Текст книги "Заболевания и травмы периферической нервной системы"

Площадь ПДЕ подсчитывается в пределах всего потенциала или его негативной фазы и точно характеризует размеры ПДЕ. Количество фаз, турнов и дополнительных потенциалов ПДЕ является значимым диагностическим критерием. Фаза – это отрезок потенциала от начала отклонения от изолинии до возврата к ней (см. рис. 3.6). Различают пики ПДЕ, направленные вверх от изолинии (негативные) и вниз от нее (позитивные). Как правило, подсчитывают общее число негативных и позитивных фаз. У здоровых испытуемых число фаз ПДЕ составляет не более 4 (при отведении стандартным коаксиальным электродом). В норме могут встречаться полифазные ПДЕ (5 и более фаз), но их количество в разных мышцах не превышает 15 %. Поворотом, или турном, называется изменение направления потенциала без пересечения изолинии в пределах одной фазы (см. рис. 3.6). Полифазность и псевдополифазность ПДЕ вызвана временной десинхронизацией активности мышечных волокон двигательной единицы вследствие: 1) снижения скорости невральной проводимости (поражение периферического мотонейрона); 2) снижения проведения импульса по мембране мышечного волокна (миодистрофия); 3) ухудшения нервно-мышечной передачи (миастения).

Таблица 3.2

Параметры потенциала двигательной единицы в норме и при патологии

Наличие дополнительных (сателлитных) потенциалов является маркером чрезмерной десинхронизации групп мышечных волокон двигательной единицы. Сателлитный потенциал отделяется от основного потенциала изолинией и жестко связан с ним временным фактором, находится до или после основного потенциала. Отличается от шума тем, что сохраняется при усреднении 4 – 5 ПДЕ. Возникновение сателлитного потенциала связано с реиннервацией отдаленной группы денервированных мышечных волокон. Полифазность и псевдополифазность ПДЕ наблюдаются при первичных и неврогенных поражениях мышц.

Соотношение параметров длительности, амплитуды и фазности ПДЕ определяется характером и стадией поражения в каждом конкретном случае. Наиболее часто значимые изменения параметров ПДЕ происходят в период течения денервационно-реиннервационного процесса.

Частота разрядов двигательных единиц подсчитывается при минимальном напряжении мышцы в ручном режиме путем сплошной регистрации всех ПДЕ в течение 2 – 3 секунд (высчитывают суммарное количество разрядов всех зарегистрированных ПДЕ за 1 секунду и делят на число зарегистрированных видов ПДЕ). Полученная величина является средней частотой разряда одной двигательной единицы и в норме не превышает 5.

При гибели мотонейронов оставшаяся часть из нейронального пула увеличивает частоту разрядов для поддержания стандартного напряжения мышцы. Это позволяет использовать частоту разрядов ПДЕ для инструментальной дифференциальной диагностики центрального и периферического парезов: при периферическом парезе частота разрядов ПДЕ для поддержания слабого мышечного усилия увеличена, а при центральном парезе – уменьшена за счет снижения надсегментарной произвольной активации периферических мотонейронов.

Плотность, размерный индекс, джигл и регулярность ПДЕ определяются при компьютерном анализе. Плотность ПДЕ определяется отношением площади к амплитуде и является наиболее чувствительным показателем миопатических нарушений (уменьшение плотности).

Размерный индекс – это степень отклонения показателей скатерограммы «амплитуда – плотность ПДЕ» от линии раздела с нормой при расчете методом многопараметрического анализа. Размерный индекс считается наиболее чувствительным по сравнению с длительностью, амплитудой и плотностью ПДЕ для диагностики травматических и метаболических невропатий.

Джигл (показатель стабильности ПДЕ) – нестабильность одиночного ПДЕ, регистрируемого последовательно с использованием линии задержки. Нестабильность формы волны ПДЕ возникает при нарушении нервно-мышечной передачи и реиннервации. Количественная оценка джигла определяется степенью вариации разницы последовательных амплитуд каждого сегмента ПДЕ в серии разрядов. Нерегулярность – количественный показатель сложности формы ПДЕ, рассчитываемый отношением общей суммы изменения амплитуды (длина линии, формирующей ПДЕ) к межпиковому значению амплитуды. В норме этот показатель не менее 2.

Игольчатая электромиография в режиме максимального и умеренного произвольного напряжения

При минимальном напряжении мышцы игольчатая ЭМГ позволяет анализировать функциональную активность только низкопороговых, преимущественно медленных, ДЕ. Активация всех ДЕ мышцы происходит при ее максимальном произвольном напряжении, что отражается интерференционной электромиограммой, характеризуемой амплитудой и частотой осцилляции.

В клинической практике используются визуальная оценка, метод поворотов и спектральный анализ интерференционной ЭМГ. Визуальная оценка интерференционной игольчатой электромиограммы основана на изучении изменения ее паттерна при снижении частоты основных и пиковых потенциалов. Основные колебания пересекают нулевую линию и составляют в норме от 50 до 100 кол. /с. Частота пиковых потенциалов определяется числом вершин вне зависимости от пересечения нулевой линии и составляет в разных мышцах 200 – 400 кол. /с. Уменьшение частоты основных колебаний ЭМГ приводит к снижению ее насыщенности (урежению). Выделяют четыре паттерна интерференционной электромиограммы: 1) полная интерференция – отдельные ПДЕ выделить невозможно; 2) редуцированная интерференция – на отдельных участках ЭМГ можно выделить единичные потенциалы двигательных единиц, хотя большинство ПДЕ перекрывают друг друга; 3) дискретная активность – ПДЕ могут быть легко идентифицированы за счет того, что отграничены друг от друга изолинией; 4) паттерн одиночной двигательной единицы – электромиограмма представлена частыми разрядами ПДЕ одной двигательной единицы.

Формирование паттерна интерференционной ЭМГ определяется количеством активированных мотонейронов; частотой их разрядов;

степенью синхронизации разрядов ПДЕ и надсегментарными влияниями, определяющими количество активированных мотонейронов. В норме и при миопатиях регистрируется полная интерференция, остальные паттерны наблюдаются при поражении периферического и центрального мотонейронов, причем чем больше выраженность поражения, тем более уреженной становится ЭМГ, достигая в крайних случаях паттерна одной ДЕ.

При заболеваниях центрального мотонейрона изменение паттерна ЭМГ в режиме максимального произвольного напряжения происходит в виде появления редуцированной и дискретной активности, что напоминает поражение периферического мотонейрона. Отличительным признаком является высокая амплитуда и частота разрядов идентифицируемых ПДЕ при периферических парезах и понижение частоты разрядов ПДЕ и нормальная амплитуда при центральных парезах.

Гистограмма межтурновых интервалов отражает количество интервалов фиксированной длительности, зарегистрированных на односекундном участке или на 20 односекундных участках. У здоровых испытуемых среднее значение длительности интервалов составляет 3,8 – 2,6 мс. Сдвиг высокоамплитудных столбцов гистограммы вправо характерен для неврогенных поражений нейромоторного аппарата, а влево – для первично-мышечных заболеваний.

Гистограмма амплитуды турнов отражает количество турнов фиксированной амплитуды, зарегистрированных в односекундном участке электромиограммы (в норме средняя амплитуда турнов составляет 350 – 450 мкВ). Смещение высокоамплитудных столбцов влево характерно для первично-мышечной патологии, а вправо – для неврогенной патологии. Однонаправленные смещения гистограмм интервалов и амплитуды турнов позволяют диагностировать различные типы поражения мышц: первично-мышечный тип – влево, переднероговой тип – вправо.

Скатерограмма амплитуды и частоты турнов, зарегистрированных при односекундной записи, позволяет одновременно анализировать изменения этих параметров на одном графике (средняя амплитуда турнов является функцией от их частоты). Расположение на скатерограмме точек, характеризующих амплитудно-частотную характеристику турнов при исследовании в 20 областях мышцы, формирует пространственное изображение, напоминающее облако. Характерной его особенностью является зависимость местоположения от функционального состояния нейромоторного аппарата: смещение облака влево и вверх от нормальной зоны распределения является маркером неврогенных поражений исследуемой мышцы, а перемещение вниз и вправо характеризует первично-мышечное поражение, причем степень смещения косвенно указывает на степень выраженности патологического процесса и может использоваться в качестве прогностического критерия в определении тактики лечения пострадавших.

«Пик отношения» – максимальные значения отношения частоты турнов к средней их амплитуде на 100-мс участке интерференционной ЭМГ. Показатель средней амплитуды турнов является маркером произвольного усилия, а показатель «пика отношения» предпочтительнее всех других показателей для их оценки.

Гистограмма «пиков отношений» является наиболее чувствительным показателем в дифференциальной диагностике миогенных и неврогенных заболеваний нейромоторного аппарата. Границы нормы «пиков отношений» составляют 0,1 – 0,2.

Спектральный анализ позволяет оценить частотные составляющие интерференционной ЭМГ путем математического разложения сигнала на множество синусоидальных волн различной частоты. Доминирующая частота спектра ЭМГ определяется длительностью ПДЕ.

Анализ количественных показателей спектра мощности позволяет дифференцировать невральный и первично-миогенный характер поражения мышц, сопоставлять степень выраженности патологических изменений в различных мышцах. Наибольшая чувствительность метода спектрального анализа достигается при умеренном напряжении мышцы.

Показатели игольчатой электромиографии при основных патологических синдромах

Оценка результатов игольчатой ЭМГ лежит в основе достоверной дифференциальной диагностики поражения периферического, центрального мотонейронов или мышц.

При поражении периферического мотонейрона регистрируются потенциалы денервации, динамика которых отражает стадии денервационно-реиннервационного процесса (исчезновение потенциалов фибрилляций и положительных острых волн означает окончание денервационного процесса); более выраженной становится активность введения иглы; в режиме слабого напряжения выявляются повышение длительности, частоты разрядов, амплитуды и фазности ПДЕ. Однако в случаях острого поражения (травмы периферических нервов, миелоишемия, радикулоишемия, полиомиелит и др.) потенциалы денервации возникают через 10 – 14 дней. Поскольку денервационные потенциалы возникают при поражении периферического мотонейрона на любом уровне, дифференцировать переднероговое поражение от неврального с помощью игольчатой ЭМГ невозможно.

Для дифференциальной диагностики корешковых и невральных поражений целесообразно сочетанное исследование параспинальных мышц и мышц конечностей, иннервируемых из одного сегмента. Кроме этого, игольчатая ЭМГ позволяет разделять аксональный и демиелинизирующий характер поражения аксона периферического мотонейрона (потенциалы денервации возникают при аксональном типе поражения).

Методика анализа моторного ответа

Моторный ответ (М-ответ) – суммарный синхронный электрический потенциал мышцы, возникающий при одиночном электрическом раздражении двигательного или смешанного нерва.

Для гарантированной активизации всех функционирующих ДЕ исследуемой мышцы используется стандартизованная методика супрамаксимальной стимуляции нерва – повышение силы раздражения после достижения максимального М-ответа еще на 30 – 50 %. Данная методика является базисной при регистрации и оценке М-ответа, определении скорости невральной проводимости возбуждения по двигательным волокнам.

Субмаксимальная стимуляция нерва вызывает М-ответ другой формы с меньшей амплитудой и длительностью. Величина пороговой стимуляции варьируется в небольших пределах в зависимости от характера наложения электродов, индивидуальных особенностей электрического сопротивления кожи, достаточной влажности марлевых подэлектродных прокладок.

Анализируются следующие параметры М-ответа: латентность, амплитуда, форма, длительность и площадь потенциала (рис. 3.7).

Латентный период М-ответа – временной интервал между электрической стимуляцией нерва одиночным импульсом и началом М-ответа. Латентный период М-ответа определяется максимальной проводимостью возбуждения (распространяющийся потенциал действия) по нервным волокнам. Распространение возбуждения по волокну обеспечивает последовательное сочетание следующих процессов: деполяризация мембраны – вход натрия в волокно – деполяризация соседнего участка мембраны – вход в этом участке натрия и т. д. Амплитуда М-ответа зависит от количества и синхронности вызванной активации двигательных единиц мышцы. Гибель части ДЕ, возникающая при развитии денервационного синдрома, приводит к снижению амплитуды М-ответа. Основное проявление денервационного синдрома мышцы – дегенерация концевой пластинки – зоны мышечного волокна, где сосредоточен весь холинергический аппарат этого волокна. При этом появляются новые ацетилхолиновые рецепторы на всем протяжении мышечного волокна («растекание рецепторов») и в связи с этим повышается общая чувствительность к ацетилхолину всего волокна.

Рис. 3.7. Схематическое изображение основных параметров М-ответа:

L – латентный период; D₁ – длительность позитивной фазы с первично-негативным пиком; D₂ – общая длительность; A_l – амплитуда позитивного пика; А₂ – амплитуда негативно-позитивного пика; а – первично-негативный пик; z₁, b, с, d, z₂ – позитивная фаза; S – площадь позитивной фазы; е – негативная фаза; b, с, d – псевдофаза

Дисперсия вызванной активации ДЕ (функциональная асинхронность) при патологическом замедлении проводимости возбуждения по нервным волокнам также может приводить к снижению амплитуды М-ответа, однако в этом случае площадь мышечного ответа не уменьшается и соответствует нормативным показателям.

Форма М-волны отражает участие в мышечном ответе не только высокопроводящих, но и медленнопроводящих волокон. Электростимуляция, в отличие от асинхронного режима активации мышцы при произвольном движении, вызывает сравнительно синхронную активацию ДЕ с незначительной дисперсией.

Первоначальное отклонение кривой М-ответа от нулевой линии при регистрации вызванного потенциала обусловлено невральной проводимостью по миелинизированным нервным волокнам, а конечный комплекс М-ответа – проведением импульсов по низкопроводящим (безмиелиновым) волокнам. При некоторых формах патологии в периферических нервах могут формироваться волокна с замедленной проводимостью, способные играть роль дополнительного источника синхронизации.

Для качественной оценки формы М-ответа различают фазы, псевдофазы и гребневидную зубчатость. При этом следует учитывать, что форма ответа зависит от места расположения отводящего активного электрода. Первично-негативная фаза М-ответа обусловлена установкой активного отводящего электрода в двигательной точке мышцы, где расположены концевые пластинки, являющиеся генератором развития негативного потенциала. Последующая позитивная фаза М-ответа обусловлена перемещением возникшего негативного потенциала от активного электрода к референтному. Первичный небольшой позитивный пик перед негативной фазой М-ответа обусловлен смещением активного электрода с двигательной точки в сторону сухожилия мышцы.

Псевдофазы (турны) М-ответа возникают вследствие запоздалой активации отдельных групп мышечных волокон. Псевдополифазная форма М-ответа регистрируется в норме при исследовании мышц, имеющих две головки и более (в этом случае форма и амплитуда псевдофаз постоянны и не зависят от удаленности точки стимуляции).

При патологии нейромоторного аппарата появляются дополнительные фазы (более трех) и псевдофазы (более двух) М-ответа, что отражает асинхронность активации группы мышечных волокон за счет нарушения невральной проводимости импульсов по отдельным аксонам. Сохранение формы полифазного или псевдополифазного М-ответа при стимуляции нерва на разных уровнях обусловлено нарушением невральной проводимости в дистальных участках аксонов. Удлинение фазы и псевдофазы М-ответа при увеличении расстояния между стимулирующим и отводящим электродом свидетельствует о нарушении проводимости нервных волокон равномерно на всем их протяжении.

Регистрация дополнительной фазы или псевдофазы обусловлена наличием достаточно большой группы ДЕ, которые активируются асинхронно по отношению к остальным двигательным единицам. Появление М-ответа с гребневидной зубчатостью обусловлено различной проводимостью по небольшим группам нервных волокон, что ведет к появлению незначительных псевдофаз на всем протяжении М-ответа. Равномерное снижение невральной проводимости преимущественно по медленно проводящим нервным волокнам приводит к формированию М-ответа увеличенной длительности с уменьшением амплитуды, но без изменения площади М-ответа.

Длительность М-ответа – время с момента отклонения кривой от нулевой линии до возврата к нулевой линии. Данный показатель формы М-ответа обусловлен неодновременной активацией двигательных единиц, что косвенно отражает весь диапазон невральной проводимости по конкретному нерву. Поэтому увеличение длительности М-ответа при нормальной скорости невральной проводимости свидетельствует о поражении медленнопроводящих волокон, а снижение скорости невральной проводимости при сохранности длительности М-ответа – быстропроводящих волокон.

Методика регистрации М-ответа

Для регистрации М-ответа необходимо правильно выбрать исследуемые мышцы, подобрать в соответствии с целями обследования отводящие электроды и точки отведения, определить точки и параметры стимуляции, а также условия регистрации.

Поскольку регистрация М-ответа проводится для анализа его параметров и определения скорости невральной проводимости (на основе оценки разности латентных периодов М-ответа с разных точек стимуляции), как правило, выбираются наиболее дистально расположенные мышцы, иннервируемые исследуемым нервом. Но при полиневропатиях необходимо исследовать не только дистальные, но и более проксимально расположенные мышцы.

Вызванные потенциалы с поверхностно расположенных мышц отводятся накожными электродами. Стимуляция пораженного нерва часто активирует близлежащие мышцы за счет затекания стимуляционного тока на соседние интактные нервы из-за высокой интенсивности стимуляции. В этих случаях целесообразно использовать в качестве отводящих монополярные игольчатые электроды. Игольчатые электроды используют также для регистрации вызванной активности глубоко расположенных мышц. Однако использование игольчатых электродов в клинической практике ограничено изза невозможности регистрировать потенциал всей мышцы.

Отводящий электрод в зависимости от типа (накожный или игольчатый) должен располагаться в двигательной точке мышцы, что позволяет зарегистрировать первично-негативную фазу М-ответа (критерий правильности нахождения отводящего электрода). Референтный электрод целесообразно располагать на сухожилии мышцы.

Выбор точек стимуляции нерва осуществляют перемещением стимулирующего электрода как вдоль, так и поперек нерва до появления максимальной амплитуды М-ответа при умеренной постоянной силе стимуляции. Катод считают активным электродом, так как нерв активируется под ним в большей степени. Анод целесообразно располагать проксимальнее катода, так как под анодом возбудимость нервных волокон снижается. Интенсивность стимуляции нерва для получения репрезентативных данных должна превышать максимальную на 30 – 50 %. Максимальной же считается такая интенсивность стимуляции, при которой возбуждаются 100 % нервных волокон, а дальнейшее увеличение интенсивности не вызывает прироста амплитуды М-ответа. Супрамаксимальная интенсивность стимуляции обеспечивает большую надежность активации всех нервных волокон. При различных поражениях нервных волокон чувствительность их к току малой длительности снижается, поэтому для регистрации максимального М-ответа необходимо увеличивать не только силу тока, но и длительность раздражающего стимула.

Исследование следует проводить в отапливаемом помещении, так как низкая температура кожного покрова в месте отведения М-ответа (ниже 34 °C) приводит к искажению параметров.

Параметры М-ответа в норме и при патологии

Основным патологическим паттерном М-ответа является снижение амплитуды, что обусловлено тремя различными причинами:

– гибелью части периферических мотонейронов и связанных с ними двигательных единиц;

– снижением возбудимости мотонейронов и (или) аксонов;

– нарушением невральной проводимости и соответствующим увеличением длительности М-ответа, что приводит к снижению амплитуды.

Снижение возбудимости мотонейронов и аксонов обусловлено нарушением их микроструктуры или обменных процессов; оно может быть обратимым или прогрессировать в зависимости от интенсивности и длительности воздействия повреждающих факторов. Нарушение возбудимости аксонов проявляется в первую очередь и бывает более выраженным в дистальных отделах нервов, поэтому стимуляция в проксимальной точке нерва вызывает М-ответ большей амплитуды, чем в дистальной точке. Поэтому при полиневропатиях необходима стимуляция импульсами большой длительности (0,5 – 1,0 мс).

Амплитуда М-ответа понижается при удалении точки стимуляции от мышцы, что связано с увеличением времени активации ДЕ. В норме при удалении точки проксимальной стимуляции на середину конечности это понижение не превышает 20 % от амплитуды дистального М-ответа. Развитие частичного блока невральной проводимости возбуждения вследствие патологического фокального изменения мембраны нервного волокна приводит к значительному снижению амплитуды (более 20 %) проксимального М-ответа по сравнению с дистальным.

Выделяют полный, частичный и возможный частичный блок проведения. При полном блоке проведения возбуждения по периферическим нервам М-ответ с проксимальной точки не вызывается. При частичном блоке проведения проксимальный М-ответ составляет менее 80 % от дистального, а длительность проксимального ответа не более чем на 15 % превышает длительность дистального М-ответа. Возможный частичный блок проведения проявляется снижением амплитуды проксимального М-ответа менее 80 % от дистального с длительностью более 15 % (табл. 3.3).

Площадь М-ответа измеряется произведением амплитуды, выраженной в мВ, и длительности ответа, выраженной в мс (мВ × мс). Измерение площади М-ответа проводится под всей кривой или только под первой негативной фазой (см. рис. 3.7). Измерение площади М-ответа проводится при высокочастотной стимуляции для исключения феномена псевдофасцикуляции и выявления блока проведения импульса по нервным волокнам при демиелинизации преимущественно медленно проводящих нервных волокон. Сопоставление площади и амплитуды М-ответа позволяет выявить значительную асинхронность активации ДЕ, при которой уменьшение площади проксимального М-ответа будет оставаться в пределах допустимой нормы, а амплитуда проксимального М-ответа значительно снизится при увеличении его длительности.

Измерение длительности М-ответа проводится при регистрации с чувствительностью 200 – 500 мкВ/дел. и скоростью развертки 1 – 2 мс/дел. по первично-позитивной фазе. Высокая чувствительность позволяет довольно точно определить начальную точку отклонения изолинии, а высокая скорость развертки – избежать технической погрешности в измерении расстояния между началом и окончанием позитивной. Определение длительности полифазного М-ответа осуществляется от начала позитивной фазы до пересечения нулевой линии последней негативной фазой.

Таблица 3.3

Нормативные значения М-ответа – среднее с отклонением, равным 2,5 δ (Clouston P. D., 1994)

Длительность М-ответа – довольно вариабельный показатель, особенно при исследовании периферических нервов на разных уровнях, поэтому его целесообразно измерять на вызванных потенциалах, полученных при стимуляции нервов в дистальной точке. При этом моторный ответ на раздражение носит характер фазического движения за счет сокращения быстрых «белых» мышц, регулируемого α-большими мотонейронами. Для большинства мышц кисти и стопы длительность М-ответа в норме составляет 4 – 7 мс (см. табл. 3.3). Патологические паттерны длительности М-ответа зависят от характера поражения периферического мотонейрона. Поражения, приводящие к нарушению возбудимости мотонейронов, ведут к уменьшению длительности М-ответа. Поражения периферической нервной системы, характеризующиеся нарушением аксональной проводимости, приводят к повышению длительности моторного вызванного потенциала.

Латентность М-ответа измеряется также при чувствительности 200 – 500 мкВ/дел. и скорости развертки 1 – 2 мс/дел. Для клинических исследований используется терминальная латентность, т. е. латентность М-ответа, полученного при стимуляции нерва в дистальной точке. Латентности М-ответов, вызванных стимуляцией проксимальных точек периферических нервов, используются для расчета скоростей невральной проводимости возбуждения. Сравнительный анализ абсолютных значений терминальной латентности при повторных исследованиях осуществляется путем стандартизации регистрации М-ответа, что позволяет сохранять постоянное расстояние между отводящим и стимулирующим электродом.

Для этого используются два подхода. В первом случае, вне зависимости от особенностей хода нервных волокон, точку стимуляции удаляют от отводящего электрода, обычно на 6 – 8 см. Второй подход основан на стандартизации расположения точки стимуляции относительно анатомических образований соответствующего сегмента конечности. Так, при исследовании срединного нерва дистальная точка стимуляции по Kimura (1989) локализуется на запястье между сухожилиями лучевого сгибателя запястья (m. flexor carpi radialis) и длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus) на 3 см проксимальнее дистальной складки запястья.

Расстояние между отводящим и стимулирующим электродами используется также для расчета показателей резидуальной (остаточной) латентности по формуле:

РЛ · ТЛ (мс) – S (мм) / СПИ макс. (мм/мс),

где: РЛ – резидуальная латентность; ТЛ – терминальная латентность; S – расстояние между катодом стимулирующего электрода и активным отводящим электродом; СПИ – скорость проведения импульса на предшествующем дистальном участке нерва.

Резидуальная латентность условно включает время синаптической задержки (около 1 мс), время проведения возбуждения по немиелинизированным терминалям аксона, где СПИ значительно снижена, время проведения возбуждения по мембране мышечного волокна (1 – 5 м/с). Резидуальная латентность, в отличие от терминальной, не зависит от длины сегмента конечности и соответственно от роста испытуемого. В норме резидуальная латентность нейромоторного аппарата не превышает 2,5 мс.

Патологические паттерны М-ответа

Поскольку вызванные потенциалы мышц регистрируются в пределах нейромоторного аппарата, при надсегментарных поражениях нервной системы любого происхождения параметры М-ответа остаются в нормативных границах, пока не сформируются вторичные дегенеративно-дистрофические изменения периферического мотонейрона на разных уровнях (тело клетки, аксон, терминали). Поражение тел мотонейронов при переднероговых патологических процессах и аксонов при заболеваниях и травмах периферических нервов приводит к снижению амплитуды и длительности М-ответа с характерным нарушением его формы.

Нарушение аксональной проводимости возбуждения в дистальных отделах периферических нервов, возникающее при инфекционно-аллергических или метаболических полиневропатиях, проявляется повышением терминальной и резидуальной латентности, длительности дистального М-ответа, уменьшением амплитуды М-ответа за счет временной дисперсии прохождения импульсов по всем нервным волокнам, входящим в состав нервного ствола.

Снижение аксональной проводимости возбуждения преимущественно в проксимальных отделах периферических нервов конечностей приводит к уменьшению амплитуды М-ответа при проксимальной стимуляции по сравнению с дистальной стимуляцией (табл. 3.4). Аксональные поражения возникают при вертеброгенных радикулопатиях, травматических невропатиях и плексопатиях, инфекционно-аллергических и метаболических полиневропатиях. Понижение возбудимости аксонов может наблюдаться при патологии тел мотонейронов и аксонов, например при миелополирадикулоневритах.

Таблица 3.4

Патологические параметры М-ответа

Примечание. N – норма; ↓ – снижение; ↑ – повышение.

Демиелинизация нервных волокон как в проксимальных, так и в дистальных отделах периферических нервов возникает при различных демиелинизирующих заболеваниях нервной системы. Острые, подострые и хронические воспалительные демиелинизирующие ПНП сопровождаются формированием многочисленных блоков невральной проводимости и проявляются значительным снижением амплитуды проксимального М-ответа, увеличением латентности, длительности и фазности М-ответа.

Определение скорости невральной проводимости возбуждения по моторным и сенсорным волокнам

Определение скорости невральной проводимости возбуждения, или СПИ, осуществляется отдельно для двигательных, чувствительных, вегетативных волокон на основе показателей латентности двух М-ответов или двух вызванных потенциалов нервов: расстояние между двумя точками стимуляции нерва делится на разность латентностей соответствующих потенциалов.

Расчет СПИ проводится по формуле:

где: V – СПИ;

S – расстояние между стимулирующими электродами;

Т ₂ – латентный период М-ответа при стимуляции в проксимальной точке;

T ₁ – латентный период М-ответа при стимуляции в дистальной точке;

t ₂ – время прохождения импульса по нервному волокну от проксимальной точки стимуляции до нервно-мышечного синапса;

t ₁ – время прохождения импульса по нервному волокну от дистальной точки стимуляции до нервно-мышечного синапса;

t _c – время синаптической задержки;

t _m – время электрической активации мышцы.

Использование двух точек стимуляции нерва позволяет вычислить СПИ только по длинным нервам, проводимость по коротким нервным стволам оценивают по терминальной латентности с соблюдением постоянства расстояния между стимулирующим и отводящим электродами (рис. 3.8).

Рис. 3.8. Схема измерения скорости проведения импульса по моторным волокнам нерва (по: Ст. Байкушев, 1974).

Р – регистрирующие электроды; C₁ – стимуляция в дистальной точке локтевого нерва; С₂ – стимуляция в проксимальной точке локтевого нерва; T₁ – латентный период М-ответа при дистальной стимуляции в точке C₁; Т₂ – латентный период М-ответа при проксимальной стимуляции в точке С₂; S – расстояние между проксимальной и дистальной точками стимуляции