Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

У большинства детей симптомокомплекс гиперактивного мочевого пузыря разворачивается на измененном биоэнергетическом фоне (на фоне политканевой митохондриальной дисфункции), оказывающем заметное влияние на формирование и клинические проявления расстройств мочеиспускания. Это явилось основанием для успешного использования в лечении данной патологии препарата L-карнитина (Элькар®) Так, суммарный балл расстройств мочеиспускания у детей с гиперактивным мочевым пузырем, складывающийся из количества позывов на мочеиспускание в сутки, наличия императивных позывов, случаев непроизвольных мочеиспусканий во время сна, нарушения ритма спонтанных мочеиспусканий, среднего эффективного объема мочевого пузыря, а также никтурии, – достоверно снижался на фоне терапии Эль-каром (Белоусова И. С., Вишневский Е. Л., Сухоруков В. С., Шабельникова Е. И., 2004).

К применению трициклических антидепрессантов, влияющих на фазовую структуру сна и оказывающих косвенное воздействие на тонус мочевого пузыря (Имипрамин /Мелипрамин/ Амитриптилин), на наш взгляд, стоит подходить более осторожно и дифференцированно, особенно при выявленной на ЭЭГ тенденции к пароксизмальности. Тем более результаты, зачастую быстро достигнутые только на фоне применения таких медикаментов, часто оказываются нестойкими, давая рецидивы энуреза, процент которых по разным данным варьируется от 70 до 85.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов лечение гиперактивного мочевого пузыря в комплексе с метаболическими средствами проводят оксибутинином (Дриптан) – препаратом антимускаринового действия. Среди антимускариновых препаратов Дриптан является единственным официально разрешенным к применению у детей старше 5 лет на российском рынке. Однако максимальная эффективность действия препарата была отмечена у больных с полным синдромом императивного мочеиспускания (Т. В. Отпущенникова, И. В. Казанская, 2006), а также у пациентов с поллакиурией.

Что касается гормональных препаратов, уменьшающих выработку мочи почками (Десмопрессин /Минирин) – мы считаем их препаратами резерва для лечения энуреза, поскольку они собственно лечат не энурез (недержание (неудержание) мочи во время сна), а никтурию (повышенное выделение мочи в ночное время). Наше отношение к использованию таких препаратов основано на двух аргументах: во-первых, они не являются абсолютно безопасными, искусственно вмешиваясь в водно-солевой обмен организма; во-вторых, ребенок, подросток или взрослый человек, не страдающий энурезом, даже съев перед сном арбуз (что делать, конечно, не рекомендуется), все же не описается в постель, а несколько раз вынужден будет проснуться и сходить в туалет!

Правильная лечебная стратегия будет заключаться в формировании у пациента рефлекса – своевременно проснуться в ответ на наполнение мочевого пузыря (не в определенное время, не по будильнику), встать и сходить в туалет или на горшок.

Препараты, уменьшающие выработку мочи почками, несомненно, нужны и должны применяться в случаях выраженной ночной полиурии; кроме того, они могут с успехом использоваться в качестве препаратов резерва в экстремальных поездках, лагерях, армии, а также в ситуациях, когда соматопсихические реакции пациента на болезнь приобрели угрожающий характер.

Как и фармакопрепараты, так и методы психотерапии, должны подключаться по принципу «от простого к сложному». Так, начинать стоит с медико-педагогических рекомендаций, с устранения частых провоцирующих энурез родительских ошибок. Помимо уже описанного использования памперсов, такой распространенной ошибкой будет насильственное пробуждение детей один или даже несколько раз за ночь с целью «профилактики» энуреза. Как объясняют родители, таким образом они пытаются выработать у ребенка рефлекс. Возможно, что иногда чисто теоретически им это и удастся, однако стоит задуматься над тем, какой рефлекс они пытаются выработать. По-видимому, речь идет о попытке выработать новый динамический стереотип – просыпаться ночью в определенное время. Мы уже приводили пример со съеденным на ночь арбузом, из которого следует, что терапевтической целью должна быть выработка совершенно другого динамического стереотипа – просыпаться в ответ на наполнение мочевого пузыря, своевременно почувствовав позыв к мочеиспусканию. Тем более что насильственные пробуждения по ночам, помимо изредка сэкономленного белья, не принесут ничего хорошего, поскольку правильный стереотип так и не сформируется («зачем просыпаться, если меня и так разбудят!»), ребенок невротизируется (как и из ночи в ночь недосыпающий родитель, исполняющий этот ритуал), а возможно, что и астенизируется в виду депривации сна, по этим же причинам ухудшится его успеваемость в школе.

Выработать правильный стереотип на фоне дифференцированной фармакотерапии помогут методы поведенческой психотерапии, включающие в себя временное (!) введение (на период терапии) избирательных жидкостных ограничений после восемнадцати – девятнадцати часов, ведение адаптированного по возрасту дневника учета сухих и мокрых ночей (дней, либо дней и ночей – для различных форм недержания мочи), обучение ребенка также адаптированным по возрасту и интеллекту формулам самовнушения (волшебным словам – для дошкольников), установление специального приза за существенные успехи в преодолении своей привычки и др.

При недостаточной эффективности домашней работы в структуре поведенческой терапии через месяц можно (с учетом возраста и интеллекта ребенка) взять его на сеансы гипносуггестивной терапии. Во время таких сеансов, проводимых как индивидуально, так и в моносимптомной гомогенной по полу (!) группе, должны использоваться как уже апробированные дома, так и новые техники поведенческой терапии.

Эффективность таких сеансов, проводимых опять же в составе комплексной / сочетанной (с учетом применения Пантогама) терапии энуреза, высокая. Так, реконвалесценция (длительная ремиссия, устранение симптома) отмечена в 55 % случаев, существенное улучшение (значительное урежение симптоматики) – в 35 % случаев (В. В. Шишков, 2009). Причем эффективность такой терапии практически не зависела от формы энуреза. То есть результаты лечения неврозоподобного энуреза ни в чем не уступали по эффективности результатам лечения невротического энуреза.

Парадоксальные техники поведенческой терапии, на наш взгляд, являются психотерапией резерва. И если, к примеру, техника отрицательного самовнушения (М. Д. Танцюра, 1956), нами была несколько раз успешно применена в случаях упорного резистентного невротического энуреза, протекавшего на фоне явного невротического конфликта по истерическому типу, то методика негативного воздействия (К. Ден-лап, 1928), успешно используемая нами (А. И. Нахимовский, В. В. Шишков, 2003) при тикоидных и обсессивно-компульсивных расстройствах, при энурезе не была востребована (возможно, что до нее мы просто не доходили, добиваясь результата с помощью менее спорных техник), хотя и встречается в зарубежной литературе, в т. ч. и применительно к терапии энуреза (В. Франкл, М. Эриксон).

Выявленные ортопедом дефекты позвоночника, в зависимости от их выраженности, требуют разного рода коррекции: остеопатического лечения, назначения комплекса лечебной физкультуры, мануальной терапии.

В профилактике и лечении энуреза большое значение имеет четкое выполнение родителями всех медико-педагогических рекомендаций, нормализация семейной обстановки, исключение не только физических, но и любых других наказаний ребенка, насмешек, связанных с ночным недержанием мочи.

В любом случае крайне важным является комплексный (даже сочетанный, с учетом подключения безопасных медикаментов) подход к лечению энуреза.

Без соответствующего настроя пациента на полное выздоровление, без грамотно и своевременно подключаемого комплекса поведенческой психотерапии, шансов поправиться очень мало.

И хотя об этих рекомендациях (с довольно подробным их обоснованием) можно прочитать в наших книгах и эта информация доступна не только врачам, все-таки предпочтительно получить их у специалиста, т. к. особым образом построенная беседа врача с ребенком или с родителями (родителем), проводимая в присутствии ребенка, может оказать решающее значение на лечение энуреза и других форм недержания мочи. В нашей практике часто (~25 %) встречаются случаи полного излечения энуреза после одной (!) такой беседы, проведенной в нашем кабинете. Вы можете посчитать вышесказанное рекламой, но поверьте, что мы неоднократно сталкивались с ситуацией, когда те же, причем слово в слово, рекомендации, но сказанные дома у пациента знакомым психологом, прошедшим обучение у нас, или даже врачом-психотерапевтом, работающим в аналогичном ключе, не срабатывают. Причина в элементарном недонастрое. А обеспечить этот нормальный настрой в домашней обстановке практически невозможно.

Если же все-таки таких рекомендаций будет недостаточно, то проводимое лечение должно быть основано, прежде всего, на принципе максимальной безопасности для ребенка. Врач всегда, придерживаясь научных подходов, должен учитывать и настроенность родителей на тот или иной метод лечения.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при энурезе будут:

«Всю ночь буду сухим, захочу писать – сразу проснусь и схожу в туалет». «Могу и буду оставаться сухим все ночи подряд».

Энкопрез (недержание кала)

Термином «энкопрез» обычно обозначают недержание кала функциональной природы. То есть проктологи и неврологи при обследовании не находят никаких изменений, ни хирургических, ни неврологических, которыми можно было бы объяснить данное расстройство. Однако дети или подростки, страдающие данным заболеванием, не удерживают кал (одни редко, другие часто), даже если туалет находится неподалеку.

Когда же, с какого возраста ребенок должен оставаться чистым? Большинство детей начинают удерживать кал в возрасте одного-двух лет, однако считается, что до четырех лет диагноз «энкопрез» не ставится, поскольку процесс формирования навыков опрятности может задерживаться у недоношенных, отстающих в развитии и часто болеющих детей. Хотя энкопрез встречается значительно реже, чем энурез (~ в 10 раз), его распространенность все равно достаточно велика: 0,6–0,8 % всего детского населения. В отличие от энуреза, энкопрез чаще всего проявляется в дневные часы в бодрствующем состоянии и очень редко отмечается во время сна. Что же способствует формированию энкопреза?

Прежде всего, это перенесенные в младенческом возрасте те или иные заболевания центральной нервной системы, от тяжелых и редких до часто встречающихся легких форм перинатальной энцефалопатии, а также воспалительные заболевания собственно кишечника. Как ни странно, но развитию энкопреза способствует склонность к запорам. Чаще всего речь идет о запорах психогенного характера (обусловленного психотравмами) в семьях с повышенным вниманием к процессам питания, прибавке веса и регулярности опорожнения кишечника. Невротическая тревожность (преимущественно матерей) передается детям, у которых на фоне длительных запоров может проявиться т. н. парадоксальное недержание кала, когда из переполненной ампулы прямой кишки кал отходит непроизвольно и практически постоянно малыми порциями, при этом полностью отсутствует позыв к акту дефекации (опорожнению кишечника). Такое недержание кала называется ложным (парадоксальным). При этом устранение запоров зачастую ни к чему не приводит, так как новый патологический рефлекс уже сформирован, и недержание кала может сохраняться длительное время.

Развитию энкопреза часто способствует протестное, истерическое реагирование. Дети нередко, правда, неосознанно, используют энкопрез для борьбы за статус в семейной иерархии. Например, при появлении в семье отчима или будущего отчима – лица субъективно неприемлемого для ребенка – развивается энкопрез. Таким образом ребенок, если его не лечить, пытается вынудить претендента на роль отца уйти из семьи, иногда успешно (для ребенка), иногда только усиливая негативизм и порождая жесткие, а порой и жестокие меры со стороны отчима. Такой же механизм может действовать при угрозе распада семьи. Ребенок, если его любят оба родителя, появлением симптома энкопреза как бы заявляет им: «Я такой больной, несчастный, а вы не хотите мне помочь и помириться». В начальный период посещения яслей или детского сада у некоторых детей протестная реакция также может проявиться в виде энкопреза. Не является редкостью и ситуация, когда энкопрез может появиться у ребенка в ответ на рождение сибса.

В этих и других случаях энкопрез является так называемым регрессивным симптомом, то есть своеобразным откатом назад в младенческий возраст, когда какаться в штаны в принципе является нормальным. Чаще всего энкопрез неорганической природы является вторичным, то есть возникающим уже на фоне четко сформированного навыка опрятности, но иногда он бывает и первичным, показывая скорее всего подсознательное нежелание ребенка взрослеть. Нередки случаи, когда взрослению ребенка неосознанно препятствует мать, целиком ушедшая в ребенка, вследствие наличия в семье серьезных психологических и супружеских проблем.

В любом случае, независимо от причины возникновения, такая брутальная форма протеста или регресса недопустима, поскольку в конечном счете от нее главным образом пострадает сам ребенок. Кто будет, к примеру, в школе дружить с ребенком, от которого воняет. А сидеть с ним за одной партой?! Все это неизбежно приведет к развитию соматопсихических реакций.

Иногда формированию энкопреза способствует преждевременное и чрезмерно настойчивое высаживание ребенка на горшок, тем более, когда этот горшок, как и во времена наших родителей или даже бабушек с дедушками, представляет из себя нечто холодное, металлическое и некомфортное. У некоторых чувствительных, тревожно-мнительных детей может развиться страх перед горшком, в некоторых случаях обусловленный неприятием вида собственного кала. В то же время, как ни парадоксально, у многих детей с энкопрезом отсутствует брезгливость. Такой ребенок часами ходит запачканным, распространяя вокруг себя неприятный запах, не обращая на это внимания, не реагируя на замечания, приводя себя в порядок только после настойчивых требований.

Отрицательным фактором является социальная запущенность детей грудного и младшего ясельного возраста, когда их подолгу оставляют в запачканных пеленках или колготках. Постепенно дети перестают испытывать от этого неудобства и продолжают опорожнять кишечник непроизвольно уже в более старшем возрасте. В этом плане ничуть не лучше социальное благополучие, когда родители используют памперсы не только во время сна и прогулок детей, но чуть ли не круглосуточно, что препятствует формированию навыка произвольной дефекации.

В особую группу детей с энкопрезом следует отнести тех, у которых частично нарушена передача сигналов с прямой кишки по спинному мозгу в ЦНС. Это может быть обусловлено врожденными дефектами позвоночника, перенесенными воспалительными заболеваниями позвонков, оперативными вмешательствами на оболочках спинного мозга, например, по поводу спинномозговой грыжи.

Недержание кала и обстипационный синдром могут встречаться при болезни Гиршпрунга – аганглиозе толстого кишечника, когда пациент реально не ощущает позыва на дефекацию. Лечение тотального аганглиоза – только хирургическое. С гипоганглиозом, когда иннервация толстого кишечника снижена или аганглиоз носит парциальный характер, все не так однозначно. Большинство таких пациентов все же лечится у хирургов, однако, исходя из нашего опыта, направленные к психотерапевту опытными хирургами старой закалки пациенты на фоне грамотно проведенной поведенческой и гипносуггестивной терапии часто выздоравливают ничуть не хуже, чем больные с невротической формой энкопреза. На наш взгляд, в спорных клинических случаях, а тем более при сомнительных результатах биопсии, когда наличие или отсутствие зоны аганглиоза подтвердить трудно, психотерапия у таких больных может и должна быть методом выбора, по крайней мере, на первом этапе.

Бывает и иная ситуация, когда проктологические операции, направленные на устранение соответствующих пороков развития, убирают все препятствия к нормальной дефекации, то есть многие из этих детей после проведенной операции уже могут удерживать кал, но не удерживают его из-за неблагоприятных физиологических и психологических условий для формирования или восстановления нормальной условно-рефлекторной деятельности ЦНС. Здесь психотерапия уже является основным методом, применяемым для лечения функционального расстройства, развившегося на имевшем место в прошлом органическом фоне.

Недержание кала встречается у психически больных детей и подростков, иногда оно сочетается с т. н. эмоциональной тупостью, задержкой психического развития, умственной отсталостью. Особенно должна настораживать произвольная, преднамеренная дефекация, например, в прихожей, в публичном учреждении, на улице. В этих случаях без помощи психиатра не обойтись.

Если же ребенок, не удерживающий кал, имеет нормальный интеллект, не имеет тяжелых психических отклонений, грамотный педиатр, тщательно собрав анамнез, может ориентировочно решить – какова основная причина данного расстройства и в рамках какого направления (хирургия-проктология, неврология-нейрохирургия, психология-психотерапия) необходимо провести обследование на первом этапе. В то же время врачи, работающие с этой группой пациентов, признают нежелательность узкоспециализированного подхода – чисто хирургического, чисто неврологического, чисто психотерапевтического, так как энкопрез это сложное заболевание, в основе которого может лежать комплекс различных причин, но какие-то из них являются основными. Так понимают проблему грамотные специалисты, однако бывает, что узкоспециальные взгляды того или иного врача берут верх, и тогда мы видим примеры, когда ребенок с невротической формой энкопреза всесторонне обследуется и безуспешно лечится в течение трех лет, тогда как специальная психотерапия в этом случае может оказать полный эффект за считанные недели; или ребенка преждевременно оперируют, и хотя по результатам проктологического обследования операция формально показана, все же можно было бы попытаться помочь такому ребенку менее радикальными и не менее эффективными методами.

Если же причины возникновения заболевания преимущественно психологические, связанные с психотравмирующими ситуациями, то на первом плане в качестве лечебного метода находится психотерапия, включающая в себя комплекс специальных медико-педагогических рекомендаций, комплекс специальных бесед в рамках рациональной и семейной психотерапии, поведенческие методики, игровую психотерапию в дошкольном возрасте. Широко применяется самовнушение, когда ребенок произносит конкретные словесные формулировки перед сном или утром о том, что он завтра (или сегодня) весь день будет чистым, всегда вовремя почувствует позыв к дефекации и сможет остаться чистым в любой обстановке… Текст этих словесных формул конструируется в зависимости от возраста и степени сохранности позыва к акту дефекации. У детей, равнодушных к своему дефекту, можно вызвать интерес получением приза при условии прекращения энкопреза.

Так, в нашей практике был случай, когда девочка, страдавшая дневным недержанием кала до 13 (тринадцати!) лет, полностью избавилась от этой проблемы на фоне поведенческой психотерапии, основным «пряником» которой было исполнение матерью желания девочки разрешить ей … сделать экстравагантную прическу – заплести «дреды».

Если эффекта от такого подхода не наблюдается, то методом выбора является внушение в гипнотическом состоянии, сеансы психорегуляции, причем эти методы используются далеко не только при психогенно обусловленных формах заболевания. Такими способами нередко достигается не только купирование энкопреза, но и устраняется склонность к запорам. Используются и специальный комплекс упражнений, укрепляющий мышцы промежности, и лекарственные препараты, косвенно влияющие на тонус анального сфинктера.

В структуре все той же поведенческой терапии, помимо «пряников» используются и специально разработанные «кнуты» (естественно в кавычках) – то есть специально разработанные психолого-педагогические приемы, цель которых сделать проявление энкопреза невыгодным для самого ребенка.

Эффективность специальной психотерапии, проводимой в нашем Центре, при энкопрезе является очень высокой (полное выздоровление, снятие симптома достигается в 98 % случаев). Единственным условием для этого является полное и безоговорочное сотрудничество родителей (хотя бы одного из родителей) с психотерапевтом, неукоснительное выполнение всех рекомендаций. Надо помнить (особенно если энкопрез является своеобразной истерической реакцией, то есть носит условно-выгодный характер), что данный симптом будет «сдавать свои позиции» медленно и неохотно, но даже здесь при безоговорочном сотрудничестве психотерапевта и родителей полное выздоровление (избавление от столь неприятного симптома) будет достигнуто. Одной и целей врача будет грамотно объяснить родителям следующее:

Любить своего ребенка – не означает любить его постоянно грязные и вонючие штаны. Не бывает плохих детей, но бывает плохое поведение, плохие поступки, плохие симптомы, которые требуют жесткого (но ни в коем случае не жестокого) подхода.

И все дети, родители которых поняли и приняли данную точку зрения, полностью избавились с нашей помощью от этой неопрятной, всегда вызывающей негативизм к ребенку со стороны других детей, проблемы. Таких, к счастью, было подавляющее большинство. Но были и те, кто, продолжая настаивать на мягком «ни в коем случае не травмирующим психику ребенка» лечении, отказались от помощи специалиста, решив, что «все и так пройдет». Так вот, первый раз родители обратились к специалисту, когда ребенку было пять лет. Чтобы признать свою ошибку, обратившись повторно, им потребовалось … семь лет. Все эти годы симптом сохранялся. Такой же путь, скорее всего, пройдет мать ребенка, страдающего истерическим энкопрезом, которая возмущенно звонила мне, когда после первой беседы в кабинете он выдал усиление и учащение симптоматики. Она была недовольна жестким разговором врача с ее какающимся ребенком, говорила о необходимости ласково уговаривать его перестать какаться в штаны… К сожалению, у ряда родителей детей, страдающих энкопрезом, имеются стойкие установочные взгляды на причины заболевания ребенка, мало поддающиеся коррекции. Например, если мать обладает ригидным характером, убеждена в наличии хирургической патологии у ее ребенка и в необходимости операции, то ее очень трудно убедить в вероятной эффективности консервативной терапии. Выскажу предположение, что здесь дело не только в неведении. Такое поведение родителей является своеобразной психологической защитой (по типу отрицания), направленной на то, чтобы снять с себя всяческую вину за возникновение данного симптома.

Существует мнение, что не нормализовав обстановку в семье, вылечить невроз нельзя. Но как же быть в ситуации, когда ребенок эгоистично, пускай и отчасти на подсознательном уровне, мешает матери устроить свою личную жизнь с достойным человеком или таким образом требует, чтобы родители, исчерпавшие все попытки наладить свои взаимоотношения, продолжали жить вместе «как кошка с собакой». На наш взгляд, продолжая в таких ситуациях разъяснять ребенку на доступном ему уровне вопросы семейных взаимоотношений, врач-психотерапевт должен в первую очередь устранить, убрать этот брутальный симптом, даже ценой его замены на что-то другое (чаще на усиление истеричности). Да, действительно, здесь действует закон сохранения энергии. При быстром устранении невротического энкопреза на фоне гипнотерапии у многих больных очень часто появляется заменяющая невротическая симптоматика: повышенная раздражительность, агрессивность, головные боли, расстройства сна и т. д. Данная симптоматика сохраняется 1–4 недели и потом самопроизвольно проходит, то есть не требует какого-либо лечения. Если родители в этот период без согласования с врачом-психотерапевтом начинают давать ребенку успокаивающие препараты, то это может привести к рецидиву энкопреза. Увы, часто забывают о заменяющей симптоматике и психологи, немедленно берясь за коррекцию изменившегося поведения переставшего какаться в штаны ребенка. Делать этого нельзя (исходя из нашего опыта) четыре месяца. И только тогда (спустя четыре месяца стойкой ремиссии энкопреза), то есть после ста двадцати чистых дней подряд, когда утерянный когда-то навык быть чистым полностью восстановился и закрепился, можно (если необходимость в этом не отпала сама по себе) заниматься коррекцией поведения.

В нашей практике нередки случаи, когда сам факт быстрого и эффективного излечения такого симптома приводил к существенному улучшению семейной атмосферы, а то и к относительной нормализации семейных взаимоотношений.

К примеру, отчим восьмилетнего мальчика, жестоко избивавший «вонявшего» пасынка, не желавший ничего слушать о его «болезни (неврозе)», после полного излечения данного симптома при помощи поведенческой психотерапии и гипносуггестии, изменил свое отношение к ребенку, найдя с ним общие интересы, связанные со спортом, стал помогать ему в тренировках и учебе, вследствие чего и мальчик изменил свое отношение к отчиму.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при энкопрезе будут:

«Могу и буду оставаться чистым все дни подряд. Захочу какать, всегда вовремя это почувствую и сразу пойду в туалет (или на горшок – для маленьких). Смогу удержаться, пока не дойду до туалета».