Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Гиперкинетические расстройства. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ)

Многие родители (воспитатели детских садов, няни, учителя младших классов школ) отмечают чрезмерно активное, расторможенное, часто неуправляемое поведение детей. Кого-то из родителей это беспокоит, кто-то обращается к врачу с данной проблемой под давлением воспитателей детского сада, кто-то, к сожалению, еще позже, и то уже по настоятельной рекомендации педагогов. При этом такие дети, как правило, невнимательны, постоянно отвлекаются, что сильно затрудняет их обучение. При детализации жалоб и обследовании обычно выявляется, что ребенок при нормальных умственных способностях делает массу «глупых» ошибок при письме и счете, переставляя буквы или пропуская цифры, постоянно отвлекается по любому поводу и при выполнении домашних заданий, делая их только под давлением взрослых. В разговоре со старшими или не слушает, или не дослушивает их. Не выполняет инструкций родителей и учителей не из-за протестных реакций или неспособности понять смысл этих заданий, а из-за низкой концентрации внимания и отвлечения на внешние стимулы. Он не желает делать что-либо неинтересное для него в данный момент, у него нет никакого чувства ответственности. Большинство из этих детей отличаются забывчивостью, теряют или забывают где попало школьные вещи, преимущественно тетради, карандаши, учебники. Нарушение внимания проявляется в том, что такие дети не заканчивают начатое дело, отвлекаясь на другое; преждевременно прерывают данное им задание, не закончив его; постоянно меняют игры, быстро теряя к ним интерес.

Что касается гиперактивности, то она чаще всего проявляется в виде двигательной расторможенности. Сидя, дети обычно ерзают на месте, совершают множество «лишних» движений руками и ногами, могут без разрешения покинуть свое место, например, школьную парту, пойти гулять по классу. Беспричинно бегают, прыгают или забираются на любые доступные объекты, когда это неуместно; они болтают и шумят больше всех, причем даже во время спокойных игр. Для таких детей пыткой является тихая спокойная обстановка, особенно когда взрослые блокируют их шумное поведение, и если запреты на подобное поведение со стороны взрослых не связаны с физическим наказанием, а выражаются лишь в словесной форме, то гиперактивные дети вскоре забывают о них и возвращаются к исходному состоянию. Данная проблема не является ни следствием «плохого» характера, ни следствием неправильного воспитания, такой ребенок, как и его родители, ни в чем не виноват. Проблема, скорее всего, обусловлена гипоксией (недостатком кислорода), имевшей место во время непросто протекавшей беременности или при родах. Исходя из этого, чрезмерная моторная активность у этих детей носит стойкий характер, на нее не влияют обычные требования и конкретная социальная обстановка.

Для постановки диагноза СДВГ и нарушение внимания, и гиперактивность должны быть в наличии; причем проявляться они должны повсеместно, и уж, по крайней мере, более чем в одной ситуации, например: и в школе, и дома, и в кружке, и на приеме у врача. Именно этим гиперактивный ребенок отличается от энергичного подвижного ребенка, который, к неудовольствию учителей, носясь на перемене «как угорелый», во время интересного урока или на контрольной сосредоточенно выполняет все задания. Это – вариант нормы. По той же причине не следует считать гиперактивным ребенка, переворачивающего «вверх дном» квартиру, придя из школы, где он не шелохнувшись, идеально сидел на всех уроках, а на переменах стоял у стеночки, боясь получить замечание. Это – не норма, но и не СДВГ. Здесь, скорее всего, следует искать школьные страхи или дефекты воспитания, связанные с повышенной моральной ответственностью.

Гиперактивность часто сочетается с импульсивностью. Такой ребенок редко дослушивает вопрос, обращенный к нему, и вследствие этого часто отвечает невпопад, много говорит, не давая собеседнику вставить ни слова; как правило, он не способен соблюдать психологическую дистанцию при общении с взрослыми, не являющимися членами его семьи, в том числе и с учителями, которых вполне может называть на «ты», он крайне нетерпелив в ситуациях ожидания (не дожидается своего хода в игре, вмешивается в чужой разговор, отвечает на уроке, когда его не спрашивают и т. д.), он безрассуден, ищет опасность, лезет в драку, не оценивая свои силы; он склонен к травматизму, чаще становится жертвой несчастных случаев, получает дисциплинарные взыскания из-за необдуманного, а не откровенно наглого нарушения принятых правил.

В случаях, где диагностика данного синдрома является спорной, врачам (как и психологам, педагогам) следует учитывать социо-культуральные особенности ребенка и его семьи. К примеру, к нам на прием с детьми периодически приходят родители – жители южных регионов России – с жалобами на … чрезмерно тихое (по их меркам) поведение своих сыновей. Необходимо быть внимательными, учитывая идеалы поведения, а соответственно и принципы воспитания (часто ошибочные), принятые в той или иной семье. Характерологические особенности учителя (воспитателя детского сада) также в спорных случаях следует учитывать. Так, некоторые дети, на которых предварительно навесили «клеймо» СДВГ родители или преподаватели, после детального исследования и наблюдения, оказываются нормальными, но при этом отличаются неприемлемым для данных взрослых поведением.

Интеллект у таких детей, как правило, в норме, хотя психологические тесты, направленные на изучение интеллекта, порой дают обратные результаты. А дело здесь не в способности соображать, а в том же самом дефиците внимания, в том, что в какой-то момент предъявляемые задания становятся таким детям не интересными, они отвлекаются, смотрят в окно, а затем и вовсе встают из-за стола, отправляясь в путешествие по кабинету.

Указанные нарушения поведения обычно возникают в дошкольном возрасте, в несколько раз чаще у мальчиков, чем у девочек, но особого беспокойства у родителей они, как правило, не вызывают, а информация, исходящая от персонала детского сада, часто не воспринимается всерьез. Однако когда ребенок идет в школу, и там с особой силой проявляется невозможность выполнения им стандартных требований по дисциплине (что родителей волнует меньше) и обучению (что игнорировать уже труднее), то необходимость принятия мер становится очевидной. Что же делать в таких случаях? Не упущено ли время для лечения и психокоррекции?

Несомненно, при раннем обращении к специалистам имеющиеся проблемы разрешаются легче и быстрее. Так, согласно результатам наших собственных исследований (В. В. Шишков, 1997), даже дети, состояние которых при рождении было столь серьезно, что потребовало лечения в отделении интенсивной терапии, получившие впоследствии длительное и адекватное лечение (поскольку диагноз «перинатальная энцефалопатия» автоматически подразумевал наблюдение и лечение такого ребенка у детского невропатолога), – к школьному возрасту уже практически не имели проявлений СДВГ. В отличие от реконвалесцентов неонатальной хирургии, выпавших из поля зрения психотерапевтов и неврологов, поскольку их после оперативного устранения хирургической патологии прицельно наблюдал только детский хирург. Как следствие, у них гораздо чаще выявлялись гиперкинетические и астенические расстройства.

Но даже в школьном возрасте коррекция данной патологии вполне реальна. Скорее всего, не для подтверждения данного диагноза, а для исключения более серьезных нарушений ЦНС, необходимо провести неврологическое обследование, включающее следующие инструментальные исследования: электроэнцефалографию (ЭЭГ), реоэнцефалографию (РЭГ), допплерографию (УЗДГ), нейросонографию (УЗИ ГМ). Данные обследования с определенной долей вероятности помогут установить наличие у ребенка каких-либо последствий родовой травмы, инфекционных и соматических заболеваний, перенесенной ранее черепно-мозговой травмы, сотрясения головного мозга, выявить наличие эпилептической активности головного мозга или судорожной готовности. Нередко у таких детей выявляется нарушение кровотока в шейном отделе позвоночника, связанное с ортопедическими проблемами, что потребует консультации соответствующего специалиста, а возможно и мануальной терапии / остеопатии. Чаще родители таких пациентов начинают обследование с посещения невропатолога, что верно, хотя данная проблема (в плане окончательной диагностики и комплексной терапии) больше лежит в компетенции психиатра, психоневролога, детского психотерапевта. В большинстве случаев после осмотра психиатром или психотерапевтом у такого чрезмерно расторможенного ребенка отвергаются очень страшные диагнозы (такие, как умственная отсталость, психоз, патология личности), и диагноз «гиперкинетическое расстройство» становится основным. При этом родителям таких детей надо иметь в виду, что одно и то же расстройство в заключениях разных специалистов может обозначаться разными терминами (минимальная мозговая дисфункция (ММД), гиперкинетический синдром, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) и т. д.). Это не свидетельствует о некомпетентности того или иного специалиста, а связано с непрерывной работой врачей из разных стран над классификацией болезней и постепенным внедрением новой терминологии в практику.

Гиперкинетическое расстройство часто служит фоном для образования сопутствующих неврозоподобных нарушений, так, у гиперактивных детей значительно чаще, чем у здоровых, развиваются системные неврозы, такие, как энурез, энкопрез, тики, заикание и др. При этом эффективность лечения системных неврозов в значительной степени зависит от параллельного устранения гиперактивности.

Данное расстройство нередко сочетается с поведенческими нарушениями, входя в структуру так называемого гиперкинетического расстройства поведения – синдрома, сочетающего невнимательность, расторможенность, беспокойство, непослушание дома и в детских учреждениях, проявляющегося в разных ситуациях и сохраняющегося во времени.

Гиперактивные дети, а уж тем более дети с гиперкинетическим расстройством поведения, вследствие особенностей своего поведения и приклеивания к ним различных ярлыков, типа «клоун» (что в принципе очень похоже на правду), «придурок» (что в любом случае не корректно) или дурак (что вообще не имеет к таким детям никакого отношения), зачастую становятся изгоями в коллективе, что приводит к снижению их самооценки и (или) к диссоциальному поведению.

При сохранении синдрома гиперактивности у взрослых отмечаются двигательная и психическая расторможенность, неспособность к самоконтролю и к работе, требующей длительной концентрации внимания. Эти симптомы значительно осложняют социальное взаимодействие с окружающими людьми, обучение и профессиональный рост.

Профилактика гиперкинетических расстройств во многом зависит от улучшения социальных условий, от соблюдения всеми членами семьи здорового образа жизни еще до рождения ребенка, от качественного ведения беременности и хорошего родовспоможения. Соответственно, большая роль в профилактике указанных расстройств должна отводиться акушерам-гинекологам, неонатологам и педиатрам, неврологам и психоневрологам. Но даже, если беременность протекала не гладко, если роды, как правило, по объективной причине, проходили тяжело, если гипоксия плода или родовая травма все-таки произошла, то своевременная их диагностика и адекватное лечение этих нарушений, а также различных заболеваний периода новорожденности и ясельного возраста значительно уменьшают вероятность развития гиперкинетических расстройств. Несмотря на то, что на первое место в лечении этих расстройств выходят лекарственные препараты, выполнение медико-психологических рекомендаций всеми членами семьи также значительно смягчит внешние проявления гиперкинетического расстройства, а в сочетании со специальной психологической (психотерапевтической) помощью, своевременно устранит их. Распространенность этого синдрома во всем мире очень велика, в частности в США такие дети составляют до 24 %. Там же основным средством для лечения СДВГ служат психостимуляторы, запрещенные к применению в России. Эти препараты небезопасны, имеют побочные эффекты (и тогда ошибочная диагностика СДВГ представляет реальную (!) опасность), тогда как отечественные мягкие ноотропные препараты (улучшающие метаболизм нервной клетки, а следовательно и обменные процессы в головном мозге), на наш взгляд, не только не менее эффективны, но и абсолютно безопасны (что допускает гипердиагностику СДВГ, поскольку данные препараты могут применяться и у здоровых (!) детей с целью улучшения их памяти и внимания, навыков речи, чтения и письма). Среди достаточного количества таких препаратов выделяется «Пантогам». Это, пожалуй, единственный препарат, действующий патогенетически и обладающий одновременно выраженным ноотропным, седативным и противосудорожным действием. «Фенибут», который нередко употребляется в детской неврологической практике, имеет минимальную ноотропную активность и, по сути, является в большей степени седативным (успокаивающим) препаратом с анксиолитическим (противотревожным) действием. «Пирацетам» же и его аналоги часто оказывают возбуждающее (растормаживающее) действие на детей, особенно поначалу, вызывая вполне объяснимые негативные оценки действия назначенных ноотропных препаратов со стороны родителей пациентов, что порой порождает спонтанные отмены безусловно оказывающих нужный патогенетический эффект препаратов или вызывает вынужденную необходимость добавления к терапии седативных средств. Мы хотели бы обратить внимание прежде всего специалистов, а затем и более широкого круга читателей на несомненный эффект применения препарата «Пантогам» при лечении энцефалопатии у маленьких детей, а также для профилактики и лечения синдрома гиперактивности с дефицитом внимания (ADAD – Attention Disorder Activity Disorders), наиболее часто встречающейся неврологической патологии у детей (ранее подобным детям ставился неврологический диагноз ММД – минимальная мозговая дисфункция, от которого в современной медицинской литературе, особенно американской, уходят, относя таких детей именно к группе гиперактивных с дефицитом внимания). Причиной данной патологии могут быть не только осложненная гестозом (токсикозом) беременность, тяжелые роды, асфиксия в родах, но и хирургическая и реанимационная агрессия в периоде новорожденности (по данным комплексного научного исследования кафедры педиатрической анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии «Качество жизни реконвалесцентов неонатальной хирургии» (В. И. Гордеев, Ю. А. Александрович, В. В. Шишков, Ю. В. Куличкин, Л. В. Клыпина и др., 1990–1998 гг.)). Как показал наш опыт, своевременное (как можно более раннее) подключение препарата «Пантогам», настрой родителей на строгое выполнение медико-педагогических рекомендаций, адекватное воспитание, использование специальной психотерапии, проводимой аналогично лечению неврозов и неврозоподобных состояний, позволят существенно нивелировать выявленные отклонения как у реконвалесцентов неонатальной хирургии и реанимации, так и у реконвалесцентов перинатальной энцефалопатии.

Родителям надо помнить, что лечение данного расстройства занимает даже не месяцы, а годы, зависит не только от времени его начала, не только от лекарственных препаратов, но и от четкого выполнения врачебных и психологических рекомендаций всеми членами семьи такого ребенка.

Так, не рекомендуется искусственно ограничивать двигательную активность расторможенного ребенка, конечно, если она не выходит за широкие рамки, когда возможность травматизма вполне реальна. Такой ребенок не может высидеть 45 минут на занятиях, но те же занятия, проводимые несколько раз по 10 минут с перерывами на физические упражнения, проходящие в игровой форме, ему вполне по силам. Любые дети, а страдающие гиперактивностью в особенности, плохо понимают слово «нет» и «нельзя», поэтому употреблять их часто, когда реальной физической опасности не существует, нецелесообразно. Шумные компании, частые визиты гостей, как и походы в гости такому ребенку вряд ли будут полезны, поскольку только усилят проявления его гиперактивности и импульсивности. Четкое выполнение режимных мероприятий, спокойная, доброжелательная обстановка в семье показаны всем детям; соответственно, несоблюдение этих норм в первую очередь отразиться на «проблемных» детях, в том числе страдающих синдромом гиперактивности с дефицитом внимания.

Таким образом, дефицит внимания, гиперактивность и поведенческая импульсивность у детей – симптомы, которые должны как можно раньше насторожить не только специалистов, но и родителей. Информационная осведомленность населения о гиперкинетических расстройствах у детей должна стать нормой, а не исключением.

Часть II
Общие неврозы

Общие понятия о неврозах. Типы невротического конфликта. Неврозы и неврозоподобные состояния

Невроз – психогенное, конфликтогенное заболевание, связанное с нарушением системы отношений пациента. Отношений к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе.

В плане диагностики невроза существовали и существуют два диаметрально противоположных подхода. Первый, довольно распространенный в практике врачей-интернистов, принцип постановки диагноза по формуле т. н. негативной диагностики: если нет органических симптомов, то значит это функциональное, невротическое или психогенное заболевание (увы, по такому принципу, как правило, и направляют пациентов к психотерапевту). В противоположность этому подходу В. Н. Мясищев выдвинул принцип позитивной диагностики невроза и вообще психогенного заболевания, т. е. доказательства невротического характера болезненного состояния на основе раскрытия его психогенеза. Этот принцип включает в себя следующие основные положения:

1) невроз связан с личностью больного, с психотравмирующей ситуацией, с неспособностью личности в данных конкретных условиях самостоятельно разрешить ее;

2) появление и течение невроза связаны с психогенией и переживаниями личности, наблюдается определенное соответствие между динамикой состояний больного и изменениями психотравмирующей ситуации;

3) невротические симптомы по своему содержанию в определенной степени связаны с психотравмирующей ситуацией и переживаниями личности, с основными наиболее сильными и глубокими ее стремлениями, представляя аффективную реакцию, патологическую фиксацию тех или иных ее переживаний;

4) при неврозе более эффективны методы психотерапии (по сравнению с биологическими методами воздействия), как в плане всего заболевания, так и в плане его симптомов.

Невроз возникает в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека, то есть тогда, когда психотравма наносит своеобразный удар по locus minoris resistentiae (месту наименьшего сопротивления) данного индивида, и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии признаков психоза.

Еще И. П. Павлов определял невроз как болезненное состояние, вызванное функциональными воздействиями, т. е. не соматической болезнью, травмой, отравлением и т. п., а трудностью жизненных задач. Какие-то соматические предпосылки, в частности астенические и т. п. состояния, также могут сыграть свою роль, но они, как правило, создают лишь благоприятную почву для невроза, а сама болезнь – невроз – вызывается психогенией.

Психогении, в свою очередь, представляют собой болезненные изменения высшей нервной деятельности, вызванные перенапряжением (стрессом), возникающим вследствие различных обстоятельств и требований жизни. Патогенное переживание, которое клиницисты считали основой психогении, и является выражением психоэмоционального дисстресса при неврозе. Но не каждая неприятная жизненная ситуация будет способствовать формированию невроза, трудноразрешимая проблема должна быть крайне значима для данного индивида, затрагивая его систему отношений.

Для невроза характерны:

1) обратимость патологических нарушений, независимо от длительности существования симптома;

2) психогенная природа заболевания, которая определяется существованием связи (содержательной и временной) между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений и патогенной конфликтной ситуацией для данного конкретного больного;

3) наличие у пациента критики к своему состоянию;

4) специфичность клинических проявлений, состоящая в преобладании эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств.

Человек – своеобразная био-психо-социальная модель, а значит, несмотря на то, что для формирования невроза ведущей причиной является психотравматизация, имеет значение и множество других предрасполагающих факторов (врожденные генетические, врожденные и приобретенные биологические и психологические, приобретенные социальные), являющихся результатом всей жизни человека, истории формирования его организма и личности.

В генезе психогенных расстройств особое место занимает психологический (невротический) конфликт (внешний или внутренний), патогенное влияние которого обусловливается неспособностью больного разрешить его. Внешний конфликт определяется столкновением нарушенных отношений личности с требованиями окружающей среды. Но существует еще и внутриличностный конфликт, обусловленный наличием противоречивых желаний, мотивов и позиций личности. Объективно его также следует рассматривать как несовместимость, столкновение. Разделение таких конфликтов на внешние и внутренние весьма условно, так как часто они связаны друг с другом.

Различают следующие конфликтные ситуации:

1) необходимость выбора в случае одинаково желаемых целей;

2) вынужденный выбор при одинаково нежелаемых целях;

3) выбор цели, имеющей желаемые и нежелаемые стороны.

Психологический конфликт, по В. Н. Мясищеву, отражает столкновение противоречивых отношений личности, неспособной найти конструктивный способ решения трудностей. Но это должно касаться значимых для данной личности отношений, причем их значимость может быть понятна лишь после детального изучения всех сторон жизни и истории развития данной личности. Патогенными психологические конфликты становятся лишь при неадекватной направленности отношений личности и, тем самым, ее неспособности разрешить внешние или внутренние противоречия и конфликтные ситуации. Наиболее часто в качестве неудовлетворенных, обусловливающих конфликт, выступают следующие потребности:

1) адекватной социальной оценки (трудовой деятельности и личных достоинств);

2) любовно-эротические;

3) дружественного общения;

4) самовыражения и самоутверждения и др.

В своей книге «Личность и неврозы» В. Н. Мясищев выделяет три основных типа невротических конфликтов: истерический, обсессивно-психастенический и неврастенический.

Истерический конфликт определяется чрезмерно завышенными претензиями личности, сочетающимися с недооценкой или полным игнорированием объективной реальности. Его отличают превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе и отсутствие критики к своему поведению. В силу неправильного воспитания такие люди практически не способны тормозить свои желания, даже если те противоречат общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта обусловлен противоречивыми внутренними потребностями самой личности, ее борьбой между желанием и долгом, между своими же моральными принципами и личными привязанностями или желаниями. Возникающее напряжение наиболее ярко выражается в состоянии нерешительности, сомнения, при котором личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций. Если же одна из таких сторон становится преобладающей, то она все равно продолжает сталкиваться с противодействием другой, а значит, создаются благоприятные условия для резкого усиления нервно-психического напряжения (стресса), которое приводит к формированию навязчивых симптомов и возникновению невроза навязчивых состояний. Особое значение имеет предъявление к личности противоречивых требований, что способствует формированию комплекса неполноценности. Точно также при психастеническом характере из первичного неразрешенного конфликта двух противоречивых тенденций вырастает нерешительность и двойственность, после возникают чувство вины, неуверенность в себе, заторможенность и, наконец, происходит нереальное, фиктивное, символическое удовлетворение.

Неврастенический тип конфликта представляет собой противоречие между реальными возможностями личности с одной стороны, ее стремлениями и завышенными требованиями к себе – с другой.

Указанные типы невротических конфликтов в определенной степени соответствуют трем основным формам – истерии, неврозу навязчивых состояний и неврастении.

Один и тот же симптом может являться как неврозом, так и неврозоподобным состоянием.

Невроз или невротическая реакция могут быть диагностированы в случае наличия следующих признаков: во-первых, психотравмы, во-вторых, того или иного симптома, в-третьих, взаимосвязи психотравмы и появления данного симптома.

То есть невротическая реакция (если взять за основу причину, вызвавшую данное отклонение) – это тот или иной симптом (например, недержание мочи, заикание и т. п.), возникшее сразу после вероятной психотравмы, например, после первого визита в детский сад, школу, после посещения стоматолога, развода родителей или рождения в семье маленького брата или сестры, появления отчима, конфликта с начальством и т. д.

Это теоретически, а на практике не всегда можно проследить и установить четкую взаимосвязь между предполагаемой психотравмой и появлением того или иного симптома. Но невротическую форму заболевания можно диагностировать, воспользовавшись критериями В. В. Ковалева, не по предполагаемому происхождению, а по клинической картине. Предположим, ребенок получил в школе двойку, в семье случился какой-то скандал и т. п. – в этот день симптом проявляется и, наоборот, на фоне временной нормализации обстановки в школе и дома – симптома нет или его выраженность значительно уменьшается. То есть мы можем выделять невротическую форму того или иного заболевания, как по этиологическому фактору, так и по клинике.

Чаще всего врачам приходится встречаться с истерическим типом невротического реагирования. Если это больные, у которых в характере есть истерические черты, то симптом, действительно, может быть условно приятным, например, поводом не ходить в школу, поводом для отвлечения внимания родителей от недавно родившегося сибса, поводом удержать мужа, оправдать свои неудачи и т. д.

Даже специалистам бывает трудно дифференцировать, является тот или иной симптом неврозом или неврозоподобным (похожим на невроз) состоянием, однако для выбора ведущего метода лечения это важно. Имеет значение и сам симптом, его субъективная неприятность для ребенка или окружающих, опасность его закрепления по типу условного рефлекса, резистентность к терапии и т. п. Во всем этом разобраться может только врач-психотерапевт. Есть почти неразрешимые семейные ситуации, к примеру, развод родителей; есть ситуации, где идти на поводу у ребенка просто нельзя, к примеру, если ребенок, эгоистично пользуясь своими симптомами, мешает матери устроить свою жизнь с нормальным человеком; но есть и ситуации, когда временный вывод ребенка из психотравмирующей обстановки, к примеру, из детского сада, воспрепятствует закреплению тяжело поддающегося лечению заикания, и т. п. Ни в коем случае не упуская из виду всего, что окружает пациента, включая семейную обстановку, часто нуждающуюся в коррекции, главное – устранить основной симптом болезни – если это нарушение той или иной функции организма. Часто при устранении основного симптома уходят другие невротические наслоения, происходит нормализация семейной обстановки, причем, как в тех случаях, когда речь идет о неврозе, так и в случаях, когда речь идет о неврозоподобном состоянии. Если же психотравма вызвала нарушение поведения, то здесь ситуация еще сложнее. Не всякое нарушение поведения следует лечить, так как оно может пройти само, а его преждевременное лечение может вызвать как раз расстройство той или иной функции организма.

Еще раз повторим, что самим разобраться в этом невероятно трудно, большинство психологов (особенно не медицинских, не клинических) не могут справиться с этими проблемами, да и не имеют права, т. к. это – в первую очередь – компетенция медицины, и психотерапии, в частности. Разумное сочетание методик, центрированных на симптом, пациента, семью может дать достаточно быстрый и стойкий результат.