Текст книги "Остеохондроз"

Супы

Преимущественно вегетарианские, овощные (борщи, щи, свекольники), крупяные, молочные, фруктовые. Супы на некрепких (мясном и рыбном) бульонах разрешаются 1 раз в неделю.

Блюда из мяса и птицы

Нежирные говядина, баранина, свинина, курица, индейка преимущественно в отварном или запеченном виде, или обжаренные после отваривания.

Блюда из рыбы

Разнообразные сорта рыбы (треска, окунь, навага, мерланг, судак и др.). Разрешается вымоченная сельдь 1 раз в неделю.

Блюда из яиц

Яйца цельные, всмятку, в виде омлета. При сопутствующем атеросклерозе ограничиваются до 3 штук в неделю.

Блюда из овощей и зелени

Винегреты и салаты с растительным маслом из разнообразных овощей (картофель, капуста цветная и белокочанная, тыква, кабачки, помидоры, огурцы свежие и малосольные – ограничено). Овощи в виде гарниров. Разрешаются в небольшом количестве: лук, чеснок, петрушка, укроп, сельдерей. Резко ограничиваются грибы. Фасоль, горох, бобы, щавель, шпинат ограничиваются при наличии обменного полиартрита.

Блюда из фруктов, ягод, фруктовые соки

Разрешаются любые, ограничиваются виноград и виноградный сок.

Блюда из круп и макаронных изделий

Каши, пудинги из овсяной, гречневой, пшенной круп, риса, из макарон и вермишели. При избыточной массе тела крупы и мучные изделия следует ограничить.

Блюда из молока и молочных продуктов

Молоко и творог в натуральном виде и в виде блюд, кефир, простокваша, ацидофилин, кумыс, неострые сорта сыра, сметана, сливки.

Жиры

Масло сливочное, растительное (¹/₂ от общего количества жира). Бараний, говяжий и свиной жир ограничиваются.

Сладости

Сахар до 30 г в день, мед, варенье, джем, повидло – вместо сахара. Кондитерские изделия резко ограничиваются.

Напитки

Некрепкий чай, кофе, «здоровый», «злаковый», овощные, фруктовые и ягодные соки. Минеральные воды – по назначению врача. Алкогольные напитки запрещаются.

Закуски

Заливная рыба, язык, телятина, нежирная ветчина, докторская колбаса, неострые сыры, вымоченная сельдь (не более 1 раза в неделю), винегреты, салаты, овощные диетические консервы.

Соусы и пряности

Лавровый лист, укроп, петрушка, корица, гвоздика, соусы молочные и на овощном отваре, фруктовые и ягодные подливы.

Особенно рекомендуются овощи, фрукты и ягоды, богатые солями калия (курага, чернослив, изюм, персики, абрикосы, шиповник, бананы, картофель, капуста, баклажаны), а также продукты, богатые солями магния (соя, овсяная, гречневая, пшенная крупы, отруби, миндаль, грецкие орехи), молочные продукты.

Методы мануальной и игло-рефлексотерапии и точечного массажа

Мануальная терапия

Это один из видов ЛФК, который оформился в отдельную область медицины, включающую свои приемы диагностики, лечения и меры профилактики. На первых порах мануальная терапия была направлена на деблокирование позвоночных и других суставов, заклиненных (блокированных) в результате ущемления менискоидов – на восстановление и «суставной игры». В этих целях совершают дистракцию суставных поверхностей, добиваясь зияния сустава или сдвига суставных поверхностей. Затем показания к лечению данным методом стали определять необходимостью мышечной релаксации, снятием мышечных контрактур в ПДС и суставах, смежных с пораженными. Такие воздействия на позвоночник ведут к превращению распространенной миофиксации в локальную.

Пальпация. Осязательная оценка состояния суставов, мышечной ткани, кожи является основой функционального диагноза. Многочисленные технические приемы, применяемые в различных областях медицины, в мануальной терапии имеют свои специфические особенности. Главная особенность заключается в создании так называемого предварительного напряжения, исходного для последующего проведения основного пальпирующего приема и сохранения его в течение всего исследования. Это очень важное условие, пренебрежение которым, особенно начинающими, приводит к диагностическим ошибкам. Соблюдение предварительного напряжения является необходимым условием и в проведении технического лечебного приема.

Смысл предварительного напряжения заключается в создании пассивного напряжения в изучаемой ткани в достижении пассивной границы движений до упругого барьера. В дальнейшем дополнительным усилием оценивается прирост (резерв) функции до патологической границы движения до жесткого барьера. Установление этого резерва является основным компонентом в оценке игры суставов, укорочения мышц, связок, ретракции кожи. Ориентировочная пальпация проводится в положении больного лежа на спине или животе, можно сидя (для исследования мышц надплечья и шеи). Естественно, общий комфорт является необходимым условием. Величина пальпирующего усилия не должна быть большой.

Это, во-первых, вызывает усиление общего тонуса мышцы, затрудняя определение ригидного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследования не увеличивается. Стоны больного не являются показателем точности диагноза, а скорее свидетельствуют о некорректности исследования. Поэтому не следует пользоваться методикой вибрационного раздражения (в диагностическом отношении малоценного приема) для определения зоны отдачи вызванной боли. Простое проведение ладонью по коже может быть ориентиром в топическом диагнозе. Объективно гипералгетической кожной зоне соответствует своеобразное торможение скольжению – феномен прилипания.

Диагностическое значение этого феномена невелико: он часто отсутствует, бывает непостоянен и подвержен миграции. Затем следует поверхностное ощупывание мышцы. Цель исследования – определение общей консистенции мускулатуры, «знакомство» с ней, что является полезным в устранении ориентировочной реакции напряжения. При этом исследовании часто удается уловить контуры миофасцикулярного гипертонуса, фасциального уплотнения в самой напряженной части. Последующий этап – уточнение контуров исследуемой мышцы, ее гипертонусов, выявление резерва. Пальпация для этих целей должна быть глубокой, проникающей и в то же время скользящей по мышце вместе с подкожной клетчаткой. Типичной ошибкой является интенсивная пальпация кончиками пальцев, когда как наиболее чувствительные участки – подушечки.

При соблюдении этих требований удается отчетливо идентифицировать ядро и периферию миофасцикулярного гипертонуса, фасциального триггерного пункта, пространственные ориентиры и соотношение с сухожильной частью мышцы, периостом и костью. Величина триггерных пунктов и степень болезненности – понятия несоизмеримые. Поэтому проведение экспертной оценки болезненности по размерам гипертонуса представляется бесполезным занятием. Уже указывалось, что деление миогенных, фасциальных, связочных триггерных пунктов на узелки Корнелиуса, Мюллера, миогелозы Ланге, Шаде лишено практического смысла. Это клинические разновидности одного нейрофизиологического феномена – результата патологической рефлекторной деятельности.

Наиболее выраженной особенностью миофасциальных триггерных пунктов является значительный прирост болезненности при растяжении мышцы. Диагностическое значение этого теста безупречное, превосходя упомянутый феномен вибрационной отдачи. Пальпаторная же оценка болезненности триггерных пунктов любого происхождения большого диагностического значения не имеет. Однако глубокая пальпация необходима для определения упругого и жесткого барьеров в целях оценки резерва движения пальпируемых тканей. В большей степени это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхождения, чем миогенным. Оказывая глубокое давление на обнаруженные образования, можно оценить степень их деформируемости, то есть обратимости.

Ослабление деформации, то есть небольшая разница между упругим и жестким барьерами, иначе ригидность, является свидетельством снижения функционального резерва. В результате проведения этого теста (ишемический тест) снижается локальная болезненность. Этот прием, кстати, является одним из технических приемов точечного массажа. В диагностических целях может быть целесообразной видоизмененная кинестезическая пальпация. Различают поверхностную, глубокую скользящую, клещевую и щипковую виды пальпации. Глубокая скользящая пальпация проводится давлением кончиками одного пальца перпендикулярно осевой линии мышечных волокон до прижимания их к нижележащей структуре – кости, к другой мышце. Она является полезной в определении удлиненных миогенных триггерных пунктов.

Клещевая пальпация предполагает захват исследуемой мышцы путем клещеобразного захвата первым и остальными пальцами. Перебирание исследуемой массы способствует выявлению уплотненных тяжей, приподниманию их от прилежащих тканей, то есть противоположно глубокой скользящей пальпации. Щипковая пальпация проводится одним, редко двумя пальцами. Исследуемый палец, расположенный под прямым углом к протяженному гипертонусу, резко углубляется в мышцу, цепляет гипертонус (по возможности) и поднимает его. Часто в ответ на это возникает локальный судорожный ответ. В таких случаях возможна ориентировочная реакция больного вздрагиванием, что нозологического диагностического значения не имеет, но может свидетельствовать об уровне эмоционального реагирования пациента.

Подытожив этот раздел, следует отметить типичные ошибки пальпации, возможные в силу объективных и субъективных причин. Важная ошибка, обусловленная самим объектом пальпации, – так называемая пальпаторная иллюзия. Заключается она в том, что при глубокой пальпации костных образований, к примеру седалищного бугра, равномерность пальпаторной его оценки будет в значительной степени зависеть от состояния мягких тканей, то есть пальпаторной среды. Если же пальпаторная среда уплотнена или имеется повышенная ее возбудимость на механический раздражитель, то, естественно, пальпирующая рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего это будет оценено как увеличение размеров подлежащей кости, а объективно будет регистрироваться асимметричное расположение тестирующих пальцев. Естественно, на рентгенограммах никаких патологических изменений не будет найдено.

Другой род ошибок связан с неправильной интерпретацией пальпаторных данных при проведении послойного исследования. В таких случаях уплотнение, рубцы поверхностных тканей могут быть приняты за изменения глубоких структур. Избежать такого рода ошибку можно проведением послойного смещения пальпируемых тканей. Ошибки, зависящие от исследователя, в основном обусловлены неправильной позицией пальпирующей руки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии. Частая ошибка начинающих заключается в несоблюдении предварительного напряжения любой структуры. Как уже говорилось, достижение функционального барьера необходимо для оценки объема функционального резерва. Пальпаторные данные, получаемые в объеме физиологических границ, отражают состояние исследуемого субстрата в границах оптимального реагирования, то есть физиологическом диапазоне.

Объектом мануальной терапии является ограничение функционального резерва, и, естественно, оценка его объема важна как на этапе диагностики, так и после лечения. В этой части, разумеется, следует подчеркнуть, что ошибки, совершаемые игнорированием общих правил пальпаторного исследования, способны привести к досадным диагностическим промахам. Недопустимо исследование пациента через белье, даже самое тонкое, какие бы доводы в пользу такого «исследования» ни приводились. Общие правила – деликатность, исследование теплыми руками в состоянии сосредоточенности врача при условии физического и психического покоя как врача, так и пациента – в комментариях не нуждаются.

Растяжение. К сожалению, этот точный диагностический прием используется редко. Он полезен не только для определения локализации триггерных пунктов мышечного происхождения, но также связочно-фасциальных и кожных. В результате этого устанавливаются степень болезненности, степень общего реагирования, предпосылки применения лечебного приема по устранению триггерной боли. Самое же важное в этом диагностическом приеме заключается в возможности определения резерва движения, включая общее укорочение мышцы, связки, фасции. Трудность заключается в сложности проведения технического приема, а именно: 1) Не всегда имеется возможность изолированного растяжения отдельной мышцы, связки, фасции; 2) неточность в проведении растяжения исследуемых тканей существенно снижает диагностическую ценность. Растяжение проводится после проведения пальпаторного исследования.

Придавая конечности или ее сегменту, позвоночнику положение, при котором исследуемая мышца (связка, фасция) оказывается натянутой, определяется степень ее растяжимости, что сравнивается с симметричной мышцей. В дальнейшем легким растягивающим усилием определяется барьер и функциональный резерв мышцы – пружинирование при растяжении. Уменьшение объема движения конечности часто свидетельствует об укорочении мышцы. Ограничение пружинирования, ощущение твердости при растяжении, резкая болезненность в начале исследования свидетельствуют о снижении функционального резерва. Особое внимание следует обратить на болезненность, которая в первые секунды может быть интенсивной. Если же после растяжения болезненность сохраняется, это является свидетельством обратимости тех процессов, которые создали условия снижения функционального резерва.

Прием растяжения является адекватным в пальпаторной оценке кожи, вернее ее способности растягиваться в любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяжению в определенном направлении. Осязательно это испытывается как внезапное тестоватое сопротивление (упругий упор), тогда как в свободном направлении окончательное сопротивление нарастает постепенно вплоть до жесткого упора. В пальпации покровных тканей растяжение может быть в противоположных друг другу направлениях, то есть производится «чистое» растяжение. Перекрестное растяжение, заключающееся в деформации кожи в виде ломаной линии, производится пальцами, движущимися друг другу навстречу в параллельном направлении. Третьей разновидностью растяжения кожи является ее смещение в одном направлении до выявления барьера; в дальнейшем направление вектора меняется. Вариантом растяжения может быть давление одним пальцем вглубь ткани при одновременном растяжении кожи в противоположном направлении.

Исследование суставов. Это исследование сочетает в себе элементы пальпации. Однако специфика объекта исследования предполагает установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них – суставная игра. Как уже говорилось, суставная игра представляет собой функциональный резерв подвижности, определяемый как дополнительный объем движения от функционального барьера до анатомического (от упругого до жесткого). Следовательно, чем этот резерв меньше, тем значительнее изменения биомеханики суставной пары. Так как в результате мобилизации возможны расширения резерва с полным восстановлением функции, речь ведется об обратимой блокаде, часто обозначаемой как функциональная блокада. Смысл определения суставной игры заключается в выявлении упругого сопротивления, пружинирования, в суставе в состоянии крайнего положения. Это положение достигается разгибанием, сгибанием, ротацией, сдвигом, растяжением суставов до «упора», а дальнейшее увеличение объема движения может быть достигнуто только воздействием извне, то есть усилием врача.

Осязательное впечатление, получаемое при этом насильственным увеличением объема движения, характеризуется нарастающим сопротивлением в определенном интервале, напоминающим сжатие пружины. Отсутствие этого интервала и ощущение жесткости (твердости) в начале исследования являются свидетельством ограничения функционального резерва, то есть наличия функциональной блокады. По степени пружинирования можно классифицировать выраженность блокад. Удобная классификация блокад создана Штоддартом:

0 степень – нет движения, анкилоз сустава, для манипуляций показаний нет;

1 степень – выраженная блокада, возможна лишь одна мобилизационная техника;

2 степень – негрубая блокада, возможна манипуляционная и мобилизационная техника;

3 степень – нормальная подвижность, в лечении не нуждается;

4 степень – гипермобильность, в мобилизации не нуждается.

Толчковая пальпация суставов проводится по методике Сyriax (1987). Зона применяется для исследования суставов позвоночно-дискового сегмента. Сущность методики заключается в оценке пружинирования суставов (оценке суставной игры) в вентральном направлении в положении пациента лежа на животе. Предварительное напряжение суставов (функциональный упругий барьер) достигается давлением в вентральном направлении вторым и третьим пальцами правой кисти, а левая ребром ладони усиливает давление приложенных пальцев. Ритмические толчки (2–3) в вентральном направлении позволяют оценить степень функционального резерва подвижности суставов позвоночно-дискового сегмента. Этот прием часто используется как скрининг-тест для выявления блокад. Уточнение же их характера производится методикой нацеленных исследований, которая будет приведена в соответствующем разделе.

Общеклиническое обследование. Оно ставит целью установление противопоказаний к проведению лечебных технических приемов. Таковыми могут быть онкологические заболевания костей, суставов, а также их острые воспалительные поражения, врожденные системные болезни опорно-двигательного аппарата. Сюда же следует отнести возрастные особенности костно-связочных элементов, в ряде случаев существенно ограничивающих лечебные возможности мануальной терапии. Особо следует выделить противопоказания, связанные с невротизацией личности. Это относится, прежде всего, к умению больных расслабляться как во время исследования, так и в процессе лечения. Проявляется настороженность пациента во время процедуры с общим повышением тонуса мышц и в особенности тех групп, в которых определяются алгические триггерные пункты.

Таким образом, может сложиться ложное впечатление о наличии патологического барьера там, где его нет. Общее повышение болезненности вследствие снижения болевого порога, как частого симптома невротизации, может существенно помешать исследованию. Для установления общей настороженности, в том числе и снижения болевого порога, полезен такой диагностически простой тест.

Пациенту предлагается разместить между верхним и нижним зубными рядами открытого рта три поперечных пальца правой кисти (2–4), согнутых в среднефаланговых суставах. При наличии указанных симптомов пациенту не удается свободно расположить пальцы, или же он вынужден разместить лишь два пальца. Происхождение «тризма» жевательной мускулатуры связывается с облегчением рефлекторной активности в системе тройничного нерва. Как уже указывалось, стволовой уровень антиноцицептивной системы включает функциональное взаимодействие двух афферентных систем – тригеминальной и корпоральной. Моторный феномен этого взаимодействия также тесно связан с уровнем исходной активности ретикулярной формации и выражается в усилении нижнечелюстного рефлекса, то есть рот открывается меньше, чем в норме.

Таким же диагностическим значением обладает повышение тонуса мышц тазового дна. Как известно, эмоциональные реакции интегрированы в лимбической системе, и внешнее оформление выражается комплексом разнообразных двигательных реакций. У высших животных, конечно, это мимические реакции: напряжение, радость. У большинства животных состояние хвоста, его активность несут большее сигнальное значение для других особей, чем состояние мышц морды. У человека рудименты мышц копчика, в большей степени мышцы тазового дна и внутренней порции большой ягодичной мышцы, «по старой памяти» при негативных эмоциональных реакциях способны значительно повысить общий тонус. Пациентами это испытывается как стеснение в области промежности. Объективно это состояние определяется симметричным повышением тонуса медиальных отделов больших ягодиц и мышцы, поднимающей анус.

Определение тонуса последней мышцы возможно не только ректальным исследованием, но и пальпаторной оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука погружается в промежуток между латеральным краем копчика и внутренним краем бугра седалищной кости, то есть латеральнее межъягодичной складки. Это исследование целесообразно при любом исследовании пациента в положении на животе как общая оценка эмоциональной активности, прежде всего тревоги. Изменение осанки тоже следует отнести к проявлениям общего ряда. Прежде всего следует оговориться: эти изменения не обусловлены каким-либо локальным или регионарным изменением мышечного тонуса, как, скажем, дискогенный сколиоз или кифоз при болезни Шоэрман-Мау.

Описываемые изменения связаны с перераспределением мышечного тонуса в различных мышечных группах, ответственных за формирование индивидуальной осанки – позы, позволяющей безошибочно отличить одного человека от другого. Речь идет о формировании стереотипных патологических двигательных комплексов в результате преимущественного повышения тонуса в отдельных мышечных группах при ослаблении тонуса в реципрокно сопряженных мышцах. Формируются так называемые перекрестные синдромы. Патогенез этих синдромов достаточно сложен. В данном разделе речь же идет об аффективно-эмоциональных слагаемых этих синдромов, внешне выражающихся приподнятым плечевым поясом, сутулостью, настороженной позой. В психиатрии подобную позу обозначают как пассивно-оборонительную, отражающую суть внутренних тягостных переживаний пациента. Разумеется, оценку необычной позы больного следует давать с большой осторожностью и только в контексте ведущего клинического синдрома. Эти же замечания справедливы и в отношении изменения походки.

Неврологическое исследование. Имеет большое диагностическое значение. Прежде всего оно предназначено для прогноза возможного осложнения при манипуляциях на позвоночнике. Наиболее грозные из них – нарушение спинального кровообращения, переломы позвоночника и выпадение диска (грыжеобразование). Наиболее часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происходящие вследствие некорректной манипуляции на шейном отделе позвоночника, в особенности на уровне верхнешейных позвоночно-дисковых сегментов. Установление минимального дефицита кровотока в бассейне позвоночных сосудов и механизма его возникновения не только прогностически ответственно, но и целесообразно с точки зрения выбора технического приема. Следует учесть, что диагностический тест де’Клейна является провокационным тестом в отношении выявления дефицита кровотока в позвоночных артериях и лечебные приемы не должны имитировать эту позу.

Вот как выглядит этот тест. В положении лежа на спине пациенту проводят максимальную ротацию головы в какую-либо сторону с последующим разгибанием (опусканием) головы. В этом положении складываются наихудшие условия кровотока в артериях, обращенных кверху. Конечно, дефицит мозгового кровотока обусловлен не только компрессией позвоночной, но и внутренней сонной (атлантоидная компрессия). Установление дефицита мозгового кровотока проводится на основании функциональных проб с поворотами головы и регистрацией значений гемодинамики на реоэнцефалограммах или, что лучше, на допплерограммах. Преимущества этих методик исследования перед пробой де’Клейна очевидны, и необходимость в проведении этой пробы отпадает.

Как правило, манипуляции на уровне грудного отдела позвоночника практически не сопровождаются гемодинамическими расстройствами, здесь чаще случаются переломы ребер и позвонков. Сложная диагностическая задача заключается в установлении дефицита спинального кровотока в системе сосудов, обеспечивающих кровоток в каудальных отделах спинного мозга. Инструментальные способы диагностики сложны и опасны (ангиография). Общие неврологические тесты, к сожалению, имеют малую диагностическую ценность. В подобных случаях особое значение имеет правильно собранный анамнез. Указания на проявления интермиттирующей недостаточности спинного мозга, конского хвоста требуют серьезной оценки ситуации.

Особое клиническое значение пробы с ротацией позвоночника (формирование спирали при проведении универсального мобилизирующего приема) с выявлением проводниковых симптомов, возникающих через несколько минут, трудно переоценить. При выполнении этой пробы происходит смещение и растяжение сосудов поясничного отдела, в особенности при ротации таза по отношению к пояснице по часовой стрелке. Ухудшение артериального кровотока при таком положении сосудов объясняется воспроизведением феномена дальних полей орошения с соответствующими клиническими симптомами. К сожалению, установление наличия дополнительной артерии поясничного утолщения (артерия Депрож-Готтерона) и дефицита кровотока, что в клинической практике является частой находкой, существующими простыми тестами и инструментальными методиками исследования установить не удается.

Подозрение на эту ситуацию может возникнуть в тех случаях, когда анамнестически устанавливаются признаки дефицита спинального кровотока, а функциональная проба с ухудшением кровотока в системе люмбальных сосудов сопровождается появлением ожидаемых спровоцированных симптомов. В заключение этого раздела следует отметить, что грыжеобразование (выпадение диска) как достаточно частое явление может быть напрямую связано с проведением манипуляций на позвоночнике. Установление компрессии корешка, спинного мозга или питающих сосудов является простой диагностической неврологической задачей, не имеющей, с точки зрения лечебных возможностей мануальной терапии, практического значения.

Намного важнее установление негативной динамики симптомов, свидетельствующих об актуальности патологического процесса и возможности внезапной декомпенсации вследствие увеличения размеров грыжи. Как уже говорилось, при ротации позвоночника внутридисковое давление увеличивается и выпячивание диска может завершиться его выпадением со всеми вытекающими последствиями. Очевидно, что при проведении манипуляций на позвоночнике возможны переломы патологически измененных позвонков. Это, в свою очередь, может вызвать ряд серьезных расстройств, хорошо известных в неврологической практике. Таким образом, неврологический осмотр должен быть не столько констатацией факта поражения нервной системы, то есть выявления органической симптоматики, сколько прогнозированием появления неблагоприятного симптома, свидетельствующего об ятрогенном осложнении.

Ортопедическое исследование. Очевидно, что в комплексе клинических исследований патологии локомоторного аппарата ортопедическому исследованию принадлежит ведущее место. Осмотр позволяет выделить наиболее общие параметры дисфункции локомоторной системы. Поза больного. Она может быть свободной или вынужденной, в том числе защитной. Вынужденная поза может выражаться в резком ограничении подвижности всего корпуса и конечностей, отдельных частей локомоторного аппарата, использовании дополнительной опоры (симптом «треноги»). В нейтральном (спокойном) положении пациента с равномерной опорой на обе нижние конечности (пальцы стоп слегка разведены, лицо и взгляд обращены прямо вперед, руки опущены и прижаты к корпусу, большие пальцы кисти обращены вперед) оценивается конституция, тип осанки (астенический, нормостенический, гиперстенический), состояние рельефа мускулатуры, кожи, выраженности подкожной клетчатки, игра вазомоторов.

Оценка состояния мышц является особо важной. При осмотре оцениваются рельеф, трофика, симметричность, развитие поверхностно расположенных мышц. Осмотр сзади позволяет оценить: икроножные, малоберцовые, полуперепончатые, двуглавые мышцы бедра, латеральные головки четырехглавых мышц бедра, большие и средние ягодичные, выпрямители спины, многораздельные, широчайшие мышцы спины, нижнюю и верхнюю порции трапециевидных мышц, ромбовидные, над– и подостные мышцы, поднимающие лопатку, разгибатели головы и шеи, заднюю порцию дельтовидной, трехглавую мышцу плеча, локтевые сгибатели и разгибатели запястья, разгибатели пальцев и длинные лучевые разгибатели запястья, межкостные мышцы кисти.

Осмотр в профиль: малоберцовые, латеральную головку икроножной, латеральную головку четырехглавой мышцы бедра, мышцу-напрягатель широкой фасции бедра и широкую фасцию, большую и малую ягодичные мышцы, квадратную мышцу поясницы, широчайшую мышцу спины, при поднятой руке – большую круглую мышцу, верхнюю порцию трапециевидной, грудино-ключично-сосцевидную, жевательные мышцы. Осмотр спереди: передние большеберцовые, длинные разгибатели пальцев, наружные и внутренние головки икроножных мышц, прямые мышцы бедра, портняжные, мышцы-напрягатели широкой фасции бедра, прямые и наружные косые мышцы живота, передние зубчатые мышцы, большие грудные, грудино-ключично-сосцевидные, передние лестничные.

При поднятой руке – широчайшую мышцу спины, большую круглую; дельтовидную, двуглавую мышцу плеча, плече-лучевую, локтевой сгибатель запястья, мышцы тенара и гипотенара. Конфигурация костных элементов скелета позволяет оценить состояние естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжести. Оценивается взаиморасположение пяточных бугров, лодыжек, надмыщелков и больших вертелов бедренных костей, линий подколенных ямок, ягодичных складок и межягодичной щели, ромба Михаэлиса, задних верхних остей, гребней подвздошных костей, задних реберных дуг, треугольников талии (расстояние и форма просвета между боковой поверхностью тела и руки), лопаток, а также линии остистых отростков, надплечий, сосцевидных отростков, макушки.

Осмотр сбоку позволяет оценить степень кривизны естественных изгибов, ход ребер, линию горизонтальной оси таза (угол наклона). Спереди оцениваются разворот стоп и их свод, линия коленных суставов, передние верхние ости и их симметричность, эпигастральный угол, грудина, грудино-реберные и ключично-акромиальные суставы, ключицы. Следует считать важным исследование длины нижних конечностей. Причиной сколиоза часто является нераспознанная асимметрия ног, которая приводит к косому расположению таза (одна половина таза опущена). Установление укорочения ноги производится разными способами. Осмотр позволяет выявить опущение гребня подвздошной кости на стороне укорочения, при этом обнаруживается сколиоз выпуклостью в сторону короткой ноги. Подкладка под пятку укороченной ноги уменьшает величину сколиоза вплоть до полного исчезновения вместе с одновременной коррекцией плоскости таза.