Текст книги "Цифры не лгут. 71 факт, важный для понимания всего на свете"

Вакцинация: самая высокодоходная инвестиция

Смерть от инфекционных заболеваний – худшая судьба, которая может ждать младенцев и маленьких детей в современном мире, и хуже всего, когда ее не предотвратить, хотя это и не столь сложно. Меры, необходимые для минимизации общей смертности, невозможно расставить по значимости: чистая питьевая вода и полноценное питание не менее важны, чем профилактика заболеваний и надлежащая санитария. Но если оценивать соотношение затрат и результата, то явным победителем станет вакцинация.

Современная вакцинация берет начало в XVIII в., когда Эдвард Дженнер применил ее для борьбы с оспой. Вакцины против холеры и чумы были созданы еще до Первой мировой войны, а против туберкулеза, столбняка и дифтерии – в промежутке между Первой и Второй мировыми войнами. Послевоенные достижения отмечены всеобщей вакцинацией против коклюша и полиомиелита. В настоящее время детей во всем мире прививают пятивалентной вакциной, которая защищает их от дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита, а также от менингита, отита и пневмонии, трех болезней, вызываемых гемофильной палочкой типа b. Первую дозу вводят в возрасте шести недель, последующие – в 10 и 14 недель. Стоимость пятивалентной вакцины составляет менее $ 1, а каждый вакцинированный ребенок снижает шансы инфекции у непривитых сверстников.

С учетом этих обстоятельств ни у кого не возникало сомнений, что вакцинация имеет чрезвычайно высокое соотношение выгоды и затрат, хотя численно выразить его затруднительно. Но благодаря исследованию, выполненному в 2016 г. работниками здравоохранения в Балтиморе, Бостоне и Сиэтле при поддержке Фонда Билла и Мелинды Гейтс, мы наконец можем оценить выгоду. В исследовании анализировали рентабельность инвестиций, связанную с ожидаемым охватом вакцинацией в почти 100 странах с низкими и средними доходами во втором десятилетии нынешнего века – десятилетии вакцин.

Соотношение выгод и затрат рассчитывалось исходя из стоимости вакцин, а также цепочек их поставки, с одной стороны, и оценок предотвращенного ущерба от заболеваемости и смертности – с другой. На каждый доллар, вложенный в вакцинацию, ожидаемая экономия составила $ 16: это расходы на здравоохранение, а также потери в заработной плате и производительности из-за болезней и смертей.

А если не ограничиваться только потерями вследствие заболеваемости, а рассмотреть и более общую экономическую выгоду, то соотношение чистого дохода к издержкам увеличивается более чем в два раза – в среднем до 44, с диапазоном неопределенности от 27 до 67. Наибольшая рентабельность у вакцины против кори: 58-кратное превышение выгод над затратами.

Фонд Билла и Мелинды Гейтс сообщил о 44-кратной выгоде, направив и опубликовав письмо Уоррену Баффету, самому крупному стороннему донору. Даже его должна была впечатлить такая рентабельность! Но сделать предстоит еще немало, пусть даже несколько поколений прогресса и привели к тому, что в странах с высоким доходом вакцинация стала практически всеобщей, на уровне 96 %, да и в странах с низким доходом тоже достигнуты огромные успехи: охват вакцинацией увеличился с 50 % (2000) до 80 % (2016).

Самое трудное – полностью устранить угрозу инфекционных заболеваний. Вероятно, лучшей иллюстрацией этих трудностей может служить полиомиелит: заболеваемость во всем мире снизилась с приблизительно 400 000 случаев (1985) до менее 100 случаев (2000), однако в 2016-м было зарегистрировано 37 случаев полиомиелита в регионах с высоким уровнем насилия (север Нигерии, Афганистан и Пакистан). И как мы недавно убедились на примере вирусов Эбола, Зика и COVID-19, существует риск появления новых инфекций. И вакцинация – лучший способ борьбы с ними.

Почему так трудно предсказать масштаб текущей пандемии?

Я пишу эти строки в конце марта 2020 г., когда у нас на глазах пандемия COVID-19 в Европе и Северной Америке растет по экспоненте. И вместо очередных оценок или прогнозов (которые все равно мгновенно устаревают) я решил рассказать о неопределенностях, затрудняющих оценку и интерпретацию статистики в столь напряженной обстановке.

Страхи, вызванные пандемией вируса, связаны с относительно высокой смертностью. Но, пока инфекция распространяется, вычислить уровень смертности невозможно – это трудно сделать даже после окончания пандемии. Наиболее общепринятый эпидемиологический подход – определить показатель летальности, разделив количество подтвержденных смертей, связанных с вирусом, на общее количество случаев болезни. Числитель этой дроби (свидетельства о смерти с указанием причины) очевиден и в большинстве стран вполне надежен. Но на выбор знаменателя влияют многочисленные неопределенности. Что считать «случаями»? Только лабораторно подтвержденные болезни? Все случаи с характерными симптомами (включая людей, которых не тестировали, но у которых наблюдались эти симптомы)? Или общее количество заболевших, включая бессимптомных? Количество проведенных тестов известно с большой точностью, но для оценки общего числа заболевших нужно либо проводить серологические исследования среди населения, дождавшись окончания пандемии (выявляя антитела в крови), либо использовать различные уравнения роста для моделирования хода пандемии, либо предполагать наиболее вероятные коэффициенты (x инфицированных на y умерших).

Подробное исследование смертности во время недавней пандемии гриппа – она началась в США в январе 2009 г., в не– которых регионах продолжалась до августа 2010 г. и была вызвана новым штаммом H1N 1 с уникальной комбинацией генов вируса гриппа – иллюстрирует влияние этих неопределенностей. В числителе всегда бралось количество подтвержденных смертей, а в знаменателе – три разные категории, в зависимости от определения «случая»: число лабораторно подтвержденных случаев, оценка числа симптоматических случаев и оценка числа заболевших (на основе серологических тестов или предположений относительно распространенности бессимптомных случаев). В результате разница оказалась чрезвычайно велика: от менее одной смерти до более чем 10 000 смертей на 100 000 человек.

Как и предполагалось, учет лишь лабораторно подтвержденных случаев показывает самый высокий риск (обычно от 100 до 5000 смертей); при «симптоматическом» подходе этот показатель находится в диапазоне от 5 до 50 смертей, а если в качестве знаменателя использовать предполагаемую оценку числа инфицированных, то смертность снижается до 1–10 человек на 100 000. В первом случае смертность получается в 500 раз выше, чем в последнем!

В 2020 г. при пандемии COVID-19 (вызванной коронавирусом SARS-CoV-2) мы столкнулись с теми же неопределенностями. Например, к 30 марта 2020 г. официальная китайская статистика сообщала о 50 006 случаях заражения в Ухане, эпицентре пандемии, где пик, по всей видимости, уже миновал и умерло 2547 человек. Независимых подтверждений этих данных не было, а 17 апреля число смертей, согласно китайской статистике, увеличилось на 50 % – до 3869, а число заболевших – всего на 325. В первом случае летальность составляет 5 %, а во втором – 7,7 %, но реальных цифр мы, скорее всего, никогда не узнаем. Как бы то ни было, знаменатель дроби включал только лабораторно подтвержденные случаи (или лабораторно подтвержденные и «симптоматические»): население Уханя составляет 11,1 млн человек, и 50 000 заболевших означает, что заразилось меньше 0,5 % населения города – необычайно мало, если сравнивать с числом инфицированных при ежегодной эпидемии гриппа.

Если мы не знаем общего числа зараженных, то можем получить более точную оценку, применяя демографический показатель смертности, то есть число смертей по той или иной причине на 1000 человек, и взяв для сравнения смертность от ежегодной эпидемии гриппа. Предполагая, что пик заражения COVID-19 в 2020 г. в Ухане уже пройден (и что официальная статистика отражает реальность), смерть приблизительно 3900 человек указывает на смертность от пандемии на уровне 0,35/1000. По данным центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), сезонная эпидемия гриппа 2019–2020 гг. в США затронет 38–54 млн человек (из общего населения порядка 330 млн и унесет жизни от 23 000 до 59 000 человек. Если взять средние цифры – 46 млн инфицированных и 41 000 смертей, – то получится, что гриппом переболеют около 14 % всех американцев, а умрут приблизительно 0,09 % зараженных (летальность); общая смертность от гриппа будет составлять 0,12/1000 (то есть умрет приблизительно 1 из 10 000) – по сравнению с 0,35/1000 для Уханя к середине апреля 2020 г. Таким образом, смертность от COVID-19 в Ухане примерно в три раза выше, чем смертность от сезонной эпидемии гриппа 2019–2020 гг. в США, – явно повод для беспокойства, но не для паники.

Как и с любой другой пандемией, мы должны подождать окончания пандемии COVID-19, чтобы получить ясную картину ее масштабов. Только тогда мы сможем сделать достоверные подсчеты – или, поскольку мы никогда не узнаем общее количество инфицированных в каждой стране и во всем мире, предложить наиболее точную оценку – и сравнить получившуюся смертность, причем разброс может получиться не меньший, чем для цифр пандемии гриппа в 2009 г.

Это один из главных уроков алгебры: даже если вы точно знаете числитель, но не можете со сравнимой точностью определить знаменатель, точное соотношение вычислить невозможно. Полностью избавиться от неопределенностей не получится, но к тому времени, когда вы прочтете эти строки, мы уже будем гораздо лучше понимать масштаб и интенсивность последней пандемии, чем в тот момент, когда я их писал. Не сомневаюсь, что вы их прочтете – и с вами все будет в порядке.

А мы все выше

Как и многие другие исследования, связанные с природой человека, изучение роста началось в XVIII в. во Франции, где с 1759 по 1777 г. Филипп Гено де Монбейяр каждые шесть месяцев измерял рост сына – с рождения до восемнадцатилетия, а граф де Бюффон в 1777 г. опубликовал таблицу с данными роста мальчика в приложении к своей знаменитой «Естественной истории». Но сын Монбейяра был высоким для своего времени (рост восемнадцатилетнего юноши соответствовал среднему росту современного голландца), а систематические масштабные данные о росте людей, а также развитии детей и подростков мы получили только в 1830-х гг. благодаря Эдуарду Малле и Адольфу Кетле.

С тех пор мы изучили все аспекты роста человека, от ожидаемого увеличения по мере взросления и связи с весом до влияния таких факторов, как питание и генетика, а также разницы в периодах быстрого роста у мальчиков и девочек. В результате мы знаем – с высокой точностью – ожидаемый рост (и вес) в любом возрасте. Если молодая американская мать придет на прием к педиатру с двухлетним мальчиком, рост которого составляет 93 см, ей скажут, что ее сын выше, чем 90 % мальчиков в его возрасте.

Если вас интересует оценка долговременных изменений, а также сравнение между странами, то одним из лучших результатов современных систематических исследований стала тщательно задокументированная история увеличения среднего роста людей. Низкорослость (задержка развития, приводящая к низкому росту у маленьких детей) все еще встречается во многих бедных странах, но в целом масштаб этой проблемы уменьшился – в основном благодаря быстрому улучшению ситуации в Китае – с приблизительно 40 % (1990) до 22 % (2020), и увеличение роста было мировой тенденцией на протяжении всего XX в.

Главным фактором стало улучшение здоровья и полноценное питание, прежде всего увеличение потребления высококачественного животного белка (молоко и молочные продукты, мясо, яйца), а высокий рост ассоциируется с удивительно большим числом преимуществ. Это не только увеличение ожидаемой продолжительности жизни, но и уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также усиление когнитивных способностей, больший доход на протяжении жизни и более высокий социальный статус. Корреляция между ростом и доходами впервые была задокументирована в 1915 г. и с тех пор неоднократно подтверждалась для разных групп, от индийских шахтеров до шведских руководителей предприятий. Более того, последнее исследование показало, что чем больше активы фирмы, тем выше рост ее руководителей!

Не менее интересны результаты долговременных исследований населения. Средний рост мужчин в доиндустриальной Европе составлял от 169 до 171 см, а в мире – около 167 см. Согласно большому количеству антропологических данных, доступных для 200 стран, за XX в. средний рост взрослых увеличился на 8,3 см у женщин и 8,8 см у мужчин. Население любой страны в Европе и Северной Америке стало выше, а рекорд принадлежит уроженкам Южной Кореи (20,2 см) и иранцам (16,5 см). Подробные данные из Японии, регистрируемые с 1900 г. и для мужчин, и для женщин двенадцати разных возрастов (от 5 до 24 лет), показывают, как рост связан с ухудшением и улучшением питания: с 1900 по 1940 г. средний рост 10-летних мальчиков увеличивался на 0,15 см в год, а во время войны нехватка продовольствия привела к уменьшению роста на 0,6 см в год; увеличение возобновилось только в 1949 г., и во второй половине века этот показатель увеличивался на 0,25 см в год. Аналогичным образом увеличение среднего роста в Китае прерывалось самым масштабным в мире голодом (1959–1961), однако во второй половине XX в. среди городского населения страны средний рост мужчин увеличивался на 1,3 см в год. В отличие от Японии и Китая, в Индии и Нигерии средний рост населения почти не увеличился, в Эфиопии остался таким же, а в Бангладеш даже немного уменьшился.

В какой стране самое высокое население? Если говорить о мужчинах, то это Нидерланды, Бельгия, Эстония, Латвия и Дания; если о женщинах – Нидерланды, Эстония, Чехия и Сербия. Самая высокая группа населения (со средним ростом, превышающим 182,5 см) – это голландцы, родившиеся в последней четверти XX в. Главным фактором увеличения роста, будь то Япония или Нидерланды, является молоко. До Второй мировой войны голландские мужчины были ниже американцев, но после 1950-х гг. потребление молока в США снизилось, а в Нидерландах росло вплоть до 1960-х – и остается более высоким, чем в США. Вывод очевиден: простейшее средство повысить шансы ребенка вырасти высоким – давать ему больше молока.

Долголетие на пределе?

Вот что говорит Рэй Курцвейл, главный футуролог Google: если вы сможете просто подождать до 2029 г., достижения в области медицины начнут «ежегодно прибавлять один год к ожидаемой продолжительности жизни. Я имею в виду не продолжительность жизни, рассчитанную по дате рождения, а то, сколько лет вы еще проживете». Любопытные читатели могут подсчитать, как эта тенденция повлияет на рост населения в мире, но я ограничусь кратким обзором реалий выживания.

В 1850 г. в США, Канаде, Японии и в большинстве стран Европы ожидаемое долголетие мужчин и женщин составляло приблизительно 40 лет. С тех пор наблюдался впечатляющий и почти линейный рост этого показателя, который в современном мире почти удвоился. Во всех обществах женщины живут дольше, и в настоящее время рекорд принадлежит Японии – чуть больше 87 лет.

Этот тренд может продолжаться еще несколько десятилетий, учитывая, что с 1950 по 2000 г. ожидаемая продолжительность жизни пожилых людей в богатых странах увеличивалась приблизительно на 34 дня в год. Однако без фундаментальных открытий, которые изменят процесс нашего старения, тенденция увеличения долголетия должна ослабнуть и в конечном счете сойти на нет. Долгосрочная траектория ожидаемой продолжительности жизни японок, которая увеличилась с 81,91 года (1990) до 87,26 лет (2017), со– ответствует симметричной логистической кривой, которая уже приблизилась к своей асимптоте – отметке 90 лет. Траектории для других богатых стран также упираются в соответствующий потолок. Статистические данные за XX в. по– казывают два явно различимых периода увеличения продолжительности жизни: более быстрый линейный рост (при– близительно 20 лет за полстолетия), преобладавший до 19 50-х гг., и последующее замедление.

Если мы еще далеки от предела долголетия, то наибольшее его увеличение должно касаться людей самого старшего поколения, то есть у тех, кому 80–85 лет, прирост должен быть больше, чем у тех, кому 70–75. Именно такие данные были получены в результате исследований, проведенных во Франции, Японии, Соединенных Штатах и Великобритании с 1970-х гг. до начала 1990-х. Но затем прирост выровнялся.

Возможно, долголетие не запрограммировано генетичес– ки, точно так же, как не существует генетической программы, ограничивающей скорость бега (см. главу «Как пот помог в охоте»). Но продолжительность жизни – это характеристика организма, обусловленная взаимодействием генов с окружающей средой. Гены и сами могут устанавливать биологические ограничения – впрочем, как и внешние факторы, например курение.

Считается, что мировой рекорд в долголетии, 122 года, принадлежит француженке Жанне Кальман, умершей в 1997 г. Как ни странно, но и два десятилетия спустя этот рекорд еще держится, причем с большим отрывом. (И действительно, этот отрыв настолько велик, что вызывает подозрения: высказываются сомнения в возрасте женщины, а также в ее личности.) Второе место занимает долгожитель, умерший в 1999 г. в возрасте 119 лет, и с тех пор никому не удалось преодолеть рубеж 117 лет.

Если вы думаете, что у вас неплохие шансы дожить до 100 лет, потому что один из ваших предков достиг этого возраста, вам нужно знать, что доля наследственного фактора в долголетии не слишком велика: от 15 до 30 %. С учетом того, что люди склонны вступать в брак с теми, кто похож на них – это явление называется ассортативным скрещиванием, – реальный вклад наследственности в долголетие еще меньше.

Разумеется, как и во всех сложных вопросах, здесь остается место для разных интерпретаций опубликованных статистических данных. Курцвейл надеется, что диета и другие хитрости продлят его жизнь до той поры, когда революционные научные открытия дадут ему возможность жить вечно. И действительно, существуют самые разные идеи, как можно обеспечить такую сохранность организма, в том числе омоложение клеток путем удлинения теломер (последовательностей нуклеотидов на концах хромосомы, которые укорачиваются с возрастом). Если этот метод сработает, реальный максимум человеческой жизни может значительно превысить 125 лет.

Но на сегодняшний день лучший совет, который я могу дать всем читателям, за исключением немногих, тех, кто очень торопится, – строить планы на будущее, хотя возможно, не дальше XXII в.

Как пот помог в охоте

До того как несколько десятков тысяч лет назад в Африке появились дальнобойные метательные орудия, у наших предков было только два способа добыть мясо: подбирать остатки после более сильных хищников или загонять добычу. Вторую из этих экологических ниш люди заняли отчасти благодаря двум серьезным преимуществам прямохождения.

Микроскопический срез эккриновых желез человека

Первое преимущество связано с тем, как мы дышим. Четвероногие могут делать только один вдох за цикл движений, потому что их грудная клетка должна абсорбировать удар о землю передних конечностей. Но мы можем выбирать другое соотношение, и это позволяет нам более рационально использовать энергию. Второе (и более существенное) преимущество заключается в непревзойденной способности регулировать температуру тела, что позволяет нам делать то, чего не могут львы: долго и быстро бежать на полуденной жаре.

Все дело в потоотделении. Два крупных животных, которые служат нам транспортом, потеют гораздо сильнее других четвероногих: за час лошадь может потерять около 100 г воды на квадратный метр кожи, а верблюд – до 250 г/м². Человек способен без труда выделить 500 г/м², и этого хватит для отвода тепловой мощности от 550 до 600 Вт. Пиковое потоотделение за час может превышать 2 кг/м², а максимальный зарегистрированный уровень потоотделения за короткий период еще в два раза выше.

Мы чемпионы потоотделения – по необходимости. Новичок, бегущий марафонскую дистанцию в медленном темпе, потребляет энергию на уровне 700–800 Вт, а у опытного марафонца, преодолевающего 42,2 км за 2,5 ч, метаболизм требует мощности около 1300 Вт.

При потере воды проявляется еще одно наше преимущество: нам не обязательно сразу же пополнять ее запасы. Люди могут выдержать серьезное временное обезвоживание, при условии, что недостаток жидкости восполнится не позже чем через день. Лучшие марафонцы выпивают около 200 мл воды в течение всего забега.

Взятые вместе, эти преимущества позволили нашим предкам стать непревзойденными дневными хищниками, способными охотиться при высокой температуре окружающей среды. Разумеется, они не могли догнать антилопу, но жарким днем шли по ее следам, пока та не падала от изнеможения.

И сегодня на трех континентах живут люди, способные долго преследовать и загонять самых быстрых четвероногих. В Северной Америке индейцы тараумара, живущие на северо-западе Мексики, таким способом охотятся на оленей. Еще севернее живут пайюты и навахо, которые способны загнать вилорога. В Южной Африке басарва, живущие в Калахари, в сухой сезон загоняют разных антилоп и даже гну и зебр. В Австралии некоторые аборигены порой охотятся так на кенгуру.

Эти бегуны превосходят даже современных спортсменов в дорогих кроссовках: босые ноги не только снижают расход энергии приблизительно на 4 % (существенное преимущество на длинной дистанции), но также предохраняют от травм голеностопа и лодыжки. В забеге, где ставка – жизнь, мы, люди, не самые быстрые и не самые эффективные. Но благодаря тому, что мы можем потеть, мы, несомненно, самые упорные.