Текст книги "Невропатология"

Глава 9
Причины нервных болезней. Методы исследования нервной системы

9.1. Причины нервных болезней

Организм человека – это открытая система, и он постоянно взаимодействует с окружающей средой. Различные неблагоприятные воздействия внешней среды могут отрицательно отражаться на организме в целом и на нервной системе в частности. Вредными для нервной системы могут быть микробы, климатические изменения. Имеет значение также характер питания, жилищные условия, условия отдыха, режим дня и т. д.

В некоторых случаях в качестве причин нервных расстройств у взрослых могут быть психогенные факторы в виде стрессов, волнений, тревог, испугов или конфликтов на работе и дома. В детском возрасте также могут возникать различные отрицательные эмоции, которые развиваются у ребенка в связи с конфликтами в школьном коллективе или в семье – ссоры между родителями, пьянство, развод и т. д. Большое значение в детском возрасте для развития нервозности имеет неправильный режим дня ребенка, недостаточный сон, ограниченное пребывание на свежем воздухе, неполноценное питание, раннее курение, употребление алкоголя. Все это приводит к ослаблению детского организма и отражается на состоянии его нервной системы, вызывая быструю истощаемость, повышенную раздражительность, возбудимость, плохой сон, снижение работоспособности.

Нервные болезни могут быть вызваны микроорганизмами, вызывающими воспалительные процессы мозга и нервов, такие воспалительные заболевания называются нейроинфекцией. Кроме нейроинфекции, избирательно поражающей нервную систему, воспалительные процессы могут быть вызваны вторично в результате воздействия других инфекций на организм. Такими заболеваниями могут быть пневмония, отиты, корь, скарлатина и др.

Нервная система может поражаться при воздействии на организм ядовитых веществ, это могут быть анилиновые краски, ртуть, свинец, мышьяк, отравляющие газы. Токсическое влияние могут вызывать систематическое употребление алкоголя, наркотиков.

Причинами неврологических заболеваний могут быть травмы разных отделов нервной системы, опухоли, нарушения кровоснабжения головного и спинного мозга, мутация генов, нарушения со стороны хромосом.

9.2. Вспомогательные методы исследования

В условиях стационаров и поликлиник врачи нередко встречаются с трудностями правильной постановки диагноза. Особенно это затруднено в детских медицинских учреждениях, когда возраст пациента не позволяет ему внятно сказать о своем самочувствии. Очень важным в постановке диагноза является правильное фиксирование жалоб, анамнеза (воспоминание) болезни и жизни больного. Неоценимую помощь оказывают лабораторные исследования. Во всех сложных случаях врачам в правильной постановке диагноза помогают методы электрофизиологической диагностики. В последнее время их проведение расширяется. В клинике нервных болезней и нейрохирургии применяется ряд новых вспомогательных методов исследования.

Обзорная рентгенография черепа (краниография) позволяет обнаружить диспропорцию между черепом и костями лица, помочь в диагностике микроцефалии, гидроцефалии, деформации черепа, обусловленной краниостенозом, гемиатрофией большого мозга, выявить уродства развития черепа и т. д.

Рациональное использование оптимальных проекций дает возможность определить локализацию и характер различных процессов в костях свода и основания черепа – линейный, оскольчатый, вдавленный переломы, остеомиелит, фиброзная дистрофия и дисплазия, опухоли мозга.

Рентгенологические снимки позвоночного столба позволяют определить его заболевания, искривления, изменения в телах и дужках позвонков (особенно при воспалительных заболеваниях и опухолях).

Пневмоэнцефалография (ПЭГ) – рентгенография черепа после искусственного контрастирования желудочков, подпаутинного пространства и цистерн воздухом либо другим газом в вертикальном и горизонтальном положении больного. Воздух (15–30 мл) вводится при поясничной пункции, проводимой в положении больного сидя.

Метод позволяет выявить гидроцефалию, проявление рубцового процесса, признаков арахноидита. Этот метод позволяет исследовать желудочки головного мозга, опухоли в области мозолистого тела, базальных отделов лобной доли, задней черепной ямке, опухоли ствола мозга и мосто-мозжечкового угла.

Ангиография – исследование сосудов головного мозга с помощью контрастного вещества, которое вводится в сосудистую сеть. Метод позволяет определить изображение магистральных сосудов шеи (позвоночная артерия или сонная артерия), а также сосудов головного мозга.

С помощью ангиографии возможно диагностировать сосудистые заболевания, такие как спазм сосудов, аневризмы сосудов, атеросклероз, внутричерепные опухоли, абсцессы мозга и гематомы и др.

Миелография – рентгенография позвоночного столба после предварительного введения газа (кислорода или воздуха) в подпаутинного пространства. Метод используется для определения уровня сдавления спинного мозга, а также вдавление в позвоночный канал межпозвонкового диска, особенно когда диагностика затруднена.

Радиоизотопная миелография – исследование подпаутинного пространства спинного мозга, основанное на регистрации гамма-излучения радиоактивных изотопов, введенных в спинномозговой канал. Для исследования вводят радиоактивный газ. Исследование осуществляется с помощью сканеров или гамма-камер.

Распределение радиоиндикатора может осуществляться с помощью радиодиагностической аппаратуры, применяемой для исследования головного мозга, в результате чего может быть получено изображение подпаутинного пространства спинного мозга в натуральную величину. Радиоизотопная миелография дает возможность определить расширение или сужение подпаутинного пространства, уровень его блокады и позволяет выявить злокачественные новообразования спинного мозга.

Рис. 30. Некоторые типы электрической активности мозга.

Альфа– (а) и бета– (б) активность – нормальная активность мозга; в – дельта-активность; г – тета-активность; д – острые волны; е – пики; ж – комплексы пик-волна; з – пароксизмальная медленная активность

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – регистрация биопотенциалов мозга с поверхности головы с помощью электроэнцефалографов (рис. 30).

Основные компоненты электроэнцефалографической кривой:

Альфа-ритм – 8-13 колебаний в 1 с, амплитуда – 30-100 мкв; регистрируется главным образом в затылочной области.

Бета-ритм – активность 14–35 колебаний в 1 с, амплитуда 5-20 мкв; регистрируется с лобной области.

Дельта-ритм – активность 1–3,5 колебаний в 1 с. Зона появления этих волн варьируется. Наблюдаются при наркотическом и естественном сне.

Tema-ритм – активность 4–7 колебаний в 1 с, амплитуда 5-100 мкв. Он наиболее выражен в коре лобной доли и гиппокампе и связан с поисковым поведением и эмоциональным напряжением.

Сонные веретена имеют активность 12–14 колебаний в 1 с и широкую зону распространения.

Показатели электроэнцефалографии меняются в состоянии сна и в функциональном состоянии бодрствования, во время эпилептического припадка.

Формирование показателей электроэнцефалограммы, которая характерна для взрослых людей, происходит постепенно и протекает в направлении от более медленных низкочастотных колебаний у детей к быстрым, высокочастотным у взрослых. Дельта– и тета-активность, исчезнув после завершения формирования альфа-ритма, могут появиться у взрослых лишь при патологических состояниях.

Различные функциональные состояния мозга имеют характерные выражения ЭЭГ. Возбуждение сопровождается появлением высокочастотных и низкоамплитудных колебаний. В покое при закрытых глазах преобладает альфа-активность. Переход к глубокому сну проявляется постепенным замедлением ЭЭГ-колебаний.

При различных заболеваниях головного мозга нормальное течение электрических процессов нарушается, на ЭЭГ наблюдается нарушение нормальных ритмов и появляются патологические амплитуды. Основные патологические признаки на электроэнцефалограмме: острые волны, пики, комплекс пик-волна, асимметрия, медленные волны, пароксизмальная активность – разряд потенциалов, резко отличающийся частотой и амплитудой от доминирующих частот и ритмов; десинхронизация активности – отсутствие на ЭЭГ по всем областям мозга регулярного альфа-ритма и преобладание бета-активности низкой амплитуды; гиперсинхронизация – преобладание на ЭЭГ регулярного альфа-, бета– или тета-ритма высокой амплитуды.

Специфических изменений на ЭЭГ, характерных только для определенного патологического процесса, не существует. Исключением можно считать эпилепсию. Для этого заболевания наиболее характерной является геперсинхронизация, выражающаяся в виде острых волн, пиков и комплексов «пик-волна» (сочетание пика и медленной волны), отмечается пароксизмальная активность. Названные компоненты могут отсутствовать в покое и выявляться при проведении функциональных проб (звуковые, световые раздражения, гипервентиляция и др.). Эти элементы фоновой электроэнцефалограммы имеют большое значение при диагностике эпилепсии.

В норме симметричные участки обоих полушарий головного мозга характеризуются в достаточной степени похожей картиной электрической активности. При патологии головного мозга возникает межполушарная асимметрия. Исследование изменений электрической активности головного мозга может позволить судить о степени изменений функционального состояния головного мозга, о наличие и локализации патологического процесса. Сопоставляя данные ЭЭГ и клинического течения заболевания, можно судить о характере процесса.

Электроэнцефалографию в неврологической клинике используют при диагностике черепно-мозговых травм, эпилепсии, опухолях головного мозга, воспалительных и сосудистых его заболеваниях. Наряду с изучением фоновой электроэнцефалограммы для уточнения изменения электрической активности, более точной локализации патологического процесса, для выполнения скрытых изменений широко используют различные функциональные нагрузки (действие звука, света, ритмическая звуковая и световая стимуляция, гипервентиляция, умственная и физическая нагрузка).

Электроэнцефалография вносит свой вклад в изучение ночного сна. На основании ЭЭГ и психологических наблюдений выявлено, что сон – это не разлитое торможение коры головного мозга и подкорковых структур, а активный процесс, слагающийся из нескольких сменяющих друг друга фаз, или стадий.

Магнитоэнцефалография – метод, позволяющий регистрировать электромагнитную активность головного мозга в норме и изменения ее активности при патологии, такой как эпилепсия. Магнитоэнцефалограмма по сравнению с ЭЭГ обладает преимуществом бесконтактного воздействия, так как не дает искажений при контакте с кожей и другими тканями организма.

Эхоэнцефалография – метод ультразвуковой диагностики объемных поражений головного мозга. Он базируется на отражении ультразвука на границах сред, обладающих разными акустическими свойствами (рис. 31). Направленные в сторону мозга ультразвуковые волны отражаются от различных сред и регистрируются. Если известны скорость ультразвука в среде, направление посланного ультразвукового сигнала и момент приема эхо-сигнала, то можно с точностью до миллиметра определить место расположения отражающей структуры. Весь процесс преобразуется в электрические сигналы, и картина на экране эхоэнцефалографа дает одномерное изображение внутренней структуры исследуемого объекта. При расположении датчика на боковой поверхности головы на экране эхоэнцефалографа можно видеть 3 основных сигнала: первый – комплекс, соответствующий посланному сигналу, второй – М-эхо сигнал, отраженный от срединных структур головы: III желудочек, эпифиз, блестящая перегородка, третий – комплекс, соответствующий отражению от противоположной стенки черепа.

Рис. 31. Эхоэнцефалограмма.

а – в норме (М-эхо по средней линии); б – при гематоме (М-эхо смещено)

В норме М-эхо расположено по средней линии, отклонение его от средней линии более чем на 2 мм указывает на наличие объемного процесса в полости черепа.

Данный метод эффективен при диагностике опухолей головного мозга, абсцессов мозга, травматических субдуральных гематом, а также в дифференциальной диагностике ишемических и геморрагических инсультов. Метод прост, безболезнен и безвреден. Портативность аппаратуры, высокая точность, быстрота получения результатов, возможность производить исследование в любых условиях и независимо от состояния больного способствуют тому, что метод занимает все более прочное место в клинической практике.

Реоэнцефалография (РЭГ) – метод, позволяющий раздельно исследовать гемодинамику в основных сосудистых бассейнах головного мозга – внутренней и наружной сонной артерии, позвоночной артерии (рис. 32). Достоинством этого метода являются его физиологичность, простота, возможность проведения исследований в любых условиях, информативность. Помимо реоэнцефалографии существует реовазография (РВГ). Реоэнцефалография (РЭГ) – регистрация кровенаполнения сосудов головного мозга, реовазография (РВГ) – наполнение периферических сосудов конечностей, сосудов глаз, печени, матки, почек и т. д.

Рис. 32. Типы реограмм.

а – в норме; б – при повышении тонуса сосудов; в – при снижении тонуса сосудов; г – при атеросклерозе; д – при венозном застое

Реография предоставляет сведения о величине гемодинамики в изучаемом участке сосудистого русла и о состоянии сосудистой стенки – тонусе, эластичности, растяжимости. Метод реографии основан на графической регистрации переменной величины электрического сопротивления живых тканей. Графическая кривая обусловлена сердечной деятельностью. Метод отражает в основном процессы, происходящие в артериальной системе. Помимо изучения интенсивности пульсового кровенаполнения метод дает информацию о тонусе сосудов мозга, состоянии венозного оттока.

Осуществляется реография при помощи реографа, который подключается к записывающему устройствам – электроэнцефалографу или электрокардиографу. Peo графические электроды накладывают на голову пациента в различных положениях в зависимости от того, какие сосудистые бассейны исследуются. Современные реографы наряду с активным, омическим, сопротивлением позволяют регистрировать общее емкостное сопротивление тканей, что повышает точность и расширяет диагностические возможности метода.

При анализе реографических кривых учитываются их внешние признаки – регулярность, форма, выраженность дополнительных волн на нисходящей части, цифровые расчеты производятся по показателям: количество дополнительных волн, время восходящей части волны и ее отношение к нисходящей части и ко всей волне, амплитуда, время распространения реографической волны, коэффициент напряжения. Величина амплитуды реографической волны является прямым выражением величины кровенаполнения в данном участке сосудистого русла, все остальные показатели предоставляют сведения о состоянии сосудистой стенки.

Нормальная реоэнцефалограмма представляет собой правильные, регулярные волны, внешне напоминающие пульсовые. В каждой реографической волне различают восходящую часть – от начала волны до ее самой верхней точки, верхнюю точку – вершину, нисходящую часть – от вершины до конца волны. В норме вершина имеет относительно острый характер или слегка закруглена.

Реография применяется при диагностике хронических и острых нарушениях мозгового кровообращения, нарушениях проводимости магистральных сосудов, атеросклероза, головных болей сосудистого происхождения, внутричерепном повышении давления, при вертебрально-базилярной недостаточности, а также для разграничения функциональных и органических сосудистых поражениях.

Электромиография (ЭМГ) – регистрация биопотенциалов мышц для оценки состояния нейромоторного аппарата (рис. 33). Метод имеет большое значение в диагностике нервно-мышечных заболеваний. Электромиограмма отражает электроактивность, возникающую во время возбуждения двигательных окончаний и мышечных волокон. Биотоки значительно усиливаются, после чего записываются осциллографом в виде кривой на бумаге. При электромиографии применяют два вида электродов: игольчатые, с помощью которых можно регистрировать биоэлектрический потенциал отдельного мышечного волокна, и поверхностные, регистрирующие суммарную электромиограмму от многих мышечных волокон и двигательных единиц (двигательная единица – это двигательная клетка с иннервируемыми мышечными волокнами). Электромиограмма регистрируется в состоянии покоя и при произвольном движении мышц. При анализе электромиограмм учитывается величина амплитуд, частота колебаний потенциалов, а также общая структура осциллограмм (монотонность осцилляции или расчлененность ее на залпы, форма, длительность и частота залпов т. д.).

Рис. 33. Типы миограмм.

а – в норме; б – при поражении клеток переднего рога; в – при поражении периферического нерва; г – при миопатии; д – при центральном параличе

У здорового человека в покое (при локальном отведении игольчатыми электродами) колебания биоэлектрических потенциалов не улавливаются (на суммарной ЭМГ наблюдаются низкоамплитудные слабые колебания до 10–15 мкВ).

Характер электромиограммы будет различным в норме, при двигательных нарушениях, обусловленных поражением центральной или периферической нервной систем и мышечного аппарата. Электромиография помогает в диагностике заболеваний центрального и перифериферического происхождения, позволяет обнаружить мышечные заболевания на ранней стадии болезни, а также позволяет наблюдать за динамикой процесса и эффективностью лечения.

9.3. Томографические методы исследования мозга

Компьютерная томография (KT) – томография головного мозга выполняется с помощью специального рентгеновского оборудования для получения серии изображений, которые затем обрабатываются на компьютере и изучаются на мониторе. Серия полученных снимков может быть распечатана на принтере.

Томография головного мозга может быть расширена оценкой состояния костей свода и основания черепа, попадающих в зону исследования. Томография черепа дает более подробную информацию при травмах, инсультах, опухолях мозга и других заболеваниях головного мозга, чем обычное рентгеновское исследование. С помощью KT черепа можно также оценить степень повреждения костных и мягких тканей при травмах лица для составления плана и объема лечения.

Магнито-резонаторная томография (МРТ) – томографический метод исследования внутренних органов и тканей с использованием физического явления ядерного магнитного резонанса. Метод основан на измерении электромагнитного отклика ядер атомов водорода на возбуждение их определенной комбинацией электромагнитных волн в постоянном магнитном поле высокой напряженности.

Томография позволяет визуализировать с высоким качеством головной, спинной мозг и другие внутренние органы. Современные методики МРТ делают возможным исследовать функции органов – измерять скорость кровотока, тока спинномозговой жидкости, определять уровень диффузии в тканях, видеть активацию коры головного мозга при функционировании органов, за которые отвечает данный участок коры (функциональная МРТ).

Функциональная МРТ (ФМРТ) – метод картирования коры головного мозга, позволяющий определять индивидуальное местоположение и особенности областей мозга, отвечающих за движение, речь, зрение, память и другие функции, индивидуально для каждого пациента.

Суть метода заключается в том, что при работе определенных отделов мозга кровоток в них усиливается. В процессе проведения ФМРТ больному предлагается выполнение определенных заданий, участки мозга с повышенным кровотоком регистрируются, и их изображение накладывается на обычную МРТ мозга.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) – это развивающийся диагностический и исследовательский метод ядерной медицины. В его основе лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биохимических активных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. Используется короткоживущие позитрон-излучающие радиоизотопы (кислород, фтор, азот, углерод), входящие в состав биоорганических соединений. Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений – радиофармпрепаратов (РФП). Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помощью ПЭТ метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецепторные взаимодействия, экспрессию генов и т. д. Использование РФП, относящихся к различным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным инструментом современной медицины. Поэтому разработка новых РФП и эффективных методов синтеза уже зарекомендовавших себя препаратов в настоящее время становится ключевым этапом в развитии метода ПЭТ. Наибольшее практическое применения ПЭТ находит в онкологии, кардиологии и неврологии, хотя может использоваться и в других случаях. Позитронно-эмиссионный томография диагностирует опухоль на самых ранних этапах ее развития.

Термоэнцефалоскопия – исследовательский метод, позволяющий измерять температуру живых тканей организма термовизором. Метод позволяет изучать работающий головной мозг. Разные участки мозга, работая, улучшают кровообращение, при этом увеличивается температура окружающих тканей. В работающем мозгу температура отдельных участков непрерывно меняется. Построение термокарты дает временной срез метаболической его активности. Инфракрасное излучение мозга улавливается на расстоянии от нескольких сантиметров до метра термовизором с автоматической системой сканирования. Существует единая методология применения томографии для изучения высших психических функций мозга. Она предполагает процедуру вычитывания карты активности мозга, полученной во время выполнения менее сложной когнитивной операции, из карты активности, соответствующей более сложной психической функции.