Текст книги "Фармакотерапия гестоза"

Осложнения беременности, послеродового периода, при которых перспективно лечение оральными энзимами:

• варикозная болезнь и беременность;

• преэклампсия разной степени тяжести;

• гломерулонефрит и беременность;

• пиелонефрит и беременность;

• ревматизм и беременность;

• гнойно-воспалительные осложнения послеродового (послеоперационного) периода и их профилактика:

– эндометрит;

– перитонит после операции кесарева сечения;

– послеродовой мастит;

– послеродовой сепсис;

– венозный тромбоз (тазовый, глубоких и поверхностных вен нижних конечностей).

Таким образом, системная энзимотерапия – современный метод лечения, основанный на кооперативном воздействии целенаправленно составленных смесей протеолитических ферментов (энзимов) на весь организм в целом.

Препараты системной энзимотерапии более 30 лет успешно используются в клинической практике многих стран в различных областях терапии, хирургии, гинекологии и педиатрии при лечении острых и хронических воспалительных и аутоиммунных заболеваний. В последние годы спектр показаний для энзимотерапии распространился и на другие области медицины, в первую очередь на терапию злокачественных опухолей и вирусных заболеваний. С 1994 г. препараты для системной энзимотерапии зарегистрированы в России.

Поскольку полиэнзимные препараты воздействуют на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме, они обладают эффективным противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, антиагрегантным, иммуномодулирующим и вторичным анальгетическим свойствами.

Глава 2
АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ГЕСТОЗА

АТИПИЗМ МОНОСИМПТОМНОГО И ПОЛИСИМПТОМНОГО ГЕСТОЗА

Ознакомление с современной литературой, касающейся атипично протекающего гестоза, показало крайнюю ее ограниченность. Учитывая трудность своевременной диагностики атипично протекающего гестоза, часть авторов обратилась к установлению д оклинических (претоксикозных) его форм.

Под диагностикой доклинических форм гестоза понимают выявление атипично протекающего гестоза у женщин, у которых при неблагоприятных условиях внутренней или внешней среды возможен переход в клиническую форму [Фрейдлин И. И., 1970]. К прегестозу относят синдром лабильности артериального давления, патологическую прибавку веса, гипотонию беременных [Фрейдлин И. И., 1971]. Состоянием прегестоза являются изменения в состоянии капилляров беременных женщин [Орлова Н. И., 1969], метод капилляроскопии для ранней диагностики Balak (1963) считает наиболее перспективным в борьбе с гестозами.

Отек, или водянка беременных, относится к клинически моносимптомной форме гестоза. Скрытые отеки, определяемые только патологической прибавкой веса, являются его атипичной (стертой) формой [Петров-Маслаков М. А., 1961]. Однако в этом вопросе имеются разногласия. До недавнего времени прибавка в весе более чем на 300 – 350 г в неделю считалась патологической [Салганник Г. М., 1953; Беккер С. М., 1959; Персианинов Л. С., 1960]. Однако другие исследователи считают границей нормы 500 г в неделю [Гиллерсон А. Б., Бакиева Р. Г., 1961; Иванов И. П., Трофимова Н. К., Чащина Л. М., 1965; Орлова Н. И., Гаркова В. А., 1969; Härtig, 1967; Craddock, 1970].

В декабре 1977 г. на заседании ВОЗ по проблеме гестоза в Базеле была рекомендована следующая норма прибавки массы тела при физиологически протекающей беременности: прибавка за неделю не более 500 г, в месяц – 2000 г и за всю беременность – 13 кг [Rippman, Stamm, 1978].

Ряд исследователей считает, что если патологическая прибавка массы тела во II половине беременности, и особенно после 30 нед. беременности, отмечается неоднократно в течение 3 – 4 нед. и имеется отрицательный диурез, то можно ставить диагноз скрытого отека [Беккер С. М., 1959; Иванов И. П., 1966].

В последнее время число беременных со скрытыми отеками значительно увеличилось. Большинство авторов относит патологическую прибавку веса к раннему симптому гестоза [Яковлев И. И., 1931; Хмелевский В. М., 1956]. Нередко скрытый отек не переходит в наружный. При нефропатии одним из симптомов триады может быть скрытый отек [Канторович Л. И., 1958]. Анализируя 37 случаев эклампсии, Н. И. Орлова, П. Ф. Кусанина, С. М. Дьякова (1969) отмечают, что у 20 беременных единственным симптомом заболевания до приступа судорог был скрытый отек. Эти факты находятся в противоречии с мнением И. И. Фрейдлина (1971), считающего скрытые отеки прегестозом. К вышесказанному надо добавить, что, согласно данным Vedra, Pavlikova (1969), разница между средней прибавкой в массе тела у беременных с нормально протекающей беременностью и у женщин с беременностью, впоследствии осложненной гестозом, становится заметной уже с 10-й нед. беременности, составляя в среднем соответственно 58 г и 67,7 г в сутки.

Под гипертонией беременных понимают моносимптомный гестоз, который характеризуется повышением артериального давления при отсутствии отека и протеинурии, чаще во II половине беременности, у лиц, не страдавших ранее гипертонической болезнью. Большинство отечественных акушеров, за редким исключением [Стоцик Н. Л., Орлова Н. И., 1952], признает существование этой клинической формы гестоза [Эстеркин Э. С., 1955; Петров-Маслаков М. А., 1961; Петченко А. И., 1965; Грищенко В. И., 1968, 1977; Николаев А. П., 1972; Ferrari, Chinelli, 1978]. Гипертония беременных встречается, по данным литературы, у 2,3 – 13,2 % женщин из числа больных гестозом [Беккер С. М., 1970]. Такую разницу в цифровых данных можно объяснить разногласиями в определении цифровой границы величины артериального давления в норме и патологии. Так, М. С. Малиновский (1937) верхней границей нормы систолического артериального давления считает 135 мм рт. ст. и нижней – 75 мм рт. ст., Г. А. Ловачева (1961) – соответственно 135 и 90 мм рт. ст., А. П. Николаев – 125 – 130 и 80 – 90 мм рт. ст. Относительной гипертонией, чаще всего при гипотонии, считают повышение исходного давления на 30 % [Чеботарев Д. Ф., 1956]. С 1975 г. при ВОЗ создана Организация по гестозам. На IX конгрессе в Базеле (1977) постановили, что верхней границей нормы следует считать артериальное давление 135/85 мм рт. ст. Первым патологическим повышением артериального давления следует считать 140/90 мм рт. ст. При наличии первичной гипотонии – повышение систолического давления на 30 мм рт. ст. или более и диастолического на 15 мм рт. ст. или более. По данным ВОЗ (серия технических докладов 628, Женева, 1980), принимаем за границу нормы у взрослых: уровень систолического давления равен или ниже 140 мм рт. ст. (18,7 кПа), а диастолического (5-я фаза тонов Короткова) – равен или ниже 90 мм рт. ст. (12,0 кПа). Однако ВОЗ рекомендует учитывать также, что абсолютным величинам артериального давления во время беременности придается иное значение, чем показателям, регистрируемым в период отсутствия беременности, поэтому было бы неверно экстраполировать показатели артериального давления, регистрируемые у беременных, на небеременных женщин. Даже незначительное повышение уровня артериального давления во время беременности имеет патогенное значение. Артериальное давление следует считать патологическим, если уровень диастолического давления равен или превышает 85 мм рт. ст. (11,3 кПа), независимо от уровня систолического давления; выявление таких показателей в III триместре беременности означает необходимость тщательного наблюдения (серия технических докладов 628, Женева, 1980).

При затяжном течении заболевания к гипертонии могут присоединиться отек и протеинурия, означая переход гипертонии беременных в нефропатию [Беккер С. М., 1970]. По данным И. И. Фрейдлина (1971), гипертония беременных на этой стадии осталась до родов лишь у 5,8 % из общего числа беременных, у которых был поставлен такой диагноз. Прогрессирование процесса с присоединением других симптомов гестоза выявлено у 24,6 %, выздоровление после проведенного лечения наблюдалось у 69,6 % женщин. Имеются данные, которые могут насторожить врача в отношении появления у беременной указанного гестоза. Исследования Л. Л. Окинчица (1915), Г. Г. Гентера (1937), Л. С. Павловой (1949) и соавт. показали, что во время беременности у здоровых женщин артериальное давление снижается в первую ее половину. По данным З. И. Лабутиной (1963), выявлено, что, если снижения артериального давления в начале беременности нет, возникает опасность появления в дальнейшем гестоза. Fallis, Zangford (1963) в своей работе показали, что артериальное давление 120/70 мм рт. ст. и выше до 24 нед. беременности может служить своеобразным индикатором того, что впоследствии у таких женщин может развиться токсикоз. По данным И. П. Иванова и соавт. (1965), беременность на артериальное давление в среднем до 6-го лунного месяца действует депрессорно. У женщин с понижением артериального давления в ранние сроки беременности гестоз встречался в 5 – 6 раз реже, чем у женщин, не имевших этого понижения.

Если в настоящее время моносимптомный гестоз в форме гипертонии беременных признается большинством авторов, то о гипертонии рожениц такого сказать нельзя. Однако интерес к этому вопросу повышается. Д. Ф. Чеботарев (1956) впервые рассматривает повышение артериального давления в родах как проявление скрытого гестоза. Я. М. Ландау, Ю. И. Фильцер (1965) считают, что повышение артериального давления в родах может быть у здоровых рожениц. С. Л. Ващилко и соавт. (1968) относят такое повышение артериального давления к функциональной гипертонии, но рассматривают его в разделе гестоза. К моносимптомной форме гестоза гипертонию рожениц относит также М. А. Петров-Маслаков (1961). И. И. Фрейдлин более подробно в последующие годы изучил этот вопрос. По его данным, гипертония рожениц встречается в 8 – 10 % случаев. Из 300 рожениц с гипертонией в родах у 92 (30,6 %) гипертония нарастала или переходила в полисимптомную стадию гестоза, причем преэклампсия имела место у 19 (6,4 %), эклампсия – у 3 (1 %). При анализе эклампсий автор установил, что у 18 (12,1 %) наблюдений (из 149) она возникала на фоне гипертонии рожениц. И. И. Фрейдлин также рассматривает гипертонию рожениц как моносимптомную форму гестоза. При постановке такого диагноза необходимо принять во внимание, что артериальное давление может повышаться (например, в приемном покое)иуздоровых рожениц в результате психологического стресса [Winter, 1963].

Возникает вопрос, существует ли моносимптомный гестоз, характеризующийся только протеинурией. М. А. Петров-Маслаков, Л. Г. Сотникова (1971) допускают его существование. Зарубежные авторы [Rippman, Kyank, 1970, 1978; D’Antonio, 1971] также признают его. В классификации ВОЗ (Базель, 1978) в разделе моносимптомных токсикозов имеется гестозпротеинурия, при этом в 24-часовой порции мочи должно быть более чем 0,5 % по Эсбаху.

Таким образом, в отношении моносимптомных форм гестоза, где ведущим признаком является отек, протеинурия или гипертония, в литературе отмечена возможность их перехода в дальнейшем в тяжелые полисимптомные формы гестоза вплоть до эклампсии. Это может происходить постепенно, в отдельных случаях внезапно. Выявлено, что гестоз чаще стал обнаруживаться до 30 нед. беременности.

Нами были проанализированы клинические данные у 597 беременных, госпитализированных в Институт акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта22
  Далее ИАГ РАМН.


[Закрыть] за последние годы.

К атипично протекающему гестозу мы относим: при отеке беременных наличие скрытых отеков при отсутствии явных, а при нефропатии, преэклампсии и эклампсии наличие только двух симптомов из триады Цангемейстера в любом сочетании. Кроме того, к типичному гестозу мы относим преэклампсию без неврологической симптоматики и эклампсию без судорог, клинические особенности которых будут рассмотрены ниже. При этом были взяты только те формы атипичного гестоза, которые от постановки диагноза и до послеродового периода не переходили в типичные. Все случаи атипичного гестоза, которые в дальнейшем протекали с полной триадой симптомов (полисимптомные) или с наружными отеками (моносимптомные) были отнесены к типичным.

Как видно из табл. 12, выявлена большая частота атипичного гестоза у 288 (54,2 %) женщин. При этом важно отметить, что при гипертензивных формах гестоза с нарастанием его тяжести процент атипичного течения его уменьшался с 65,5 % при нефропатии до 22,6 % при эклампсии.

Таблица 12

Частота атипичного гестоза при различных клинических его формах

* – % вычислялся от общего числа наблюдавшихся беременных; ** – % вычислялся к числу каждой клинической формы гестоза.

При рассмотрении характера симптомов атипичного токсикоза, представленных в табл. 13, можно было отметить наиболее частое сочетание гипертензии с отеком, реже – гипертензии с протеинурией и в незначительном числе случаев протеинурии с отеком. Наиболее частым симптомом была гипертензия, причем при преэклампсии и эклампсии она имелась у всех больных.

Таблица 13

Характер клинических симптомов атипичного гестоза

При изучении сроков беременности, при которых распознавался гестоз, типично или атипично протекающий (в некоторых случаях эти сроки установить не удалось), выявлено следующее. Гипертония беременных появляется относительно поздно и достигает наибольшей частоты в родах (36 % или 55,6 %); при отеке беременных наблюдается более раннее распознавание этой патологии, в сроки беременности 18 – 28 нед., причем в 5 раз чаще при атипичной ее форме по сравнению с типичной (69,1 % и 13,0 %, t = 6,6).

При нефропатии наиболее часто гестоз распознавался при сроках беременности 29 и более недель и, что особенно важно, примерно в ¹/₃ случаев он впервые был распознан в процессе родов. Раннее распознавание при сроках беременности 18 – 28 нед. было у небольшой части женщин, но при атипичном гестозе почти в 3 раза чаще, чем при типичном (7,4 % и 2,6 %). Заслуживает внимания тот факт, что у 40,6 % беременных типичный гестоз был впервые выявлен в процессе родов. При возникновении атипичной нефропатии в родах преобладали «чистые» формы над сочетанными (52,2 % и 12,5 %, t = 6,4). Обращает на себя внимание большой процент возникновения в родах нефропатии – как типичной, так и атипичной (38,8 %). Что касается преэклампсии и эклампсии, то эти клинические формы гестоза распознавались не ранее 29 нед. беременности, и особенно часто как при атипичной, так и при типичной формах впервые в родах (78,2 % при атипичной и 62 % при типичной).

При изучении вопроса о том, какой симптом «классической» триады появляется первым при осложнении беременности полисимптомным гестозом, нами было установлено, что гестоз может начинаться с любого из трех симптомов. При анализе 238 случаев нефропатии преэклампсии и эклампсии оказалось, что у 191 (80,2 ± 2,6 %) беременных гестоз начинался с отеков; у 29 (12,2 ± 2,1 %) – с гипертензиииу18 (7,5 ± 1,7 %) – с протеинурии. Статистически достоверной разницы в частоте распознавания первых симптомов типично и атипично протекавших гестозов не выявлено. Так, типичный гестоз (всего 98) начинался с отеков у 82 (83,6 ± 1,7 %) беременных; атипичный (всего 140) – у 109 (78,0 ± 3,5 %) (p > 0,05); с гипертензии – у 10 (10,4 ± 3,0 %)иу19(13,6 ± 2,8 %) (p > 0,05); с протеинурии – у 6 (6,1 ± 2,4 %)иу12 (8,6 ± 2,3 %) (p > 0,05).

При анализе степени выраженности симптомов триады типично и атипично протекавшей нефропатии не выявлено статистически достоверного различия в степени гипертензии. Отмечено преобладание при типичной нефропатии над атипичной частоты наличия значительных отеков наружных в 3 с лишним раза (t = 3,2). При рассмотрении в этом аспекте преэклампсии и эклампсии статистически достоверной разницы в выраженности симптомов не было отмечено, за исключением протеинурии с количеством белка в моче до 1 %, где атипичные формы преобладали над типичными в 1,5 раза (t = 3,1).

При изучении частоты и характера основных неврологических симптомов при преэклампсии и эклампсии, типично и атипично протекавших, выявлено, что наиболее частым неврологическим симптомом были головная боль, головокружение (86,3 ± 4,02 %), нарушения зрения (38,3 ± 5,7 %), боли в подложечной области (9,5 ± 3,4 %), тошнота, рвота (23,3 ± 4,9 %). Можно лишь отметить некоторое преобладание в частоте симптомов у типично протекавших гестозов над атипичными. В клинической практике широкое распространение получила методика измерения артериального давления на обоих предплечьях. Нами изучена частота патологической асимметрии плечевого артериального давления (разница более 10 мм рт. ст.) при различных клинических формах типично и атипично протекающего гестоза. Так, при отеке беременных патологическая асимметрия выявлена у 8,94 ± 2,7 %, при гипертонии у беременных – у 31,8 ± 5,7 %, при нефропатии – у 34,7 ± 2,7 %, при преэклампсии и эклампсии – у 69,8 ± 5,3 %. Всего патологическая асимметрия наблюдалась у 202 (33,8 ± 2,0 %) беременных. Эти данные показывают, что частота патологической асимметрии увеличивается по мере нарастания тяжести гестоза, достигая при преэклампсии и эклампсии 69,8 ± 5,37 % случаев. Установлено также, что типично протекающая нефропатия чаще имеет патологическую асимметрию, чем атипичная (t = 3,2).

Существенный интерес представляет изучение состояния глазного дна при разных формах гестоза с гипертензивным синдромом. Выявлено, что типично протекавшие гестозы имели чаще изменения в глазном дне по сравнению с атипично протекавшими (t = 3,3). Так, из 110 беременных с типичным гестозом изменения глазного дна отмечены у 49,0 ± 4,8 % против 28,7 ± 3,9 % при атипичном токсикозе (t = 3,3). Женщины с гипертонической болезнью, имеющие органические изменения глазного дна, а также имевшие в прошлом заболевания глаз с подобными изменениями, из клинического анализа были исключены. Что касается изменения в характере глазного дна, то на 242 исследования в абсолютном большинстве мы имели гипертоническую ангиопатию от легкой степени до тяжелой. Только в 20 – 25 наблюдениях из 242 были найдены органические изменения в сетчатке и зрительном нерве, что составляет 8,2 – 10,3 %. Кроме того, изменения в глазном дне становятся чаще и выраженнее при более тяжелой клинической форме гестоза, сопровождающейся высокой гипертензией.

В заключение данного раздела, касающегося клинических моносимптомных форм гестоза, следует сделать одну оговорку. Далеко не все акушеры учитывают, что гестоз по своей природе всегда полисимптомен, поэтому он и рассматривается как заболевание всего организма. Это доказывается многочисленными клинико-лабораторными исследованиями. Однако внешнее отражение гестоза на каком-то этапе беременности может проявляться только одним клиническим симптомом из числа установившихся и достоверно признанных. Это подтверждается нередким переходом гестоза моносимптомного в полисимптомный. Следует также учесть высказывание М. А. Петрова-Маслакова и Л. Г. Сотниковой (1971): «В настоящее время нередко наблюдаются моносимптомные формы гестоза или такие, при которых более или менее отчетливо выражен один симптом, чаще всего это будет протеинурия или гипертония, в то время как другие проявления выражены значительно слабее или даже совсем отсутствуют. Однако это не значит, что подобная форма гестоза обязательно будет протекать благополучно и не вызовет отрицательных последствий у матери и ребенка. Те случаи эклампсии, которые возникают в момент родов, чаще всего именно так и протекают».

АТИПИЗМ ПОЛИСИМПТОМНОГО ГЕСТОЗА У БЕРЕМЕННЫХ

Гестоз следует рассматривать как единый процесс с различными стадиями и формами своего проявления. К этому мнению пришло большинство современных авторов. К полисимптомным гестозам относят нефропатию, преэклампсию и эклампсию. В понятие нефропатии, как известно, включается клинический синдром: протеинурия, отеки, гипертония. Эти симптомы известны под названием триады Цангемейстера, который описал их в 1912 г. Эту триаду называют часто еще «классической». Однако в период Великой Отечественной войны, в послевоенное время и особенно в последние 10 – 15 лет стали появляться отдельные сообщения об атипизме в течении нефропатии. Если в прошлом нефропатия появлялась чаще при сроке беременности 35 – 36 нед., то теперь стала выявляться гораздо раньше. С. М. Беккер (1970) указывает на появление этой формы гестоза с 25 – 26 нед., причем такое «омолаживание» гестоза автор относит в основном к сочетанным формам. Б. Л. Басин, Г. Д. Терещенко (1968) в своей работе отмечают, что у 10,6 % беременных по отношению к общему числу рожениц с гестозом заболевание впервые возникло до 30 нед. беременности. При этом из 126 беременных у 32 (25,4 %) гестоз был диагностирован при сроке до 20 нед. беременности; у 39 (31 %) – в сроки от 20 до 25 нед. беременностииу55(43,6 %) – от 26 до 30 нед. А. П. Николаев (1972) пишет в своей монографии: «Приходится, хотя и редко, видеть возникновение гестоза и в более ранние сроки – на 25 – 24-й и даже на 21 – 20-й нед. беременности». При этом автор подчеркивает («но далеко не как правило»), что такое раннее проявление гестоза связано при сочетании его с гипертонической болезнью, с многоводием, многоплодием, пузырным заносом и т. п.

Большинство авторов [Иванов И. П., 1966; Vedra, Pavlikova, 1969; и др.] считает, что при осложнении беременности гестозом (нефропатией) первым симптомом является отек скрытый; затем, но не всегда, наружный; далее повышается артериальное давление и еще позднее появляется белок в моче. Однако Winter (1963) считает повышение артериального давления в большинстве случаев первым признаком начинающегося гестоза.

Одним из главных признаков атипизма нефропатии является отсутствие в большом количестве клинических наблюдений «классической» триады симптомов. По этому поводу М. А. Петров-Маслаков и Л. Г. Сотникова (1971) пишут: «Классическая триада (отеки, альбуминурия и гипертония), как обязательный симптомокомплекс гестоза, окончательно утратила свое диагностическое значение. В настоящее время все чаще встречаются… стертые формы токсикозов, которые нередко комбинируются с хроническими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, резко изменяющими клиническое течение токсикозов». К мнению о частом отсутствии триады симптомов присоединяется большинство отечественных и зарубежных авторов, в связи с чем появление двух симптомов из триады в любом сочетании позволяет поставить диагноз нефропатии [Иванов И. П., 1966, 1969; Бакиева Р. Г., Ильин И. В., Демидов В. Н., Бархатова Т. П., 1974; Andriac et al., 1967; Colleta, Aldini, 1971]. Так, по данным В. И. Бодяжиной и Л. Л. Чижиковой (1961), триада симптомов наблюдалась у 52,2 – 58 %, М. Н. Волох-Исаева (1968) выявила ее у 65,7 %, Л. Н. Старцева, К. А. Разина, Н. А. Кадлец, Е. П. Ступина (1970) – у 24 – 28,9 %, А. П. Николаев (1972) – у 52,5 – 58 %, Nicolescuc и соавт. (1964) – у 19 – 23,7 % беременных. Главным кардинальным симптомом нефропатии, встречающимся наиболее часто, является повышение артериального давления. Winter (1963) при анализе 690 больных с нефропатией отмечает, что при частом отсутствии триады симптомов первым и наиболее важным является гипертензия, которую он нашел у 90 % больных (артериальное давление свыше 140/90 мм рт. ст.); отеки и протеинурия (свыше 1 % белка) были выявлены у 50 % больных. В. Ф. Алиферова (1972) из 79 больных тяжелой нефропатией, преэклампсией и эклампсией нашла артериальную гипертонию у 87,5 %, протеинурию у 71,4 % и отеки у 68,5 %.