Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Заикание

Заикание – это состояние речи, обладающее отрицательной, а в некоторых случаях и положительной динамикой, при котором наблюдаются в периферическом речевом аппарате больного судороги различной тяжести, продолжительности и частоты, возникающие в большинстве случаев вследствие невротических, неврозоподобных либо органических заболеваний нервной системы и, в свою очередь, вызывающие у значительной группы больных вторичные реактивные наслоения. Эти наслоения могут обусловливать определенные личностные изменения и приводить к нарушениям, в той или иной мере, системы общения больного с окружающими людьми (Л. Я. Миссуловин, 1988, 1997).

Заикание относится к системным неврозам – первичным психогенным нарушениям высшей нервной деятельности локального характера, определенной корково-подкорковой системы головного мозга, определяющих преимущественное поражение отдельных анатомо-физиологических систем (В. Н. Мясищев, 1960).

Заикание встречается сравнительно часто. Им страдает от 1 до 5 % всего населения. Все же среди взрослых распространенность заикания относительно уменьшается. Почему это происходит? Дело в том, что у детей заикание часто носит временный характер и во многих случаях проходит на фоне своевременного лечения.

Заикание чаще встречается у мальчиков и мужчин, чем у девочек и женщин. Соотношение ~ 3 к 1.

Заикание обычно развивается в возрасте 4–5 лет, когда происходит значительное усложнение фразовой речи, связанное с интенсивным формированием мышления, и ребенок начинает задавать особенно много вопросов познавательного характера; однако появление заикания возможно и в более раннем возрасте, в частности в период становления речи, т. е. на 2– 3-ем году жизни.

Классификация заикания зависит от того, куда относить данную проблему, к логопедии или к медицине. Логопеды выделяют клоническую, тоническую и сочетанные формы заикания с преобладанием клонического или тонического компонентов. Что это значит? При клонической форме заикания отмечается повторение отдельных слогов, к примеру, ма-ма-мама, при тонической – спазм мимической, голосовой или дыхательной мускулатуры, к примеру, к-к-к-крокодил. Чаще встречается смешанная, т. н. клонико-тоническая форма заикания. Врачи обычно выделяют невротическую, неврозоподобную и смешанную формы. Невротическая форма, если ее определять на основе этиологического принципа (по причине возникновения) может развиться после испуга, на фоне психотравм дома и в детском учреждении; неврозоподобная – вследствие родовой травмы, инфекционных и соматических заболеваний. По степени тяжести можно выделить три формы заикания: легкую, среднюю и тяжелую. Отдельно стоит обозначить крайне тяжелую – с выраженным тоническим компонентом и невозможностью начала речи без посторонней помощи.

Часто родители заикающихся детей указывают сами причину возникновения заикания или требуют от врача обязательно найти ее. В действительности, далеко не всегда заикание появляется на фоне каких-то видимых причин. Это подтверждается и тем, что большинство родителей при детальном расспросе не могут однозначно назвать не только эпизод, но даже день возникновения симптома, при этом отмечая, что заикание у ребенка появилось на фоне полного благополучия, обычной жизни. Хотя нередко, только войдя в кабинет, родители рассказывают об имевшем место испуге, как правило, связанном с собакой, почему-то всегда – чужой. На наш взгляд, испуг, если даже имел место, в большинстве случаев явился просто фактором разрешения, катализатором. То есть, психика и сома ребенка были готовы к появлению заикания, и нужен был лишь определенный толчок. Скорее всего, дело в другом, просто обвинять во всем «испугавшую ребенка собаку» гораздо проще и выгоднее, чем признать свою родительскую вину за напряженный климат в семье, за информационную перегрузку ребенка в том возрасте, когда он к ней был просто не готов физически. Но для каких-то детей испуг мог явиться сверхсильным раздражителем, «шокогенным» фактором и спровоцировать появление заикания даже при отсутствии предрасположенности к нему.

В различной литературе приводятся данные исследований, выявляющих существенно больший процент заикающихся среди левшей; есть ссылки и на то, что к заиканию могут привести попытки родителей и педагогов грубо и в сжатые сроки перевоспитать / переучить леворукого ребенка.

Наблюдается интересное несоответствие между тяжестью заикания и социальной дезадаптацией заикающихся. Нередки случаи, когда сильно заикающиеся люди достигали социальных вершин, опережая при этом своих здоровых коллег. С другой стороны, при слабой степени заикания иногда отмечается социальная декомпенсация – с отказом от публичных выступлений, от поступления в учебные заведения в соответствии с имеющимися способностями, от общения с лицами противоположного пола.

Употребляется такое понятие, как логоневроз. Под логоневрозом часто понимают невротическую форму заикания; если брать за основу клинический принцип (особенности течения заболевания), то это не будет большой ошибкой. Но под этим же термином понимают и страх речи, страх говорить в незнакомой обстановке, с незнакомыми людьми, на экзамене и т. д. При этом ребенок вполне нормально может говорить с родителями и другими родственниками, со сверстниками, с теми, кто не выходит за круг регулярного общения. Общение с друзьями и педагогами вне официальной обстановки (перемены, беседы и консультации во внеурочное время, дискотеки и пр.), как правило, положительно влияют на речь больных. Но даже в этих условиях многие подростки, юноши и девушки, отличающиеся тревожно-мнительными чертами характера, испытывающие в связи с речевым дефектом комплекс неполноценности, отмечают боязнь и ухудшение речи при общении со своими одноклассниками или сокурсниками противоположного пола. В этой связи прослеживается четкая закономерность: чем больше нравится заикающемуся лицо противоположного пола, тем труднее вступать с ним в речевое общение.

Кроме того, логоневроз может проявляться не только в виде заикания, но и в виде отказа от речевого общения (мутизм) в психотравмирующей ситуации, в виде изменения темпа речи, голосовой подачи, четкости произношения отдельных звуков и т. д. Логоневроз может предшествовать формированию заикания и являться причиной его развития. С другой стороны, при заикании длительное время может отсутствовать страх речи и появиться только на фоне негативного социального общения, например, если ребенка начинают дразнить сверстники по поводу имеющегося дефекта.

В. Я. Миссуловин в своей книге «Патоморфоз заикания» выделяет следующие эмоционально значимые ситуации, провоцирующие ухудшение речи у пациентов разных возрастных групп:

• Речь в дошкольных учреждениях, в средних и высших учебных заведениях (76 % – дети до 14 лет, 95 % – подростки до 17 лет, 96 % – взрослые студенты)

• Общение на работе (—, 75 %, 61 % – взрослые)

• Общение в учреждениях сферы обслуживания (41 %, 75 %, 52 %)

• Общение в транспорте (37 %, 88 %, 64 %)

• Речь по телефону (условия, при которых больной заранее понимает, что ему нужно говорить четко и без задержки, иначе его могут не понять, а иногда и просто не выслушать) (28 %, 79 %, 70 %)

• Общение в условиях, когда окружающие обращают внимание на заикание (насмешки, замечания, одергивание, попытки поторопить, бестактная жалость, отстранение от мероприятий и т. п.) (68 %, 91 %, 71 %)

Бывают ситуации, когда заикание развивается у абсолютно здоровых детей, родившихся после гладко протекавшей беременности при обычных родах, ничем не болевших, живущих в нормальных условиях и не подвергавшихся действию явных психотравмирующих факторов. Чаще всего в таких случаях появлению заикания способствует сверхактивная информационная стимуляция психики ребенка. При этом проявляется неготовность нервной системы к необходимости быстро или в большом объеме усваивать информацию из окружающего мира. Конечно, можно по-разному относиться к стимулирующему развитию детей. Кто-то перед новорожденными вывешивает буквы алфавита или отдельные слова, написанные печатными буквами («папа», «мама»), кто-то дает прослушивать им же классические музыкальные произведения и т. п. Трудно сказать, есть ли в этом толк, скорее всего, все это неплохо (в любом случае – безвредно). Но когда трехлетнего ребенка насыщают информацией, которую принято усваивать в школьном возрасте, то это не всегда безопасно. Несомненно, такая перегрузка влияет не на всех детей, а только на уязвимых к чрезмерному или неадекватному информационному насыщению, но этот фактор должны учитывать все родители. Сюда же можно отнести чрезмерную нагрузку на речевые центры у детей в двуязычных семьях. Чтобы предотвратить возникновение такой формы заикания, надо либо не перегружать нервную систему ребенка информацией, особенно, если она преждевременна, либо (если уже родителей никак не удается переубедить в их стремлении любой ценой сделать из ребенка вундеркинда) укреплять ту же нервную систему с помощью физкультуры, правильного режима дня, прогулок на свежем воздухе, витаминных и мягких ноотропных препаратов (среди таких выделяется Пантогам, обладающий, помимо ноотропной, еще и косвенной противосудорожной активностью), а информацию преподносить таким образом, чтобы в процессе ее восприятия равномерно участвовали разные анализаторы (слух, зрение, осязание).

Среди причин возникновения заикания может быть и подражание, особенно, если заикается один из членов семьи. Если же в коллективе, который посещает ребенок, есть дети с заиканием, то перевод ребенка в другой детский сад (или школу) только для профилактики не имеет смысла, так как большинство детей не склонны к подражанию речевым расстройствам, если эти расстройства затрагивают одного – двух детей из всего коллектива. К тому же сам факт перевода ребенка из хорошего уже знакомого ему коллектива в новый может явиться психотравмой. Другое дело, если у ребенка уже развилось заикание, и при этом фактор подражания налицо. В этом случае какой-то период следует подержать ребенка дома, а при невозможности это сделать действительно перевести его в другой коллектив.

Что следует делать, если у ребенка появилось заикание? Допустимо ли при этом занимать выжидательную позицию, подразумевая, что, скорее всего, все пройдет и без лечения? Возможно, в одном случае из ста так и произойдет, но надеяться на это не стоит. Лучше всего сразу же обратиться к невропатологу (психоневрологу, психотерапевту). Вполне, вероятно, что для более правильной диагностики состояния, а также адекватного назначения лекарственной терапии понадобится специальное обследование: ЭЭГ, РЭГ, УЗДГ и т. д., а может быть, и консультации других специалистов, в частности, логопеда. По результатам всего этого врач назначит успокаивающее, общеукрепляющее или тонизирующее лечение с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

Логопедические занятия в той или иной форме должны проводиться во всех случаях. Это вполне возможно осуществить в процессе психотерапии, когда врач-психотерапевт перед каждым сеансом проверяет логопедические задания, им же заданные на дом, давая очередные, чуть более сложные. Но лучше подключить к лечению опытного логопеда, умеющего работать с заикающимися детьми. Конечно, лучше применять логопедические занятия и психотерапевтические сеансы в комплексе, и даже в один день, что возможно в стенах одного учреждения. В нашем Центре мы имеем успешный опыт проведения сочетанных (логопедических и психотерапевтических) сеансов, когда после предварительного введения в гипнотическое состояние и релаксации, раппорт передавался от психотерапевта к логопеду.

Если же логопед и психотерапевт работают в разных местах, то всегда надо помнить о возможности негативной реакции пациента на лечение в целом из-за необходимости частого посещения специалистов. При угрозе такой реакции логопедическую и психотерапевтическую помощь лучше оказывать последовательно, а не параллельно.

Многие родители заикающихся детей настолько сами переживают по этому поводу, что их тревожность практически не может не передаться ребенку, тем самым только усиливая симптом. А значит, такие родители еще в большей степени, чем их дети, нуждаются в психотерапии. И это просто необходимо, ибо достаточно часто, а в случае с заиканием – очень часто, психическое (да и не только психическое) здоровье детей напрямую зависит от здоровья их родителей! «Переживания» некоторых родителей выражаются в постоянном одергивании детей в ответ на малейшую запинку, а также в требованиях по несколько раз повторять фразу до тех пор, пока ребенок не произнесет ее без ошибки. Кавычки здесь скорее правомерны, поскольку таких родителей порой больше беспокоит мнение окружающих, чем здоровье ребенка. Но, нуждаясь в психотерапии не в меньшей степени чем предыдущие, они чаще всего отказываются от нее, никак не желая менять свои, увы, иррациональные установки.

Есть еще одна распространенная ошибка, когда родители заикающихся детей стараются освободить школьников от устных ответов, экзаменов, от «лишних» нагрузок: ребенок или подросток отвечает на вопросы учителя только в письменной форме, что для учителя гораздо удобнее, особенно при выраженном заикании у ученика. И так происходит из года в год. Это неверно, поскольку такая тактика приводит лишь к формированию или к закреплению логоневроза, а также к развитию комплекса неполноценности. Освобождать от устных ответов, устных экзаменов следует лишь детей и подростков с тяжелой или сверхтяжелой формой заикания, но только временно – до перехода заикания в среднетяжелую форму. И, конечно, на фоне лечения.

В синдроме заикания в различных соотношениях представлены речевая (речедвигательная) и психопатологическая составляющие. Так, у детей преобладают речевые (речедвигательные) расстройства; у взрослых же степень декомпенсации заикающегося зависит от эмоционально-аффективных сдвигов. Психопатологические изменения с логофобией, стоящей в их центре, способствуют формированию таких черт в характере заикающихся, как повышенная тревожность, сенситивность, замкнутость, в свою очередь приводящих к еще большей дезорганизации личностных отношений (Шкловский В. М., 1967,1985; Асатиани Н. М., Казаков В. Г.,1974). Интересен тот факт, что имеет место несоответствие между тяжестью заикания (судорожного речевого синдрома) и социальной дезадаптацией заикающихся (Шкловский В. М., 1966, 1975, 1979, 1994; Асатиани Н. А., 1983, Миссуловин, 1988, 1997, Нахимовский А. И., Шишков В. В., 2003, и др.). То есть пациенты с тяжелой формой заикания мало стесняются своего дефекта, активно участвуя в речевом общении; пациенты же с легкой формой заикания, наоборот, стесняясь своих редких едва заметных запинок, порой минимизируют свои речевые контакты в ущерб не только своей карьере, но и личной жизни.

Чтобы комплекс неполноценности, ущербности не формировался (независимо от тяжести расстройства речи), все окружающие, а в особенности близкие, с детства должны относится к ребенку или подростку как к совершенно здоровому, нормальному, полноценному.

В психотерапевтических целях мы приводим пример, имевший место в действительности, когда некоторые известные артисты, заикаясь в жизни, избавлялись от этой проблемы, выходя на сцену. Это не значит, что не нужно лечить данную непростую, но всегда излечимую болезнь. Лечить заикание можно и нужно. Относиться к выполнению всего комплекса рекомендаций взрослому пациенту или подростку стоит серьезно. А вот делать из заикания трагедию, как и рассматривать лечение как «последний шанс стать нормальным человеком» не стоит.

Лечение длительно существующего заикания – трудный и долгий процесс, поэтому раннее устранение только что начавшегося заикания, пусть даже с помощью сильных средств, даже транквилизаторов, с параллельным введением ограниченного по длительности специального охранительного режима («обет молчания», затемнение комнаты, отключение радио и телевизора) вполне оправдано. К сожалению, наша более чем двадцатилетняя практика показывает, что раннее обращение к психотерапевту по поводу заикания – большая редкость (1–2%). Если же симптом существует длительно, то необходим большой комплекс лечебных мероприятий, проведение которого в полном объеме увеличивает шанс на полное выздоровление, помогая избегать и рецидивов. Приоритет того или иного метода в зависимости от формы заикания будет разным, но повторимся, что здесь важна не столько последовательность методов, сколько использование всего комплекса лечебных мероприятий, среди которых будет и логопедия, и лекарства, и самовнушение, и гипнотерапия, и рациональная, поведенческая, а при необходимости и семейная психотерапия.

Что касается назначения лекарственной терапии, то это прерогатива врача, психиатра или психотерапевта. Используются как мягкие ноотропные (Пантогам), седативные (успокаивающие) и анксиолитические (противотревожные) средства (спектр может варьироваться от Фенибута до бензодиазепиновых транквилизаторов), так и т. н. антиспастики (Мидокалм, Баклофен) – препараты, снимающие гипертонус поперечно-полосатой мускулатуры, в том числе лицевой, участвующей в звукообразовании. И, если препараты первой группы должны быть использованы в комплексной терапии любых форм заикания (клонической и тонической), то антиспастики эффективны при преобладании тонического компонента расстройства.

Отдельно стоит сказать о лечении заикания у маленьких детей. Здесь налицо следующий парадокс: с одной стороны, начинать лечение заикания следует как можно раньше (именно потому, что закрепившееся заикание объективно лечится труднее), с другой – полный комплекс лечебных мероприятий к маленьким детям применить практически невозможно. Здесь крайне важен индивидуальный подход, учитывающий все факторы. В любом случае врач, составляя план необходимых диагностических и лечебных мероприятий при лечении различных неврологических (психоневрологических, психосоматических) расстройств, должен, представляя интересы ребенка, учитывать и мнение родителей, при необходимости пытаясь скорректировать его.

Резюмируя вышесказанное, отметим, что заикание – серьезная, трудно поддающаяся лечению (особенно это касается запущенных случаев), но излечимая проблема, требующая своевременного комплексного подхода, причем как в плане профилактики, где ведущая роль принадлежит родителям, воспитателям детских садов и педагогам, так и в плане лечения, где без объединения усилий врачей, логопедов, педагогов дошкольного и школьного образования, и естественно, всех членов семьи – не обойтись.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при заикании будут:

«Всегда и везде говорю легко и свободно. Запинки полностью уйдут».

Тики (в т. ч. вокализмы), навязчивые движения (в т. ч. онихофагия, хейломания), ННД – невроз навязчивых движений; неврозоподобные тики, синдром Жиля де ля Туретта

Тики – быстрые клонические подергивания ограниченной группы мышц, как правило, стереотипного характера, имитирующие произвольные движения, в связи с чем они производят впечатления нарочитых.

Когда дети начинают часто и усиленно моргать, шмыгать носом, подергивать различными мышцами лица, головой, плечами, сначала родители, как правило, думают, что ребенок таким образом «придуривается», издевается, дразнится, вследствие чего они строго предупреждают ребенка о недопустимости подобного поведения. И только когда на фоне таких запретов подобные некрасивые движения не только не исчезают, но и усиливаются или видоизменяются – родители в панике бегут к врачу. Речь, как правило, идет о тиках или навязчивых движениях. Наиболее распространенными среди них будут мигательные тики или мигания, иногда отмечаются сложные, сочетанные движения, к примеру, у нас на приеме был мальчик, который сжимал руки в кулаки, вытягивал их вперед, а затем троекратно прижимал их к груди, при каждом таком движении произнося «чух-чух».

Всего тики отмечаются у 2–4 % детского населения, на наш взгляд имеет место тенденция к увеличению распространенности данной патологии (до 10 %). Тики несколько чаще встречаются у мальчиков (~ 13 %), чем у девочек (~ 11 %). Они могут появляться у детей в возрасте от 2 до 18 лет, наибольший пик приходится на возраст 7–11 лет. Отличительной чертой тиков является их непреодолимый характер (большинство пациентов о них знают, пытаются их сдерживать, однако у них ничего не получается). Их выраженность уменьшается при интенсивной концентрации внимания (но бывает и обратное), во время развлечений. На какое-то время гиперкинезы можно подавлять усилием воли. Их течение носит волнообразный характер, они подвержены сезонным колебаниям. В любом возрасте моторные тики значительно преобладают над вокальными.

Для большинства родителей не имеет значения форма расстройства (тики, навязчивые движения, ритуалы и т. п.). Поставить правильный диагноз – это прерогатива врача. Но для понимания происходящего с ребенком родителям, да и специалистам, редко сталкивающимся с этой патологией, необходимо иметь хотя бы минимальные представления об этой группе заболеваний.

Под тиками принято понимать быстрые, непроизвольно повторяющиеся движения, иногда однотипные, но чаще изменчивые и обязательно исчезающие во время сна. Возникновению тиков способствуют различные расстройства ЦНС, затрагивающие работу двигательных центров (в коре головного мозга и в особых зонах спинного мозга) и исходящих от них сигналов к различным мышечным группам. Расстройства эти могут быть связаны как с последствиями родовой травмы, инфекцией, поражающей нервную систему, внутренними болезнями и т. д. (скорее следует говорить о том, что все вышеперечисленные факторы сделали нервную систему ребенка или подростка более слабой и уязвимой), так и с психологическими травмами внутри и вне семьи. Однако, когда тики уже сформировались, они часто утрачивают связь с первоначальными причинами, прежде всего с психотравмами, и проявляются вне зависимости от эмоционального напряжения; более того, тики при стрессе не обязательно усиливаются, они могут и исчезать, а в атмосфере полного спокойствия, при отсутствии двигательной занятости проявляться с новой силой. Например, ребенок сидит и смотрит телевизор, и у него появляются тики в виде миганий, подергиваний мышц лицевой мускулатуры, плеч и т. д. Иногда тики могут быть вокальными (звуковыми), проявляясь навязчивым кашлем, выкриками отдельных слов или их фрагментов, хрюканьем.

Навязчивые движения чаще всего являются своеобразным двигательным ритуалом, который возникает в ответ на какую-то острую или хроническую психотравмирующую ситуацию, и за таким ритуалом всегда что-то скрывается, чаще всего неосознаваемая идея защиты собственной безопасности или безопасности близких. Подобный ритуал – защитная невротическая реакция, которая формируется преимущественно на подсознательном уровне с целью предупредить какое-то неприятное событие. Но бывают ритуалы «нормальные», осознаваемые. Все люди в той или иной степени склонны к ритуалам; задумывая что-то важное, многие из нас должны постучать по дереву, а увидев черную кошку, перебегающую дорогу, трижды плюнуть через левое плечо и т. п. Такие простые ритуалы не вызывают у окружающих никакого раздражения, они социально приемлемы. Другое дело, когда двигательный ритуал тягостен для самого человека или окружающих его лиц, когда человек хочет от него избавиться, но не может. Дети, как правило, не осознают истинную подоплеку «лишних» движений, взрослые же люди иногда вникают в ситуацию не хуже специалиста, к тому же вооружившись знаниями из специальной литературы. Человек прекрасно понимает чуждость и никчемность этих навязчивых действий, но самостоятельно избавиться от болезненного двигательного ритуала не может. Навязчивые движения могут периодически изменяться, но это не обязательно.

Например, один восьмилетний мальчик должен был обязательно встать с левой ноги, по пути в школу не наступать даже на небольшие трещинки в асфальте, перепрыгивая их, а перед самой школой четыре раза прикоснуться левой рукой к мочке правого уха.

Такая привычка может сохраниться на многие годы. Ритуал совершен – значит в течение дня или в определенный момент все будет в порядке. Считается, что подобные ритуалы относятся к неврозу навязчивых движений – одной из форм невротических расстройств из группы навязчивых состояний. При этом у больного имеется потребность в повторении навязчивого движения, связанная с эмоциональным напряжением, которое усиливается при задержке этого движения. Такие ритуалы со школьного возраста осознаются как чуждые, болезненные, «дурные»; дети пытаются их скрыть, стесняются; эти движения усиливаются при волнении и очень часто сочетаются с навязчивыми страхами, входя в структуру невроза навязчивых состояний (невроза навязчивости).

Различить тики и навязчивые движения бывает непросто, т. к. даже достаточно простые тики, не имея на первый взгляд никакого ритуального значения, если посмотреть глубже, носят характер определенной защиты. К примеру, ребенок или подросток, открывая рот и показывая зубы, одновременно защищает себя, предостерегая противника или соперника по играм. Можно сказать, что это простейший ритуал, сохранившийся со времен первобытного человека. Правда, очень быстро защитный характер утрачивается, и тики проявляются в любой обстановке, превращаются в привычку.

В свою очередь, тики, даже не вызванные никакой психотравмой, могут стать источником вторичной травматизации психики человека. Не думаю, что среди читателей этой книги найдется много людей, у которых никогда не дергалось верхнее веко глаза. Причина такого подергивания может быть самой разной: от банального переутомления, вызванного перегрузками на работе на фоне дефицита витаминов, до психологических травм, как хорошо известных самому пациенту или его близким, так и не фиксируемых сознанием. Подавляющее большинство людей никак не отреагирует на это подергивание, кто-то, и не без оснований, решит взять короткий отпуск на службе. Скорее всего, даже без отпуска, эти тики бесследно исчезнут через сутки-другие. Однако некоторые тревожно-мнительные субъекты будут чрезвычайно обеспокоены этим симптомом, тут же найдя у себя целый комплекс заболеваний, посетят не одного невропатолога, пройдут обследование, результаты которого сами же и интерпретируют в мрачных тонах. Так вот, тот же самый мигательный тик, вызванный теми же самыми причинами, у такого человека может сохраниться на долгие недели, а то и месяцы. Во многом в закреплении тиков виноваты родители, бабушки и дедушки, то есть те из них, кто пытается справиться с данной проблемой в приказном порядке: одергивают ребенка, делают ему замечания, требуя немедленно остановиться, прекратить некрасивые движения. Поскольку ребенок со своей стороны также хочет, но не может прекратить эти действия (что не понимают взрослые), такая ситуация приводит к тревожному ожиданию повторного появления тиков, страху их возникновения, а значит, к формированию невроза навязчивости.

Говоря об этиологии тиков, можно вспомнить механизмы наследственности. Так, синдром Туретта, хронические тики и ОКР часто встречаются у родственников пациентов. У родственников мужского пола тикозные расстройства встречаются чаще, чем ОКР, а у родственников женского пола справедливо обратное. Существует много правдоподобных, но недоказанных теорий, связывающих тики с дисбалансом в дофаминоэргических, холинергических, норадренергических, серотонинергических, глутаминергических и ГАМК-ергических системах. И все-таки, на мой взгляд, стоит говорить о передаче по наследству предрасположенности к возникновению тиков, а не самих тиков! То есть, на вопрос: могут ли тики передаваться по наследству? – мы отвечаем: несомненно, могут, но не сами тики, а предрасположенность к ним. И только на фоне болезней, неблагоприятных факторов внешней среды, на фоне этой предрасположенности возникает тикозное расстройство. Иногда действует фактор подражания. Например, у отца имеется мигательный тик. Точно такой же тик постепенно развивается и у ребенка. В этом случае отцу также целесообразно пройти курс лечения. К сожалению, взрослые обычно отказываются от комплекса немедикаментозных лечебных методов, предпочитая только лекарственную терапию.

Противоречивые данные касательно нейроиммунных механизмов имеют место в различной зарубежной литературе. Так, есть данные о том, что стрептококковые инфекции, вызванные β-гемолитическим стрептококком группы А, иногда могут спровоцировать аутоиммунные реакции, которые повреждают базальные ганглии, приводя к синдрому PANDAS «Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Аssociated with Streptococcal infection» (детские аутоиммунные нейропсихические расстройства, ассоциированные со стрептококковой инфекцией) (S.E. Swedo, L. Kleslling, 1994, 1998). Нейропсихиатрические проявления данного синдрома включают как тики, так и ОКР. Однако, пациенты с PANDAS синдромом, страдающие хроническими тиками и ОКР, представляют собой подгруппу детей, особо восприимчивых к БГСА инфекции. Тем не менее, БГСА инфекция не является главной и даже наиболее частой причиной обострений PANDAS синдрома. Возможно, повышенная чувствительность к БГСА инфекции у детей с PANDAS синдромом генетически обусловлена, что подтверждалось высокой частотой наследственной отягощенности по ревматической лихорадке. За длительный период наблюдения американские исследователи зарегистрировали относительно небольшое число клинических обострений и эпизодов БГСА инфекции. Однако этот результат имеет большое практическое значение. Во-первых, исследование продемонстрировало, что больные с PANDAS синдромом клинически неоднородны, а обострения у них протекали не чаще и не тяжелее, чем у пациентов К-группы; во-вторых, показано, что добиться благоприятного клинического течения с редкими обострениями можно при использовании лишь подобранной симптоматической (психотропной) терапии без использования антибиотикопрофилактики и иммуномодуляторов. (Roger Kurlan et al. Streptococcal Infection and Exacerbations of Childhood Tics and Obsessive-Compulsive Symptoms: A Prospective Blinded Cohort Study. Pediatrics 2008;121;1188–1197)

В этиологии тиков существенная роль принадлежит следующей перинатальной патологии: обвитию пуповины вокруг шеи, асфиксии в родах, выраженной желтухе новорожденности, родоразрешению посредством кесарева сечения или при помощи щипцов; приему стимуляторов ЦНС матерью во время беременности, тяжелому гестозу, приему противорвотных средств и т. п., а также протеканию беременности на фоне психоэмоционального стресса. СДВГ, безусловно, также является предрасполагающим фактором и своеобразным фоном для возникновения тиков.