Текст книги "Фармакотерапия гестоза"

Систематическое наблюдение за динамикой изменения глазного дна сосудов при гестозах помогает следить за динамикой заболевания [Крайчик В. Р., 1956; и др.] и может служить для определения показаний к прерыванию беременности в интересах матери и плода [Яковлева А. И., 1957; и др.]. Наиболее часто встречается гипертоническая ангиопатия разной степени выраженности, относительно редко – изменения в сетчатке и зрительном нерве. Изменения глазного дна встречаются чаще при более высоком артериальном давлении, при более тяжелой клинической форме гестоза, при сочетании его с гипертонической болезнью [Мусабейли У. Х., 1956; Додор А. А., 1959; Krause, Pystinen, 1970]. Изменения в сосудах сетчатки могут возникать до повышения плечевого артериального давления или появления других признаков гестоза. Э. И. Букшпан (1962) указывает, что изменения со стороны сосудов сетчатки и отчасти в самой сетчатке были найдены в случаях атипичных («нетипичных») клинических форм гестоза, а также в случаях полного отсутствия других симптомов гестоза, когда единственным проявлением токсикоза являлись изменения в глазном дне.

Ценным методом для профилактики, ранней диагностики и прогноза степени тяжести течения гестоза является офтальмодинамометрия [Куликов И. А., 1957; и др.].

В частности, нами к атипично протекающему моносимптомному гестозу отнесен скрытый отек, определяемый патологической прибавкой веса. На нашем материале он встретился в 34,8 % случаев от общего числа отеков беременных и по времени возникал раньше, чем наружный отек. Кроме этого, установлено, что скрытый отек чаще был диагностирован у беременных, в анамнезе которых было воспаление придатков матки и операции на органах брюшной полости, по сравнению с наружным отеком. Патологической следует считать прибавку в весе более 500 г в неделю, более 2000 г в месяц и более 13 кг за всю беременность. Диагноз атипичного (скрытого) отека беременных может быть поставлен на основании неоднократной патологической прибавки в весе в течение 3 – 4 нед. при наличии отрицательного диуреза.

При преэклампсии симптоматология обусловлена возникновением нарушения мозгового кровообращения, в результате чего появляются функциональные нарушения со стороны центральной нервной системы. Принято считать, что такие нарушения наступают в конечной, самой тяжелой стадии нефропатии с наличием классической триады симптомов. Однако это положение утратило свое диагностическое значение [Петров-Маслаков М. А., 1961; Беккер С. М., 1970]. То же самое можно сказать в отношении функциональных нарушений центральной нервной системы. Такие симптомы, как головная боль, нарушение зрения, боль в подложечной области, тошнота, рвота, боли по всему животу, позывы на низ, понос, ослабление памяти, сонливость [Беккер С. М., 1970], присутствуют далеко не полностью или выражены часто слабо. В. Ф. Алиферова (1970, 1972), кроме общеизвестных симптомов преэклампсии, отмечает разнообразные симптомы нарушения со стороны вегетативной нервной системы, подчеркивая диагностическое значение генерализованных поливегетоальгий: «солярного» комплекса, симптома угасания дермографизма и нарушения симпатической иннервации глаза. Появление этих симптомов, по ее мнению, предшествует периоду церебральных осложнений.

В отношении эклампсии следует отметить, что частота эклампсии с судорогами значительно уменьшилась, течение ее стало более легким, снизилось количество припадков [Новикова З. В., 1965; Scholz, Kyank, 1962; Fritrsch, Plach, 1968]. Между тем материнская смертность продолжает оставаться относительно высокой. При этом эклампсия часто протекает без судорог. Отсюда вытекает важность изучения атипично протекающих форм эклампсии. Данных по этому вопросу в современной литературе очень мало. Прежде всего необходимо отметить участившиеся случаи раннего возникновения эклампсии. Так, В. К. Порембский (1943) наблюдал эклампсию при 18 нед. беременности, Speck (1960) – при 16 нед., Bilich, Willmes (1964) – тяжелую форму эклампсии при 4 мес. беременности. Еще в период Великой Отечественной войны ряд авторов отметил типичное течение эклампсии. Во время блокады Ленинграда у женщин, ослабленных голодом и психической травмой, гестоз протекал особенно тяжело и атипично. По данным К. Н. Рабиновича (1943), эклампсия развивалась при отсутствии выраженных отеков, а артериальное давление было нормальным или даже несколько пониженным в 30 – 40 % случаев [Шполянский Г. М., 1943]. Л. С. Павлова (1949) в период 1942 – 1945 гг. отмечала атипичное течение эклампсии в 67,3 % случаев у беременных Московской области. Эклампсия может возникнуть при наличии даже одного симптома из триады и даже на фоне до того отсутствовавших клинических симптомов гестоза или слабо выраженных [Новикова З. В., 1967]. По материалам Г. А. Ловачевой (1961), у 35 (10,7 %) больных эклампсия возникала при наличии только повышенного артериального давления, у 11 (3,4 %) – при наличии одной протеинурии, у 1 (0,3 %) были только отеки, без симптомов всей триады – у 6 (1,4 %).

Особое место в изучении клиники атипичной эклампсии занимает бессудорожная форма, так как именно она наиболее трудна и дает высокий процент летальности [Петченко А. И., 1965]. При изучении современной литературы бессудорожных форм эклампсии оказывается гораздо больше, особенно в случаях, закончившихся летально, и число их имеет тенденцию к увеличению [Петров-Маслаков М. А., Сотникова Л. Г., 1971; Fritrsch, Flach, 1968]. Однако имеются высказывания и о том, чтобы отказаться от теории «бессудорожная эклампсия» [Бакиева Р. Г., 1972].

Говоря об атипичных формах гестоза вообще, необходимо отметить, что работ, посвященных исходу беременности и родов для матери и плода при атипично протекающем гестозе, мы не встретили. В отдельных сообщениях имеются лишь указания на то, что атипичные (стертые) формы гестоза являются для матери и для плода не менее опасными, чем типичные [Михайлов В. П., Штерн И. А., Павлова Л. С., 1961; ПетровМаслаков М. А., Сотникова Л. Г., 1971].

При диагностике атипичного полисимптомного гестоза, при котором отсутствует триада Цангемейстера, необходимо подчеркнуть, что на нашем материале при нефропатии атипизм встретился в 65,2 % случаев, реже при преэклампсии – 38,1 % и эклампсии – 22,6 % по отношению к общему числу страдавших гестозом той или иной клинической формы. В более ранние сроки беременности встречаются чаще атипичные формы гестоза; в более поздние – типичный гестоз беременных. Имеющиеся симптомы при атипичном гестозе менее выражены, чем при типичном. Далее, атипичная форма гестоза реже, чем типичная, имеет патологическую асимметрию артериального давления, функциональные и органические изменения глазного дна. При диагностике атипичного гестоза необходимо учитывать возраст беременных, длительность гестоза и его тяжесть. В возрасте 30 лет и старше атипичный гестоз встречается чаще. Чем длительнее течение гестоза, тем меньше атипичных и больше типичных его форм. Кроме того, нами установлено, что атипичная нефропатия чаще встречалась у больных с воспалением придатков в анамнезе, а также преобладала у женщин с избыточным весом.

Диагноз атипично протекающего полисимптомного гестоза может быть поставлен на основании двух симптомов Цангемейстера из трех в любом сочетании. Атипично протекающая нефропатия может перейти в преэклампсию и эклампсию, не имея «классической» триады полностью.

Глава 3
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ АТИПИЧНОМУ ТЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА

В литературе имеются указания М. Н. Волох-Исаевой (1968) о том, что нефропатия с выраженной триадой симптомов чаще бывает у повторнородящих, особенно пожилых. Tervila, Krokfors (1965) на большом клиническом материале установили, что у пожилых женщин гестоз чаще проявляется гипертоническим синдромом, а у первородящих – протеинурией. Имеются данные о влиянии климатических условий на атипичное течение гестоза. Л. Е. Гуртовой и соавт. (1957), изучая клинику гестозов в условиях субтропиков, пришли к выводу, что гипертензия в этих условиях была отмечена значительно реже, причем уровень ее относительно невысок (140 – 160 мм рт. ст.). В тех же климатических условиях С. У. Умарова (1959) классическую триаду выявила у 72,8 % беременных, два симптома – только у 27,2 %.

В условиях Севера К. И. Орлова (1964) установила преобладание гипертензии в сопоставлении с другими симптомами гестоза. И. З. Закиров, Х. М. Меликулов, О. М. Фейгина (1970) отметили резкое уменьшение частоты и выраженности отеков в теплый период года, что авторы связывают с усилением в это время функциональной активности почек и водно-солевого обмена, выявлено снижение средних величин артериального давления в теплые месяцы.

В ряде исследований изучается роль социально-медицинских аспектов и эпидемиология токсикоза в различных странах [Славов И., 1980; Cheid, 1978; Mahran, 1978; Agoes, 1978; и др.].

Необходимо отметить, что атипизм гестоза часто связан с имеющимися сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями, когда гестоз наслаивается на эти заболевания, становясь «сочетанным». Так, установлено, что сочетанный гестоз (по классификации С. М. Беккера), как правило, возникает раньше, чем «чистый», и может возникнуть даже при сроке беременности 18 – 22 нед. при сочетании с гипертонической болезнью [Матвеева О. Ф., 1954]; что касается частоты и характера проявления симптомов сочетанного гестоза, то они различны в зависимости от фона, на который наслаивается гестоз [Могнян Е. А., 1970]. При этом автор показал, что наиболее характерным в клинике гестоза, сочетанного с гипертонической болезнью, является стойкая гипертензия. Ни у одной беременной нормотония не была обнаружена, особенно это относится к беременным с гипертонической болезнью II стадии. Отеки отсутствовали или были выражены незначительно у 72,2 % больных. При сочетании гестоза с органическими заболеваниями сердца установлено, что у этих женщин заболевание часто возникает при нормальных абсолютных цифрах артериального давления или при небольшом их повышении [Матвеева О. Ф., 1960; Могнян Е. А., 1970].

При гестозе, протекающем на фоне хронического нефрита, у всех больных была выявлена протеинурия. По данным В. К. Пророковой (1962, 1968), у больных с гипотонией гестоз чаще начинался у первородящих после 36 нед. беременности, при этом повышение артериального давления было незначительным. Такие больные часто жалуются на головные боли, головокружение, повышенную утомляемость, раздражительность, плохой сон.

Эти данные показывают, что более детальное изучение факторов, могущих оказать влияние на возникновение атипично протекающего гестоза, имеет важное значение. С этой целью нами у 597 беременных изучен ряд факторов. Изучение возраста показало, что наиболее часто беременность осложнялась гестозом в возрасте 21 – 25 лет (35,6 %) и 31 – 40 лет (34,5 %). При этом до 30 лет возраст не оказывал влияния на частоту возникновения атипичных форм гестоза (p > 0,05). Однако у женщин в возрасте 31 года и выше гестоз протекал атипично почти в 2 раза чаще, чем типичный (44,5 % – атипичный и 25,2 % – типичный, p < 0,001). При изучении тяжелых форм гестоза – преэклампсии и эклампсии – этой закономерности от возраста не выявлено. Разница в частоте возникновения атипичного гестоза у перво– и повторнородящих оказалась статистически недостоверной: так, типичный гестоз из общего числа 287 первородящих выявлен у 51,2 ± 2,9 %, а атипичный – у 48,8 ± 2,8 % (p > 0,05). Идентичная закономерность отмечена и у повторнородящих. При аналогичном анализе по формам установлено, что среди 112 беременных с отеком разницы между атипичным и типичным течением не выявлено среди перво– и повторнородящих. Идентичная закономерность отмечена в группе 66 беременных с гипертонией и у 346 беременных с нефропатией (p > 0,05). В то же время среди беременных с преэклампсией и эклампсией подавляющее большинство – первородящие. Среди страдавших преэклампсией 33 из 42 и среди больных эклампсией 30 из 31 были первородящие. Частота же атипичных форм по сравнению с типичными была примерно одинаковой у перво– и повторнородящих (39,4 ± 8,5 % и 33,4 ± 15,7 %).

Клинические формы гестоза в совокупности, протекавшие атипично (55,4 ± 2,9 %), преобладают над типичными (38,4 ± 3,3 %) примерно в 1,5 раза при длительности течения гестоза до 2 нед. (t = 3,9). Обращает на себя внимание большое количество случаев затянувшегося гестоза с существенной разницей между типичными и атипичными формами течения: типичных оказалось больше – 53, или 24,2 ± 2,9 %, против 45 атипичных, или 15,8 ± 2,0 % (t = 2,4).

ВЛИЯНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ И НЕКОТОРЫХ ПЕРЕНЕСЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Проведенное нами изучение беременных, имевших в прошлом неблагополучные по исходу беременности, а также искусственные аборты, показало, что эти факторы существенного влияния на атипичное течение гестоза не оказывают.

В то же время у беременных, перенесших в прошлом воспаление придатков матки, атипичное течение гестоза преобладало: 32 (74,5 %) против 25,6 (52,4 %) без воспаления (t = 3,1). То же самое можно сказать в отношении отдельных клинических форм: отеков беременных – 62,5 % против 27,3 % без воспаления (t = 3,2), нефропатии – 94,0 % против 63,8 % без воспаления (t = 4,8).

У беременных с операциями на органах брюшной полости в анамнезе и без таковых существенной разницы в количестве атипичного течения гестоза не было отмечено. Исключение составляют отеки. Атипичных (скрытых) отеков было больше у беременных с операциями в анамнезе (21, или 56,7 %, против 18, или 24,0 %; t = 3,4). Что касается таких осложнений, как угрожаемый выкидыш, гиповитаминоз, анемия, пиелит беременных и т. п. у больных гестозом, то их наличие или отсутствие не влияло на частоту атипичного течения гестоза.

АТИПИЗМ И СОЧЕТАННОСТЬ ГЕСТОЗА С СОПУТСТВУЮЩИМИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Анализ собственного клинического материала позволяет сделать следующие заключения:

1. Среди лиц с атипично протекающим гестозом по сравнению с типичным гестозом в 1,5 раза преобладал возраст женщин 31 год и старше.

2. Не выявлено различия в частоте возникновения атипичного гестоза у перво– и повторнородящих.

3. При типичных формах гипертонии беременных преэклампсия и эклампсия чаще встречаются у первородящих.

4. При длительности течения гестоза до 2 нед. гестоз атипичный преобладает над типичным примерно в 1,5 раза.

5. Изучение беременных, имевших в прошлом неблагополучные исходы беременности и искусственные аборты, показало, что вышеупомянутые факторы влияния на частоту атипичного гестоза не оказывают. Однако у беременных, имевших в анамнезе воспаление придатков матки, по сравнению с беременными, не имевшими этого заболевания, атипичное течение гестоза преобладало в 1,5 раза, при отеке беременных – в 2,3 раза и нефропатии – в 1,5 раза.

6. Другие осложнения настоящей беременности у беременных с гестозом существенно не влияли на частоту возникновения атипичного течения гестоза, то же можно сказать и о беременных с операциями на органах брюшной полости в анамнезе. Исключение составляет отек беременных. Частота атипичных (скрытых) отеков была больше у беременных с операциями в анамнезев2слишним раза.

7. Частота атипичного течения гестоза не зависит от того, «чистый» или сочетанный гестоз с другими соматическими заболеваниями. Исключение составляет гипертония беременных, которая бывает чаще при «чистом» гестозе.

КЛАССИФИКАЦИЯ, СПОСОБ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТОЗА

Вопрос об атипичном гестозе сопряжен с классификацией гестоза. До сих пор нет единой классификации гестозов, и даже само определение имеет ряд синонимов: токсикоз, гестоз, токсемия, гипертензивный синдром беременных. По мнению Ю. И. Новикова (1979), создание классификации – это наше общее дело. Предложен ряд вариантов, в которых не нашли должного отражения клинические формы атипичного гестоза [Гиллерсон А. Б., Бакиева Р. Г., 1961; Panramaa et al., 1957; Kyank, Scholz, 1962, 1963; Hochuli, 1968; Aresin et al., 1969; Franza et al., 1971].

Нам представляется, что наиболее целесообразно использовать международную классификацию гестозов (токсикозов), принятую на IX конгрессе по организации токсикозов при ВОЗ в Базеле в 1977 г. [Rippmann, Stamm, 1976].

Поздний токсикоз беременных в ней назван гестозом и обозначен EPH-гестоз, где Е – отеки, Р – протеинурия, Н – гипертензия.

• Моносимптомные гестозы: Е – отеки (Е-гестоз); Р – протеинурия (Р-гестоз); Н – гипертензия (Н-гестоз).

• Полисимптомные гестозы: одновременно два или три симптома (ЕР-гестоз, ЕН-гестоз, РН-гестоз, ЕРН-гестоз).

• Преэклампсия. Симптомы ЕРН + симптомы неврологические: головная боль, нарушение зрения, тошнота, рвота ит.п.

• Эклампсия. ЕРН-гестоз + судороги.

Этот раздел отражает симптоматическую классификацию.

Имеется также патогенетическая классификация, включающая:

• наслаивающиеся гестозы: предсуществующее сосудистое заболевание; предсуществующее почечное заболевание;

• транзиторные (эссенциальные) гестозы без признаков и симптомов в послеродовом периоде;

• сопутствующие заболевания: предсуществующее заболевание с наличием ЕРН-гестоза, но без изменений в течение беременности; сопутствующее заболевание и ЕРН-гестоз, например хроническое гипертензивное сосудистое заболевание (без ЕРН-гестоза);

• неклассифицируемые гестозы.

Graf (1972) предложил дополнить вышеизложенную классификацию тестом, характеризующим состояние внутриутробного плода. Goecke et al. (1965) предложили количественную (цифровую) оценку состояния беременной при гестозе, разделяя ее на степени с определением количественного индекса, как, например, при оценке состояния новорожденного по шкале Апгар. Авторы подчеркивают, что индекс имеет диагностическое значение в пределах 2 – 3 дней исходя из динамики заболевания. В классификациях отечественных авторов также существует разделение нефропатии на три степени тяжести по данным выраженности ее симптомов, однако имеются разногласия в трактовке этих степеней у разных авторов [Гиллерсон А. Б., Бакиева Р. Г., 1961; Анисимова М. И., 1965; Иванов И. П., 1965; Терешкова С. П., 1966; Алиферова В. Ф., 1970; Бодяжина В. И., Жмакин К. Н., 1970; Николаев А. П., 1972; Грищенко В. И., 1977].

При оценке степени тяжести гестоза, когда, например, нефропатия может иметь только два, а не три симптома, когда каждый симптом может быть отнесен и к первой, и к третьей степени тяжести, методами оценки степени гестоза, предложенными рядом авторов, в практической деятельности акушера стало пользоваться трудно, а иногда и просто невозможно. В последнее время многие иследователи применяют цифровые оценки тяжести того или иного состояния (индексы). Так, В. В. Абрамченко разработал шкалу количественной и качественной оценки психосоматического состояния беременной и роженицы, предложены индексы сократительной активности матки в родах (в ед. Монтевидео и др.). Методика оценки состояния новорожденного по шкале Апгар приобрела широкую известность.

Goecke et al. (1965) предложили количественную цифровую оценку степени тяжести гестоза. Однако недостатком этого метода является то, что в ней не учитывается возможность наличия скрытых отеков, количество белка определяется в суточном количестве мочи, а не в разовом, как это принято у нас в стране, не учитывая степень выраженности изменений глазного дна и субъективных ощущений. Нами на основе метода Goecke с учетом вышеуказанных недостатков разработана количественная оценка степени тяжести гестоза [Абрамченко В. В., Шлямин А. Б., 1976].

Система количественного определения тяжести и прогноза гестоза предусматривает оценку по 12-балльной шкале основных признаков, установленных на основании детального клинического анализа 648 беременных с различными формами гестоза. При установлении диагноза баллы суммированы, и сумма очков указывала на степень тяжести гестоза. В зависимости от суммы баллов устанавливали стадию гестоза:

1 – 3 балла – I степень гестоза, легкая форма;

4 – 7 баллов – II степень гестоза, или гестоз средней тяжести;

8 – 12 баллов – III степень, тяжелая форма гестоза.

Таблица включает основные группы признаков (табл. 14):

• систолическое и диастолическое давление;

• височное давление;

• отеки различной степени выраженности;

• альбуминурия;

• субъективные признаки гестоза (головная боль, нарушения зрения и его корреляция с изменениями глазного дна), слабость, адинамия, боли в подложечной области, тошнота, рвота и др.

Таблица 14

Способ оценки тяжести течения гестоза

Примечание. 1 – нефропатия I ст. – 1 – 3 балла; 2 – нефропатия II ст. – 4 – 7 баллов; 3 – нефропатия III ст. – 8 – 12 баллов.

Диагноз нефропатии ставится при наличии хотя бы двух симптомов в любом сочетании. Систолическое давление 140 – 160 мм рт. ст., диастолическое – 90 – 100 мм рт. ст. и височное давление 70 – 80 мм рт. ст. соответствуют I степени нефропатии (1 балл); II степень токсикоза характеризуется соответственно артериальным давлением 160 – 180 мм рт. ст. и диастолическим 100 – 110 мм рт. ст., височным – 90 мм рт. ст. (2 балла); III степень (преэклампсия) с максимальным АД 180 и выше и минимальным и височным давлением соответственно выше 110 и 90 мм рт. ст. (3 балла).

Отеки в виде увеличения веса тела, пастозности в области лодыжек после ночного сна (1 балл – I степень), отеки голеней средней степени, сохраняющиеся после ночного сна (2 балла – II степень), генерализованный отек (3 балла – III степень).

Альбуминурия – неоднократно следы до 1 % (1 балл – I степень), от 1 до 2 % (2 балла – II степень) и свыше 2 % (3 балла – III степень).

Субъективные признаки – незначительная головная боль, ангиопатия сетчатки – I степень (1 балл); значительная головная боль, ангиопатия сетчатки – II ст. (2 балла), резкая головная боль, нарушение зрения и корреляции с ангиопатией сетчатки III ст., боли в подложечной области, тошнота, рвота – III ст. (3 балла). Кроме количественной оценки степени тяжести гестоза суммой баллов в числителе, в знаменателе показывали оценку наличия или отсутствия соответствующего симптома при условии постоянного перечисления симптомов, что важно для будущего в плане накопления количественной информации о частоте того или иного симптома при различных степенях тяжести гестоза для унификации родовспомогательными учреждениями стандартной схемы (системы) обследования беременных при гестозе и использовании этих данных при лечении. Это важно, так как результаты наших исследований при определении эффективности лечения атипичного гестоза по сравнению с типичным показали, что полисимптомные гестозы, протекающие атипично, поддавались лечению лучше, чем типичные. Так, из 227 беременных гестозом при типичном его течении улучшение отмечено у 85,5 ± 3,5 %, а при атипичном течении – у 96,0 ± 1,73 % (t = 2,6). Без эффекта – соответственно 18,8 ± 1,9 % и 4,0 ± 1,7 % (t = 3,6).