Текст книги "Фармакотерапия гестоза"

НОВАЯ ШКАЛА БАЛЛЬНОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА

Гестоз является тяжелой акушерской патологией, которая может привести к крайне неблагоприятным исходам как для матери, так и для плода.

Различают следующие формы гестоза: отеки беременных, нефропатию I, II, III ст. (легкой, средней тяжести, тяжелую), преэклампсию и эклампсию.

За рубежом понятия «нефропатия» и «преэклампсия» объединены под одним названием — преэклампсия. Кроме того, гестоз рассматривается как гипертензивные расстройства при беременности с выделением гипертензии, вызванной беременностью.

Согласно Международной классификации болезней X пересмотра (1995), различают:

1. Гипертензию, существовавшую ранее (эссенциальная, сердечно-сосудистая, почечная, сочетанная), осложнявшую беременность, роды и послеродовой период.

2. Гипертензию, существовавшую ранее, с присоединившейся протеинурией.

3. Отеки, вызванные беременностью, и протеинурию без гипертензии.

4. Гипертензию, вызванную беременностью без значительной протеинурии (нефропатия легкой степени), со значительной протеинурией (преэклампсия, нефропатия средней тяжести), тяжелая преэклампсия.

5. Эклампсию (во время беременности, в родах, в послеродовом периоде).

6. Гипертензию у матери, не уточненную.

В практической деятельности широко пользуются балльной оценкой степени тяжести токсикоза.

У женщин во II половине беременности с диастолическим давлением крови между 90 и 100 мм рт. ст. наблюдается увеличение количества случаев протеинурии и перинатальной смертности. Поэтому уровень диастолического давления примерно между 90 и 100 мм рт. ст. может рассматриваться как пороговый показатель, определяющий женщин с повышенным риском осложнений при беременности, в частности в развитии гестоза.

Нами была предложена методика количественной оценки гестоза. Разработка балльной оценки степени тяжести гестоза является очень важной для практического акушерства.

С 1959 г. эксперты ВОЗ время от времени публикуют рекомендации по диагностике, классификации и лечению артериальной гипертензии (АГ), основанные на результатах эпидемиологических и клинических исследований.

В настоящее время настала необходимость пересмотра с учетом новых подходов к классификации и лечению артериальной гипертензии, основанных на рекомендациях ВОЗ и Международного общества по гипертензии (МОГ, 1999), а также первого доклада экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ, 2000), системы количественного определения тяжести и прогноза гестоза.

В рекомендациях BOЗ – MOГ (1999) и ДАГ (2000) под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм рт. cт. или более, и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм рт. cт. или более, у людей, которые не принимают антигипертензивные препараты.

В США классификационной характеристикой нормального давления считается 130/80 мм рт. ст. – показатели выше этих цифр являются отклонением от норм.

В рекомендациях ВОЗ – МОГ (1999) предложена новая классификация уровня АД. Наряду с нормальным и повышенным нормальным АД введена новая категория – оптимального АД – его значение менее 120 и 80 мм рт. ст.

По современным тенденциям наметился отход от понятий «мягкая, умеренная и тяжелая АГ», так как эти понятия не соответствуют индивидуальному прогнозу у пациентов. В последнем варианте классификации ВОЗ (1999) понятие «стадия» заменено понятием «степень» (I, II и III степень заболевания).

Следует отметить, что в классификации ВОЗ 1999 г. ужесточены критерии для разграничения различных степеней тяжести АГ. При наличии соматических заболеваний начало для регулярной медикаментозной терапии АГ по классификации МОГ рекомендуется при уровнях АД выше 130 и 85 мм рт. ст., а по классификации ВОЗ – при уровне АД 140 и 90 мм рт. ст. При разработке балльной оценки степени тяжести гестоза мы исходили из рекомендаций ВОЗ и ДАГ критериев тяжести АГ: оптимальное АД, нормальное АД, повышенное нормальное АД, гипертензия I ст. (мягкая гипертензия), гипертензия II ст. (умеренная гипертензия), гипертензия III ст. (тяжелая гипертензия), изолированная систолическая гипертензия, а также факторов, определяющих прогноз при АГ, которые должны приниматься во внимание при оценке риска и выборе терапии.

Кроме количественной оценки степени тяжести гестоза (1 – 26 баллов) суммой балов в числителе, можно в знаменателе показывать оценку наличия или отсутствия соответствующего симптома при условии постоянного перечисления симптомов, что важно для будущего в плане накопления информации о частоте того или иного симптома при различных степенях тяжести гестоза для унификации родовспомогательными учреждениями стандартной схемы (системы) обследования беременных при гестозе и использования этих данных при лечении.

Это важно, так как результаты наших исследований при определении эффективности лечения атипичного гестоза по сравнению с типичным, показали, что полисимптомные гестозы, протекающие атипично, поддавались лечению лучше, чем типичные.

При оценке тяжести гестоза необходимо также учитывать суточный диурез, который у здоровых беременных составляет 1100 – 1200 мл, число тромбоцитов и продуктов деградации фибрина (фибриногена), частичного тромбопластинового времени (ЧТВ), гематокрита. Важно учитывать выраженность поражения органов-мишеней, а также других факторов риска и сопутствующих заболеваний.

Существенным является определение степени тяжести гестоза. Раннее его начало и длительность более 3 нед. должны учитываться как неблагоприятные прогностические признаки.

В настоящее время большее внимание уделяется пульсовому давлению и определению височного давления. По нашим данным, височное давление 70 – 80 мм рт. ст. соответствует нефропатии I ст. (1 балл); II ст. – 90 мм рт. ст. (2 балла); III ст. – свыше 90 мм рт. ст. (3 балла).

Отеки в виде увеличения патологического веса тела, пастозности в области лодыжек после ночного сна, отдыха (1 балл) – I ст., отеки голеней средней степени, сохраняющиеся после ночного сна, отдыха (2 балла), – II ст., генерализованный отек (3 балла) – III ст.

Альбуминурия: неоднократно следы до 1 % (1 балл) – I ст., от 1 до 2 % (2 балла) – II ст. и свыше 2 % (3 балла) – III ст. Кроме того, необходимо учитывать субъективные признаки: незначительная головная боль, ангиопатия сетчатки I ст. (1 балл); значительная головная боль, ангиопатия сетчатки II ст. (2 балла); резкая головная боль, нарушения зрения в корреляции с ангиопатией сетчатки III ст., боли в подложечной области, тошнота, рвота – III ст. (3 балла).

Таким образом, система количественного определения тяжести и прогноза гестоза с учетом современных рекомендаций ВОЗ – МОГ (1999) и ДАГ (2000) по изучению артериальной гипертонии предусматривает оценку по 26-балльной шкале основных клинических проявлений гестоза.

По сумме баллов различают легкую форму гестоза (1 – 12 баллов), средней тяжести гестоз (13 – 16 баллов) и тяжелую степень гестоза (17 – 26 баллов) (табл. 15) [Абрамченко В. В., 2002].

Система количественного определения тяжести и прогноза гестоза предусматривает оценку по 26-балльной шкале основных признаков гестоза, установленных на основании детального клинического анализа 148 беременных. Эти данные были сравнены с результатами оценки степени тяжести гестоза по 12-балльной шкале у 648 беременных. Результаты показали высокую информативность балльной оценки тяжести гестоза.

Таблица 15

Шкала балльной оценки степени тяжести гестоза

Примечание: 1 – Изолированная систолическая гипертензия: систолическое АД ≥ 140 мм рт. ст., диастолическое АД < 90 мм рт. ст. 2 – Если систолическое и диастолическое АД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория. 3 – По сумме баллов различают легкую форму гестоза (0 – 12 баллов), средней тяжести гестоз (13 – 16 баллов), тяжелую форму гестоза (от 17 баллов и выше).

* Субъективные признаки: незначительная головная боль, ангиопатия сетчатки I ст. (1 балл); значительная головная боль, ангиопатия сетчатки II ст. (2 балла); резкая головная боль, нарушения зрения в корреляции с ангиопатией сетчатки III ст., боли в подложечной области, тошнота, рвота (3 балла).

ФАКТОРЫ РИСКА АТИПИЧНОГО ГЕСТОЗА

Наряду с общим снижением материнской смертности, все более заметным становится место гестоза в структуре причин материнской летальности. Среди высокоразвитых стран гестоз занимает 2 – 5-е место среди причин материнской смертности [Петров-Маслаков М. А., Сотникова Л. Р., 1971; Wester, 1968; Mahran, 1968; Vedra, 1978; и др.].

Нами был подвергнут анализу 51 случай материнской смертности от гестоза по архивным материалам ряда родильных домов Ленинграда. Из 51 наблюдения 32 женщины погибли при наличии эклампсии, а 19 – при наличии других клинических форм гестоза. Каждая из этих групп подразделялась на 2 подгруппы: в одной гестоз характеризовался типичными признаками, авдругой – атипичными. При этом к атипичной эклампсии была отнесена эклампсия без судорог, акатипичной нефропатии или преэклампсии отнесены те случаи, где отсутствовала полностью триада симптомов. Диагноз гестоза, и в частности эклампсии, был поставлен по данным городской лечебно-контрольной комиссии, где были учтены клиника гестоза и результаты патоморфологического исследования.

Оценка факторов, предшествовавших и способствовавших летальному исходу при наличии нефропатии и преэклампсии в группе 19 женщин, показала следующее. Атипичные формы гестоза выявлены у 10 беременных и типичные – у 9 беременных женщин. По возрасту преобладали лица старше 30 лет, особенно в подгруппе с гестозом атипичным, где это преобладание было в 9 раз чаще (1 – до 30 лет и 9 женщин – старше 30 лет) по сравнению с гестозом типичным, при котором лица старше 30 лет были лишь в половине случаев (3 из 6), т. е. при атипичном гестозе преобладают беременные старшего возраста. При анализе беременностей в хронологическом порядке следует отметить, что преобладали повторнобеременные (16 из 19), причем при атипичном гестозе 9 из 10 и несколько реже при типичном – 7 из 9.

В отношении родов отмечалось небольшое число повторнородящих в одинаковой степени как при атипичном, так и типично протекающем гестозе. Заслуживает внимания относительно высокая частота первородящих старше 30 лет (3 из 8), и особенно при атипичном гестозе (2 из 4). Срочные роды преобладали при гестозе, протекающем атипично, в 4 раза чаще, чем при типичном гестозе (8 и 2). Однако следует указать, что большинство преждевременных родов было вызвано в связи с досрочным прерыванием беременности, обусловленным ухудшением состояния беременной. Другие осложнения беременности, наблюдаемые у ¹/₃ женщин (ранний токсикоз, угрожающий выкидыш и др.), не выявили преобладания в этой группе беременных. Давность установления диагноза гестоза является важным фактором, так как имелось значительное преобладание лиц, у которых гестоз был затянувшимся более 2 мес. ко времени наступления гибели женщины. Это имело место у 13 из 19 погибших женщин.

Давность установления гестоза до 1 мес. была лишь у 1 беременной. Существенной разницы между длительностью течения атипичного гестоза (7 из 10) и типичного (6 из 9) установлено не было.

Сопутствующие беременности экстрагенитальные заболевания наблюдались у подавляющего числа беременных (16 из 19), не выявляя особых различий в двух подгруппах. Но по характеру патологии при типичном гестозе преобладали органические заболевания сердца (у 4 из 8 сочетанных), а при гестозе атипичном – почечные заболевания. Приведенные данные указывают на большую частоту сочетанного гестоза. «Чистый» гестоз имел место только у 3 беременных женщин.

Осложнения родов были отмечены в ²/₃ наблюдений (у 12 из 19), причем несколько чаще при гестозе атипичном. По характеру осложнений преобладали: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод и патологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах. При этом следует отметить, что при атипичном гестозе в 4 раза чаще по сравнению с типичным течением гестоза выявлена слабость родовой деятельности (у 4 из 10 против 1 из 9) и в 2 раза чаще патологическая кровопотеря. Повышенная частота осложнений беременности и родов повлекла за собой повышенную частоту оперативного родоразрешения, которое отмечено у подавляющего большинства женщин (у 15 из 19), не представляя особых отличий при атипичном и типичном течении гестоза, однако следует отметить, что при атипичном токсикозе в 3 раза чаще произведена была операция кесарева сечения и в 2 раза чаще – ручные вхождения в полость матки. Время резкого ухудшения в состоянии здоровья женщины наступало более чем у половины женщин в процессе родового акта, в 2 раза реже после родов и еще реже при беременности. Перинатальная смертность была большой – у 11 из 19 (56 %), причем преобладала гибель во время родов (у 8 из 11) при отсутствии случаев смерти после рождения. Следует отметить почти в 2 раза меньшую гибель плодов и новорожденных при атипичном течении гестоза (у 4 из 10 против 7 из 9) при типичном течении гестоза как анте-, так и интранатально.

Основной причиной гибели плодов была асфиксия.

Разбирая клиническую симптоматологию гестоза, предшествующую утяжелению состояния и гибели беременной, можно было установить следующее:

• наличие у 6 беременных из 10 с типичным гестозом

«нормального» по своей абсолютной величине артериального давления, повышение систолического АД в пределах 135 – 180 мм рт. ст. и диастолического – 85 – 110 мм рт. ст. было чаще при гестозе типичном по сравнению с атипичным (7 из 9 против 4 из 10);

• отсутствие у 4 беременных с атипичным гестозом протеинурии, при типичном гестозе в 2 раза чаще наблюдалась значительная протеинурия – 3 % и выше (6 из 9 против 3 из 10);

• отсутствие отека у 5 беременных с атипичным гестозом;

• меньшая выраженность в количестве неврологических симптомов при атипичном течении гестоза.

Важнейшим фактором в рассматриваемой группе женщин, погибших от тяжелого гестоза, является большая частота полного расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов (у 11 из 19). Как видно из табл. 16, большинство расхождений падает на гестоз атипичный (9 из 10 против 2 из 9). Кроме того, у 7 больных из 19 расхождение диагнозов было частичным, когда при жизни не были распознаны и лечены сопутствующие экстрагенитальные заболевания, что привело к резкому ухудшению течения гестоза. Приведенные данные дают основание для некоторых заключений.

Таблица 16

Причины смерти по данным клиники, аутопсии и ЛКК (расхождение диагнозов)

По возрасту преобладали женщины старше 30 лет, что совпадает с данными Giardinelli, Garrazzone (1966), повторнобеременные и повторнородящие, а среди первородящих – женщины старше 30 лет. У ¹/₃ женщин были в течение беременности и другие, кроме гестоза, осложнения. Выявлена большая частота затянувшегося гестоза (более 2 мес.), у большинства женщин имелись сопутствующие экстрагенитальные заболевания, в ²/₃ случаев роды были осложненными, сопровождались частыми оперативными вмешательствами и высокой перинатальной гибелью детей главным образом за счет интранатальной потери. Тот факт, что при атипичном течении гестоза отмечена нормальная величина артериального давления, отсутствие у ряда беременных отеков и протеинурии, меньшая выраженность нефрологических симптомов, в известной степени может служить объяснением частого расхождения диагнозов клинического и патологоанатомического (см. табл. 16). По этой же причине имела место большая частота запущенного гестоза по времени его установления, влекущая за собой запоздалое интенсивное лечение. Нельзя пройти мимо такого факта, что в большинстве случаев резкое ухудшение в состоянии беременной наступало в процессе родового акта. Приведенные данные показывают, что атипично протекающий гестоз прогностически менее благоприятен для матери прежде всего из-за недооценки его клинической картины, благодаря чему он диагностируется с опозданием и, как следствие этого, запаздывают госпитализация и начало лечения, однако он более благоприятен для плода.

ОЦЕНКА ФАКТОРОВ, ПРЕДШЕСТВОВАВШИХ И СПОСОБСТВУЮЩИХ ЛЕТАЛЬНОМУ ИСХОДУ ПРИ НАЛИЧИИ ЭКЛАМПСИИ

Обращает на себя внимание большая частота эклампсии среди всех погибших при гестозе беременных, составляющая почти ²/₃ (32 из 51, или 62,7 %), а также большая частота атипично протекающей эклампсии (бессудорожная коматозная форма) – у 19 из 32, что составляет 59,4 %. По возрасту, количеству беременностей в хронологическом порядке отличий не выявлено. Роды по счету – преобладали первородящие (16), почти половина первородящих (7 из 16) была старше 30 лет. При атипичной эклампсии половина (4 из 8) были первородящие старше 30 лет и почти в 2 раза было больше повторнородящих (7 против 4).

Частота срочных и преждевременных родов была одинаковой(13и14).У5из14преждевременные роды обусловлены досрочным прерыванием беременности по медицинским показаниям, однако при атипичной эклампсии досрочное прерывание беременности было чаще (у 3 из 7).

Другие осложнения беременности (ранний токсикоз, угрожающий выкидыш) выявлены у ¹/₃ беременных и были одинаковы в обеих группах. Давность установления гестоза: выявлено преобладание лиц, у которых гестоз был установлен в сроки более 1 мес. (19 из 32) ко времени наступления эклампсии. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания наблюдались у подавляющего числа беременных (23 из 32), при этом наиболее частой была почечная патология (40,6 %). Осложнения родов отмечены более чем у половины рожавших (15 из 27), одинаково в обеих группах. При атипичной эклампсии патологическая кровопотеря отмечалась в 2 раза чащеив3слишним раза чаще – преждевременная отслойка плаценты. У 21 из 27 были оперативные вмешательства в родах. Время возникновения эклампсии – чаще всего эклампсия возникала после родов (у 14 из 27) и реже, но одинаково часто (по 9) – при беременности и в родах. Однако если типичная эклампсия возникала одинаково часто до родов и после (по 5 из 13), то атипичная – чаще после родов (у 9 из 19) и реже всего до родов (4 из 19).

Отмечена высокая перинатальная смертность (у 21 из 32), причем преобладала антенатальная гибель плодов (12 из 32). Особенно следует отметить большую частоту гибели плодов и новорожденных при атипичной эклампсии (14 из 19 против 7 из 13). Основная причина гибели плодов – асфиксия. При разборе клинической симптоматологии гестоза, предшествовавшего эклампсии, выявлены следующие особенности:у3женщин АД было нормальным,у7небыло отека, но во всех случаях был белок в моче. В случаях с атипичной эклампсией по сравнению с типичной почти в 2 раза чаще отсутствовал отек (5 из 19 против 2 из 13), в 1,5 раза чаще встречалось высокое содержание белка (9 из 19 против 4 из 13) – 3 % и выше. Симптомы преэклампсии отсутствовали у ¹/₄ беременных (у 8 из 32), реже при эклампсии типичной (2 из 13), чаще при эклампсии атипичной (6 из 19). При этом преобладала головная боль (21 из 32), на втором месте – нарушение зрения (10 из 32) и боль в подложечной области (10 из 32), далее – тошнота и рвота (6 из 32). При атипичной эклампсии это соотношение в основном сохраняется, но в 4 раза чаще была тошнота и рвота (5 из 19 против 1 из 13 при типичной), в 1,5 раза чаще боль в подложечной области (7 из 19 против 3 из 13 при типичной) и реже – головная боль (11 из 19 против 10 из 13 при типичной эклампсии).

Заслуживает внимания частота расхождения основных клинических и патологоанатомических диагнозов, которая, по материалам всех наблюдений, была относительно небольшой у 7 из 32, но все эти наблюдения, попадают в подгруппу с атипичной эклампсией, так как это более ¹/₃ больных, или 7 из 19. Причем в 6 случаях расхождение диагнозов заключалось в неправильно оцененной тяжести гестоза. У 14 больных из 32 в группе с эклампсией при жизни не были обнаружены и поэтому не лечены сопутствующие экстрагенитальные заболевания, в частностиу8из14беременных была почечная патология.

На основании проведенных исследований можно прийти к следующим заключениям.

1. Атипичная нефропатия (с двумя симптомами вместо трех) чаще возникала у беременных старше 30 лет, чем типичная. При атипичной (без судорог) эклампсии возраст не представляет каких-либо особенностей.

2. Атипичное течение нефропатии у повторнобеременных возникало чаще, чем типичное. При атипичной эклампсии число беременностей не имело значения.

3. При атипичном течении нефропатии количество родов не имеет значения, а при атипичной эклампсии преобладают повторнородящие.

4. При атипичной нефропатии срочные роды были чаще, чем при типичной. При атипичной эклампсии срочные роды и преждевременные роды встречались одинаково часто по сравнению с типичной.

5. Осложнения беременности (кроме гестоза) встречались без существенной разницы в частоте и характере как при атипичных, так и при типичных формах нефропатии и эклампсии.

6. По частоте и характеру сопутствующих заболеваний разницы между атипичными и типичными формами нефропатии и эклампсии не было. По характеру сопутствующих заболеваний в группе с нефропатией (атипичной и типичной) стоят на первом месте заболевания сердца, а в группе с эклампсией (атипичной и типичной) – почечные заболевания.

7. Без существенного различия между атипичной и типичной нефропатией резкое ухудшение состояния женщин с этим осложнением чаще всего было в родах, затем после родов и реже всего в течение беременности. Атипичная эклампсия чаще возникала после родов и реже – в течение беременности по сравнению с типичной.

8. По частоте осложнений в родах существенной разницы между атипичной и типичной эклампсией отмечено не было. По характеру осложнений при атипичной нефропатии чаще была слабость родовой деятельности, при атипичной эклампсии чаще – преждевременная отслойка плаценты по сравнению с типичной нефропатией и типичной эклампсией соответственно.

9. По частоте оперативных вмешательств в родах существенной разницы при атипичных формах нефропатии и эклампсии по сравнению с типичными отмечено не было. По характеру вмешательств при атипичной нефропатии чаще производилось кесарево сечение по сравнению с типичной, а при атипичной эклампсии чаще накладывались щипцы или вакуум-экстрактор по сравнению с типичной.

10. При атипичной нефропатии гибель плодов была реже по сравнению с типичной. При атипичной эклампсии, наоборот, гибель плодов и новорожденных была чаще по сравнению с типичной.

11. По особенностям клинической симптоматологии при атипичной нефропатии отсутствовали или отеки, или протеинурия, или гипертензия. При атипичной эклампсии у части беременных не было отеков и гипертензии, в то время как протеинурия была у всех беременных.

12. При атипичной нефропатии по сравнению с типичной частота симптомов преэклампсии была примерно одинаковой. В то же время при атипичной эклампсии симптомы преэклампсии в совокупности встречались реже, чем при типичной. При атипичной эклампсии чаще были тошнота и рвота, боль в подложечной области и реже – головная боль.

13. Расхождений в клиническом и патологоанатомическом диагнозах, как полных, так и частичных, при атипичной нефропатии и атипичной эклампсии было гораздо больше, чем при типичной нефропатии и эклампсии соответственно.