Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Почему иногда ряду больных с выраженными и затяжными навязчивостями так и не удается достичь полного выздоровления? Прежде всего, имеет значение психотип. Конечно, любой характер может быть вариантом нормы, но не надо забывать о патологических формах характера, как врожденного, так и приобретенного генеза, которые блокируют лечебный процесс при стойких навязчивостях. И только методы, направленные на личностную перестройку, прежде всего такие, как психоанализ, глубинная личностно-реконструктивная терапия, допустимые при отсутствии противопоказаний и только в рамках стационара холотропная терапия Грофа (при отсутствии соматических проблем) и наркопсихотерапия, могут оказаться эффективными. Но даже они не гарантируют от рецидива. Проходит время, и во многих случаях все возвращается на круги своя. Вероятно, имеет значение не только стойкость психологической (патопсихологической) доминанты, но и органический фон в виде цереброваскулярных нарушений. Однако явной корреляции здесь нет; иногда выраженный органический фон ничуть не препятствует устранению навязчивостей, а иногда при полном неврологическом и соматическом здоровье навязчивости сохраняются много лет, несмотря на интенсивное лечение.

Резюмируя данный раздел, скажем, что невроз навязчивых действий, невроз навязчивых состояний или невроз навязчивости, тики (см. далее), страхи (тревожно-фобические расстройства) (см. далее) – все эти расстройства по своим внешним проявлениям часто похожи. Но понять их истинную природу в каждом конкретном случае с первого раза порой трудно даже психотерапевту, не говоря уже о врачах общей практики, неврологах или психологах. Как правило, эти проблемы проявляются в рамках тех или иных неврозов, но бывают случаи, когда схожая на первый взгляд симптоматика проявляется в рамках тяжелых психических заболеваний, когда без назначения специальных препаратов не обойтись. В такой ситуации может помочь только врач-психиатр. Психотерапевт же, проведя дифференциальную диагностику и выявив подобные тяжелые расстройства сможет помочь лично или посоветует соответствующего специалиста.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при неврозе навязчивости будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становиться все спокойнее и увереннее. Навязчивые мысли и привычки полностью уйдут».

Невроз страха (фобии)

Страх – это отрицательная эмоция, связанная с реальной или мнимой угрозой непосредственному благополучию или самой жизни. Тревога – это психологическое напряжение, меняющее общий фон настроения, обусловленное внутренними или внешними факторами риска. Человек может испытывать тревогу по поводу опаздывающего транспорта, если он условился о встрече в определенное время, может испытывать тревогу, ожидая важный телефонный звонок и т. д. Здесь есть тревога, но нет страха.

Часто можно услышать о неопределенной тревоге, связанной с предчувствием неприятных или трагических событий. Так, у одной женщины за два дня до того, как ее муж попал в реанимацию после ДТП, резко наросла общая тревожность, нарушился сон. Как говорит она сама сейчас, спустя много лет, что тогда была твердо уверена в том, что случится что-то плохое. Те же самые симптомы повторились у нее через несколько лет, тогда ее ребенок тяжело заболел. Других приступов тревоги у женщины не было. Этому существует рациональное объяснение: запоминаются только те предчувствия, вслед за которыми произошли какие-либо особо значимые трагические события; другие же аналогичные «предчувствия», за которыми ничего не последовало, просто «выбрасываются из головы». Все-таки, если не считать парапсихологию единственным объяснением всех жизненных событий, стоит заключить, что большинство людей не обладают способностью к предвидению, к предчувствию событий. Наверное, в процессе эволюции это свойство было утрачено человечеством. А вот у животных эти способности значительно выше. Многие животные проявляют беспокойство накануне землетрясения, наводнения. Некоторые собаки, кошки проявляют признаки тревожности перед трагическими событиями, случающимися с их хозяевами. Но у отдельных людей подобные свойства, возможно, сохранились вопреки эволюции.

Предпосылкой к возникновению страхов нередко является так называемое тепличное воспитание. Если ребенок никогда не ходил в ясли, в детский сад, был огражден от общения с другими детьми, а потом, придя в школу, сразу оказался в атмосфере обязательного общения, далеко не всегда дружелюбного, то у него очень быстро проявится психологическая уязвимость (в отличие от других ребят, прошедших «боевую школу» уличного и детсадовского общения). И если тепличное воспитание сочетается с характерологическими особенностями по сенситивному или тревожно-мнительному типу, то развития невроза или психосоматического расстройства вряд ли удастся избежать. Еще в большей степени это относится к детям и подросткам, чьи родители в ответ на любые незначительные затруднения в учебе или общении у ребенка в школе, норовят любой ценой перевести его на домашнее обучение, освободить от экзаменов и т. п. Это бывает необходимо, но только в исключительных случаях, да и то в качестве временной меры. По нашему опыту, детские невропатологи, под определенным давлением со стороны родителей пациентов, все же дают подобные справки, вряд ли этим решая проблему в корне, скорее наоборот, откладывая формирование заболевания на более поздний возраст, когда психика подростка или взрослого человека уже не отличается той пластичностью, которая бывает у детей. Можно освободить ребенка от экзаменов в школе, можно даже от выпускных, но как он будет сдавать вступительные, как отреагирует его психика, не сталкивающаяся с мелкими проблемами, на первую, но чрезвычайно серьезную? На наш взгляд, перевод на домашнее обучение целиком должен лежать в компетенции врача-психотерапевта (психоневролога, психиатра), работающего с детьми и подростками.

Не каждый страх является болезнью. Страхи на определенных этапах развития можно считать вариантом нормы. Без страхов не обходится ни один психически здоровый ребенок, ни один подросток, и даже ни один взрослый, то есть какие-то элементы страхов всегда есть. Но дело в том, в каком качестве и в каком количестве эти страхи проявляются. Страхи можно выделить как отдельное расстройство – невроз страха. Но они же могут быть проявлением невроза навязчивых состояний (см. соответствующий раздел). Различить эти заболевания на первый взгляд очень просто: невроз страха – это такое состояние, когда страх постоянно вызывается конкретными психотравмирующими ситуациями. Нет психотравмирующей ситуации – нет страха. При неврозе навязчивости всегда присутствует фактор ожидания неприятной ситуации, вызывающей страх. Реальная психотравмирующая ситуация может быть в отдаленной перспективе – через неделю, месяц, год, а может и вообще никогда не наступить (так чаще всего и бывает), но человек будет страдать от ожидания страшной для него ситуации, и само это ожидание будет приводить к дальнейшей невротизации. То есть, когда сам факт ожидания страха является доминирующим компонентом, влияющим на функционирование личности практически в любой ситуации – тогда это навязчивость, если этого компонента нет, если человеку становится страшно только в присутствии объекта, вызывающего страх, тогда это обычная фобия (страх).

Разница понятна, но как отнестись к такому примеру:

Ребенок пяти лет боится вечернего укладывания в постель, что связано со страхом темноты. Как правило, за страхом темноты скрывается страх привидений, которых показывали в фильме или о которых рассказывали сверстники; страх какого-нибудь чудовища из сказки «Аленький цветочек» или волка из книжки про Красную Шапочку, которую он читал сам или ему читала мама, или страх перед огромным великаном, в которого ночью в его комнате превращается обычный шкаф и т. п. Но вот наступает вечер. Ребенок спокойно играет один, он не боится ни волка, ни привидений, ни великана, ни людоеда, так как еще не наступила ночь, еще не стало темно, еще не надо идти ложиться спать. Но время для сна приближается, родители напоминают ему об этом, и ребенок заранее начинает беспокоиться, просит не выключать свет в его комнате.

Эти страхи, вполне укладываются в простые невротические страхи. Здесь еще нет в полной мере невроза навязчивых состояний, хотя, с другой стороны, какие-то элементы невроза навязчивости уже есть. Все-таки страх появляется заранее. В случае, когда ребенок ложится спать абсолютно спокойным, но после выключения света ему вдруг становится страшно, и так повторяется каждый вечер, можно говорить о неврозе страха в чистом виде. К определению не стоит подходить чересчур буквально: невозможно, боясь темноты или чего-то другого, совсем не бояться этого за час до наступления события (к примеру, той же самой ночи). Получится, что у большинства детей, боящихся темноты, нет невроза страха, а есть невроз навязчивости, так как элементы ожидания ситуации, провоцирующей страх, можно обнаружить почти всегда. Но говорить в этом случае о навязчивостях абсурдно. Разобраться здесь необходимо, т. к. если невроз страха лечится очень хорошо и быстро, а иногда даже на определенном этапе социализации ребенка вообще не требует лечения, т. к. проходит сам по себе, то с неврозом навязчивости дело обстоит несколько сложнее, с этим заболеванием всегда надо обращаться к специалисту, именно к врачу, а не к психологу. Итак, вернемся к нашему примеру: если ребенок весь день, с самого утра со страхом ждет ночи, не может из-за этого нормально играть и заниматься, – тогда можно говорить о неврозе навязчивости. А если он начинает бояться за две минуты до укладывания в кровать, то это к неврозу навязчивости не имеет никакого отношения.

При неврозе навязчивости страх ожидания психотравмирующей ситуации затрагивает всю личность человека, оказывает влияние на всю его жизнь, на его поведение и межличностное общение. Хотя, конечно, и здесь существуют переходные формы. Предположим, человек боится выступать в аудитории. Это элемент социофобии (боязнь коллектива, боязнь находиться на публике). Но, с другой стороны, если его не ставить в рамки обязательного выступления, то человек может оставаться спокойным во всех других ситуациях, даже в той же самой аудитории. Когда, с одной стороны, нет постоянного тревожного ожидания очередного выступления на публике, но с другой, имеет место сознательное избегание «устрашающей» ситуации, отказ от таких выступлений под благовидными предлогами, – это уже не невроз страха, но еще и не невроз навязчивости. Ведь при обычном неврозе страха у человека нет этого избегания. Он попадает в ситуацию страха, тогда и страшно. Впрочем, нюансы терминологии часто являются предметом дискуссий специалистов, как врачей, так и психологов. Международная классификация болезней определяет избегание устрашающей ситуации как один из необходимых критериев для диагностики тревожно-фобического расстройства. Когда-то по просьбе Российского канала телевидения мне довелось комментировать сюжет о страхах населения Санкт-Петербурга перед … муравьями. К сожалению, в эфир вышла только та маленькая часть интервью, где говорится о вычурных страхах, проявляющихся в структуре тяжелых психозов. В действительности же факт того, что женщина «до смерти» боящаяся муравьев, сама приводит корреспондента к муравейнику в квартире, уже говорит о том, что речь, скорее всего, идет не о страхе этой женщины, а о попытке привлечь внимание к своей персоне, то есть об элементах истерической демонстрации.

Нет ни одного человека, у которого в детстве не было бы страхов. Так, у детей практически всегда встречаются страхи темноты, волка, бабы-яги и т. п., и если это происходит в возрасте 3–6 лет, чаще после похода в зоопарк, после прочтения сказок или просмотра мультфильмов, то такие страхи считаются сопутствующими нормальному развитию, но все равно их надо мягко корректировать, чтобы они не привели к развитию невроза. Поведенческая психотерапия, проводимая по заданию врача в домашних условиях, в частности, рисуночная десенсибилизация страхов, всегда дает хороший и быстрый эффект. При более выраженных страхах у детей может использоваться игровая терапия, легкие седативные средства, методики психорегуляции (у более старших). Другое дело, что многие люди любой ценой пытаются скрыть свои страхи, но для здоровья гораздо безопаснее внешнее эмоциональное реагирование. Любой врач скажет, что в обморок при сдаче крови чаще всего падают моряки, спортсмены-разрядники и спецназовцы, считающие категорически недопустимым показать окружающим даже малую толику своего страха. Аналогичное впечатление складывается у анестезиологов, с опаской проводящих наркоз у «бледных как мел» внешне крепких мужчин, стремящихся во что бы то ни стало не показать свой страх перед операцией.

Те же самые банальные страхи, выявленные у ребенка, но в том возрасте, когда эти страхи должны уже быть преодолены (к примеру, десятилетний ребенок будет бояться бабы-яги и кощея бессмертного или того же волка из сказки), говорят о той или иной степени психического инфантилизма или о каких-то интеллектуальных проблемах. При инфантильных страхах также необходима коррекция, в большей степени – семейная, но сами по себе они большого беспокойства у специалистов не вызывают.

Серьезное беспокойство должны вызывать страхи вычурные, необычные, которые практически не встречаются у большинства детей, подростков и взрослых, самостоятельное лечение их невозможно, здесь требуется как можно более раннее обращение к психиатру.

К примеру, один мальчик боялся дядьки с разноцветной головой, который придет и воткнет в него сорок четыре иголки, причем под строго определенными углами. Правда, при работе с детьми и подростками, с учетом насыщенности современных телепрограмм, можно допустить грубую ошибку, принять за вычурный страх то, что спровоцировано каким-то новым мультипликационным сериалом. Те же вычурные страхи взрослых пациентов, к примеру, что тридцать четыре муравья влезут в него через естественные отверстия организма, причем в строго определенном порядке, затем начнут пожирать его изнутри, всегда требуют вмешательства психиатра. Еще более тяжелой будет являться ситуация, когда пациент убежден, что данные муравьи появились не случайно, а присланы спецслужбами или инопланетянами.

Все страхи у людей любого возраста стоит разделять на две большие группы: не препятствующие или препятствующие адаптации взрослого или ребенка, подростка дома, в школе, на работе. Взять, к примеру, страх отвечать у доски, страх контрольных работ, страх экзаменов, боязнь присутствовать на определенном уроке. Одно дело, когда школьник или студент отвечает у доски или с места, испытывая при этом страх, а, возможно, и неприятные ощущения, связанные с вегетативными проявлениями (учащенное сердцебиение, головокружение, холодный пот, покраснение кожи лица и т. п.); когда перед экзаменами многие подростки бегают в туалет по несколько раз, причем не просто так, а ввиду реального расстройства стула, которое проходит без лекарств сразу после завершения экзамена. Все это укладывается в клинику так называемого школьного невроза. Кстати, он прекрасно лечится с помощью поведенческой и суггестивной психотерапии. И совсем другое дело, если каждый выход к доске у умного, прекрасно знающего все темы, прекрасно пишущего любые письменные работы школьника вызывает нечто вроде ступора с длительным до бесконечности молчанием. Не каждый учитель будет входить в положение такого ученика. Такого школьника ни в коем случае нельзя освобождать от устных ответов, тем более – переводить на домашнее обучение. Как такой ученик будет сдавать вступительные экзамены в вуз? Подобные страхи, если их не устранить, непременно приведут к социальной дезадаптации.

Школьные страхи далеко не ограничиваются страхами на уроке. Они могут начинаться с выхода ребенка из дома, продолжаться в школе, после школы и заканчиваться вечером, параллельно засыпанию. Они же оказывают влияние на течение сна, на формирование ночных страхов и т. д. И даже каникулы не являются периодом, свободным от школьных страхов. Я вспоминаю своих одноклассников, равно как и многих пациентов, которых заставляли повторять школьную программу все лето, причем, это были не двоечники, не дети со сниженным интеллектом, не прогульщики, а дети, которых родители, воспитывая по типу повышенной моральной ответственности, доминирующей гиперпротекции, заставляли учиться постоянно, лишая нормального отдыха. Таким образом, даже каникулы нельзя исключить из периода, провоцирующего школьные страхи. Имеют значение и перемены, и уроки, и путь в школу, и путь из школы.

В течение последнего месяца я наблюдаю пациентку 14-ти лет, страдающую диффузным нейродермитом и приступами эмоционально зависимой тахиаритмии. У нее же на фоне явной акцентуации характера по сенситивному типу развился школьный невроз в виде страха перед переменами. Как заявляет она, все уроки ей нравятся, ей хочется учиться и заниматься с утра до вечера, а «перемен лучше бы не было, лучше бы уроки плавно перетекали из одного в другой». Перемены она ненавидит потому, что ее «всегда задевают, толкают, обзывают».

Многим девочкам на переменах не дают покоя, однако большинство из них реагируют на это спокойно. То есть многое зависит от индивидуального порога реагирования субъекта на ситуацию. Другой вопрос, должны ли существовать критерии среднестатистического реагирования школьника на то или иное событие? Если девочку в классе один и тот же мальчик регулярно, ежедневно дергает за косичку, а в ответ у нее развивается депрессия или появляются суицидные мысли, то это реагирование выходит за рамки нормы. Здесь следует искать патологию психики. Если же мальчик в туалете подвергается сексуальному насилию со стороны старшеклассников, то в редких случаях будет отсутствовать невротическое или психотическое реагирование. Другое дело, что и в этих случаях характер психогении будет зависеть от психотипа. При характерологических особенностях по сенситивному и лабильному типу можно ожидать депрессивных реакций, затяжных страхов, нежелания ходить в школу – с плачем по утрам и затягиванием утренних сборов. Если этот ребенок относится к неустойчивому психотипу, то последует реакция активного протеста, он начнет прогуливать школу, совершать побеги. Именно по поводу «нарушения поведения» (!) родители, как правило, и приводят школьников к специалисту, чаще начиная с невролога или психолога.

Врач должен быть очень осторожен в таких ситуациях, а при малейшем подозрении на реактивное состояние – сразу же направить такого ребенка к психотерапевту или психиатру.

Гипертим или эпилептоид вряд ли вообще попадут в подобную ситуацию – у них обычно достаточно друзей, в том числе среди старшеклассников, они и сами способны дать отпор. С другой стороны, если кто-то попытается «сломать» стеничного ребенка или подростка, тогда (при невозможности мести) нельзя исключить развитие реактивного психоза. Ситуация усугубляется тем, что родители такого подростка могут и не узнать о совершенном насилии. Хотя, например, тот же сенситив, если у него доверительные отношения с родителями, рано или поздно все им расскажет. Вообще, вопиющие уголовно наказуемые преступления в стенах школы, к счастью, пока редкость, а вот различных, порой банальных школьных конфликтов между учениками или учеников с учителями – масса. И все это усугубляется грубейшими ошибками родителей, вмешивающихся в ситуации, куда вмешиваться категорически недопустимо, и, наоборот, в упор не видящих проблем своего собственного ребенка, пока они уже не станут заметны всем вокруг.

Встречаются страхи, которые поддерживают другие расстройства: заикание, тики, элективный мутизм (избирательное молчание, к примеру, на уроках и на улице при сохраненной нормальной речи дома). В этом плане представляет интерес разновидность социофобии: боязнь употребления пищи в общественном месте, вследствие чего в гостях человек не может есть из-за спазма пищевода и возникающей вследствие этого рвоты, но дома любая пища проходит совершенно свободно. То есть иногда, чтобы вылечить основное расстройство, необходимо устранить страх, провоцирующий или поддерживающий его. Одним из проявлений «школьного невроза» может быть и поллакиурия (см. раздел «психогенное нарушение частоты мочеиспусканий»). Ребенок утром перед школой должен сходить 10 раз в туалет, пока не сходит – не пойдет в школу: он опаздывает на занятия, но ничего с собой поделать не может. Порой в результате поллакиурии школьник испытывает позывы к мочеиспусканию до 50–60 раз в день, что приводит к полной его социальной дезадаптации. Что поразительно, дома, когда свободный туалет находится рядом, таких проблем нет.

Имеет значение также выраженность вегетососудистых реакций. Этот компонент входит в структуру панического расстройства (см. ниже) – эпизодической пароксизмальной тревоги, возникающей внезапно без видимых причин. Но паническое расстройство может быть и вторичным. Человек не ожидает появления страха, но при попадании в непереносимую ситуацию у него проявляется паническое расстройство. Такие ситуации бывают в аудиториях, в закрытом помещении, в метро – начинается внезапный приступ клаустрофобии. Или, к примеру, женщина сидела спокойно, пила чай в кругу семьи, но когда внезапно выскочила крыса, то реакция этой женщины была эмоционально бурной, с криком и последующим обмороком. Интересно, что некоторые авторы считают страх перед крысами, змеями не просто страхом перед конкретными животными, а связывают его со страхом смерти, трансформированным, измененным страхом смерти на уровне каких-то глубинных структур «Я». Возможно, когда-то предки современных крыс были огромными и действительно нападали на людей, возможно, какие-то другие агрессивные и неприятные существа подсознательно ассоциируются у нас с крысами – неизвестно. В некоторых лагерях отдыха практикуется «шутка» – подбрасывание лягушек девчонкам за воротник одежды. То есть, ситуации, провоцирующие панические расстройства, могут быть самые разные. И здесь также можно говорить о наличии переходных форм. Болезнь может развиться так: вначале возник внезапный страх в конкретной ситуации, возможно, ему сопутствовала паника; пока еще никакого ожидания страха нет; но вот этот эпизод повторился в том же месте, к примеру, в метро. Если такая ситуация повторяется многократно, то, естественно, появится и ожидание страха, что в конечном счете может привести к формированию невроза навязчивости, тогда человек перед каждой поездкой в метро или узнав о предстоящем выступлении в аудитории, будет с тревогой ожидать повторения такого приступа.

От страхов не застрахован никто. Они свойственны не только слабым личностям, но и хорошим спортсменам и талантливым людям, оказание помощи которым имеет определенную специфику. Для артистов, музыкантов и спортсменов страх или предстартовое волнение, оптимальный уровень тревоги перед выступлением или соревнованиями в какой-то степени необходимы. Если этого компонента не будет, то не будет и никакого творческого подъема на сцене, не будет ярких побед и рекордов. Наплевательское отношение, как и предстартовый мандраж, пагубны для спортсменов и артистов. Только оптимальный уровень предстартовой тревоги способен дать максимальный результат у спортсмена, качественную экспрессию и вдохновение для артиста. Что-то похожее встречается и у студентов престижных вузов. Лучше всего сдают экзамены отнюдь не «пофигисты», а те, кому удается волноваться в меру.

Грань между обычным страхом и сильным волнением перед выступлением – очень зыбкая. Опять же, можно сказать, что к нам обращаются только в тех случаях, когда эти проявления беспокоят пациентов, а, значит, это уже страх, а не волнение; если бы речь шла просто о волнении перед выступлением, то человек бы и не беспокоился. Значит, это страх. Но ведь артист может оценивать свое состояние неадекватно, он может решить, что эпизоды с волнением перед каждым выступлением ему мешают, и он, с его точки зрения, играет хуже, а не лучше. Для дифференциальной диагностики порой необходимо услышать мнение грамотного педагога или тренера, а то и независимых экспертов в этих областях.

К примеру, ко мне на прием привели подростка 15-ти лет, играющего на скрипке. По словам родителей, он скрипач, который играет профессионально, имеет хорошие шансы попасть на международные конкурсы, то есть уже является талантливым музыкантом, который связывает свою дальнейшую карьеру именно с игрой на скрипке. Симптоматика была следующая: при выходе на сцену у него появлялось ощущение дурноты, сильного страха, усиливалось сердцебиение, появлялось головокружение, наступало одеревенение руки с невозможностью пошевелить пальцами, то есть то, что полностью блокировало игру на скрипке. Можно было бы назначить данному пациенту дневные транквилизаторы, мезапам или грандаксин. Наверное, страх и другие сопутствующие симптомы значительно уменьшились бы или исчезли. Но я не знал, как такое лечение отразится на качестве игры на скрипке. Иногда родители склонны к преувеличению способностей своих детей. Ведь, возможно, я имел дело просто с мальчиком, который занимается музыкой и которого надо успокоить, чтобы он не очень переживал, играя на сцене? С другой стороны, он мог быть на самом деле очень талантливым. Пришлось воспользоваться независимыми источниками информации, подтвердившими исключительные способности пациента. И тогда я построил психотерапию не на общем спокойствии, а исключительно на разыгрывании во время сеансов гипносуггестии всех ситуаций, связанных с выходом на сцену. Причем я специально во время сеансов неоднократно повторял формулировки, что «вдохновение, волнение, кураж остаются», заранее выяснив приемлемые для него, как для скрипача, концертные формулировки. Таким образом, эмоциональный и творческий подъем должен был сохраняться, но при этом все симптомы, мешающие пребыванию на сцене, – уйти, прежде всего, страхи и симптом одеревенения руки при игре на скрипке.

Музыкант может быть одновременно спокойным и вдохновенным. Здесь нет никаких противоречий. Одно дело, когда внушается «сонное спокойствие», и совсем другое дело, когда речь идет о спокойствии на сцене в присутствии слушателей. Такое спокойствие вполне сочетается с энергетическим подъемом. У подобных пациентов мы можем не только устранять страхи, но и способствовать вживанию в творческий образ, то есть по сути дела использовать гипнопедию.

На фоне лечения пациенту стало гораздо лучше, все патологические симптомы практически исчезли, он стал нормально выступать на сцене и даже с успехом принял участие в конкурсе. Этот пациент был довольно ярким представителем тревожно-мнительной акцентуации характера, и когда я в конце курса лечения сказал, что данный успех надо подкреплять самостоятельными занятиями по саморегуляции, он воспринял это как потенциальную безысходность. Мне пришлось провести с ним несколько специальных бесед, чтобы настроить его на занятия АТ.

Мы уже говорили об астеническом синдроме. Получается парадокс: если студент учится в консерватории, то он обязан только этим и заниматься, а вот ученик музыкальной школы должен еще посещать общеобразовательную школу, хотя психофизическая устойчивость у школьников значительно ниже, чем у студентов. И как следствие этого у многих учеников музыкальных школ развивается астенический синдром, облегчающий формирование страхов и вегето-сосудистой дистонии. Тогда мы делаем все то, что делали у соматически здоровых пациентов, плюс к этому проводим общеукрепляющее лечение, даем рекомендации по режиму дня, питанию и т. д., а также расширяем текст внушения за счет примерно такой фразы: «С каждым днем ты будешь уставать все меньше и меньше, с каждым днем все лучше и лучше будешь справляться с нагрузками и в обычной школе, и в музыкальной…». Что касается обучения саморегуляции, то это очень трудная задача в детско-подростковом возрастном периоде. Мы, конечно, стремимся к этому, но рассчитывать на успех можно лишь в единичных случаях. Другое дело, если бы в музыкальных школах психотренинг и обучение саморегуляции стали бы обязательным предметом. Тогда психологическую устойчивость можно было бы прививать параллельно с профессиональном обучением.

В особую группу можно отнести страхи, связанные с переутомлением и лишением сна. Недосыпание – серьезная проблема. Любой человек, который испытывает неудовлетворенную потребность во сне, астенизирован (см. соответствующий раздел). Организм человека в норме сам регулирует этот процесс, поэтому человеку и хочется спать, поэтому вроде бы сильно уставший человек должен просто заснуть в любом, пусть и неподходящем, месте и в любое неподходящее время. Но есть работа, есть долг, есть скрытые резервы человеческой психики, позволяющие до определенного предела преодолевать желание сна. Все это порождает в том числе и страхи, связанные с профессиональной деятельностью. Существуют и возрастные, органические предпосылки к развитию неврозов. Разнообразные страхи, в том числе навязчивого характера, могут провоцироваться атеросклерозом, наблюдаемыми в пожилом и старческом возрасте изменениями ЦНС, соматическими и инфекционными заболеваниями. Недосыпание, как и астенизация, и начало атеросклеротических изменений – все это фон, который способствует появлению различных невротических и психотических (см. словарь, психоз) реакций.

Говоря о неврозе навязчивости, мы уже упоминали страхи, связанные с мнимой болезнью, когда болезни нет, а страхи есть. К таким страхам относится канцерофобия, СПИДофобия, сифилофобия. Опять же, все эти страхи стоит рассматривать через призму наличия или отсутствия у пациента критики; если пациент, говоря о своих страхах, понимает их несостоятельность, возможно, использует различные ритуалы для защиты от мнимой угрозы – это невроз навязчивости. Если же критика отсутствует и пациент всю свою жизнь подчиняет этому страху, пишет завещание, худеет, перестает работать или учиться, то это – страхи, вышедшие за пределы невротического регистра, это уже тяжелая депрессия или психоз, требующий экстренного вмешательства психиатра.

Страх смерти, многими специалистами рассматриваемый как глубинная первопричина для формирования всех остальных страхов, даже таких, как страх пребывания в транспорте, страх плавания в глубоком водоеме, страх высоты и т. д., может быть и самостоятельной проблемой. Тогда необходимо выяснить его истоки. Если на глазах у пациента долго и мучительно умирал близкий родственник или кто-то из родственников или друзей погиб в результате несчастного случая – это одно; если же страх возник без причины, носит «заумный», тем более «вычурный» характер – это другое. Тут необходима помощь психиатра. Поводом для обязательного обращения к специалисту (психотерапевту или психиатру) прежде всего должны быть страхи необычные (вычурные) и страхи по типу панических расстройств. При панических расстройствах надо иметь в виду, что для профилактики их повторения не всегда можно ограничиться методами психотерапии, иногда приходится назначать седативные и вегетонормализующие лекарственные препараты. При страхах должен учитываться и общий фон здоровья. Страхи у ребенка абсолютно здорового – это одно, страхи у взрослого человека, страдающего гипертонической болезнью, причем с высокими цифрами артериального давления – это другое. У него страх, особенно внезапный, может спровоцировать развитие инфаркта, инсульта.