Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Часть III
Психосоматические (функциональные) расстройства

Общее состояние проблемы. Психосоматические и соматопсихические взаимоотношения (с кратким обзором литературы)

В настоящее время ведущим является мнение, что любое психосоматическое заболевание возникает при взаимодействии физических и психосоциальных факторов. F. Deutsch (1954, цит. по Д. Н. Исаеву, 1994) причину психосоматических расстройств видел в возникновении в раннем детстве расстройств физиологических функций отдельных органов и систем в ответ на различные стрессы, что и определяло специфичность поражения. По мнению H. G. Wolff (1947), специфичность не в анатомической локализации, а в способе функционального ответа на ту или иную конкретную ситуацию; повышенная чувствительность того или иного органа или системы организма может проявиться только в специфичной ситуации, то есть затрагивающей locus minoris resistentia данного индивида в данный момент жизни. J. L. Halliday (1948) увязывал конфликты раннего детства, возникающие в частности во время приучения к навыкам опрятности, с последующими расстройствами в более зрелом возрасте (поносами, запорами и т. д.).

Не являясь приверженцами психоанализа, мы подтвердили эти данные, по крайней мере, применительно к некоторым формам недержания мочи и кала (А. И. Нахимовский, В. В. Шишков, «Практическая психотерапия детей и подростков», 2003). Стресс, ранее понимавшийся как индивидуально избирательное воздействие (H. Selye, 1953), теперь рассматривается как психосоциальное воздействие в широком смысле. W. Brautigam, P. Cristian (1986) советуют внести очень существенные коррективы в теорию H. Selye, чтобы применить ее для объяснения патогенеза психосоматических болезней, в частности, они отмечают, что психосоматические расстройства могут являться следствием реакции организма на незначительные (по мнению подавляющего большинства экспертов) жизненные ситуации и трудности, но опять же затрагивающие locus minoris resistentiae данной личности в данный момент. А. Пэунеску-Подяну (1976) полагает, что психосоматические расстройства и, в частности, нейровегетативные нарушения, следует лечить не столько симптоматически или патогенетически, а, главным образом, «атакуя» их причину. Э. Г. Эйдемиллер и В. Юстицкис (1999) считают фактором, структурирующим процесс психотерапии и иерархизирующим последовательность применения техник семейной психотерапии, психологическое звено патогенеза того или иного психосоматического заболевания. Б. Д. Карвасарский (1985), говоря о тенденции к интеграции психотерапии в соматической медицине, отмечает, что психотерапия должна быть направлена на восстановление тех элементов системы отношений пациента, которые определяют возникновение участвующего в патогенезе заболевания психического стресса, либо развитие в связи с этим стрессом невротических «наслоений», тем самым уменьшая клинические проявления заболевания, достигая повышения социальной активации больных, их адаптации в семье и обществе, повышая эффективность лечебных воздействий биологического характера. С помощью психотерапии можно воздействовать не только на психопатологические нарушения – страх, астению, депрессию, ипохондрию, но и на нейровегетативные и нейросоматические функционально-динамические расстройства тех или иных систем организма. Также подчеркивается то, что при включении психотерапии в систему комплексного лечения больных необходимо правильно сочетать личностно-ориентированные и симптом-центрированные методы, хотя такое деление нам представляется достаточно условным. Выбор конкретных психотерапевтических техник необходимо, по мнению Б. Д. Карвасарского, определять с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на разных этапах лечения. A. Meneghetti (2004) полагает, что нельзя вылечить практически никакую (!) болезнь, не понимая ее этиологии и не учитывая психологического фактора. Он же считает, что первые признаки болезни субъекта проявляются либо в характере, либо в соматизации уже в возрасте до шести-семи лет.

С. А. Парцерняк (2002), говоря о «психовегетативных дисфункциях» считает, что современная психотерапия не может и не должна стоять вне клиники внутренних болезней. Психотерапевт должен быть прежде всего грамотным клиницистом – это обусловлено тем, что без умения правильно поставить диагноз нельзя четко и правильно определить показания и противопоказания к психотерапии, предвидеть возможные осложнения и выбрать метод психотерапии, наиболее полно соответствующий комплексному лечению данного конкретного заболевания. M. Maltz (1992) отмечает, что при проведении психотерапии данной группы больных важно не замыкаться в рамках какого-то одного психотерапевтического метода, а с учетом динамики состояния пациента, в той или иной ситуации использовать наиболее рациональные приемы. Д. Н. Исаев (1994) считает, что всем врачам, работающим с детьми, следует учитывать роль отрицательных эмоций в этиопатогенезе соматических заболеваний. Педиатр при курировании психосоматических расстройств должен вести таких больных совместно с психологом, психотерапевтом, психоневрологом. Тот же автор отмечает наличие у большинства родителей и детей предрассудков или страха перед психиатром и даже психотерапевтом. Это в полной мере подтверждается и нашими собственными данными (А. И. Нахимовский, В. В. Шишков, «Практическая психотерапия детей и подростков», 2003). Преодоление таких предрассудков, как по отношению к попыткам выяснить внутрисемейные психотравмирующие обстоятельства, так и по отношению к психотерапии в целом – важная терапевтическая задача, справиться с которой без помощи педиатра или более узкого специалиста, направляющего пациента к психотерапевту, очень сложно. Мы согласны с Д. Н. Исаевым (2000) и в том, что педиатр, как и терапевт, не может принять на себя ответственность за специальную психотерапию и психологическую коррекцию, но он должен владеть основами клинической психологии и иметь правильное представление о психотерапии, чтобы вступать в продуктивное сотрудничество с психотерапевтом и психологом. В. Д. Тополянский, М. В. Струковская (1986) считают важнейшей задачей врача-психотерапевта своевременное выявление многочисленной группы больных с соматическим жалобами на фоне незначительных эмоциональных расстройств. Не отрицая роли психотерапии как иногда основного или даже единственного метода лечения, они же считают ее проведение целесообразным лишь в сочетании с дифференцированной психофармакотерапией. Эти же авторы в своей монографии приводят данные А. А. Токарского (1889), говорящие о том, что даже при суггестивной терапии отдельные «частные внушения» по поводу того или иного симптома делаются только на фоне «общей формулы», выведенной из положения о ведущей роли аффективных нарушений в страдании данного пациента. Отдавая предпочтение рациональной психотерапии, применяемой с целью переоценки ценностей пациента, применительно к данной ситуации, своему заболеванию, состоянию, компенсаторным возможностям и считая, что рациональная психотерапия может быть эффективна только в определенной «суггестивной» атмосфере (А. П. Слободяник, 1978), авторы все же говорят о несколько преувеличенной роли гипносуггестивной терапии в лечении психосоматических расстройств. Имея большой положительный опыт в использовании этого метода, мы (А. И. Нахимовский, В. В. Шишков (2001, 2003)) считаем, что на современном этапе развития специальности, наоборот, роль гипносуггестивной терапии скорее приуменьшается.

Уязвимость каждого человека к тем или иным стрессам носит избирательный характер. Известно, что одни люди изначально запрограммированы на психологический ответ при действии острой или хронической психотравмы – тогда у них могут развиться неврозы, а при наличии определенного органического фона, даже психозы. Другие – на физиологический ответ, тогда у них развиваются психосоматические расстройства.

Все существующие определения и классификации психосоматической патологии основаны на концепциях психосоматических и (или) соматопсихических взаимоотношений, то есть на понятиях «психосоматика» и «соматопсихика». Оба этих понятия образованы от греческих корней «soma» – тело и «psych» – душа. Но если психосоматика подразумевает то, что в появлении и поддержании данной болезни главную роль играет психогенный компонент, конфликтная обстановка в семье, стрессы на работе и т. п., то в соматопсихике упор делается на то, что данные заболевания влияют на личность пациента, накладывая огромный отпечаток на весь его образ жизни.

К психосоматическим заболеваниям традиционно принято относить бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Сейчас этот список расширен за счет т. н. малых психосоматических расстройств. Сюда можно отнести язвенный энтероколит, тиреотоксикоз, нейродермит, псориаз, отдельные формы ревматоидного артрита, некоторые формы ожирения, мигрени, вегето-сосудистую дистонию и т. п.

Это лишь малая часть расстройств, относимых к разряду психосоматических. T. Starc, R. Blum (1986, цит. по Д. Н. Исаеву, 2000), предлагая свою систематику типов психосоматических расстройств, предостерегают от «дихотомического» разделения расстройств на психогенные или органические. Вообще, согласно концепции о кольцевой зависимости (А. М. Вейн, 1985), попытки разделить болезни на психосоматические и соматопсихические представляются достаточно условными.

Главным критерием отнесения того или иного заболевания к психосоматическим, на наш взгляд, будет выраженное несоответствие между данными объективного обследования больного и предъявляемыми им жалобами. Многочисленные обследования находят какие-то изменения со стороны внутренних органов и систем организма, но они, как правило, являются незначительными, тогда как жалобы пациента часто носят выраженный характер. Исходя из этого принципа, к психосоматическим вполне можно отнести и вегетососудистую (нейро-циркуляторную) дистонию, и нарушения сна, и энурез, и энкопрез, и обстипационный синдром, и синдром раздраженной кишки, и альгодисменорею, причем независимо от того протекают они в рамках неврозов или неврозоподобных состояний.

Предложим еще одну концепцию:

Психосоматические болезни – это заболевания, при которых в первую очередь показана психотерапия, причем, в большей степени те ее методы, которые непосредственно влияют на ту или иную функцию организма.

Можно сколько угодно объяснять больному гипертонией или астмой все причины его заболевания, он, как правило, уже осведомлен о них кардиологом или аллергологом, можно пытаться убедить подростка, страдающего недержанием мочи, что он умный и хороший (от этого он мочиться в постель не перестанет, от этого шанс на то, что где-то в лагере он станет предметом насмешек сверстников, не уменьшиться). Все это необходимо, но все же главная задача комплексного лечения психосоматических заболеваний – нормализовать нарушенную функцию, к примеру, нормализовать артериальное давление при гипертонии и снизить частоту и силу приступов у больного бронхиальной астмой, сделать так, чтобы ребенок или подросток чувствовал позыв к мочеиспусканию, просыпался и шел в туалет (при энурезе). Для этого незаменима психотерапия, не только оказывающая влияние на личность пациента в целом, делающая его спокойным и уверенным в себе, но и действующая конкретно на симптом, на функцию того или иного органа. Среди психотерапевтических техник, оказывающих влияние в первую очередь на функцию того или иного органа, одно из первых мест принадлежит как раз методам психической саморегуляции. Никто не подвергает сомнению способность психотерапии воздействовать на сосудистый тонус. Стоит человеку внушить, что ему холодно, как кожа его побледнеет, сосуды спазмируются, и наоборот – если внушить ему, что очень тепло, то кожа покраснеет, сосуды расширятся; причем такую реакцию пациента мы сможем увидеть, даже если он не входит в глубокое гипнотическое состояние – сомнамбулизм. Более того, из книги А. С. Ромена «Аутогенная тренировка» следует, что каждый человек, занимаясь АТ (аутогенной тренировкой) способен самостоятельно изменять свой сосудистый тонус, понижая или повышая при этом АД. С другой стороны, наличие у человека бронхиальной астмы, если она не началась пять минут назад, с точки зрения соматопсихики накладывает определенный отпечаток на личность, на жизнь человека, на весь его быт. Это влияние можно и нужно изучать, соответственно, здесь лежат корни общепринятой при работе с данными пациентами психотерапии, но эта работа, хотя и проводится с больными людьми, лежит скорее в сфере психокоррекции (кстати, ей занимаются преимущественно медицинские (клинические) психологи). Она действительно необходима, но не как основная, а в комплексе с психотерапией, которая должна быть направлена скорее на психосоматический компонент, чем на соматопсихические проявления, не говоря уже об основной, на наш взгляд, задаче психотерапии – по возможности в максимальной степени улучшить, нормализовать нарушенную функцию. Потому что убеждать больного бронхиальной астмой в том, что он ничего не боится и должен смириться с этой болезнью, сосредоточившись на работе, или рассказывать больному энурезом, что такая проблема встречается часто, и, несмотря на насмешки сверстников, заметивших мокрое белье, он хороший и умный – бессмысленно, такой подход, если речь идет не о маленьком ребенке, а о подростке, не говоря уже о взрослом, вызовет только негативизм со стороны пациента.

В этой части мы рассмотрим различные функциональные расстройства, классифицируемые в разных разделах медицины, где психотерапия может быть успешно применима: где-то в качестве основного (даже единственного) метода лечения, где-то – как компонент комплексной терапии.

Энурез и другие виды недержания мочи

Под энурезом следует понимать недержание (не-удержание) мочи во время сна (ночного или дневного) у ребенка старше четырех лет. Кроме того, у некоторых детей отмечается дневное недержание (неудержание) мочи в бодрствующем состоянии (чаще всего во время бега, смеха, при заигрывании). Считается, что до трех лет ребенок «имеет право» не удерживать мочу в дневные часы при полном сознании. Если же у ребенка старше трех лет отмечается дневное недержание (неудержание) мочи в бодрствующем состоянии (чаще всего во время бега, смеха, при заигрывании); особенно, если это появляется после значительного (более полугода) светлого промежутка, когда этот навык опрятности уже, казалось бы, полностью сформировался, родители часто пугаются, вследствие чего совершают множество ошибок. Наиболее распространенная ошибка – обвинить во всем ребенка, применить к нему санкции и физические наказания. На самом деле, дневное недержание (неудержание) мочи в бодрствующем состоянии также является заболеванием, встречающимся примерно в 10 раз реже, чем энурез, и требующим лечения у специалиста. Иногда эти разные проявления недержания мочи отмечаются у одного и того же ребенка, тогда следует говорить о дневном и ночном недержании мочи.

И хотя дневное и смешанное недержание мочи также могут быть проявлением невроза, для правильной диагностики данной патологии ребенка сначала следует обследовать у нефролога и уролога. Особенно такое обследование необходимо, когда ребенок вроде бы слегка мочится днем и ночью, то есть речь идет о симптоматике «чуть-чуть мокрых штанов», даже если регулярное посещение туалета сохраняется.

Энурез – часто встречающееся заболевание, его распространенность в детском возрасте среди мальчиков составляет 12 %, среди девочек – 7 %, к началу школьного возраста эта патология сохраняется у 4,5 % детей. Эти цифры, на наш взгляд, существенно занижены, не в полной мере достоверными следует считать и взгляды, что в пубертатном (подростковом) возрасте энурез проходит сам по себе, а, следовательно, у взрослых наблюдается крайне редко. Эти ошибки медицинских статистиков, а следовательно и недооценка данного явления, на самом деле объясняются тем, что далеко не все родители, а тем более подростки и взрослые, страдающие энурезом, обращаются к специалистам, стесняясь своего расстройства.

В зависимости от времени возникновения энуреза логично подразделить его на первичный и вторичный. При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства, при вторичном – недержанию мочи предшествует длительный (не менее шести месяцев) светлый промежуток, когда ребенок не мочится в постель. Существует много классификаций энуреза, но почти все они включают невротическую и неврозоподобную формы.

Невротический энурез (если взять за основу причину, вызвавшую данное отклонение) – это недержание мочи во время сна, возникшее сразу после вероятной психотравмы, например, после первого визита в детский сад, школу, после посещения стоматолога, развода родителей или рождения в семье маленького брата или сестры, появления отчима и т. д. Большинство детских психиатров считают, что невротическая форма энуреза может быть только вторичной. По сути, это правильно, так как невротическая форма энуреза не является врожденной, но по времени возникновения – она может быть и первичной, поскольку психотравмирующие ситуации могут действовать в период формирования навыка опрятности (первые годы жизни ребенка), в результате чего этот навык так и не формируется должным образом. Психоаналитически настроенные ученые (J. L. Halliday (1948) и др.) увязывали конфликты раннего детства, возникающие в частности во время приучения к навыкам опрятности, с последующими расстройствами в более зрелом возрасте (поносами, запорами и т. д.). Не являясь приверженцами психоанализа, мы (А. И. Нахимовский, В. В. Шишков, «Практическая психотерапия детей и подростков», 2003) подтвердили эти данные, по крайней мере, применительно к некоторым формам недержания мочи и кала. То есть психотравмы, применительно к энурезу и другим формам недержания мочи, надо толковать более широко. Это не только первый визит в детский сад, школу, скандалы в семье, но и преждевременное высаживание на горшок, и ситуация, когда ребенок длительно находится в мокрых пеленках или другой одежде в более старшем возрасте, и депривация, и физические наказания, и т. д. Если учитывать все эти факторы, то невротическая форма энуреза не такая уж редкость. В то же время на практике трудно установить четкую взаимосвязь между предполагаемой психотравмой и появлением энуреза. Но невротическую форму ночного недержания мочи можно диагностировать не по предполагаемому происхождению, а по клинической картине, воспользовавшись дифференциально-диагностическими критериями В. В. Ковалева («Психиатрия детского возраста», 1979). Предположим, ребенок получил в школе двойку, в семье случился какой-то скандал и т. п. – в этот день энурез проявляется и, наоборот, на фоне временной нормализации обстановки в школе и дома – ребенок какой-то период времени в постель не мочится. То есть мы можем выделять невротическую форму энуреза как по этиологическому фактору, так и по клинической картине заболевания.

Неврозоподобная форма (если опять же применить этиологический подход) означает, что клинические проявления могут быть такими же, но отсутствует либо психотравма, либо нет четкой взаимосвязи между появлением симптоматики и этой психотравмой. Возникновение этой формы энуреза должно быть связано с одним из следующих факторов: а) с перенесенными соматическими и инфекционными заболеваниями; б) с задержкой психомоторного развития на фоне резидуально-органических изменений ЦНС (например, если речь идет об отставании психического и физического развития ребенка на первом году жизни вследствие перенесенной травмы во время родов или неблагоприятного течения беременности, в результате чего ребенок с опозданием садится, встает, начинает ходить, играть, произносить первые слова и так далее). Но гораздо чаще, причем не только среди неврозоподобных форм, встречается так называемая простая форма энуреза, которая, по сути, является следствием задержки или нарушения созревания механизмов сна (А. Ц. Гольбин, «Патологический сон у детей», 1979); эту форму энуреза называют простой, врожденной, первичной, но суть от этого не меняется. Родители таких пациентов часто сообщают врачу, что их ребенок спит очень глубоко (А. Ц. Гольбин употреблял термин «профундосомния»), что его очень трудно разбудить даже утром. Неврозоподобную форму энуреза можно диагностировать и по клинике. Такая форма имеет более монотонное течение, не имеет прямой зависимости от психологической ситуации при выраженной зависимости от соматических проблем. Предположим, ребенок начинает заболевать, переносит или совсем недавно перенес ОРВИ (банальную острую респираторную вирусную инфекцию) – в этот период энурез проявляется; на улице осень или весна, в доме еще не включили или уже выключили отопление – энурез проявляется почти каждую ночь; в другие же периоды, когда тепло и ребенок здоров – все ночи сухие. Сюда же отчасти можно отнести и энурез, проявляющийся на фоне астенизации ребенка в период экзаменов в школе.

Существует также органопатическая форма недержания мочи. Это та форма, диагностика которой основана на выявлении четкой зависимости между появлением (или сохранением) расстройств мочеиспускания и существенными изменениями в деятельности почек или мочевыводящих путей, к примеру, после перенесенных воспалительных заболеваний (цистита), на фоне наличия пороков развития МВС, после перенесенных урологических операций, длительной катетеризации мочевого пузыря и т. п. Но эта форма применима скорее к другим расстройствам мочеиспускания, чем собственно к энурезу – недержанию мочи во время сна. Сюда же, на наш взгляд, следует отнести комплекс нейроурологических проблем, таких, как состояние после операций на позвоночнике и оболочках спинного мозга, миелодисплазии (пороки развития спинного мозга, сочетаемые с костными дефектами, к примеру, такими как агенезия крестца и копчика). К таким «энурезогенным» порокам длительное время относили и нарушение слияния дуг позвонков, не сопровождающееся формированием спинномозговой грыжи /spina biёda occulta/ (Fuchs, Mattauschek, нач. XX века). В последние десятилетия большинством авторов взаимосвязь данного порока развития позвоночника с энурезом была опровергнута.

Но если даже проблема вашего ребенка развилась на органической почве, это не значит, что психотерапевт не сможет вам помочь; другое дело, что в данном случае, скорее всего, понадобятся дополнительные обследования и привлечение соответствующих специалистов.

Таким образом, в зависимости от того, какова история развития болезни и всей жизни у ребенка, страдающего энурезом и, в зависимости от того, в каком возрасте родители начинают серьезно заниматься этим вопросом, возможны самые разные варианты трактовки болезни и, соответственно, подходов к исцелению.

К тому же, любая форма энуреза, даже не имея за собой невротического конфликта, может включать в себя невротические наслоения, по крайней мере, с определенного возраста, когда энурез начинает восприниматься ребенком как болезнь, как какая-то ущербность, накладывающая определенные ограничения на образ жизни (невозможность поехать в лагерь, на спортивные соревнования или сборы в другой город и т. п.). В этом случае, когда нарушается отношение ребенка к самому себе или к мнению окружающих о себе, по определению можно говорить о невротизации, в данном случае вторичной. В зависимости от отношения того или иного специалиста к проблемам психосоматической медицины, не будет ошибкой рассматривать эти невротические наслоения в рамках соматопсихики – реакции личности на саму болезнь.

Ночной энурез, как и дневное недержание мочи – проблемы, которые лежат на стыке многих медицинских специальностей: педиатрии, урологии, нефрологии, невропатологии, психотерапии. Самой большой ошибкой, которую могут совершить родители ребенка, страдающего недержанием мочи, является отношение к этим проблемам как к незначительным, которые сами постепенно «рассосутся» и исчезнут. Первоочередная задача врача – изменить это отношение. Лечебная же тактика, с учетом нашего опыта, при различных формах недержания мочи должна быть разной. Так, если энурез у ребенка отмечается с рождения (простая форма), то на первый план выйдут неврологические обследования с последующим назначением ноотропных препаратов (под контролем ЭЭГ) и полный комплекс поведенческой психотерапии с созданием соответствующего настроя на сухие ночи. Не лишним будет проконсультировать такого пациента у ортопеда с возможным (при необходимости) подключением остеопатического лечения или мануальной терапии. При вторичном энурезе, связанным с предполагаемой психотравмой, поведенческая терапия уже будет методом выбора, возможно в сочетании с семейным консультированием. А вот при дневном и смешанном недержании мочи родителям стоит начинать с посещения педиатра и проведения обычных анализов мочи, а затем, если педиатр (и, при необходимости привлеченный на консультацию нефролог или уролог) отвергает наличие патологии органов мочеобразования и мочевыделения, следует придти на прием к врачу психотерапевту, работающему в детском медицинском учреждении и имеющему опыт в смежных медицинских специальностях, для получения рекомендаций в структуре поведенческой психотерапии. Не будет лишним придти на прием и несколько раньше, тогда, когда ребенку еще не исполнилось 3–4 лет, чтобы получить у специалиста все необходимые медико-педагогические рекомендации, необходимые для профилактики энуреза, а также пройти соответствующее обследование и, при необходимости, подобрать лечение по поводу различных психоневрологических расстройств, к примеру, таких как СДВГ (синдром дефицита внимания с гиперактивностью), АНС (астеноневротический синдром), тревожно-фобические расстройства (страхи), расстройства сна и поведения, часто коморбидных с энурезом.

Все дети и подростки, страдающие энурезом, за редким исключением, должны лечиться амбулаторно. Это относится к любым формам заболевания, но особенно к тем случаям, а их большинство, когда невротический компонент наиболее выражен. К этому выводу приводит тот факт, что энурез, устраненный в процессе лечения в стационаре или санатории, часто вновь рецидивирует дома, когда ребенок попадает в привычную обстановку, то есть туда, где родители совершают стандартные ошибки, провоцирующие энурез.

В профилактике и лечении энуреза большое значение имеет четкое выполнение родителями всех медико-педагогических рекомендаций, нормализация семейной обстановки, исключение не только физических, но и любых других наказаний ребенка, а также насмешек, связанных с ночным недержанием мочи.

Отдельно стоит сказать о памперсах. Родителям это достижение технологии существенно облегчило жизнь. Если вас в силу молодого возраста эта проблема никак не коснулась, то спросите у ваших родителей – бабушек и дедушек ваших детей – просто ли было им постоянно менять ребенку, а затем и стирать (порой вручную) испачканные пеленки? Ответ очевиден. Но все же, на наш взгляд, памперсы внесли свой существенный вклад в то, что распространенность энуреза у детей существенно возросла. Против частого (но не постоянного!) использования памперсов у детей до года днем и ночью, до полутора-двух лет ночью, во время экстремальных поездок, в гостях (опять же до двух лет) – возразить трудно. Но когда я на приеме выяснил, что в памперсах из ночи в ночь спит восьмилетний (!) мальчик, то не был удивлен лишь потому, что год назад такой факт выявил у десятилетнего (!). Оба школьника страдали энурезом. А теперь подумайте, зачем им оставаться сухими по ночам, когда и так им удобно, комфортно? Зачем их родителям форсировать лечение энуреза, когда никаких неудобств, связанных со стиркой и переодеванием детей они не испытывают, а затраты на покупку памперсов для них ничтожны?

Энурез, как мы уже отмечали, – очень распространенная мультидисциплинарная проблема, привлекающая внимание не только медиков и психологов, но и фармакологов.

Грамотное подключение ноотропных препаратов нами приветствуется практически всегда. Среди таких препаратов ведущее место давно занимает Пантогам, одновременно сочетающий в себе ноотропную (нейрометаболическую) и противосудорожную активность, устраняющий задержку формирования правильной фазовой структуры сна. Пантогам оказывает патогенетическое действие, как при СДВГ, так и при астеноневротических состояниях, то есть при коморбидных с энурезом заболеваниях. Он эффективен при терапии энуреза, поскольку может не только улучшать интегративные функции ЦНС, но и воздействовать непосредственно на ГАМК рецепторы в мочевом пузыре, кроме того, он обладает вегетостабилизирующим действием, поэтому применим не только при ночном и дневном недержании мочи, но и при императивных позывах и поллакиурии. Общая эффективность комплексной схемы лечения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с использованием Пантогама по данным исследования, проводившегося в Санкт-Петербурге, составила 83,7 % (против 53,2 % в контрольной группе). Обращает на себя внимание клинический эффект Пантогама, проявившийся в купировании энуреза у 37,2 % детей основной группы (6,4 % в контрольной группе), причем у детей старше 7 лет энурез исчез почти в половине случаев (47 % – в основной группе, 10,5 % – в контрольной). Разница в величине данного клинического критерия весьма значительна и у детей 4–7 лет: 30 % – в основной группе, 4,8 % – в контрольной. Авторы исследования (Мамаева М. А., Смирнова Л. П., 1999) отмечают, что клиническая эффективность лечения сочеталась с улучшением уродинамических показателей. За весь период применения Пантогама у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря ни авторы данного исследования, ни мы не наблюдали нежелательных, побочных эффектов этого препарата. Полученные результаты позволяют рекомендовать более широкое использование Пантогама в комплексе консервативных мероприятий при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей, в частности, при гиперрефлексии, дезадаптации детрузора. Те же авторы в результате изучения анамнеза обследованных детей получили данные, свидетельствующие о вероятном влиянии Пантогама на дозревание структур, ответственных за полноценный акт мочеиспускания. А согласно современной трактовке этиопатогенеза первичного ночного энуреза, он обусловлен не только задержкой формирования механизмов сна (А. Ц. Гольбин, 1979, А. И. Нахимовский, В. В. Шишков, 2003), но и задержкой созревания механизмов иннервации в целом. Так, при ретроспективном анализе медицинской документации детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря выявлено, что среди пациентов, находившихся на диспансерном наблюдении по поводу перинатальной энцефалопатии на 1-м году жизни и получивших курсы монотерапии Пантогамом или в сочетании с другими препаратами (Кавинтон, витамины группы В и т. д.), после 3,5–4-лет-него возраста энурез отмечался лишь в 6,7 % случаев, в то время как у детей, не прошедших такого лечения на 1-м году жизни, энурез в дальнейшем регистрировался в 85,7 % случаев, что и послужило поводом обращения к врачу. Пантогам – препарат выбора у пациентов с энурезом при наличии пароксизмальной активности на ЭЭГ, когда по некоторым литературным данным, назначение пирацетама и его аналогов нежелательно из-за опасности возникновения судорожного синдрома. И хотя некоторые неврологи и отрицают такую возможность, не вызывают сомнений симптомы двигательной расторможенности и нарушения поведения у детей на фоне длительных приемов значительных дозировок пирацетама и т. п. препаратов; в нашей практике мы часто отмечали негативные оценки действия назначенных ноотропных препаратов со стороны родителей пациентов, что порой порождало спонтанные отмены безусловно оказывающих нужный патогенетический эффект препаратов или вынужденную необходимость добавления к терапии седативных средств. Хорошие результаты использования препаратов гопантеновой кислоты (к которым и относится Пантогам) при энурезе подтверждают многие исследования. Препарат обладает антигипоксическим, антиоксидантным, ноотропным и нейрометаболическим действием. Препараты гопантеновой кислоты нормализуют вегетативные нарушения, улучшают церебральную гемодинамику, увеличивают эффективный объем мочевого пузыря, уменьшают число мочеиспусканий, устраняют (уменьшают) императивные позывы и недержание мочи. Прием препарата осуществлялся в дозировке по 25–50 мг (в зависимости от возраста) три раза в сутки в утренние и дневные часы на протяжении 60 дней. Побочных эффектов выявлено не было. По окончании курса лечения у 91 % больных отмечалась положительная динамика в виде редукции нервно-психических расстройств, таких как повышенная аффективная возбудимость, раздражительность, психомоторная расторможенность, агрессивность (p < 0,05). Пациенты указывали, что на фоне приема таких препаратов повысилась устойчивость к нервно-психическим и физическим нагрузкам, уменьшились конфликтные ситуации в отношениях со сверстниками и родителями. Средняя продолжительность ремиссии энуреза составила 97,3 ± 21,2 дня (до лечения – 10,5 ± 3,8 дня) (p < 0,05). (Т. В. Отпущенникова, И. В. Казанская, 2006).