Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Страхи могут «приходить» и по ночам. Ночные страхи, в отличие от ночных ужасов, не обязательно должны включать крики и двигательное возбуждение. Человек может проснуться от «страшного сна» и в течение какого-то времени плохо ориентироваться в реальности. И потом страх, постепенно уменьшаясь, полностью исчезает на фоне повторного засыпания. При этом могут отмечаться периодические всхлипывания. Амнезия при ночных страхах выражена в меньшей степени, чем при ночных ужасах – какие-то отрывочные воспоминания иногда сохраняются, кроме того, ночные ужасы, как правило, сопровождаются вегето-сосудистыми наслоениями: побледнением или гиперемией кожных покровов, нарушением ритма сердца, скачками АД и т. д.

Основным признаком ночных кошмаров являются характер и содержание самих снов: яркость, близость к реальности, угроза жизни или безопасности, «удары» по чувству собственного достоинства. Человек, как правило, находится в неподвижном состоянии, хотя легкое двигательное беспокойство в виде мышечных подергиваний, дрожания всего тела, постанываний, «повизгиваний» могут иметь место. На фоне «невыносимой» ситуации нередко наступает пробуждение, при этом обычное сознание (в отличие от ночных страхов и ужасов) возвращается практически сразу, так же как и возможность установления контакта. Амнезия, как правило, не наблюдается, и человек может подробно, в деталях описать содержание кошмарного сна.

Впрочем, симптоматика ночных страхов, может отмечаться и в рамках истерии, когда своим мнимым страхом ребенок привлекает внимание родителей.

Так, к примеру, к нам на прием обратились родители, находящиеся, с их слов, «в шоке» от поведения своей девятилетней дочери. Умная и красивая девочка каждый вечер примерно через час после засыпания вбегала в комнату родителей, говоря, что ей страшно, ее тошнит, ей никак не заснуть и т. п. Естественно, что родители провели комплексное обследование дочери, которое не выявило никаких органических расстройств. Но и после получения заключений о своем полном здоровье эти вечерние визиты в комнату родителей не прекратились, а даже усилились. Девочка топала ногами, билась в дверь комнаты родителей, если те ее пытались закрыть. Любой негромкий звонок по телефону родителям по вечерам, включаемый ими телевизор – вызывали ту же реакцию. Родители девочки потеряли сон, не говоря уж о супружеских отношениях.

Но, понимая подсознательные истерические истоки этих заболеваний, вызванных как ревностью девочки на фоне выраженных у нее демонстративных черт характера, так и в корне неверной реакцией родителей, нельзя говорить о сознательной симуляции (обмане).

Девочке была выгодна ее симптоматика и она ее реально ощущала. Лечить такие состояния непросто, каждый нюанс, каждое слово врача, даже интонация могут иметь решающее значение. Да и родители, допустившие подобное развитие событий, с трудом могут выполнить все рекомендации врача. Тем не менее, несмотря на проблемы, связанные с матерью девочки (отец быстро понял суть невроза, перестав обращать на такое поведение дочери внимание, что и требовалось), грамотно проведенная поведенческая и семейная психотерапия в сочетании с курсом сеансов психорегуляции девочки дали 100 % результат. Постепенно «тошнота», «страхи», «бессонница», топанье ногами и другие вызвавшие «шок» у родителей симптомы исчезли.

Большинство страхов, как дневных, так и ночных, очень хорошо лечатся, причем часто удается добиться успеха без применения сильнодействующих медикаментов, особенно при своевременном обращении к психотерапевту; на первом этапе используется поведенческая психотерапия, применяемая дома по рекомендации врача, затем (или параллельно) используются игровые методики (у детей), а также гипносуггестивная терапия (у более старших детей и взрослых). Большинству пациентов, как детям, так и взрослым, удается уже в период проведения курса психорегуляции и в реальной жизни начать применять результаты психотерапии, пробовать самим постепенно «входить» в бывшую ранее страшной ситуацию, к примеру, начать самому поднимать руку на уроке, выступить в школьном спектакле, пригласить на танец одноклассницу, обратиться к начальству, добиться ответа от государственного чиновника и т. п. Но сделать такой шаг в реальной жизни удается не всем. Поэтому оптимальным было бы вслед за проведением таких сеансов включить пациента в процесс групповой (для детей групповой игровой) психотерапии, где бы он смог проиграть ситуацию, еще недавно вызывающую у него страх, в приближенной к реальной, но все же особой тренировочной, изначально подразумевающей отсутствие насмешек, доброжелательной обстановке.

Приведем пример успешного лечения фобического расстройства.

К нам обратился молодой человек 17-ти лет с жалобами на страх ходить вечером по подземным переходам и платформам железнодорожных станций. Будучи студентом техникума, он жил загородом, поэтому был вынужден пользоваться электричкой, а соответственно находится на станциях и вокзалах. Юноша очень впечатлительный, к тому же дважды становился жертвой ограбления, когда у него отнимали мобильный телефон.

Сделаем отступление, чтобы высказать свою точку зрения на проблемы безопасности детей и подростков. Никакой врач, никакой психолог, никакой чужой человек не имеет право устанавливать степень самостоятельности ребенка или подростка, указывать маршруты и допустимое время самостоятельных передвижений. Это дело семьи. Есть осторожность, а есть страх. Это два разных понятия, хотя часто их путают или сознательно подменяют. «Цепляться» в подземном переходе к компании из десяти пьяных, а то и обкуренных подростков, требуя не ругаться матом, вряд ли разумно. Но и трястись, проходя мимо них или гастарбайтеров неопрятной внешности (как было у нашего пациента) тоже не стоит. Первый поступок является не смелостью, а безрассудством; второй – не осторожностью, а самым настоящим страхом. Когда подонки напрямую угрожают твоей жизни, жизни или чести твоих близких, то надо действовать, причем незамедлительно. Желательно иметь соответствующую подготовку, освоив навыки того или иного вида единоборств, к счастью ныне доступных. Спастись можно и другим способом. Есть смешной анекдот, когда велосипед с запиской «Не трогать. Мастер спорта по боксу», был угнан, а на его месте лежала другая записка «Взял. Мастер спорта по бегу». Конечно, есть ситуации пограничные, затрагивающие чувство собственного достоинства, где от мужчины требуется принять решение. Здесь каждый должен решать сам, в зависимости от тонкости ситуации. Идеальный вариант – это не ответить, но не ответить именно с позиции силы.

Как прекрасно подметил Дейл Карнеги, струсить и сбежать, объяснив себе это необходимостью уйти от конфликта, и уйти от конфликта, будучи на 100 % уверенным, что мог бы «одним ударом» убить обидчика, – большая разница.

Однако в любом случае, поступив так или иначе, необходимо, сделав соответствующие выводы на будущее, выбросить этот эпизод из головы!

В нашей работе с подростком, разбирая его страхи, мы как раз и акцентировали внимание на том, что уверенность в себе и в своих силах, в своей возможности дать отпор одному или даже двум грабителям (а юноша имел навыки рукопашного боя) – и есть лучшая профилактика подобных ситуаций. Зачем мелким слабым грабителям (а сильный человек по определению не будет нападать на слабого!) связываться с физически крепким, идущим уверенной походкой, смотрящим в глаза человеком. Зачем нарываться, когда можно выбрать трусливую жертву. Интереса же для настоящих организованных преступных группировок бедно одетый мальчик славянской внешности явно не представлял. Все эти аргументы и были использованы нами в ходе рациональной, поведенческой и гипносуггестивной психотерапии с данным подростком. В результате уже через два месяца он спокойно стал ездить на электричках, пользоваться перронами и подземными переходами. При этом никаких эксцессов не возникало. С его слов, неприятная публика, присутствующая в этих местах, едва взглянув на его уверенное лицо и походку, тут же отводила взгляд.

Оптимальным при невротических страхах будет следующий набор психотерапевтических методов: поведенческая психотерапия с элементами арт-терапии (в частности, методика рисуночной десенсибилизации страхов), гипносуггестивная терапия для старших школьников и взрослых опять же в сочетании с разнообразными приемами поведенческой терапии (фединг, иммерсия и т. п.), игровая групповая терапия с элементами психодраматизации.

Специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при фобиях будут:

«С каждым днем я буду становиться все спокойнее, смелее и увереннее в себе. Мои страхи полностью уйдут. Буду чувствовать себя хорошо и спокойно в любой ситуации».

Истерия

Большинство родителей под истериками понимает такое поведение ребенка, при котором он обязательно падает на пол, бьет руками и ногами, извивается, кричит, требуя что-то купить. К сожалению, даже большинство врачей, плохо знакомых с основами психологии и психиатрии, считают, что постановка диагноза «истерия» правомерно при наличии у пациента резко выраженного показного поведения. Это все те же катания по полу ребенка или в высшей степени манерное театральное поведение взрослого человека. Описанное поведение действительно является истерикой, поскольку психологическая подоплека этого невроза формулируется как «хочу во что бы то ни стало». Но проявления истерического невроза на самом деле могут быть в сотни или тысячи раз разнообразнее, по сравнению со многими изощренными проявлениями истерии поведение истеричного ребенка в универмаге – цветочки. Под истерическим понимают любое поведение, единственной целью которого является желание быть в центре внимания. Любой истерический симптом является для больного желательным, приятным, дающим определенные житейские выгоды – простой выход из трудной ситуации или бегство от несносной действительности. Но необходимо помнить, что такое поведение (симптомы) при истерии не являются симуляцией, такая реакция носит условно приятный (выгодный) характер, но обусловлена подсознательными механизмами.

Хотя сам термин истерия произошел от греческого слова hyster – матка, не думайте, что этот невроз присущ только женщинам, «истеричкам», маленьким детям. На самом деле все не так просто, если учесть, что эти реакции происходят на подсознательном уровне. Большинство из вас никогда не согласятся с таким диагнозом в отношении себя, предпочтя любые другие объяснения своим симптомам, на худой конец, если от невротической природы заболевания будет «не отвертеться», вы предпочтете неврастению. Но ни врачу, ни самому пациенту не стоит торопиться с выводами.

Приведем пример из жизни.

Молодой человек с высоким интеллектом и уровнем психического развития, самолюбивый, жалуется на постоянные боли в левой половине грудной клетки, головные боли, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Причем эти боли постоянные, то есть присутствуют 24 часа в сутки, их можно терпеть, но они никогда не исчезают, быть может, только на короткое время после приема анальгетиков и то не в полной мере. Всестороннее неоднократное обследование не выявило у него никакой в той или иной степени серьезной патологии. Но после неоднократных встреч с этим пациентом удалось выявить у него своеобразный комплекс. Дело в том, что успешно закончив школу, он поступил в престижный вуз, который закончил с отличием. Так получилось, что время его обучения совпало с тем периодом развития страны, когда у ряда людей появилась возможность заработать огромные деньги в сфере финансового бизнеса; среди этих людей оказались многие его близкие знакомые, одноклассники, которые так и не поступив в институт или бросив его, проигрывая нашему пациенту в интеллекте и уровне развития, стали очень обеспеченными людьми. Он, будучи умным человеком, выбрал себе престижную и востребованную профессию, получил в рамках этой специальности дополнительное образование за границей, но не может (?) открыть свое дело, так как сейчас это сделать намного труднее, большинство идей «легкого» и быстрого заработка уже реализуется. И вот он, чтобы зарабатывать довольно приличные деньги, вынужден фактически работать с раннего утра до поздней ночи на одного из своих одноклассников. Нет, он не работает секретарем, он не уборщик, его работа близка его специальности, он – генеральный директор крупной торговой компании. Но только директор, а хозяин – его одноклассник, который учился в школе на тройки и так и не поступил в вуз. А наш пациент – человек крайне самолюбивый и гордый. И налицо такой внутренний конфликт: «Я умный, хорошо образованный, я даже в нынешних условиях обязательно открыл бы свое дело, превзошел бы всех своих необразованных одноклассников и не только их, если бы не… заболевание сердца; медицина ничего не находит, но таков уровень нашей (а, возможно, и не только нашей) медицины. А с таким тяжелым заболеванием я уже достиг запредельного уровня, что не под силу никому, стремиться дальше – это риск в прямом смысле слова умереть на работе». Так нужно ли ему выздоравливать? Нужно ли избавиться от всех симптомов? Вряд ли.

(Пример процитирован по книге Шишков В. В., Нахимовский А. И. «Выше стресса! Практическое руководство по саморегуляции» – СПб, 2005.)

Истерические симптомы могут быть самыми разнообразными, но не все разнообразные симптомы являются истерическими.

Риск возникновения самых обычных заболеваний, в т. ч. таких тяжелых, как ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт, гипертоническая болезнь у истериков точно такой же, как у обычных людей, не склонных к истерическим реакциям.

Поэтому, минимальный объем обследований у соответствующих специалистов является обязательным. Настораживать должен также факт, когда годами предъявляемые жалобы «истеричного» пациента вдруг изменяются.

Если же говорить о «чистой» форме истерического моносимптома, то, возможно, определенное влияние на его формирование оказывает подражание.

Например, девочка с истерической настроенностью и «неразрешимыми» школьными проблемами узнает из разговора родителей, что у кого-то из сослуживцев матери есть дочка, которая уже месяц не ходит в школу из-за ежедневной утренней рвоты. Эта информация может быть воспринята как руководство к действию, и уже на следующее утро у девочки появится такой же симптом.

Можно представить, что истерические симптомы иногда формируются из подражания не только реальному лицу, но и литературному герою. Есть такие рассказы, в которых ребята, чтобы не ходить в школу, изображают себя больными. При этом художественно описываются симптомы «болезней». Вариантов здесь достаточно.

Как мы уже отмечали, для возникновения истерического невроза не достаточно иметь демонстративные (истероидные) черты личности; необходимо, чтобы начиная с раннего детства родители или другие ближайшие родственники любым из существующих способов поддерживали эти истерики. Большинство психологически подкованных родителей считает, что ни в коем случае нельзя выполнять требования «истерика» – брать на руки орущего без существенной причины (болезни, травмы, опасности и т. п.) ребенка, покупать требуемую игрушку в ответ на каждое «истерическое» падение в магазине и т. п. Это верно. Только не надо «молясь, разбивать себе лоб», то есть элементарная безопасность должна соблюдаться. Вряд ли возможно совсем не отреагировать на истерику ребенка на мостовой, нельзя забывать, что повод для плача у ребенка может быть и серьезный. Мы не приводили бы здесь эти прописные истины, если бы не случай, когда родители так профилактировали истерики, что 40 минут не обращали внимания на плач своего ребенка, застрявшего между горячей батареей и кроватью, вследствие чего получившего тяжелые ожоги. Но мало кто понимает, что наказать ребенка, к примеру, ударив его рукой или ремнем, во время такой истерики – так же плохо, как и выполнить его требования. Наказанный ребенок полностью добился своего – вывел из себя родителей, заставил их оставить все дела и броситься к нему, то есть превратиться в ему подобного кричащего или дерущегося ребенка.

Единственный способ избежать повторения, а затем и закрепления таких истерик, – полностью игнорировать их. Выйти в другую комнату, смотреть сквозь ребенка, отвернуться, не обращать внимание и т. п. Просто сказать, но очень сложно выполнить, особенно если найдется бабушка или другой член семьи, который будет поступать наоборот; если родители смогут выдержать так лишь несколько дней или часов; если для матери такого ребенка важнее всего будет мнение соседок, считающих хорошей матерью ту, чей ребенок не плачет и т. п. Но другого выхода, поверьте, нет. Никакая таблетка, никакой психотерапевт вам не поможет, если вы сами не сможете «продержаться» хотя бы месяц.

Но как же быть, спросите вы, если истерическое поведение происходит в потенциально опасном месте, например, на дороге, или если во время такой истерики ваш сын или дочь разбили что-то ценное (но не свою, даже дорогую, игрушку), ударили кого-то и т. п. Даже несмотря на это, правила должны быть соблюдены; вы должны, обезопасив себя и окружающих, мягко вывести ребенка из ситуации, практически не акцентируя внимание ни на чем из произошедшего; а затем, спустя час-другой после полного завершения эпизода, и только в случае когда «планка» обычной истерики была превышена, сообщить ему о временном (но существенном) лишении самых важных и значимых для него поощрений. Делать же это во время истерического эпизода, на фоне криков, плача, любого поведения, преследующего цель демонстрации, недопустимо.

Но и совсем не обращать внимание на такого ребенка или подростка, в характере которого присутствуют демонстративные черты – опасно. Так, к примеру, родители одного такого ребенка совсем перестали обращать на него внимание, поскольку он вообще не доставлял им никаких проблем. Хорошо учился, нормально себя вел и т. п. Так вот, в возрасте тринадцати лет он сознательно попал в милицию, ограбив продовольственный ларек, с целью (как выяснилось потом) … хоть как-то «достучаться» до родителей. Все дети заслуживают внимания родителей, восхищения и поощрений, но только за хорошие поступки; истерикам же это необходимо еще в большей степени.

В заключение приведем пример, когда четкое выполнение родителями наших рекомендаций дало блестящий и стойкий эффект.

Я сразу вспоминаю одну маму, из пришедших ко мне повторно, которая смогла в точности выполнить все рекомендации и взахлеб рассказывала мне о том, как ей это удалось и как она довольна эффектом. Ее ребенок на первом приеме, когда она пыталась при нем пожаловаться на его плохое поведение дома и в школе, стал кидаться в нее тапками, ревел как медведь, упал на пол, извиваясь всем телом, никак не реагируя на ее заискивающие просьбы прекратить баловаться. В конце концов, видя, что я не обращаю на него никакого внимания, он успокоился и по моему указанию сел рисовать. Первый рисунок на заданную тему (кидание тапка в маму) он рисовал с удовольствием. Но когда я попросил нарисовать маму, кидающую тапок в него, то задание осталось невыполненным. При этом он стал совсем тихим, послушным и, если бы я не видел его в другом состоянии, то не поверил бы, что это один и тот же мальчик. Так вот, когда мама пришла повторно, причем по моей просьбе без мальчика, то выяснилось, что он полностью изменился, в течение месяца не было ни одной истерики, поведение в школе также нормализовалось. Через три месяца и я увидел этого мальчика, действительно, метаморфоза в поведении была разительной.

Хотелось бы этим красивым примером завершить раздел, однако буквально на днях ко мне привели девочку девяти лет, диагноз которой «формирование истерического невроза» не вызывал сомнений. Но, выяснив семейную обстановку, я понял, что давать матери этой девочки вышеуказанные рекомендации и вообще как-то корректировать поведение ее дочери просто нельзя. А дело в том, что уже три года как мать девочки развелась с ее отцом, спустя несколько месяцев у девочки появился отчим, а два года назад в этой (уже отчасти новой для девочки) семье появился младший брат. Как только свершилось последнее событие, отчим, до этого более или менее ровно относившийся к девочке, стал чуть ли не открыто ее ненавидеть, ругать, наказывать по малейшему поводу, объясняя это необходимостью хорошего воспитания падчерицы (скрытое эмоциональное отвержение); родная же мать девочки вконец запуталась, стала метаться между любовью к дочери и стремлением сохранить новую семью, стала раздражительной. В одних и тех же ситуациях она то хвалит дочь, то кричит на нее (воспитательная неуверенность), чаще же вообще, занятая младшим ребенком, не обращает внимания на дочь, в т. ч. и на многочисленные ее хорошие поступки.

Этот пример красноречиво показывает, что жизнь гораздо сложнее любой психологии, так как будь на месте этой девочки другая, к примеру, лабильная, сенситивная, тревожно-мнительная, она бы замкнулась, у нее бы быстро сформировались страхи, навязчивости, психосоматические расстройства. Здесь же демонстративные черты девочки (ее хитрость, даже ее истерики) служат своеобразной психологической защитой, защитой от практически невыносимой для нее семейной ситуации. Лечить эту девочку при неизменной семейной ситуации было бы ошибкой, а поскольку в полной мере семейная психотерапия здесь вряд ли возможна (отчим категорически винит во всем «несносный» характер падчерицы), – я предложил пройти курс психотерапии матери девочки.

И хотя с учетом этиопатогенеза при истерических (истеро-ипохондрических) расстройствах показаны глубинные психоаналитические или личностно-реконструктивные методы, групповая и семейная психотерапия – нельзя пренебрегать (несмотря на манипулятивный характер симптомов) и симптом-центрированными методиками. В случае истерических расстройств применение этих методик может стать той ниточкой, начав с которой, путем поэтапного подключения различных методов, постепенно удастся размотать этот сложный клубок внутриличностных и межличностных проблем пациента.

Соответственно, основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при истерии будут:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, все, что мне мешает (с перечислением основных симптомов) полностью уйдет».