Текст книги "Перенастройте свой встревоженный мозг: Как использовать неврологию страха, чтобы остановить тревогу, панику и беспокойство. Перепрограммируйте свой мозг с ОКР: Мощные навыки и эффективные методики освобождения от навязчивых мыслей и страхов"

Миндалевидному телу для перенастройки нужны особые переживания. Экспозиционная терапия предполагает, что вы должны воспринимать образы, звуки и другие стимулы, вызывающие тревогу. Тем самым вы активизируете конкретную нейронную цепь, содержащую эмоциональные воспоминания, которые требуется изменить. Активизация этих нейронных сетей создает возможность для образования новых связей между нейронами – связей, которые изменят реакции миндалевидного тела. Итак, вы должны активизировать нейроны, чтобы генерировать эти связи. Вы должны чувствовать страх или тревогу, чтобы победить их. Старая пословица: «Вы должны снова сесть на лошадь, которая сбросила вас» – отражает не только ковбойскую мудрость.

Если человек предоставлен самому себе, миндалевидное тело, как правило, не получает обучающего опыта, который необходим для изменения его реакций на пугающие ситуации. Реакция тревоги часто препятствует эффективной экспозиции. Рассмотрим пример. Пожилая женщина, которая боится полетов, получила в подарок авиабилет, чтобы съездить в гости к своим детям, живущим за тысячи километров от нее. Когда она намеревается собирать чемодан или едет в аэропорт, чтобы сесть на самолет, ее тревога усиливается. Здесь возникает прекрасная возможность для экспозиции. При этом женщина не понимает, что ее тревога – показатель того, что наступило наиболее благоприятное время для перенастройки активизированных нейронных цепей и изменения реакции миндалевидного тела на ситуацию. Вместо этого она, скорее всего, отреагирует самым естественным способом – попытается избежать путешествия. Вы можете убеждать ее в том, что летать на самолете безопаснее, чем ездить в автомобиле, и она согласится или даже сама убедит себя в этом. Но ее миндалевидное тело не работает на основе причинно-следственных связей; оно просто активизирует образовавшиеся связи, которые вызывают стрессовую реакцию.

При столкновении с пугающими ситуациями чувство дискомфорта может иногда казаться невыносимым, а желание убежать – непреодолимым. Однако если эта пожилая женщина откажется от полета, то упустит и шанс для экспозиции, и возможность провести время с родственниками. Такое развитие событий, когда она испытывает тревогу и затем избавляется от нее путем выхода из ситуации, служит поддержанию тревоги, и именно это затрудняет изменение реакции. Таким образом, тревога может мучить человека бесконечно.

Чтобы не забывать, почему необходимо испытывать тревогу, запомните фразу: «Активизируйте, чтобы генерировать». Именно это требуется для того, чтобы миндалевидное тело обучилось. Активизация нейронов лежит в основе эффективности экспозиционной терапии. Если вы хотите генерировать новые связи, вам нужно активизировать нейронные цепи, которые хранят воспоминания о пугающем объекте или ситуации (Foa, Huppert & Cahill, 2006). Эмоциональное возбуждение и тревога являются признаком того, что вы активизируете правильные нейронные схемы. И факты указывают на то, что люди с более высоким уровнем эмоционального возбуждения получают наибольшую пользу от экспозиции во время первых сеансов экспозиционной терапии (Cahill, Franklin & Feeny, 2006). Это также объясняет, почему погружение действует быстрее, чем систематическая десенсибилизация.

Как свидетельствуют результаты исследований на животных и сканирования мозга, экспозиция (процесс переживания ситуации или объекта, которые вызывают тревогу, без каких-либо негативных событий) позволяет другой части мозга осуществлять определенный контроль над тем, как реагирует миндалевидное тело (Barad & Saxena, 2005; Delgado et al., 2008). Эта другая часть мозга находится в лобных долях, и исследования, проведенные на людях, показывают, что, по-видимому, это вентромедиальная префронтальная кора (Delgado et al., 2008). Во время экспозиции миндалевидное тело обучается, и воспоминания об этом обучении сохраняются вентромедиальной префронтальной корой. Реакция страха, приобретенная и сохраненная миндалевидным телом, не стирается из памяти (Phelps, 2009), но формируется другая нейронная цепь, и миндалевидное тело обучается новым, более спокойным реакциям.

Осознать, насколько важно активизировать нейронную цепь тревоги, даже если это неприятное переживание, поможет одна аналогия. Когда вы завариваете чашку чая, результат будет лучше, если вода горячая. Если же вы положите чайный пакетик в чашку с холодной водой, ароматного чая не выйдет. Подобным образом ваши нейронные цепи должны быть активизированными (или горячими), чтобы создать новые связи. Когда дело касается тревоги, вы должны вытерпеть высокую температуру, если хотите перенастроить свои нейронные цепи.

Рассмотрим пример. Малыша поцарапала кошка. Теперь она, некогда нейтральный объект, стала триггером и ассоциируется с царапиной, негативным событием, болью. Все кошки начали вызывать тревогу: когда мальчик видит любую из них, он тревожится и не проявляет никакого интереса к игре с ней.

Если мы хотим помочь малышу создать новую нейронную цепь и уменьшить его страх перед кошками, мы должны предъявить ему дружелюбных кошек, чтобы переобучить его миндалевидное тело. Когда он будет видеть кошку или общаться с ней при позитивных обстоятельствах (гладить ее и наслаждаться мягкостью ее шерсти, веселиться от ее выходок и т. д.), его миндалевидному телу придется создать новую нейронную цепь, связанную с кошками. Чем больше ребенок будет наблюдать за кошками или взаимодействовать с ними без негативных событий, тем сильнее станут новые нейтральные или позитивные связи и тем меньше он будет испытывать тревогу. С помощью многократной экспозиции дружелюбных кошек миндалевидное тело ребенка создаст объездной путь вокруг страха и тревоги.

Конечно, во время экспозиции ребенок, вероятно, будет чувствовать и выражать страх перед кошкой. Но эта экспозиция необходима, чтобы активизировать нейроны, которые мы хотим перенастроить. Иначе нейронную цепь, созданную латеральным ядром, не изменить. Единственный путь – предъявлять миндалевидному телу новые переживания с кошкой и, соответственно, поначалу вызывать некоторую тревогу. В действительности тревога ребенка – хороший показатель того, что в миндалевидном теле были активизированы правильные нейронные цепи и они готовы к новому научению.

Для того чтобы схематически изобразить процесс создания новых связей, мы можем взять за основу знакомый нам рисунок (см. рис. 7).

Рис. 7. Создание новой нервной связи

На этот раз мы связываем кошку не с царапиной, а с позитивным опытом. Например, это наблюдение за тем, как играющая кошка бегает за веревкой, или поглаживание мурлычущей кошки. В результате кошки начнут вызывать более позитивные чувства – возможно, умиротворение или удовольствие. Эта новая связь сможет конкурировать с предыдущей связью между кошками и тревогой, обеспечивая обходной путь вокруг реакции тревоги. Чем больше ребенок будет сталкиваться с позитивными переживаниями, связанными с кошками, тем крепче станет этот путь и тем вероятнее, что малыш испытает позитивные чувства, а не тревогу, когда столкнется с кошками в будущем. Многократная экспозиция создает эту новую, альтернативную реакцию.

Экспозиция – это ситуация «нет боли – нет пользы». Вы должны оказываться в пугающих ситуациях и позволять себе испытывать тревогу, если хотите изменить свою реакцию. Оптимальное условие для научения в миндалевидном теле – это возбуждение нейронов, точно так же как оптимальное условие для наращивания мышечной массы в теле – это усталость мышечных волокон. Совершая больше повторений, вы становитесь сильнее. Смотрите на экспозицию как на способ обеспечить для миндалевидного тела упражнения, которые будут обучать его.

Мы уверяем вас: множество фактов свидетельствуют о том, что экспозиция – очень эффективный способ изменить связи в мозге, которые отвечают за тревогу. Однако намеренно поместить себя в ситуацию, причиняющую нам страдание, трудно, а иногда совершенно невозможно. Не беритесь практиковать экспозицию, пока не будете уверены, что доведете дело до конца. В противном случае, выйдя из практики до того, как тревога снизится, вы тем самым лишь усилите ее.

Неправильно проведенная экспозиция может усугубить проблему, поэтому мы рекомендуем работать с психотерапевтом, который имеет опыт применения данного метода. Это гарантирует, что вы получите наилучшее лечение. Также вы должны тщательно обдумать, когда именно уместна экспозиция, чтобы этот мощный инструмент помог вам взять под контроль самые важные аспекты вашей жизни. Практикуйте экспозицию при работе с ситуациями, которые оказывают наибольшее влияние на вашу жизнь, и не прибегайте к ней, когда нет необходимости справиться со страхом. Например, если вам не требуется преодолевать страх перед змеями, не работайте над этим!

Практика экспозиции не всегда будет очень неприятной, особенно если вы выберете вариант с постепенным подходом. А если станет слишком трудно, укрепите свою решимость, напомнив себе, что вскоре вам удастся избавиться от тревоги. Хорошее представление о трансформирующей способности экспозиции дает сравнение этого метода с купанием. Наверняка вы когда-нибудь опускали пальцы ног в бассейн или озеро и вздрагивали от прохладной воды? Заходя в воду, вы ощущаете, как она постепенно достигает вашего живота и груди, и осознаете, что она прохладна. Однако через некоторое время ваше тело привыкает, и вы чувствуете себя в воде комфортно. Вы улыбаетесь, глядя на других людей, которые зашли в воду пока лишь по колено и жалуются, что им холодно. Тот же самый процесс адаптации происходит при экспозиции. Ваше миндалевидное тело приспособится, если вы останетесь в ситуации. Если вы практикуете экспозицию и чувствуете, что тревога уменьшается, знайте, что вы захватили внимание миндалевидного тела и делаете успехи!

Если вы принимаете лекарственные препараты от тревоги, помните, что одни лекарства могут помочь вам в практике экспозиции, тогда как другие затрудняют обучение миндалевидного тела. Бензодиазепины, такие как валиум (диазепам), ксанакс (алпразолам), ативан (лоразепам) и клонопин (клоназепам), могут препятствовать экспозиционной терапии. Эти лекарства оказывают успокаивающее воздействие на миндалевидное тело, что помогает контролировать тревогу. Однако процесс перенастройки основан на активизации миндалевидного тела и провоцировании тревоги, это необходимо для обучения миндалевидного тела новым реакциям. А мозг, который лечат препаратами с бензодиазепинами, с меньшей вероятностью сможет переучиться. Исследования показали, что прием бензодиазепинов снижает эффективность лечения, основанного на экспозиции (Addis et al., 2006), и что пациенты, у которых экспозиционная терапия идет наиболее успешно, не принимают такие препараты (например, Ahmed, Westra & Stewart, 2008).

При этом есть и лекарства, способствующие лечению методом экспозиции. Среди них селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН). К СИОЗС относятся такие лекарственные препараты, как золофт (сертралин), прозак (флуоксетин), целекса (циталопрам), лексапро (эсциталопрам) и паксил (пароксетин). ИОЗСН – это, например, эффексор (венлафаксин), пристик (десвенлафаксин) и симбалта (дулоксетин). Результаты исследований свидетельствуют о том, что СИОЗС и ИОЗСН способствуют росту нейронов и изменениям в них (Molendijk et al., 2011). Следовательно, эти лекарства могут повышать вероятность того, что нейронные цепи мозга изменятся под влиянием переживаний.

Важно, чтобы вы работали вместе со своим врачом, внося любые корректировки в схему приема лекарств.

Для того чтобы наиболее эффективно создавать новые нейронные связи, вы должны многократно подвергаться воздействию триггеров, которые вызывают у вас тревогу. Помните, что вам нужно активизировать нейронные цепи страха, чтобы генерировать новые связи. Многократная экспозиция не только сформирует эти новые связи, но и усилит новую нейронную цепь, чтобы она смогла доминировать над нейронной цепью страха, ранее образованной латеральным ядром. Поэтому, если вы, например, пытаетесь преодолеть страх перед лифтами, наиболее эффективный подход состоит в том, чтобы ездить на разных лифтах в различной обстановке.

Конечно, важно, чтобы ваши переживания во время экспозиционной терапии были нейтральными или позитивными. К примеру, убедитесь в том, что ваши поездки в лифтах проходят без происшествий и спокойно. Конечно, это не означает, что экспозиции не будут вызывать никакой тревоги. Помните, что смелость – это не отсутствие страха, это действия вопреки страху. Чем чаще вы испытываете тревогу и остаетесь в этой некомфортной ситуации до тех пор, пока страх не начнет отступать, тем сильнее станет новая нейронная цепь.

Работая с главой 7, вы заполнили бланк, выявив ситуации, вызывающие тревогу. Теперь выберите одну ситуацию из своего бланка, правильно расставив приоритеты (об этом шла речь в конце главы 7): это должна быть ситуация, которая препятствует достижению ваших целей, или причиняет много страданий, или возникает слишком часто. Начните с рассмотрения триггеров, вызывающих тревогу в этой ситуации. Повторимся: мы рекомендуем работать с врачом или психотерапевтом, который разбирается в экспозиционной терапии и может поддержать и направить вас.

Выбрав ситуацию, на которой вы хотите сосредоточиться, примите решение, какой из вариантов экспозиционной терапии вам больше подойдет: медленная систематическая десенсибилизация или быстрое погружение. В первом случае вы будете проходить процесс постепенно, в пошаговом режиме и со временем дойдете до самых сложных ситуаций. При погружении вы начнете с самых сложных ситуаций и будете интенсивно прорабатывать их. Погружение проходит быстрее, но действенны оба варианта. Сейчас мы познакомим вас с систематической десенсибилизацией и поможем разбить этот процесс на последовательные шаги. Однако вы можете заняться и погружением, просто начав с каких-либо самых трудных ситуаций.

Экспозиционная иерархия – это упорядоченный список действий для обучения миндалевидного тела новым реакциям на определенную ситуацию. Суть в том, что вы разбиваете ситуацию, вызывающую тревогу, на компоненты и начинаете работать с теми из них, которые меньше всего провоцируют тревогу, постепенно переходя к тем, которые пугают больше всего.

Поясним на примере. Женщина боится посещать торговый центр. Для того чтобы помочь ей выстроить иерархию проблемы, мы бы сначала попросили ее определить самое стрессовое действие, которое могло бы потребоваться от нее. Скажем, она отвечает: «Войти в переполненный магазин и стоять в очереди, пока не сделаю покупку». Затем мы попросили бы ее назвать действие, которое вызывает некоторую тревогу, но в целом выполнимо. На это она бы, к примеру, ответила: «Я могу приехать на автостоянку и найти место для парковки». Выстраивая иерархию, мы будем использовать эти ответы в качестве крайних пунктов. Теперь нужно указать промежуточные шаги. Для этого мы попросили бы женщину придумать еще по меньшей мере пять действий, которые вызывают тревогу и находятся между этими двумя крайними действиями. Ее список мог бы выглядеть примерно так.

• Выбор товара для покупки.

• Осмотр товара и обдумывание его покупки.

• Путь пешком от автомобиля до входа в торговый центр.

• Обращение с вопросом к продавцу.

• Хождение по торговому центру с другом для поддержки.

• Чувство тошноты (из-за тревоги) в общественном месте.

• Хождение по торговому центру в одиночестве.

• Хождение по переполненному торговому центру в одиночестве.

Далее мы просим ее ранжировать этот список действий, оценив каждое по степени тревоги, которую оно вызывают, и распределить их между крайними пунктами. Для оценки стрессогенности действий можно пользоваться шкалой от одного до ста. Например, эта покупательница чувствует себя тревожнее, когда должна что-то купить, чем когда она просто ходит по торговому центру. В других случаях актуальнее могут быть другие триггеры, такие как нахождение в толпе или необходимость задать вопрос продавцу. Степень тревожности зависит и от таких обстоятельств, как присутствие рядом друга для поддержки или физическая близость к триггеру. Ориентируясь на этот пример, постройте свою иерархию триггеров. На ее основе вы начнете практику, двигаясь от наименее стрессового пункта к труднопереносимым.

Ниже представлена экспозиционная иерархия для этой тревожной покупательницы. Обратите внимание, как выстроен список действий с учетом усиливающейся тревоги и как существенно отличаются по уровню тревоги действия 4 и 5.

Экспозиция – это трудный процесс. Подчеркнем еще раз: если есть возможность, найдите психотерапевта, который специализируется на экспозиционной терапии, чтобы он направлял и поддерживал вас в процессе лечения. Кроме помощи в проработке экспозиционной иерархии ваш психотерапевт может предложить вам упражнения, которые помогут уменьшить чувствительность к физическим ощущениям, возникающим при тревоге, таким как учащенное сердцебиение, поверхностное дыхание и головокружение. В терапию иногда включают интероцептивную экспозицию, при которой используются такие способы имитации симптомов, как энергичная деятельность, намеренная гипервентиляция, дыхание через соломинку или вращение на стуле, чтобы было легче привыкнуть к некоторым из физических симптомов тревоги.

Если у вас обсессивно-компульсивное расстройство, экспозиционная иерархия также может помочь вам научиться сопротивляться компульсиям. Вы просто создадите похожую иерархию ситуаций, которые вызывают навязчивые действия, и затем поместите себя в эти ситуации, не позволяя себе выполнять навязчивые действия. Так, если прикосновение к консервам приводит к навязчивому мытью рук, вы будете многократно касаться консервов, не моя руки. Этот прием называется экспозицией с предотвращением реакции.

Когда вы создали иерархию, цель состоит в том, чтобы выполнить каждый шаг, оставаясь в ситуации, пока не снизится уровень тревоги или не ослабнут навязчивые желания. Мы рекомендуем применять глубокое дыхание и другие техники релаксации из главы 6: они помогут вам справиться с тревогой, которую вы будете чувствовать во время каждого сеанса. Вам не обязательно испытывать сильную тревогу, чтобы произошла перенастройка нейронных цепей, но если во время экспозиции вы сильно тревожитесь, это может ускорить процесс изменения (Cahill, Franklin & Feeny, 2006).

Во время каждой экспозиции крайне важно не покидать ситуацию, в которой вы испытываете страх, иначе нейронная цепь страха укрепится. Вы должны оставаться в ситуации до тех пор, пока не почувствуете, что тревога ощутимо снизилась, желательно наполовину. Другими словами, если вы оценили свою первоначальную тревогу в ситуации в восемьдесят баллов по шкале от одного до ста, не покидайте ситуацию, пока она не уменьшится до сорока баллов или ниже. (Нередко вы действительно будете чувствовать, как миндалевидное тело запоминает новую информацию и успокаивается.) Ваше миндалевидное тело должно узнать, что ситуация безопасна и что бегство необязательно. Помните, что вы должны показать это миндалевидному телу, оно учится только на опыте.

Чтобы в миндалевидном теле произошли изменения, экспозиция должна быть многократной на каждом шаге. Обычно с каждым повторением практика идет легче, но иногда бывает иначе. Когда вы преодолеете самый трудный пункт своей иерархии и достигнете цели, можете выбрать другую пугающую ситуацию, над которой будете работать тем же способом.

Чем больше вас ограничивает тревога, тем чаще вам следует практиковать экспозицию, чтобы восстановить контроль над своей жизнью. Кроме того, обязательно планируйте занятия заранее. Если вы не составите список экспозиций и не запланируете повторять их, то не перенастроите свой мозг и не справитесь с тревогой. Наконец, мы рекомендуем вам вознаграждать себя за успехи каждый раз, когда сумеете преодолеть определенный шаг. Вы заслуживаете награды за то, что выполнили эти трудные упражнения!

На каждом сеансе экспозиции при каждом шаге тщательно контролируйте, о чем вы думаете. Ваша кора не должна усиливать тревогу, генерируя негативные или беспокоящие мысли. Вы пытаетесь снизить тревогу, инициированную миндалевидным телом, а не усилить ее с помощью мыслей, генерируемых корой. Оставайтесь сосредоточенными на текущем шаге и не думайте о других ситуациях, которые находятся выше в вашей иерархии.