Текст книги "Фармакотерапия гестоза"

Глава 5
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ У РОЖЕНИЦ ПРИ ГЕСТОЗЕ

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ РОДОВ

Наибольшее число осложнений, обусловленных гестозом, возникает во время родов, так как эмоциональный стресс, болевой фактор, физическая нагрузка приводят к токсикозу в процессе родов. По мнению К. В. Воронина (1977), адекватная анальгезия и оптимальное быстрое завершение родового акта, активная регуляция сосудистого тонуса приводят к значительному снижению частоты осложнений в родах – 9,8 % против 52,5 % в контрольной группе – и снижению оперативных вмешательств до 6,6 % против 21,8 % в контроле, снижению патологических кровопотерь до 3,8 % против 23,2 % в контроле и снижение мертворождаемости в 2,5 раза. Нами также было изучено изменение клинических форм гестоза при родах и после родов. В общее число беременных, страдавших гестозом и поступивших в родильное отделение, вошли те, пребывание которых в дородовом отделении не превышало 4 – 6 дней, вследствие чего эффект лечения не мог существенно сказаться, – всего 200 беременных. Все они, как правило, нерегулярно посещали женскую консультацию и не получили достаточного лечения, а некоторые не лечились совсем. Из 200 беременных у 68 (34,0 ± 3,4 %) изменений клинической формы гестоза в родах и после родов не было отмечено. У 74 (37,0 ± 3,1 %) беременных при поступлении был моносимптомный гестоз, в родах перешедший в атипичный полисимптомный; у 16 (8,0 ± 1,9 %) при поступлении диагностирована типичная нефропатия, в родах перешедшая в более тяжелые формы – преэклампсию и эклампсию, у 42 (21,2 ± 2,8 %) была атипичная нефропатия, которая в родах перешла в типичную у 31 беременнойиу11вболее тяжелые клинические формы. Таким образом, из 200 рожениц с гестозом у 132 (66,0 ± 3,4 %) с наступлением родов произошли изменения клинической формы, как правило, в сторону обострения гестоза с более тяжелым течением.

При изучении характера изменений моносимптомного гестоза в родах нами установлено, что в большинстве случаев к одному симптому (отек или протеинурия) присоединяется повышение артериального давления, после чего моносимптомный гестоз переходит в полисимптомный атипичный: нефропатию, преэклампсию и реже эклампсию. То же можно сказать и о гипертонии беременных, когда в родах или после них присоединяется белок в моче, отеки. При этом при переходе в родах и после родов атипичной нефропатии в типичную третьим симптомом часто была протеинурия. Однако эти вопросы нуждаются в дальнейшем изучении, в частности, с применением математических и кибернетических методов для распознавания патологического процесса при гестозе, что позволит значительно улучшить диагностику, сделать ее более современной и точной. Кроме того, очень важным разделом явится изучение возможности определения риска для здоровья женщины той или иной формы гестоза, а также прогнозирование обострения гестоза в родах, в послеродовом периоде при определенных патологических формах.

Течение родового акта изучено у 175 рожениц с различными формами гестоза. Существенный интерес для нас представляет изучение средней продолжительности родов при различных формах гестоза, а также осложнений в процессе родового акта. Наиболее частым осложнением является несвоевременное отхождение околоплодных вод, которое было отмечено у 31,1 % рожениц, что не превышает частоты отхождения вод при неосложненном течении родового акта. По данным Б. Ф. Хурасева (1980), частота несвоевременного отхождения вод также колеблется от 18,7 % в 1971 г. до 39,2 % в 1976 г. По нашим данным, в контрольных исследованиях без наличия гестоза у соматически здоровых рожениц частота несвоевременного отхождения вод отмечена у 33,7 % рожениц. У рожениц при гестозе преждевременное отхождение вод выявлено у 23 % и раннее отхождение вод – у 9 % рожениц. При неосложненном течении родового акта соответственно из 347 рожениц у 85 (24 %) было преждевременное отхождение вод и у 32 (9,0 %) – раннее отхождение вод. В литературе имеются указания, что при гестозе несвоевременное отхождение вод наблюдается более часто – до 46,2 %. При этом И. А. Рогозин (1967) полагает, что несвоевременное отхождение вод происходит при повышенной активности нижнего сегмента матки. Приведенные нами данные не дают оснований считать (715 наблюдений), что несвоевременное отхождение вод чаще наблюдается при гестозе по сравнению с нормальными родами. Наши наблюдения подтверждаются и данными Б. Ф. Хурасева (1980), основанными на большом клиническом материале – 1800 родов за 1965 – 1979 гг.

Средняя продолжительность безводного периода у первородящих колебалась от 5 ч 20 мин. до 9 ч 11 мин. ± 33 мин. и у повторнородящих – от 3 ч 43 мин. ± 16 мин. до 6 ч 45 мин. ± 21 мин. Лихорадка в родах была у 12 рожениц. Медикаментозное родовозбуждение было предпринято у 25 рожениц.

Выяснение роли несвоевременного отхождение вод у рожениц при гестозе – это только одна сторона проблемы, но есть и другая, весьма важная, ее сторона – влияние гестоза на общую продолжительность родов с учетом моносимптомного или полисимптомного гестоза, имеющего место, а также при наличии «чистых» или сочетанных форм гестоза (по классификации С. М. Беккера) или моносимптомный и осложненный гестоз по классификации М. А. Петрова-Маслакова и Л. Г. Сотниковой (1971).

В исследованиях В. Н. Кустарова, В. А. Струкова (1977) показано, что длительность родов находилась в известной зависимости от выраженности гестоза. Так, с увеличением тяжести гестоза наблюдалось уменьшение продолжительности родового акта. При легкой форме гипертензивного гестоза средняя длительность родов составила у первородящих 13,5 ± 2,9 ч, при средней – 12,5 ± 3,2 ч, и при тяжелой форме гестоза с гипертензивным синдромом она составила 11,8 ± 3,4 ч при общей продолжительности родов в этой группе 13,3 ± 3,1 ч. У повторнородящих продолжительность родов составила соответственно 8,7 ± 2,5, 6,7 ± 2,8, 5,9 ± 2,9 и 8,2 ± 2,7 ч. При этом при тяжелом гестозе средняя продолжительность родов оказалась меньше, чем при легком, у первородящих на 1,7 ч, у повторнородящих – на 2,8 ч. Это, по материалам авторов, несколько меньше (на 2 ч) продолжительности родов у рожениц, не страдавших гестозом (15,5 ± 2,4 и 10,7 ± 1,9 ч), т. е. это время было в среднем на 1 – 1,5 ч больше, чем средняя продолжительность родов при гестозах с гипертензивным синдромом.

Наши исследования показали, что в контроле при неосложненном течении родового акта (347 рожениц) длительность родов у первородящих составила 9 ч 46 мин. ± 15 мин.иуповторнородящих – 7 ч 25 мин. ± 18 мин. При моносимптомной форме отека беременных (149 рожениц) продолжительность родов была 12 ч 5 мин. ± 17 мин. и у повторнородящих – 8 ч 36 мин. ± 10 мин. (p < 0,001). При осложненном отеке беременных соответственно 17 ч 53 мин. ± 21 мин. и 9 ч 38 мин. ± 11 мин. (p < 0,001). При гипертонии в родах (167 рожениц) длительность родов при моносимптомном гестозе (отек) у первородящих была 13 ч 34 мин. ± 21 мин.иуповторнородящих – 8 ч 57 мин. ± 28 мин.; при осложненном отеке беременных – 15 ч 45 мин. ± 11 мин. и 7 ч 28 мин. ± 11 мин. При гипертонии беременных (86 рожениц – моносимптомная форма) длительность родов у первородящих составила 11 ч 23 мин. ± 18 мин., при осложненной гипертонии беременных – соответственно 13 ч 3 мин. ± 21 мин. и 9 ч 20 мин. ± 9 мин. При нефропатии I ст. (моносимптомная форма) у первородящих длительность родов составила 15 ч 35 мин. ± 11 мин. и у повторнородящих – 9 ч 23 мин. ± 6 мин. (125 рожениц), при осложненной нефропатии I ст. – соответственно 10 ч 45 мин. ± 12 мин. и 9 ч 40 мин. ± 12 мин.

При нефропатии II ст. (56) (моносимптомная форма), у первородящих длительность родов составила 13 ч 14 мин. ± 0,8 мин., при осложненной форме – 13 ч 00 мин. ± 15 мин. При нефропатии III ст. (моносимптомная форма) длительность родов у первородящих составила 17 ч 54 мин. ± 22 мин. и при осложненной форме у первородящих – 13 ч 15 мин. ± 10 мин.

Таким образом, как видно из приведенных данных, при различных формах гестоза продолжительность родов у первородящих колеблется в пределах от 10 ч 45 мин. до 17 ч 53 мин. (p < 0,001) и у повторнородящих – от 7 ч 28 мин. до 9 ч 38 мин. (p < 0,001). При изучении средней продолжительности родов по периодам не отмечено увеличения длительности родов. В литературе имеются сообщения о том, что у рожениц при гестозе наблюдается большая частота быстрых и стремительных родов.

Нами проведен детальный анализ длительности родов по часам: до 6 ч, от 12 до 16 ч, от 17 до 20 ч и от 21 до 24 ч и свыше с учетом количества рожениц, которым в процессе родов применялись родостимулирующие средства. При моносимптомной форме отека беременных у первородящих длительность родов от 12 до 16 ч была у 17 женщин, от 17 до 20 ч – у 2, от 21 до 24 ч – у 4 и свыше 24 ч – у 5. Длительность родов до 6 ч отмечена лишь у 3 рожениц. Применение родостимуляции было у 29 рожениц.

При осложненном отеке беременных (по классификации М. А. Петрова-Маслакова, Л. Г. Сотниковой) у первородящих длительность родов до 6 ч отмечена у 4, от 7 до 12 ч – у 16, от 13 до 16 ч – у 10, от 17 до 24 ч – у 6 и свыше 24 ч – у 9 рожениц. Родостимуляция хинин-окситоцином по принятой в ИАГ РАМН им. Д. О. Отта схеме применена у 26 рожениц.

При гипертонии беременных (моносимптомная форма) у первородящих длительность родов до 6 ч была у 10, 7 – 12 ч – у 21, 13 – 16 ч – у 8,17 – 20 ч – у 9,21 – 24 ч – у 1, свыше 24 ч – у 1 женщины. Окситоцические средства в родах были применены у 18 рожениц.

При нефропатии I ст. (моносимптомная форма) и при нефропатии II ст. родостимуляция была применена также у 18 рожениц. При этом длительность родов до 6 ч была у 3 первородящих, до 12 ч – у 15, до 16 ч – у 10, до 20 ч – у 5, до 24 ч – у 3 и свыше 24 – у 6 рожениц.

При нефропатии III ст. (моносимптомная форма) длительность родов до 6 ч была у 5 первородящих, до 12 ч – у 22, до 16 ч – у 11, до 20 ч – у 9, до 24 – у 5 и свыше 24 ч – у 11. Важно отметить, что и количество родостимулирующих средств в этой группе рожениц превышало таковое в остальных (39 рожениц). Приведенные данные убедительно свидетельствуют, что с возрастанием тяжести гестоза увеличивается длительность родов и возрастает количество аномалий родовой деятельности, при этом преобладает слабость родовой деятельности, потребовавшая назначения родостимулирующих средств. Эти данные важны для практического врача, так как показывают, что чем тяжелее форма гестоза, тем более продолжительна родовая деятельность. При этом не выявлено увеличения частоты быстрых родов при гестозе. Это, вероятно, может быть связано с тем, что, как показали исследования А. Х. Исеева (1980), при нормальной и осложненной гестозом беременности обеспечение оптимального газового состава крови при умеренно выраженном напряжении всех звеньев системы внешнего дыхания достигается за счет изменения порога возбудимости дыхательного центра, при этом при гестозе чувствительность дыхательного центра к двуокиси углерода сохраняется на том же уровне, а его возбудимость имеет тенденцию к еще большему увеличению, а по данным кислотноосновного равновесия имеется умеренный и компенсированный респираторный алкалоз. Автор подчеркивает, что адаптация функции внешнего дыхания сохраняется и при беременности, осложненной гестозом, включая иногда и тяжелые формы его, сопровождающиеся значительными нарушениями функции почек и изменениями артериального давления.

Анализ наших данных показал, что быстрые роды наблюдаются всего в 9 % при гестозах и не превышают частоты при неосложненном течении родового акта – 10,4 ± 2,1 %. Клинический анализ также показывает, что у 213 рожениц с гестозом применялись окситоцические средства. При этом при отеке беременных – у 58 из 149 рожениц, при гипертонии беременных – у 23 из 86 рожениц, при нефропатии (моносимптомная форма) I ст. – у 18 из 62, II ст. – у 18 из 25, III ст. – у 39 из 63 рожениц. При осложненной форме нефропатии соответственно степени тяжести гестоза – у 8 из 63, у 18 из 31 и у 31 из 69 рожениц. У 167 рожениц с гипертонией в родах окситоцические средства не потребовались. Таким образом, вопреки имеющимся в отечественной литературе некоторым данным о преобладании быстрых родов у рожениц при гестозе, наши клинические данные показывают, что у 30 % рожениц этой группы выявляется первичная слабость родовой деятельности, зачастую с элементами дискоординации маточных сокращений, потребовавшая в дальнейшем назначения родостимулирующих средств.

Анализ характера и частоты оперативного родоразрешения показал следующее. Из 715 рожениц у 44 имело место оперативное родоразрешение: выходной вакуум-экстрактор у 12, полостной у 7, выходные акушерские щипцы у 16, полостные акушерские щипцы у 4, кесарево сечение у 5 рожениц, т. е. частота оперативного родоразрешения составила 6 %. Ручные вхождения в полость матки были произведены у 69 рожениц и родильниц. Наибольшая частота оперативного родоразрешения была при нефропатии III ст., при этом при моносимптомной форме – в 1,5 раза реже, чем при осложненной форме гестоза.

При анализе средних величин кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах и частоты кровотечений, превышающих физиологическую, выявлена некоторая особенность в кровопотере в связи с формой гестоза. Так, при моносимптомной форме гестоза – отеке беременных (88) – средняя кровопотеря развилась: у первородящих – 206 ± 16 мл, у повторнородящих – 242 ± 14 мл. Кровопотеря больше 400 мл при отеке беременных наблюдалась у 15 из 149 родильниц (10 %), без введения лекарственных средств в родах кровопотеря составила 14,6 %.

С возрастанием тяжести гестоза при нефропатии I – III ст. отмечается тенденция к возрастанию количества патологических кровопотерь до 13,2 – 17,8 %. Аналогичные выводы имеются также в современной литературе. По данным В. И. Грищенко (1968), патологические кровопотери (свыше 400 мл) у рожениц при гестозе отмечены у 19,8 %, по данным Н. С. Бакшеева (1970), средний процент патологических кровопотерь (все стадии) составил 15,8 %, при этом при водянке беременных – 9,2 %, при нефропатии – 25,1 %. Данные о состоянии мягких родовых путей показывают, что при неосложненном течении родового акта разрывы промежности I – II ст. наблюдались у 79 женщин (22,7 %), перинеотомия была произведена у 77 (22,1 %), разрывы шейки матки отмечены у 20,3 % родильниц. У женщин с гестозом перинеотомия была произведена у 247 (34,5 %). Разрывы шейки матки наблюдались у 166 из 577 во время родов у первородящих, что составляет 28,7 %.

СОСТОЯНИЕ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Как известно, у рожениц при гестозе имеются предпосылки для нарушения развития внутриутробного плода и новорожденного. В частности, новорожденные часто имеют выраженные явления общей дистрофии (малую массу, адинамичность, легкую подверженность заболеваниям и др.), а также часто обнаруживаются явные и скрытые проявления нарушения жизнедеятельности плода и новорожденного. Так, М. Л. Финкель (1975) показал, что при исследовании функции внешнего дыхания у детей, матери которых страдали гестозом (нефропатия II ст.), несмотря на то что их клиническое состояние не отличалось от состояния здоровых детей, был выявлен ряд отличий, свидетельствующих об особенностях течения периода адаптации дыхательной системы, в частности отсутствие у них на данном этапе эволюции необходимого уровня координации вегетативных функций с состоянием организма. Исследования Е. Е. Бадюк (1979) показали, что дети, матери которых страдали гестозом, даже при относительно благополучном состоянии нуждаются в особом наблюдении и уходе, с созданием для них охранительного режима, при котором ребенку обеспечивается покой и длительный сон, особенно в ночное время; необходимо тщательное согревание таких детей; особый режим питания, так как эти дети способны с 3 – 4-го дня высасывать и усваивать в 1,5 – 2 раза больше молока, чем дети здоровых матерей. Многие дети этой группы, особенно при тяжелом течении гестоза у матерей, требуют проведения комплексной терапии, направленной на коррекцию ацидоза, дефицита белка и энергетического материала, что позволяет облегчить адаптацию детей повышенного риска к условиям внеутробной жизни. Наши клинические наблюдения показали, что средний балл оценки по шкале Апгар у новорожденных, рожденных от матерей с гестозом, колебался в пределах от 7,7 до 8,9. При этом нами выявлена четкая зависимость между тяжестью гестоза и количеством асфиксий новорожденного, снижение оценки по шкале Апгар наблюдалось в основном при выраженной патологии родового акта, в частности сочетание слабости родовой деятельности, несвоевременного отхождения вод, обвития пуповины вокруг шеи плода и др.

При моносимптомном отеке беременных оценка по шкале Апгар 7 баллов была у 3 новорожденных, 6 – у 1, 3 – у 1 и в одном случае – мертворождение (антенатальная смерть плода). При осложненном отеке беременных процент низких оценок по шкале Апгар у новорожденных увеличивается: 7 баллов – у 4, 6 – у 5, 4 – у 1 новорожденного. При нефропатии I ст. (моносимптомная форма) оценка 7 баллов была у 5, 5 – у 3 новорожденных; при нефропатии II ст. – 7 баллов – у 4, 6 – у 1, 5 – у 1, 4 – у 1. При нефропатии III ст. оценка по шкале Апгар 7 баллов была у 7, 6 – у 3, 5 – у 2, 4 балла – у 1 ребенка.

При осложненной нефропатии I ст. 7 баллов было у 1, нефропатии II ст.: 7 баллов – у 3, 6 – у 2, 3 – у 1, 2 – у 1 ребенка. Эти данные, отмеченные у первородящих, показывают, что при более выраженной форме патологии гестоза и осложнении течения родового акта возрастает количество детей, рожденных с низкими оценками по шкале Апгар.

Детальный анализ причин перинатальной смертности при гестозе, проведенный нами в ИАГ РАМН им. Д. О. Отта за 1988 г., показал следующее. Всего родов при гестозе было 1755, что составляет 32,8 % от общего количества родов. Срочные роды были у 93,45 %, преждевременные – у 2,5 и запоздалые – у 4,05 %, роды двойней – у 0,8 %. Родились живыми 1758 (99,38 %) детей. В асфиксии родились 44 новорожденных (2,5 %), мертвыми родились – 11 (0,62 %). При этом антенатально погибли 5 детей (0,28 %), интранатально – 6 (0,34 %) и постнатально умерли 7 детей (0,4 %). Таким образом, перинатальная смертность составила 18 детей (1,02 %) при общей редуцированной смертности в ИАГ РАМН им. Д. О. Отта, равной 0,67 %. При этом из 6 детей, погибших интранатально, 3 детей погибли от асфиксии, 1 ребенок – от диабетической фетопатии, 1 – от множественных пороков развития и у 1 ребенка была отечная форма гемолитической болезни. Клинический анализ перинатальной смертности показывает, что у плодов, матери которых страдают гестозом, необходимо изучить функциональные резервы в состоянии внутриутробного плода при выборе наиболее рациональной тактики ведения родов и рождения полноценного ребенка.

Для практических целей, по нашему мнению, можно в родах применять кислородную пробу Штембера, модифицированную в ИАГ РАМН им. Д. О. Отта [Абрамченко В. В., 1969]. Теоретическое обоснование целесообразности применения кислородного теста таково: плод, испытывающий острую или хроническую гипоксию, реагирует на изменение парциального давления кислорода в крови матери изменением частоты сердцебиения. Установлено, что наибольшее увеличение парциального давления кислорода в крови плода наступает в том случае, когда насыщение кислородом крови матери продолжается не менее 11 мин. при 100 %-й концентрации кислородом. Через 4 – 6 мин. после прекращения подачи кислорода к матери парциальное напряжение в крови плода возвращается к исходному. Нами предложена строго дозированная подача кислорода.

Выявлено три типа кривых, имеющих различную диагностическую и прогностическую ценность:

первый тип – после прекращения подачи кислорода отмечается умеренно выраженная тахикардия (161 – 170 уд./мин.) – прогноз благоприятный;

второй тип – тахикардия до и после проведения кислородного теста остается без изменений – прогноз благоприятный;

третий тип – наиболее неблагоприятный: если в течение 4 – 6 мин. после прекращения подачи кислорода отмечается значительная брадикардия, необходимо быстрейшее родоразрешение или принятие энергичных мер лечения асфиксии плода.

Исследования Klink, Grobpietzsch, Husstedt, Oberheuser (1979), сообщенные в 1979 г. на IX Международном конгрессе акушеров-гинекологов в Токио, показали, что при длительном определении pO₂ транскутанным способом (электроды Кларка) в родах у женщин при нормальной беременности и при гестозах наблюдается повышение pO₂. В группе рожениц (начало родовой деятельности) с гестозом идентичные результаты, как и при нормальных родах, были получены у тех рожениц, у которых токсикоз осложнился протеинурией и отеком. У остальных рожениц с выраженной гипертензией не отмечено повышение pO₂ у плода, причем у этих рожениц была произведена операция кесарева сечения и плацента оказалась малых размеров с обширными инфарктами. Авторы рекомендуют применять кислородный тест: так, при повышении pO₂ у плода при ингаляциях матери он свидетельствует о хорошем прогнозе, при отсутствии повышения pO₂ – о серьезном неблагоприятном прогнозе для плода.

Повторное проведение кислородного теста при гипоксии плода необходимо осуществлять с интервалом в 3 ч. По нашим данным, кислородный тест расширяет диагностические возможности врача-акушера и может быть применен в любом родовспомогательном учреждении.

При изменении частоты сердцебиения плода, а также звучности тонов при аускультации или при появлении признаков нарушения жизнедеятельности плода необходимо применять амниоскопию для оценки состояния вод. В. В. Абрамченко и соавт. (1976) разработано осветительное устройство для производства амниоскопии, обеспечивающее высокую силу света на выходе (143 свечи). Изучение состояния плода по данным кардиотокографии, амниоскопии и кислородного теста проведено у 54 рожениц при наличии гестоза: у 36 рожениц диагностирована нефропатия I ст., у 18 – нефропатия II ст. Анализ приведенных данных показал, что чаще всего симптомы нарушения жизнедеятельности плода выявлялись при кардиотокографии (у 31 из 54 обследованных), а меконий в околоплодных водах при амниоскопии, произведенной сразу же после записи кардиотокографии, обнаружен лишь у 9 из 54 обследованных рожениц. Аускультативное сердцебиение плода не было изменено у 49 плодов и у 5 – сизменениями частоты сердцебиения плода в виде брадикардии ниже 100 уд./мин.

Интересные данные получены при сопоставлении кардиотокографии и оценки детей по шкале Апгар. Несмотря на то что, по данным кардиотокографии, нарушение в состоянии плода выявлено у ²/₃ обследованных, большинство детей (22 из 31) родились в хорошем состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 – 10 баллов. У 8 новорожденных этой группы оценка при рождении была 7 – 8 баллов, что свидетельствовало о внутриутробной гипоксии, и один ребенок родился в асфиксии и был оживлен с оценкой по шкале Апгар 3 балла. Вместе с тем у 19 плодов не было изменений в сердцебиении плода по данным кардиотокографии, и все эти дети родились в хорошем состоянии.

В связи с тем что функциональные резервы плода у рожениц при гестозе беременных трудно выявить, в родах при нарушении жизнедеятельности плода и решении вопроса о дальнейшей тактике ведения родов целесообразно применять пробу Залинга, предложенную автором в 1962 г., с определением pH крови плода (предлежащей части), так как известно, что у плодов при гестозе уже в конце беременности могут развиться явления метаболического ацидоза, связанные с нарушением маточно-плацентарного кровообращения. Даже в процессе неосложненных родов метаболические изменения нарастают, но динамика этих изменений остается до настоящего времени недостаточно выясненной. Однако при применении пробы Залинга в акушерской клинике, наряду с ее положительными диагностическими преимуществами, имеется и ряд существенных н е д остатков: трудность забора крови при небольших раскрытиях маточного зева и эпизодичность исследования, при этом каждое исследование связано с повторным влагалищным исследованием и введением тубуса амниоскопа и повторным проколом кожи предлежащей части плода, в связи с чем уловить начало нарастания у плода ацидоза не всегда представляется возможным.

В. В. Абрамченко и В. И. Фридманом (1977) разработана методика оценки функциональных резервов внутриутробного плода в процессе родового акта путем мониторного наблюдения за pH околоплодных вод новым отечественным аппаратом «Экспресс». При этом следует подчеркнуть, что имеется наличие четкой корреляции между кислотностью околоплодных вод и крови плода, при этом изменения pH околоплодных вод наступают значительно раньше, чем изменения состояния плода по данным кардиотокографии. Поэтому по динамике изменения околоплодных вод можно судить о функциональных возможностях плода на протяжении всего родового акта: pH-датчик после стерилизации в 96° спирте в течение 5 мин. помещается интрааминально за предлежащую часть в полость матки.

Для оценки функциональных резервов плода в процессе родов, осложненных гестозом, была проведена регистрация pH вод у 32 рожениц. Аналогичное исследование проведено в контрольных условиях у 65 рожениц без признаков гестоза в родах. Регистрация pH вод начиналась как при отсутствии родовой деятельности при преждевременном отхождении вод либо с началом родовой деятельности при раскрытии маточного зева, не превышающего 3 см. Первородящих было 76, повторнородящих – 21. Общая продолжительность регистрации составила 1067 ч, было рассчитано 12 800 замеров pH.

Результаты проведенных исследований показали, что в контрольной группе рожениц при отсутствии клинических признаков гипоксии плода в процессе родов с учетом динамики раскрытия маточного зева pH вод постепенно снижается, достигая минимальных величин во втором периоде родов. Так, при отсутствии родовой деятельности величина pH составила 7,32 ± 0,017. По мере прогрессирования родовой деятельности до раскрытия маточного зева на 6 – 8 см pH околоплодных вод остается стабильным и держится в пределах 7,31 – 7,29. При раскрытии маточного зева на 6 – 8 см pH околоплодных вод резко снижается до 7,20 ± 0,032 и при полном раскрытии маточного зева достигает цифр 7,15 ± 0,021, что можно объяснить возрастанием маточной активности и началом продвижения предлежащей части по родовому каналу. Во втором периоде родов pH околоплодных вод составляет 7,06 ± 0,009, отражая наибольшее напряжение буферных емкостей плода. В группе рожениц при гестозе, но без признаков внутриутробной асфиксии плода вначале средняя величина pH околоплодных вод составила 7,21 ± 0,005, что существенно отличается от контрольной группы рожениц. По мере прогрессирования родовой деятельности и раскрытия маточного зева на 1 – 3 см средняя величина pH составила 7,22 ± 0,19, при раскрытии маточного зева на 4 – 5 см – 7,18 ± 0,028, при полном раскрытии маточного зева величина pH вод существенно снижается, достигая величин 6,95 ± 0,29. Важно отметить, что у плодов в группе матерей с гестозом pH в каждой точке меньше нижней границы нормы при физиологическом течении родового акта и приближается к величинам при внутриутробной асфиксии плода, что свидетельствует о значительном истощении буферной емкости крови плода.

Изучение функциональных резервов плода, по данным pH околоплодных вод при гестозе, показывает, почему у данного контингента рожениц очень легко развивается гипоксия плода и асфиксия новорожденного и нарушение адаптации к условиям внеутробного существования. У рожениц при гестозе и внутриутробной гипоксии плода параметры pH околоплодных вод статистически не отличаются от таковых в контрольной группе также с наличием гипоксии, но обусловленной другими причинами. Эти показатели pH околоплодных вод отражают развитие выраженного метаболического ацидоза, который длительно держится и после рождения ребенка на протяжении 3 – 5 дней и более. Разработанная методика мониторного наблюдения за pH околоплодных вод у рожениц при гестозе позволяет быстро выявить нарастание ацидоза у плода и проводить лечебные мероприятия, направленные на лечение внутриутробной асфиксии плода, и следить за эффективностью проводимой терапии, а также выбрать наиболее рациональную тактику ведения родов с учетом состояния внутриутробного плода.