Текст книги "Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога"

Неврастения

Психологическую подоплеку неврастении кратко можно выразить девизом «хочу, но не могу», когда ребенок или взрослый человек поставил перед собой определенные цели и пытается их достичь, неправильно оценивая свои умственные или физические возможности. Именно в результате такого несоответствия личностных установок с интеллектуальными, характерологическими и соматическими особенностями развивается так называемый невротический конфликт по неврастеническому типу, на фоне которого появляются вначале повышенная утомляемость после умственной работы, а уже как следствие – раздражительность. К симптомам неврастении принято относить также тянущую головную боль, нарушение сна, головокружение, неспособность расслабиться, слабость в теле и истощение после минимальных усилий, диспепсию и боли в мышцах, с возможным присоединением вегето-сосудистой симптоматики.

Неврастения может сочетаться с астенией другого происхождения, но в отличие от соматогенной (обусловленной органическими изменениями) астении, при неврастении имеется четкий психологический механизм. Если же рассматривать астеническое состояние в чистом виде, то это заболевание, которое никак не связано ни с воспитанием, ни с характером. Другое дело, что у астенизированных больных легче, чем у других людей, возникают вторичные невротические наслоения в виде страхов, неуверенности в себе, в виде различных системных расстройств.

Но бывает и так: человек ставит перед собой вполне реальную цель в соответствии со своими способностями и начинает идти к этой цели; затем он переносит какое-то заболевание, у него развивается астения, проявляющаяся в виде хронической усталости, но он сам не учитывает этот факт и продолжает стремиться к достижению поставленной цели. Ясно, что у него ничего не получается, так как цель была реальной, но стала нереальной с учетом изменившейся ситуации. В таком случае, если здоровый человек (не неврастеник) поставит перед собой определенную цель, а затем перенесет инфекционное заболевание, после которого станет уставать, не будет справляться с решением задач в рамках этой цели, то он сам, пусть даже с подсказки близких или врача, обязательно свяжет снижение своей работоспособности с перенесенным заболеванием, после чего временно снизит планку своих притязаний, изменит свою цель или цели, перенеся сроки их достижения на более поздний период, тем более, что причины для этого, и весьма объективные, налицо.

Можно сказать, что развитию неврастении в какой-то степени способствует недостаток ума в сочетании с упорством. Имеется в виду не собственно интеллект, а отсутствие гибкости ума, способности к реальной оценке собственных возможностей. К примеру, конкурс в учебное заведение вырос с трех до двадцати человек на место. В этом случае нормальный человек правильно оценит свои способности и психофизические возможности и, если их недостаточно, будет поступать в другой вуз. Негибкий человек, не выдержав конкурсные экзамены, будет готовиться к новым экзаменам день и ночь из года в год, истощая свою нервную систему, чтобы непременно поступить именно в этот вуз, а потом вылететь оттуда после первой сессии.

Способствовать развитию неврастении могут родители, стимулирующие своего ребенка к различным достижениям, без учета его способностей, физического развития, состояния здоровья и опять же особенностей его личности.

При наличии астенического синдрома достаточно просто отдохнуть, не важно где, поехать в дом отдыха, на дачу, туда, где есть хорошие условия для отдыха. А если отдыхать поедет неврастеник, и ему даже будут созданы условия полного покоя, то симптомы неврастении вполне могут нарасти потому, что перестать работать хотя бы на время отдыха для страдающего неврастеническим неврозом означает отодвинуть момент достижения своих целей или вообще отказаться от них. Поэтому его отдых постоянно будет сопровождаться переживаниями по поводу своей бездеятельности, напрасной траты времени и, вследствие этих переживаний, усилением вегето-сосудистой симптоматики, усилением и учащением головных болей, бессонницей. Ведь сам по себе отдых не разрешает психологическую основу неврастении – внутриличностный невротический конфликт по типу «хочу, но не могу».

К примеру, ко мне на прием приходил один известный бизнесмен, уже немолодой человек высокого интеллектуального и культурного уровня, который до поры до времени справлялся со своим огромным грузом ответственности, но по прошествии долгих лет такой напряженной деятельности почти полностью потерял сон. Ложась в кровать, он мысленно продолжал работать, решать проблемы, заключать новые контракты и т. п. Причем, выслушав его, я понял, что остановиться, перестать работать и уйти на покой он действительно не может, отнюдь не по причине жадности, а вполне по объективным причинам, ибо делегировать ту ответственность, которую он нес исторически, ему было просто некому. Он прекрасно понимал истоки своей проблемы, не нуждался ни в каком психоанализе, а хотел только нормализовать свой сон, не «садясь» на таблетки, которые к тому же вызывали у него чувство разбитости по утрам.

Неврастенический конфликт ясен, но почему все-таки при неврастении возникают раздражительность, плаксивость, головная боль, нарушения сна? Откуда берутся все эти симптомы?

Головные боли при неврастении обусловлены, прежде всего, своеобразием мышечной дистонии, то есть преимущественным напряжением шейных и затылочных мышц, возникающим в свою очередь из-за необходимости постоянно быть в тонусе; сосудистые изменения значительно меньше участвуют в процессе формирования головной боли, что легко подтвердить соответствующими функциональными исследованиями. Мозг неврастеника буквально «забит» информацией, человек постоянно переживает свою несостоятельность, развивается неврастеническая доминанта, мешающая спать. Раздражительность, плаксивость, неадекватное реагирование на обычные жизненные ситуации обусловлены нарушением синхронизации процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, но это лишь пусковой механизм, извращающий реакции на внешние и внутренние раздражители, когда, например, корректное замечание мужа по поводу немного пересоленного супа может вызвать у пришедшей с работы жены – главного бухгалтера какой-нибудь крупной компании – поток слез.

Что касается классической неврастении, то ее основными проявлениями будут: головные боли после утреннего пробуждения, т. н. обруч неврастеника, астения в первой половине дня, выраженная настолько, что человек иногда не может даже встать с постели. Многие неврастеники, взрослые и подростки, «расходятся» к вечеру, становятся активными и работоспособными, ложатся спать с ощущением, что теперь все будет хорошо, в конце концов, засыпают, а утром все повторяется вновь.

Классически, чтобы вылечить неврастению, надо не только уменьшить психические нагрузки, заняться своим здоровьем, нормализовать режим дня, правильно питаться, принимать витамины, но и провести серьезную переоценку ценностей, научиться разумно делегировать ответственность своим подчиненным, ставить перед собой реальные цели, поскольку неврастеник, образно говоря, представляет собой плохо подготовленного альпиниста, решившего покорить высокую гору. Песок под его ногами в какой-то части горы проскальзывает, а он упорно продолжает карабкаться вверх, никак не желая выбрать предметом восхождения гору пониже. Это совершенно верно, но практически такой подход еще можно использовать у ребенка на самом начальном этапе формирования невроза, если вовремя и аргументировано объяснить ситуацию родителям, при условии, что их личные амбиции в отношении ребенка не затмили их разум. У состоявшегося человека этот подход в рамках рациональной психотерапии срабатывает редко, т. к., если вспомнить пример, приведенный чуть выше, большинство неврастеников понимают истоки своих симптомов, но менять свой образ жизни не хотят или даже не могут. Но это не значит, что психотерапия здесь бесполезна. Если по разным причинам в этой ситуации нельзя изменить образ жизни, то можно попытаться воздействовать на самого человека, безопасными методами увеличив его энергетический уровень, подняв его порог устойчивости к стрессу, сделать так, чтобы те же самые нагрузки стали ему вполне по силам. Гипносуггестивная психотерапия (сеансы психорегуляции) здесь наиболее эффективны; эффект будет более стойким, если человек по окончании курса психотерапии будет регулярно заниматься психорегулирующими методами самостоятельно.

Не всякая попытка родителей контролировать обучение ребенка приводит к неврастении, для кого-то только такой контроль в сочетании с требованиями дисциплины, исходящими не только от родителей, но и от руководителей кружков, в особенности спортивных секций, способен отвлечь неустойчивого ребенка от улицы, помочь избежать пагубного влияния дурных компаний. Не всякому ребенку дополнительные занятия, в какой-то мере даже навязанные родителями, вредны. Приведем пример, который подтверждает это, а заодно и демонстрирует сложность дифференциальной диагностики неврастении и неврозоподобного состояния по астеническому типу.

Нам пришлось консультировать ребенка по просьбе одного из профессоров. В предварительном телефонном разговоре он сообщил, что речь идет о ребенке, в семье которого «большие проблемы», связанные с тем, что его мать педантично контролирует учебу сына, забывая даже в выходные дать ему отдохнуть, стимулирует его к посещению различных кружков, число которых ко дню консультации достигло пяти. Исходя из полученной информации, даже не зная жалоб ребенка, заочно можно было поставить диагноз «неврастения», или по крайней мере говорить о невротическом конфликте по неврастеническому типу. Во время консультации выяснилось, что мальчика действительно стимулировали к достижениям в различных сферах, что соответствовало «традициям семьи», в частности, он почти ежедневно занимался с репетитором по математике, уроки у него проверялись до мелочей. Кроме того, он каждый день посещал секцию водного поло в бассейне, два раза в неделю – курсы рисования, еще два раза в неделю – факультатив по немецкому языку, а также компьютерные курсы, помимо всего этого мальчик записался в секцию прыжков на батуте, а в последующем планировал заниматься прыжками на лыжах с трамплина. При этом никаких «умственных» нагрузок отменять не планировалось. И хотя наличие чередования учебных и физических нагрузок несколько смягчало первоначальное впечатление, все же казалось, что предпосылки к формированию неврастении имеются, и немалые. Мы продолжили расспрос матери, в ходе которого удалось выяснить, что течение беременности и родов было тяжелым. После рождения около месяца ребенок провел в неврологическом отделении одной из детских больниц с диагнозом «постгипоксическая энцефалопатия», куда его перевели буквально из родильного дома. С этим же диагнозом мальчик наблюдался невропатологом в течение года. Основной жалобой было то, что мальчику не хватает усидчивости, что он быстро утомляется во время занятий, требующих умственного напряжения, отвлекается. С учетом этих данных можно было бы предположить наличие у ребенка астено-невротического синдрома (см. выше). Далее ситуация развивалась еще интереснее. Ребенок производил вначале впечатление психически хорошо развитого, начитанного, легко ориентирующегося не только в простых, но и в достаточно сложных понятиях. Но вот с тестом Равена, рассчитанным на определение уровня логического мышления – той главной составляющей интеллекта, для которой образование не имеет значения, у него произошла значительная заминка. В свои двенадцать лет ребенок не смог справиться с заданиями, предназначенными для … семилетних. В этот момент вся картина перевернулась почти «вверх дном». Если вначале можно было предположить, что мать просто замучила мальчика, навязывая ему репетиторов, дополнительные занятия, постоянную проверку уроков, кружки, то на самом деле, если бы она не делала хотя бы части этого, не занималась бы с ним дополнительно, то очень быстро выявилось бы его отставание в интеллектуальном развитии.

Но того, что, казалось бы, оправданно, делала мать мальчика, было явно недостаточно. Дело в том, что здесь неврастенический синдром развился на органическом фоне, а значит, без применения специальных препаратов, стимулирующих деятельность ЦНС, улучшающих память и внимание, здесь не обойтись. В приведенном примере снижение логического мышления было умело замаскировано накопленным количеством знаний, «натаскиванием», но такая маскировка может существовать лишь до определенного возрастного предела. На каком-то этапе, когда усложнение школьных дисциплин потребует все большего включения логики, механическое заучивание тех или иных правил не поможет, в конечном счете, снижение логического компонента интеллекта проявится. Лекарства могут помочь, как и специальная психотерапия, но и те, и другие методы способны действовать только в рамках возможностей мозга, то есть чудеса бывают, но до определенного предела. Если же на фоне грамотно подобранных и проведенных неоднократно курсов лекарственной терапии, специальной психотерапии, дополнительных занятий с дефектологом выяснится, что динамика невозможна, то необходимо очень четко и честно, безусловно соблюдая корректность, ориентировать родителей в плане дальнейшей профессиональной ориентации их ребенка. В противном случае может произойти трагическая ситуация. Ребенок, даже вопреки интеллектуальной несостоятельности, может все-таки получить аттестат зрелости и даже поступить в институт случайно, или, скорее всего, по протекции (благодаря которой даже, возможно, окончит вуз). Но что потом? Известно немало случаев, когда родители буквально тянут своих детей «за уши», заставляя их учиться в том или ином вузе, причем согласно выбору родителей, но, в конечном счете, это ни к чему хорошему не приводит. В процессе учебы еще можно, и то до определенной степени, маскировать интеллектуальную недостаточность, но после окончания учебы, на производстве (например, в качестве инженера или ведущего экономиста) – это невозможно. Учитывая склонность мальчика к спорту, стоит нацелить его на реализацию себя в этой сфере.

И хотя основной целью врача или психолога будет попытка устранения неврастенического конфликта, можно (и нужно) параллельно с главной задачей проводить и симптом-центрированное лечение, которое может оказать далеко не только симптоматическое действие. Так, методы психической регуляции, аутогенная тренировка, релаксационные техники, отдельные приемы медитации, гипносуггестивная терапия способны не только устранить неврастенические симптомы, но и, подняв порог устойчивости организма к стрессу, дать возможность неврастенику в значительной степени справляться с принятыми на себя непосильными нагрузками. Еще большую вероятность такого положительного эффекта даст сочетанная терапия, включающая как вышеупомянутые методы психотерапии, так и безопасные медикаменты: витамины, адаптогены, нооклерин, элькар и т. п. препараты. Такая терапия «обречена на успех», хотя бы временный, что позволит в т. ч. повысить авторитет назначившего лечения специалиста у пациента, а значит, позволит этому специалисту предельно корректно и постепенно выйти на личностно-реконструктивную психотерапию. Самому (в зависимости от своего статуса) или с привлечением соответствующих профильных специалистов.

Основными специфическими формулировками внушения (своеобразными формулами цели) при неврастении (как и при астенических состояниях другого генеза) будут следующие:

«С каждым днем я буду чувствовать себя все лучше и лучше, становится бодрее и энергичнее. Чрезмерная утомляемость, головные боли (при их наличии) полностью уйдут. Легко справляюсь с любой работой».

Невроз навязчивости (невроз навязчивых состояний)

Нередко даже среди своих близких или знакомых можно встретить людей, которые, прежде чем закрыть дверь своей квартиры, по несколько раз проверяют, выключены ли газовые конфорки, телевизор, утюг, свет; некоторые из них, дойдя до подъезда, возвращаются для того, чтобы проверить, закрыта ли дверь; другие же, отойдя от дома довольно далеко, продолжают постоянно думать об этих проблемах так, что возвращаются вновь, чтобы проверить все сначала. И, несмотря на то, что их подозрения всегда оказываются беспочвенными, так повторяется снова и снова. Все описанное здесь – это различные степени проявления невроза навязчивых состояний. Психологическую подоплеку невроза навязчивости (невроза навязчивых состояний) можно определить как «хочу, но сомневаюсь», соответственно, становится понятным, что наиболее подвержены такому неврозу лица, в характере которых преобладают тревожно-мнительные радикалы.

Навязчивые мысли по определению всегда тягостны для больного, в подавляющем большинстве случаев он понимает всю абсурдность этих идей, изо всех сил хочет навсегда от них избавиться, но они упорно приходят на ум снова и снова.

Навязчивые движения чаще всего являются своеобразным двигательным ритуалом, который возникает в ответ на какую-то острую или хроническую психотравмирующую ситуацию, и за таким ритуалом всегда что-то скрывается, чаще всего неосознаваемая идея защиты собственного благополучия или безопасности близких.

Подобный ритуал – защитная невротическая реакция, формируется преимущественно на подсознательном уровне с целью предупредить какое-то неприятное событие. Но бывают ритуалы «нормальные», осознаваемые. Все люди в той или иной степени склонны к ритуалам; задумывая что-то важное, многие из нас должны постучать по дереву, а увидев черную кошку, перебегающую дорогу, трижды плюнуть через левое плечо и т. п. Такие простые ритуалы не вызывают у окружающих никакого раздражения, они социально приемлемы.

Другое дело, когда двигательный ритуал неприятен для самого человека или окружающих его лиц. Если ребенок, как правило, не осознает истинную подоплеку «лишних» движений, то взрослый человек иногда вникает в ситуацию не хуже специалиста – все понимает, но самостоятельно избавиться от болезненного двигательного ритуала не может. Навязчивые движения могут периодически меняться, но это не обязательно.

Например, подросток по пути в школу несколько раз слегка подпрыгивает, поворачивается вокруг оси своего туловища и потом определенное число раз прикасается правой рукой к мочке левого уха. Эта же привычка может сохраниться на многие годы. Ритуал совершен – значит, в течение дня или в определенный момент все будет в порядке. Считается, что подобные ритуалы относятся к неврозу навязчивых движений – одной из форм невротических расстройств из группы навязчивых состояний. При этом у больного имеется потребность в повторении навязчивого движения, связанная с эмоциональным напряжением, которое усиливается при задержке этого движения. Эти движения со школьного возраста осознаются как чуждые, болезненные, «дурные»; дети пытаются их скрыть, стесняются; они усиливаются при волнении и очень часто сочетаются с навязчивыми страхами.

Навязчивые действия направлены на предотвращение каких-либо субъективно маловероятных событий, которые якобы могут причинить вред больному или его окружающим. Большинство таких навязчивых действий касается соблюдения чистоты, предотвращения какой-либо потенциально опасной ситуации или непрерывного контроля за порядком и аккуратностью. Эти действия могут занимать по несколько часов в день, практически полностью нарушая нормальное функционирование человека.

К примеру, женщина 35 лет, приятной внешности, с благополучной семейной жизнью, уже около пяти лет страдает тем, что не менее пяти раз в день с хлоркой моет полы в своей квартире. Каждый раз, придя домой, она тут же в прихожей снимает с себя всю одежду, бросает в стиральную машину нижнее белье и поручает домочадцам сдать в химчистку верхнюю одежду. Затем она обязательно принимает душ с мылом, вследствие чего ее кожные покровы стали сухими. Более того, аналогичных действий она требует и от мужа, когда тот приходит домой. Как она сама говорит, муж ее так любит и жалеет, что безропотно исполняет весь этот ритуал. Придя из магазина домой с продуктами, например, с овощами, она их несколько раз перемывает с использованием горячей и холодной воды, прежде чем положить в холодильник, а если их принес кто-то другой, то она обязательно должна вытащить их из холодильника, чтобы повторить процедуру перемывания. Детская игрушка, упавшая на пол, тут же выбрасывается, если же она дорогая, моется с хлором несколько раз. Мелкие купюры и монеты, упавшие на пол, также не поднимаются, при этом, что характерно, сами по себе деньги в кошельке или в руках этой женщиной не воспринимаются как что-то грязное. У нее полгода назад родился ребенок, все эти полгода она с ужасом думает о том, где ему ползать, т. к. она не может позволить ему ползать по полу. Последние четыре года они с мужем не приглашают в дом гостей, до предела ограничивают и визиты родственников. При этом, что опять же характерно, вне дома таких явлений практически не отмечается, она спокойно расплачивается деньгами в магазине, ест в кафе из общественной посуды и т. п. У нас на приеме эта женщина плачет, понимает абсурдность происходящего с ней, считает, что испортила себе и окружающим жизнь, хочет избавиться от навязчивых мыслей и действий. В общении она ригидная, навязчивая, постоянно переспрашивает одно и то же, но под разными углами зрения; противоречит сама себе, с одной стороны вроде бы желая вылечиться, с другой, опасаясь самого лечения, т. к., с ее слов, хочет остаться самой собой и т. п.

В данном примере ситуация осложняется еще и тем, что пациентка кормит ребенка грудью, а значит, использование психотропных препаратов, которые при лечении таких расстройств часто выходят на первый план, в настоящее время невозможно. Впрочем, есть и другое мнение, принадлежащее одному известному психиатру, который считает, что такое расстройство, единожды начавшись, длится около четверти века, независимо от применяемой терапии, а близкие должны максимально смириться с ситуацией. В этой точке зрения очень много рационального, особенно это касается фармакотерапии при таких заболеваниях, однако родственникам мы бы посоветовали идти на поводу у таких больных только до определенного предела. Проще говоря, муж данной пациентки должен был ответить что-то в этом роде: «Сама мойся и стирай свою одежду сколько хочешь, но меня в свои «привычки» вовлекать не смей».

Один мой знакомый в течение многих лет страдал навязчивыми страхами заболеть раком (канцерофобия), СПИДом (спидофобия) и другими тяжелыми и (или) заразными заболеваниями. Увидев на своем теле новую родинку, он с ужасом диагностировал у себя рак, когда его близкая знакомая целовала его, опасался заразиться СПИ-Дом. При этом он имел значительные медицинские знания, понимал, чем обычное родимое пятно отличается от опухоли, знал, что процент перерождения родинки в рак ничтожный, как и шанс заразиться ВИЧ-инфекцией через поцелуй, но ничего сделать с собой не мог. Он доводил до абсурда выполнение гигиенических процедур, использовал всевозможные средства защиты и профилактики, даже общаясь с собственной женой, часто посещал венеролога и онколога, сдавал анализы, которые всегда были отрицательными. При этом, он прекрасно понимал всю абсурдность происходящего с ним, охотно поддерживал мои шутки по этому поводу. Один сеанс гипноза, проведенный с ним, надолго приводил его в полную норму, но очередное известие о знакомом, заболевшим раком, или даже газетная статья могла вызвать рецидив навязчивых страхов. Все же надо отметить, что повторные курсы гипнотерапии в сочетании с правильной реакцией близкого ему окружения (спокойная, отчасти даже гротескно-юмористическая реакция) привела к полному выздоровлению (или стойкой длительной ремиссии).

Невроз навязчивых состояний из общих неврозов самый сложный для диагностики, потому что нередко он вмещает в себя и навязчивые страхи, и навязчивые мысли, и навязчивые действия. Сюда же можно добавить навязчивые движения и навязчивые идеи. Все это может выражаться в самых причудливых сочетаниях, обрастать ритуалами. Особенно нас должны настораживать рост числа ритуалов у пациента, их усложнение и вычурность. Насколько я знаю, многие психиатры, как молодые, так и опытные, довольно категорично считают, что все пациенты, которые лечились у психотерапевта по поводу невроза навязчивых состояний, имеют значительный шанс в дальнейшем оказаться в группе больных с психозами. Относительно диагноза «невроз навязчивых состояний» их мнение сводится к тому, что это диагноз правомерен лишь как временный, этапный, так как расстройство психики, которое подразумевается под данным неврозом, самая близкая к шизофрении патология в ряду заболеваний невротического регистра. Что это за состояние, когда дети с пяти – семи лет постоянно нюхают руки? А когда они вечерами напролет стоят у окна в ожидании матери, когда по этому поводу вырабатывается ряд причудливых ритуалов со строгой последовательностью действий? Где здесь грань между неврозом навязчивых состояний и дебютом психотического расстройства? Возможно, беря на лечение таких детей, мы делаем большинству из них лучше, так как это дает возможность отказаться от назначения психотропных препаратов или значительно уменьшить их дозы. Может быть, некоторые из них становятся, в конечном счете, людьми, имеющими некоторые странности, включая наличие страхов и ритуалов в ограниченном количестве, но сохраняющими свою индивидуальность, свои способности, что нельзя гарантировать при длительном лечении нейролептиками. Но, с другой стороны, вдруг мы имеем дело с ситуацией, когда до развития психоза осталось совсем недолго, и мы, начав курс психотерапии, просто потеряем время, тогда как психиатр, назначив курс фармакотерапии, предотвратил бы развитие психоза? Правильнее вопрос сформулировать так: в какой именно момент психотерапевтических методов становится недостаточно, когда назначение психотропных препаратов становится обязательным? Что характеризует этот момент: нарастание ритуалов, усложнение ритуалов, появление многих навязчивостей? Какой возраст является критическим для данной патологии, когда вероятность перехода в психотическое расстройство возрастает?

Отвечать на эти вопросы стоит исходя из принципа «здесь и теперь». Если мы имеем дело с конкретным больным, у которого на момент обращения нет абсолютных признаков психотического расстройства (нет бреда, нет структурных нарушений мышления, сохранена критика своего состояния), то мы имеем право проводить лечение в соответствии с симптоматикой на данном этапе (конечно же, с обязательным проведением длительного диспансерного наблюдения, даже при хороших результатах). Другое дело, что при отягощенной наследственности по шизофрении, особенно если болен кто-то из родственников, врач не должен полагаться только на свое мнение, а консультировать таких пациентов у психиатров, которым он доверяет на основании длительного сотрудничества.

Невроз навязчивых состояний – это та грань, где сталкиваются интересы разных специалистов: невропатологов, психиатров и психотерапевтов.

Наверное, оптимальным вариантом было бы консультирование всех трех специалистов, но часто это нереально. Многих родителей пугает обращение к районному психиатру из-за перспективы «испортить карьеру ребенка» постановкой на учет в ПНД. А в принципе, если исключить этот момент, такая «перестраховка» вполне оправдана, потому что психотерапевт многопрофильного учреждения в основном занимается неврозами, неврозоподобными и психосоматическими расстройствами, поведенческими нарушениями допсихотического уровня и редко сталкивается с психозами.

Так, в первом примере у пациентки есть навязчивые страхи, мысли и действия, но нет явной вычурности, нет бреда. На мой взгляд, до диагноза «психоз» она все-таки не дотягивает. Заставлять мужа полностью переодеваться за дверью, перемывать по несколько раз все продукты – ситуация запредельная, но здесь нет вычурности. Если бы она для мытья полов использовала состав, приготовленный ею самой из шести-семи компонентов, если бы считала, что муж и другие родственники приносят грязь умышленно с целью навредить ей и ребенку – тогда было бы необходимо срочное вмешательство психиатра. А без этого ее состояние полностью соответствует диагнозу обсессивно-компульсивного расстройства, хотя, если бы она попала на прием к большинству психиатров, то даже при правильной постановке диагноза «невроз навязчивых состояний» все равно бы лечение, скорее всего, проводилось психотропными препаратами. На мой же взгляд, в таких случаях можно и нужно начинать с психотерапии, добавляя психофармакотерапию в процессе лечения и динамического наблюдения при недостаточной эффективности психотерапии. Так, появление любого дополнительного ритуала с элементами вычурности в подобных случаях несомненно сместит акцент в пользу психиатрического диагноза.

Некоторые авторитетные психиатры, наоборот, считают, что именно таких пациентов следует любой ценой переделывать, применяя глубинные методы воздействия, психоанализ, личностно-реконструктивную терапию, даже наркопсихотерапию. С точки зрения одного из этих специалистов, пациенты-невротики такого типа настолько надоели всем окружающим и самим себе, что оставлять их в покое – значит обрекать на дальнейшие страдания.

Чтобы не ошибиться в диагнозе, формально мы должны использовать основной критерий для взрослых больных с выраженными навязчивостями – наличие или отсутствие критики. Если критика присутствует, тогда речь идет, скорее всего, о патологии невротического регистра, если критика отсутствует, то, значит, данная патология ближе к психотическому регистру.

Относительно лечения невроза навязчивых состояний существуют самые разные рекомендации. Так, определенной группе таких пациентов с бытовыми навязчивостями рекомендуется завести журнал и в нем ежедневно фиксировать все свои действия: выключил газ, выдернул из розетки утюг, включил сигнализацию, закрыл дверь и т. д. При лечении легких форм таких расстройств, когда речь идет скорее о психастеническом характере, это может сработать. При выраженной симптоматике такие рекомендации по понятным причинам окажутся бесполезными.

Можно ли применять гипносуггестивную терапию при правильно диагностированном неврозе навязчивости? Явных противопоказаний к применению гипноза при неврозе навязчивых состояний в литературе не встречается. Здесь, наверное, есть смысл применять и возрастную регрессию, и наркогипноз. Почему бы не попытаться изменить пациента, переделать его, если он сам этого хочет, если он приходит к нам лично и говорит, что понимает ошибочность своих страхов и опасений, хочет избавиться от них, но у него самого это никак не получается; его больше беспокоит не сама симптоматика, а именно ее навязчивость, невозможность от нее освободиться. В такой ситуации допустимо применения многих методов и методик. Психотерапевтические методы могут быть усилены умеренными дозами анафранила или эглонила. Другое дело, если есть вероятность диагностической ошибки, когда бредовое расстройство искусно замаскировано под обсессивно-компульсивное. Не исключено, что при этом усилится бредообразование, возможно, с включением психотерапевта в фабулу бреда. С другой стороны, данная ситуация может и не являться какой-то невероятной проблемой, поскольку в психиатрических стационарах под строгим контролем за поведением больных гипноз используется правда, оказывая в основном седативное воздействие, не устраняя психотическую симптоматику. Единственное противопоказание для применения гипноза даже в стационаре является суицидальное поведение.