаемость полиневропатии вследствие хронического алкоголизма, патогенез и клиническая картина данной патологии еще не до конца изучены. Патоморфологические изменения заключаются в валлеровском перерождении нервов с дегенерацией дистальных отделов аксона и вторичной демиелинизацией.

Таблица 2.1

Содержание алкоголя в различных напитках

Таблица 2.2

Степень риска развития алкоголизма у взрослых людей (количество еженедельно употребляемого алкоголя)

Ранее считалось, что развитие алкогольной полиневропатии (АПН) вызывает прежде всего алиментарный дефицит витамина В₁ (тиамина), обусловленный однообразным, несбалансированным, преимущественно углеводным питанием. Недостаточное по объему и однообразное, главным образом углеводное, питание приводит прежде всего к дефициту тиамина, а также других витаминов группы В, включая фолиевую кислоту. Кроме того, для утилизации алкоголя требуется большое количество витамина В₁, что увеличивает последствия недостаточного поступления тиамина в организм с пищей. Указанные расстройства приводят к метаболическим сдвигам с разрушением миелина и дегенерацией аксонов. Другая точка зрения объясняет развитие АПН прямым токсическим влиянием алкоголя и продуктов его метаболизма на нервную ткань (схема 2.6).

При оценке уровня витамина В₁ у больных с АПН с помощью высокоразрешающей жидкостной хроматографии дефицит витамина был обнаружен менее чем у ²/3 обследованных. При сравнении этих пациентов с больными тиамин-дефицитарной полиневропатией (бери-бери) было выявлено, что АПН отличалась преимущественно сенсорным типом поражения (в основном страдала поверхностная чувствительность), медленным прогрессированием и поражением тонких слабомиелинизированных волокон, в то время как при берибери преимущественно наблюдалось аксональное поражение толстых высокомиелинизированных волокон. Субпериневральный отек был более выражен у пациентов с бери-бери, в то время как сегментарная де– и ремиелинизация была более характерна для больных с АПН (без дефицита тиамина).

Схема 2.5. Наркотические эффекты этанола.

– ингибирование

Таким образом, АПН может быть вызвана исключительно прямым токсическим действием алкоголя и его метаболитов, однако на клиническую картину часто влияет сопутствующий дефицит тиамина. Следовательно, АПН относится к алиментарно-токсическим полиневропатиям. Несомненно, важны и сопутствующие соматические расстройства, возникающие при алкоголизме. К ним относятся, прежде всего, алкогольный цирроз печени, общая мальабсорбция в результате частого обострения хронического панкреатита и недостаточная всасываемость тиамина в связи с токсическим действием алкоголя на слизистую оболочку ЖКТ.

Токсическое действие алкоголя нельзя свести к одному механизму или процессу. К настоящему времени описан целый спектр различных реакций организма в ответ на прямое и опосредованное воздействие алкоголя.

После всасывания в желудке и кишечнике примерно 10 % алкоголя выделяется в неизменном виде с выдыхаемым воздухом, с мочой и пЃотом. Большая же часть экзогенно поступившего этанола окисляется в организме как минимум тремя путями и превращается в уксусный альдегид.

Первый путь окисления происходит с участием цитозольной алкогольдегидрогеназы (АлкДГ), которая, обладая широкой субстратной специфичностью, катализирует в организме примерно 80 % экзогенно поступившего алкоголя.

Схема 2.6. Патогенез развития алкогольной полиневропатии

Недостаточность АлкДГ I в организме приводит к образованию повышенных количеств ацетальдегида, вызывающего такие неприятные симптомы, как тошнота, головокружение, резкое покраснение кожного покрова, особенно лица. Этот фермент отсутствует у 50 % людей монголоидной расы, что служит причиной возникновения у них тягостных ощущений при употреблении алкоголя и непереносимости его.

ВОЗ было организовано специальное международное исследование по изучению распределения частоты генов, детерминирующих различные варианты АлкДГ среди лиц, злоупотребляющих алкоголем, по сравнению с нормальной популяцией здоровых людей в зависимости от их этнической принадлежности. У здоровых жителей Японии недостаточность АлкДГ I встречалась в 43 % случаев, в то время как у злоупотребляющих алкоголем достоверно реже – всего в 4 % случаев. В европейских странах, включая Россию, недостаточность АлкДГ I не обнаружена ни в одном случае. В свете этих данных получает частичное объяснение меньшая распространенность алкоголизма в азиатских популяциях. Естественно, недостаточность АлкДГ I не имеет абсолютного значения, но может быть использована как маркер предрасположения к болезни.

Второй путь окисления осуществляется с участием цитохрома Р450 в гладком эндоплазматическом ретикулуме клеток печени при участии кислорода и восстановленного никотинамидадениндинуклеотидфосфата (NADPH, или НАДФ):

Эта система окисления этанола относится к микросомальным ферментам печени. Она легко активируется избытком субстрата. Именно индукция цитохрома Р450 при хроническом алкоголизме ускоряет окисление алкоголя на 50 – 70 %.

Параллельно со вторым путем, за счет использования пероксида водорода, происходит третий путь окисления эндогенного алкоголя с участием каталазы крови. На его долю приходится от 2 до 5 % алкоголя:

Вследствие окисления экзогенного алкоголя накапливается уксусный альдегид, который подвергается дальнейшему окислению до образования уксусной кислоты. Основную роль в этом играет индуцибельная ацетальдегид дегидрогеназа (АцДГ), имеющаяся в клетках разных органов (почках, слизистой оболочке пищеварительного тракта, печени). Больше всего ее в печени (до 40 % уксусного альдегида окисляется в печени). Это цинксодержащий фермент, для проявления активности которого необходимо наличие тиогрупп.

Реакция окисления следующая:

Образовавшийся при этом пероксид водорода активирует ПОЛ, что проявляется уже известной дестабилизацией и разрушением клеточных мембран и, прежде всего, гепатоцитов.

В норме соотношение активности АлкДГ и АцДГ составляет 1: 19, у больных с хроническим алкоголизмом – 1: 4, что свидетельствует о накоплении уксусного альдегида.

Биологическое действие этанола и образующегося уксусного альдегида многообразно и определяется как метаболическое (изменение биохимических реакций), мембранотропное (способность растворяться в липидных фазах), наркотическое (для этанола не существует специальных рецепторов, но при употреблении дозы, в 1000 раз превышающей таковую для опиатов, он реагирует с опиоидными рецепторами), физико-химическое (повышает осмотическое давление крови), токсическое. Главное, что вследствие систематического поступления значительных количеств этанола повышается скорость образования и содержание уксусного альдегида в печени и мозге. Это является основной причиной алкогольной интоксикации и возникновения в дальнейшем всех описанных изменений в организме.

Ведущую роль в алкогольном поражении играет избыточное образование молекул, названных свободными кислородными радикалами (СКР), и последующее формирование оксидантного стресса.

К антиоксидантной системе организма относятся, прежде всего, ферменты-«ловушки СКР»: супероксиддисмутаза, каталаза, система глутатионпероксидазы. Одним из основных неферментных механизмов защиты является присутствие в клетке глутатиона, который может как напрямую реагировать с некоторыми СКР, уничтожая их, так и входить в состав ферментной системы глутатионпероксидазы. Также в клетках имеются такие антиоксиданты, как витамин Е (α-токоферол), играющий важную роль в остановке перекисного окисления липидов, и витамин С (аскорбат). При хроническом употреблении алкоголя продукция СКР возрастает, а активность антиоксидантов снижается. Это приводит к формированию феномена оксидантного стресса – нарушению баланса анти– и прооксидантных систем в пользу последних. Вызванный употреблением алкоголя оксидантный стресс может играть важную роль в развитии АПН. В условиях оксидантного стресса угнетается синтез оксида азота – основного регулятора расслабления сосудистой стенки, и активируется ядерный фактор (NF-kB), инициирующий выделение субстанций, ухудшающих кровоток, например эндотелина-1. СКР нарушают деятельность клеточных структур, в первую очередь, эндотелия, вызывая эндоневральную гипоксию и приводя к развитию АПН.

К основным факторам, способствующим развитию оксидантного стресса при хроническом алкоголизме, относятся:

• Изменение соотношения НАД+/НАДН в результате метаболизма алкоголя. Алкоголь при попадании в организм под воздействием фермента алкогольдегидрогеназы вначале превращается в токсичную и высокореактивную молекулу ацетальдегида. Далее фермент альдегиддегидрогеназа превращает ацетальдегид в ацетат. Каждая из реакций ведет к формированию НАДН (схема 2.7). Это повышает активность и создает первичный субстрат для дыхательной цепи, ведет к усилению утилизации О₂ и формированию СКР.

• Прямое взаимодействие ацетальдегида, образовавшегося при метаболизме алкоголя, с протеинами и липидами, может привести к образованию свободных радикалов и повреждению клетки.

Схема 2.7. Метаболизм алкоголя в печени

• Повреждение митохондрий, ведущее к снижению образования АТФ. • Нарушение строения клетки и ее функции вследствие взаимодействия алкоголя с фосфолипидами, энзимами или другими белковыми компонентами клетки.

• Гипоксия различных тканей, где требуется дополнительное избыточное количество кислорода для метаболизации алкоголя.

• Воздействие на антиоксидантные системы, в том числе снижение содержания глутатиона. Алкоголь взаимодействует с белком мембраны митохондрий, который отвечает за доставку глутатиона из цитозоля в матрикс митохондрий, что ведет к истощению запаса глутатиона в органеллах.

• Биохимические реакции, вызывающее образование алкогольпроизводного свободного радикала – 1-гидроксиэтила.

• Превращение фермента ксантиндегидрогеназы в ксантиноксидазу, которая может генерировать СКР, усиливая антиоксидантный стресс.

• Алкогольиндуцированное повышение уровня свободного железа в клетке. Присутствие ионов железа может способствовать взаимодействию супероксида и гидрогена пероксида с последующим образованием гидроксильного радикала (*ОН) – обладающего наибольшей реагентной способностью и наиболее токсичного СКР. Хронический алкоголизм может повышать уровень железа вследствие злоупотребления железосодержащими напитками (красное вино), а также в результате того, что при алкоголизме наблюдается усиление абсорбции железа из пищи.

• Повышение активности энзима цитохрома Р450-2Е1 (CYP2Е1), который метаболизирует алкоголь и в процессе этого генерирует СКР. Патологические нарушения формируют замкнутый круг: эндоневральная микроангиопатия и аксональная гипоксия ведут к усилению окислительного стресса, который, в свою очередь, может индуцировать нейроваскулярные дефекты.

Таким образом, вследствие токсического влияния алкоголя в периферической нервной системе развивается аксональная дегенерация; в результате дефицита тиамина и других метаболических нарушений преобладают процессы сегментарной демиелинизации.

2.2.3. Классификация заболеваний периферической нервной системы

В современной неврологии различают около 250 клинических вариантов заболеваний периферической нервной системы, поэтому их классификация осуществляется на основании этиологии и патогенеза конкретных нозологических форм, а также особенностей развития неврологических расстройств.

I. По этиологии

1. Инфекционные:

• Вирусные (полирадикулоневропатия Гийена – Барре, полиневропатии при инфекционном мононуклеозе, ВИЧ-инфекции, нейроборрелиозе, нейросаркоидозе).

• Микробные (при лепре, бруцеллезе, сифилисе, лептоспирозе и др.).

2. Инфекционно-аллергические (при детских экзантемных инфекциях: корь, краснуха и др.).

3. Токсические:

• При хронических интоксикациях (алкоголизм, свинец и др.).

• При токсикоинфекциях (ботулизм, дифтерия).

• Бластоматозные (при раке легких, желудка и др.).

4. Аллергические (вакцинальные, сывороточные и др.).

5. Дисметаболические: при дефиците витаминов, при эндокринных заболеваниях (сахарный диабет) и др.

6. Дисциркуляторные: при узелковом периартериите, ревматических и других васкулитах.

7. Идиопатические и наследственные (невральная амиотрофия Шарко – Мари и др.).

8. Вертеброгенные.

II. По характеру развития симптомокомплекса

А. Острые преимущественно моторные полиневропатии:

1. Синдром Гийена – Барре (острая воспалительная демиелинизирующая или аксональная полирадикулоневропатия).

2. Дифтерийная полиневропатия.

3. Порфирийная полиневропатия.

4. Полиневропатия критических состояний.

5. «Клещевой паралич» (Tick-paralysis) – восходящий вялый паралич, вызванный присасыванием клеща, переносчика вирусной, бактериальной или риккетсиозной инфекции.

Б. Подострые полиневропатии с сенсомоторными проявлениями:

а) Симметричные полиневропатии.

1. Токсические полиневропатии (таллий, мышьяк, триортокрезилфосфат).

2. Дисметаболические полиневропатии (алкогольные, гиповитаминозные).

3. Медикаментозные полиневропатии, вызванные лекарственной интоксикацией (изониазидом, дисульфирамом, винкристином и др.).

4. Уремическая полиневропатия.

5. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия.

6. Полиневропатия при криоглобулинемии.

7. Порфирийная полиневропатия.

8. Сенсомоторная полиневропатия при синдроме Шегрена.

б) Асимметричные невропатии (множественные мононевропатии):

1. Свинцовая полиневропатия.

2. Мультифокальная двигательная невропатия с блоками проведения.

3. Диабетическая проксимальная моторная невропатия (диабетическая амиотрофия).

4. Множественные мононевропатии при диффузных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах.

5. Множественная или изолированная мононевропатия при нейросаркоидозе.

6. Множественные мононевропатии при изолированных ангиитах периферической нервной системы.

7. Множественные (преимущественно краниальные) мононевропатии при нейроборрелиозе.

В. Подострые или хронические сенсорные полиневропатии и множественные мононевропатии:

1. Лепрозная полиневропатия.

2. Болезненная сенсорная полиневропатия при ВИЧ-инфекции.

3. Симметричная дистальная сенсорная диабетическая полиневропатия.

4. Мигрирующая сенсорная полиневропатия Вартенберга.

5. Паранеопластические полиневропатии.

6. Уремическая полиневропатия.

Г. Полирадикулопатии:

1. Неопластические.

2. Гранулематозные и воспалительные (болезнь Лайма, саркоидоз и др.).

3. Вертеброгенные (спондилиты с вторичным вовлечением корешков и оболочек).

4. Идиопатические.

Д. Хронические сенсомоторные полиневропатии:

а) Приобретенные формы.

1. Паранеопластические (при карциноме, лимфоме, миеломной болезни и др.).

2. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия.

3. Парапротеинемические (в том числе POEMS-синдром 11
  POEMS-syndrome (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, skin changes) – синдром полиневропатии, органомегалии, эндокринопатии, повышенного содержания так называемого М-протеина в сыворотке крови, пигментных изменений в коже. Наблюдается при некоторых формах парапротеинемии (чаще всего при остеосклеротической миеломе).


[Закрыть]).

4. Уремические.

5. Авитаминозные.

6. Диабетические.

7. Полиневропатии при диффузных заболеваниях соединительной ткани и васкулитах.

8. Полиневропатия при первичном системном амилоидозе.

9. Лепрозная невропатия.

10. Гипотиреозные.

11. Доброкачественная сенсорная полиневропатия пожилых.

б) Генетически детерминированные формы.

1. Наследственные полиневропатии преимущественно сенсорного типа.

а) Доминантная сенсорная полиневропатия с мутиляциями у взрослых.

б) Рецессивная сенсорная невропатия с мутиляциями у детей.

в) Врожденная нечувствительность к боли.

г) Другие наследственные сенсорные невропатии, в том числе сочетающиеся со спиноцеребеллярными дегенерациями, синдром Райли – Дея и синдром универсальной анестезии. 2. Наследственные полиневропатии смешанного сенсомоторного типа.

2.1. Идиопатическая группа.

а) Перонеальная мышечная атрофия Шарко – Мари – Тута; наследственная моторно-сенсорная невропатия тип I и II.

б) Гипертрофическая полиневропатия Дежерина – Сотта (Dejerine – Sottas) взрослого и детского типа.

в) Полиневропатический синдром Русси – Леви (Roussy – Levy).

г) Полиневропатия с оптической атрофией, спастическим парапарезом, спиноцеребеллярной дегенерацией, задержкой психического развития.

д) Наследственные параличи от давления.

2.2. Наследственные полиневропатии с известным метаболическим дефектом.

а) Рефсума (Refsum) болезнь.

б) Метахроматическая лейкодистрофия.

в) Глобоидно-клеточная лейкодистрофия (болезнь Краббе).

г) Адренолейкодистрофия.

д) Амилоидная полиневропатия.

е) Порфирийная полиневропатия.

ж) Андерсона – Фабри (Anderson – Fabry) болезнь.

з) Абеталипопротеинемия и танжерская болезнь.

и) Невропатии, связанные с митохондриальными болезнями.

III. Синдром рецидивирующей полиневропатии.

A. Синдром Гийена – Барре.

Б. Порфирия.

B. ХВДП.

Г. Некоторые формы множественной мононевропатии.

Д. Бери-бери и интоксикации.

Е. Рефсума болезнь, танжерская болезнь.

IV. Синдром мононевропатии или плексопатии.

A. Брахиальная плексопатия.

Б. Брахиальные мононевропатии.

B. Каузалгия (КРБС тип II).

Г. Люмбосакральная плексопатия.

Д. Круральные мононевропатии.

Е. Мигрирующая сенсорная невропатия.

Ж. Туннельные невропатии.

Однако любое из заболеваний, приведенное в общей классификации, имеет различные клинические разновидности. Так, например, в настоящее время существует более 20 различных классификаций неврологических осложнений сахарного диабета. Большинство из них отражают поражение периферической и вегетативной нервной системы. При систематизации невропатий необходимо сопоставлять: 1) степень симметричности повреждения; 2) характеристику поврежденных волокон (двигательные, чувствительные, вегетативные/кардиоваскулярные, волокна, иннервирующие периферические кровеносные сосуды, и т. д.); 3) анатомическое распределение (повреждение черепных нервов, нервов туловища и конечностей);

4) уровень вовлечения конечности (проксимальный или дистальный); 5) симптомы (гипералгезия, гипалгезия, атаксия и т. д.); 6) ассоциированный механизм повреждения (развитие туннельного синдрома, ишемия при острой окклюзии крупной артерии конечности) и ряд других факторов.

Классификация диабетических невропатий по топографии

(Asburu А. К., Gilliatt К. W., 1987)

1. Дистальная симметричная полиневропатия.

А. Смешанная моторно-сенсорно-вегетативная невропатия.

Б. Преимущественно сенсорная невропатия:

1) с преимущественным поражением толстых волокон;

2) с поражением толстых и тонких волокон;

3) с преимущественным поражением тонких волокон.

В. Преимущественно моторная невропатия.

Г. Преимущественно вегетативная невропатия.

2. Симметричная проксимальная моторная невропатия.

3. Локальные и множественные невропатии.

А. Асимметричная проксимальная моторная невропатия.

Б. Невропатия черепных нервов.

В. Мононевропатия межреберных нервов и другие мононевропатии.

Г. Туннельная невропатия.

Ниже приведена классификация, принятая экспертами ВОЗ, учитывающая не только клинические, но и электрофизиологические признаки заболевания, а также проявления вегетативной дисфункции.

Классификация и стадии диабетической невропатии

(International Guidelines on the Outpatient management of Diabetic Periferal Neuropathy, 1995)

Класс I. Субклиническая невропатия

А. Изменения при проведении электродиагностических тестов: снижение проводимости нервного импульса чувствительных и двигательных периферических нервов; снижение амплитуды нервномышечных индуцированных (вызванных) потенциалов.

В. Изменения при проведении количественных сенсорных тестов. С. Изменения при проведении автономных функциональных тестов: нарушение функции синусного узла и нарушение ритма сердечной деятельности, изменение потливости и зрачкового рефлекса.

Класс II. Клиническая невропатия

А. Центральная: энцефалопатия, миелопатия.

В. Периферическая диффузная невропатия.

1. Дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия.

1a. Первичная невропатия мелких волокон.

1b. Первичная невропатия крупных нервных стволов (больших волокон).

1c. Смешанная полиневропатия.

1d. Проксимальная амиотрофия.

С. Диффузная автономная невропатия.

1. Нарушенный зрачковый рефлекс.

2. Нарушение потоотделения.

3. Автономная невропатия мочеполовой системы: «нервный мочевой пузырь» – дисфункция мочевого пузыря и половая дисфункция.

4. Автономная невропатия желудочно-кишечного тракта: атония желудка, атония желчного пузыря.

5. Автономная невропатия сердечно-сосудистой системы.

6. Бессимптомная гипогликемия.

D. Локальная невропатия.

1. Мононевропатия.

2. Множественная мононевропатия.

3. Плексопатия.

4. Радикулопатия.

5. Невропатия черепных (краниальных) нервов:

I пара – обонятельный нерв.

II пара – зрительный нерв.

Группа глазодвигательных нервов: III, IV, VI пары.

V пара – тройничный нерв.

VII пара – лицевой нерв.

VIII пара – слуховой и вестибулярный нервы.

IX и X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы.

Аналогичная ситуация наблюдается при алкогольных поражениях ПНС. Различают большое количество клинических форм, поэтому целесообразно также проводить внутригрупповую классификацию. Наиболее приемлема представленная ниже классификация АПН по топографическому признаку.

1. Дистальная симметричная полиневропатия.

• Дистальная симметричная сенсомоторная невропатия.

• Смешанная моторно-сенсорно-вегетативная невропатия.

• Преимущественно вегетативная невропатия.

2. Локальные и множественные невропатии.

• Мононевропатии.

• Мультиневропатии.

• Плексопатии.

• Радикулопатии.

Наряду с подострыми и хроническими формами встречаются и острые формы АПН, течение которых в значительной мере напоминает течение синдрома Гийена – Барре. В таких случаях полиневропатия имеет острое начало, могут страдать не только дистальные, но и проксимальные мышцы конечностей, а также мышцы туловища и дыхательные мышцы; иногда наблюдается синдром восходящего паралича Ландри. Клиническую картину АПН могут дополнять признаки поражения черепных нервов (VII, X, XII) и диафрагмального нерва, что наблюдается относительно редко.

Классическим вариантом сочетанного поражения центральной и периферической нервной системы при алкоголизме является корсаковский синдром (корсаковский полиневритический психоз). Корсаковский синдром во многих случаях развивается после тяжелого алкогольного делирия, реже, особенно у людей пожилого возраста, возникает постепенно.

При корсаковском синдроме признакам АПН сопутствуют психические расстройства, проявляющиеся грубым нарушением памяти, дезориентировкой, конфабуляциями и псевдореминисценциями. Расстройства памяти проявляются в форме фиксационной и ретроградной амнезии. Более выраженные конфабуляции отмечаются при незначительных мнестических расстройствах. С фиксационной амнезией и конфабуляциями связана амнестическая дезориентировка или ложная дезориентировка больных в месте, времени, ситуации. Психоз оставляет после себя длительное астеническое состояние.

Описаны комбинации АПН с острым геморрагическим полиоэнцефалитом Гайе – Вернике, с алкогольной энцефалопатией, с алкогольной миелопатией и другими неврологическими синдромами хронического алкоголизма.

К числу редких проявлений хронической интоксикации алкоголем относится алкогольная миопатия, характеризующаяся медленным прогрессированием, преимущественным поражением проксимальных мышц конечностей, исчезновением мышечного синдрома после прекращения злоупотребления алкоголем.

Автономная невропатия у больных с АПН обычно не столь выражена, как при диабетической полиневропатии, однако значительно ухудшает качество жизни. Клинические проявления многообразны и определяются нарушениями вегетативного регулирования различных систем организма: кардиоваскулярной (тахикардия в покое, аритмии, ортостатическая артериальная гипотензия), гастроинтестинальной (нарушение моторики ЖКТ в виде тошноты, рвоты, болей в животе, диареи, запора, рефлюксов, анорексии и соответственно снижения массы тела вплоть до кахексии; нарушение выделения пептидов ЖКТ), урогенитальной (недержание мочи, неполное опорожнение пузыря, ретроградная эякуляция, эректильная импотенция, сухость влагалища), терморегуляции (гипо-, гипергидроз либо их сочетание), трофики (отеки, трофические язвы, варикоз нижних конечностей, нейроостеоартропатии). Также встречаются судорожные сокращения икроножных мышц или крампи, плохая переносимость тепла или холода, особенно после нагрузок.