Текст книги "О хирургии и не только"

Честно говоря, я и не очень расстроился, преподавание – не моя стихия. Буквально через несколько дней ко мне подошел Анатолий Анатольевич Клименков и сказал, что он разговаривал с Н.Н. Трапезниковым и убедил его в создании у нас в институте нового отделения – отделения хирургии опухолей печени и поджелудочной железы. Для этой цели он отдает 25 коек из своего отделения, а претендентом на заведование предлагает меня. Это был очередной подарок судьбы – ведь заведовать таким отделением мне нравилось гораздо больше, чем заведовать кафедрой. Именно здесь я буду на своем месте и смогу заниматься тем, что люблю больше всего, – хирургией!

Поэтому сколько я буду жить, столько буду благодарить Анатолия Анатольевича Клименкова за то, что он для меня сделал. К великому моему сожалению, недавно он ушел из жизни. Вечная ему память!

Фактически все вопросы были согласованы, оставались лишь формальности – объявить конкурс на должность заведующего отделением, опубликовать объявление в газете, подождать месяц и провести Ученый совет. Все это было сделано, и я стал заведующим отделением хирургии опухолей печени и поджелудочной железы. Шел 1990 год…

Глава 9
Отделение хирургии опухолей печени и поджелудочной железы

Текут по телу жизненные соки,

И в печени сокрыты их истоки.

Щади премного печень. От нее

Всех органов зависит бытие.

Запомни, в ней основа всех основ:

Здоров дух печени -

и организм здоров.

Авиценна

Весь мой предшествующий опыт лечения больных с опухолями печени и поджелудочной железы был более чем скромный: я сделал всего 25 ГПДР с летальностью 36 % и десять операций на печени с летальностью 20 %. Нужно заметить, что опыт всего нашего института, а в это время он уже стал называться Онкологическим научным центром, был не на много больше. За все предшествующие годы работы (около 40 лет) в Центре было радикально прооперировано по поводу рака головки поджелудочной железы около 47 пациентов, включая моих больных, и не более 20 пациентов перенесли операции на печени. Фактически у нас в Центре хирургии рака печени и поджелудочной железы не было. Мне предстояло ее создать.

Моя команда в то время была малочисленна, по сути, только один Анатолий Лашшный был моим помощником, остальные практически ничего не могли оперировать. Хорошо, что быстро появились клинические аспиранты и ординаторы. С ними уже можно было работать нормально. Все крупные операции на печени и поджелудочной железе делал только я, мне было крайне важно сначала снизить летальность, а уже потом заниматься научными проблемами. Через два года летальность ПДР снизилась с 40 до 19 %, а потом все годы она колебалась на уровне 4–5 %. Точно также нужно было отработать технику операций на печени. Но это мне было сделать как-то легче, и через короткий промежуток времени основные показатели, а это – кровопотеря во время операции и число послеоперационных осложнений, были вполне приемлемыми.

Уже на первом году моей деятельности в качестве заведующего отделением я подал документы на присвоение профессорского звания. В 49 лет я стал профессором и говорил, шутя, но с внутренней надеждой, что кандидатом наук я стал в 29 лет, доктором в 39, в 49 – профессором, значит, мне свыше диктовано, что в 59 буду академиком. Увы, где-то в небесной канцелярии произошел, вероятно, сбой, и я не стал академиком ни в 59 лет, ни позже. Правда, один раз я все же (наверное, сдуру) подал документы на член-корреспондента, но не прошел. Где-то я прочитал умную фразу: «Если хочешь заработать на жизнь, надо работать, если хочешь разбогатеть – надо что-то другое». Для себя я ее несколько интерпретировал: «Если хочешь стать доктором наук, надо работать. Если хочешь стать академиком – нужно что-то другое».

В действительности оценить каждого научного сотрудника «количественно» довольно легко – по числу публикаций, монографий, количеству учеников, выступлений на конференциях, конгрессах, у хирургов – по числу и сложности выполненных операций. Но при выборе в академию существуют свои критерии отбора кандидатов, недоступные моему разумению. На мой взгляд, выбор в Медицинскую академию, да и во все другие, должен осуществляться не в самой академии, где специализация членов слишком разнородна, а в профессиональных сообществах. Вот у нас, например, существует ассоциация хирургов-гепатологов. У нас есть свой журнал, ежегодно мы собираемся на конференции, поэтому очень хорошо знаем друг друга и кто чего стоит как профессионал. Вот из этой среды и и можно выдвинуть самого достойного по реальным критериям, хотя и это не совсем простой вопрос. А если выборы происходят в академии, то объективностью в оценке претендентов и не пахнет. Увы, но и здесь важны связи и протекция.

Вообще же, и это опять лично моя точка зрения, Медицинская академия если и нужна, то как общественная организация вроде клуба, куда избираются люди за свои заслуги и только по этому принципу. Я несколько раз был на заседаниях президиума Отдела клинической медицины, дважды выступал там, и мое глубокое убеждение, что эта организация самостоятельно не может решить ни одного вопроса. Ведь даже в президиуме работают люди разных специальностей. И вот два хирурга, три терапевта, пять гинекологов, один окулист и так далее должны обсуждать проблемы лечения рака печени. Лебедь, рак да щука. Абсурд!!! На заседания они вызывают группу специалистов по этой проблеме. Так не проще ли все вопросы решать в профессиональных сообществах? Сейчас в рамках реформы Российской академии наук Академия медицинских наук прекратила свое существование. Я совершенно не знаком с деятельностью Большой академии, но, думаю, в этом плане и там ситуация не лучше. Академия нуждается в серьезной реорганизации – это факт, но как это сделать, никто пока не знает. А вообще-то в мире подобных организаций с такими, как у нас, функциями, практически нигде не существует. В Вашингтонскую академию нужно заплатить членский взнос сто долларов, и все, ты – член академии.

Академия академией, а мне нужно было подбирать коллектив своего отделения. Имеющиеся сотрудники, кроме Анатолия Лашшного, никак не соответствовали новым задачам отделения, но я вынужден был их терпеть, так как нет статьи, позволяющей уволить за непрофессионализм. Через несколько лет двое из них ушли сами в связи с достижением пенсионного возраста. К счастью, пришли молодые ординаторы Алексей Котельников и Игорь Сагайдак, сын моего друга и учителя Всеволода Николаевича. Потом появились новые сотрудники и постоянно были аспиранты, главным образом из союзных республик. Так что кадровая проблема решалась вполне удовлетворительно, но первые пять-шесть лет все серьезные операции делал только я. Это было довольно тяжело физически и морально, ибо наши операции относятся к разряду весьма сложных, длительных, требующих изрядного эмоционального напряжения.

Все хирурги знают, что во время тяжелых операций могут возникнуть самые неожиданные осложнения, требующие мгновенной реакции. Особенно это касается операций на печени. Учитывая особое кровоснабжение этого органа, при обширных резекциях его в любой момент может наступить массивное кровотечение, когда операционная рана мгновенно наполняется кровью и электроотсос не успевает удалить ее, чтобы стало возможным увидеть место повреждения сосуда. В такие минуты, нет, секунды, нужно иметь колоссальное самообладание, не паниковать, взять себя в руки, отрешиться от всего, а главное – знать, что нужно делать, и эти знания за считаные секунды применить на практике. Как бы ты теоретически ни был подготовлен к таким ситуациям, только преодолев страх и даже ужас при возникшем кровотечении, вспомнив всех чертей с их матерями, выйдя из этой ситуации с допустимой кровопотерей, можешь считать себя приобщенным к печеночной хирургии. Даже сейчас, когда число произведенных на печени операций у меня превысило тысячу, я не могу сказать суверенностью, что выйду достойно из любой неожиданно возникшей ситуации.

Но опыт постепенно накапливался и у меня, и у моих учеников, они все чаще оперировали самостоятельно, а несколько лет назад и А. Котельников и И. Сагайдак получили звание профессора. Они уже вполне самостоятельные хирурги. Подрастают и молодые сотрудники. Данил Поддужный хотя еще и не защитил докторскую диссертацию, но уже много и успешно оперирует. Сейчас у нас соотношение оперируемых больных примерно таково: половину операций, причем самых сложных, делаю я, а половину – все остальные мои сотрудники. Постепенно это соотношение будет меняться в сторону моих учеников. Разве не это – отрада и награда наставнику?

На первых этапах работы отделения были серьезные трудности при отборе больных на операцию. Нас мало кто знал, поэтому больные шли на лечение в другие учреждения. Нам приходилось рассылать письма во все онкологические учреждения страны, где мы описывали наши возможности и призывали местных врачей направлять к нам больных для оперативного лечения. Вскоре эта проблема исчезла, у нас постоянно есть очередь на госпитализацию, поэтому мне регулярно приходится вмешиваться в этот процесс, так как онкологические больные не могут по известным причинам длительно находиться без лечения. Но есть такая группа больных, кого я госпитализирую при любых обстоятельствах. Это пациенты, которым везде было отказано в лечении и они обратились к нам, как к последней инстанции, где им еще могут помочь. Таких больных довольно много. Я хорошо помню слова одной нашей пациентки, которая очень красиво сказала: «Я уже собралась умирать, но тут ангел спустился мне на плечо, и я нашла Вас. Я заново родилась».

Можно привести десятки примеров, но я ограничусь одним наблюдением. Как-то перед Новым годом ко мне обратился молодой мужчина, пришел буквально «с улицы», принес всю медицинскую документацию. Оказалось, что у него запущенный рак правой половины толстой кишки с врастанием в двенадцатиперстную кишку и образованием свища и метастаз в правой доли печени. Он был сильно истощен, так как пища из двенадцатиперстной кишки сразу попадала в толстую кишку. Ситуация осложнилась еще и периодически возникающим кровотечением из распадающейся опухоли. В связи с новогодними каникулами наш институт был закрыт. Кстати, какой умник придумал эти каникулы? Кроме бед и несчастий они ничего не дают! Но надежды на то, что их отменят, пока нет. Так вот я посоветовал больному на время каникул лечь в больницу по экстренным показаниям для проведения гемостатической терапии и парэнтерального питания (из-за наличия свища), а когда наш институт возобновит госпитализацию, прийти к нам. Этот срок составил примерно полмесяца. Как я и просил, в указанный день он пришел ко мне в еще худшем состоянии. Ни одна больница, куда он обращался, не приняла больного человека на лечение, как абсолютно «бесперспективного». Я тут же его госпитализировал и после кратковременной, но интенсивной подготовки прооперировал, удалив правую половину толстой кишки вместе с ГПДР и удалением правой половины печени. Операции такого объема в мире мало где делаются. Он хорошо перенес операцию, выписался через три недели и приступил к работе, пообещав настелить мне паркетный пол (это была его специальность). Но паркетный пол мне не был нужен, поэтому мы с ним больше не встретились.

Постепенно росли число и сложность выполняемых операций, но это было не простое накопление клинического материала – постоянно проводился его анализ. Появились выступления на съездах, конференциях, публикации статей в журналах, и – что особенно важно – защищали диссертации мои ученики. Тематика работ, естественно, была полностью подчинена профилю отделения. В тот год, когда открылось наше отделение, группа московских хирургов получила Государственную премию по проблеме хирургии печени. А мы только-только начинали разрабатывать эту тематику, и нам необходимо было искать место под солнцем. Помню свое первое выступление на конференции по хирургическим проблемам при болезнях печени, помню, как смотрели на меня и слушали мое выступление мэтры печеночной хирургии. Мне тогда невольно вспомнились строчки стихотворения В.В. Маяковского про советский паспорт:

 
На польский —
глядят,
как в афишу коза.
На польский —
выпяливают глаза
в тугой
полицейской слоновости —
откуда, мол,
и что это за
географические новости?
 

Именно так я себя чувствовал. Но наш опыт быстро накапливался и количественно, и качественно. Вскоре с нами уже невозможно стало не считаться.

А потом мы заняли лидирующую позицию в хирургической онкогепатологии и онкопанкреотологии. И уже ни одна конференция не проходила без нашего участия, если там рассматривались онкологические проблемы. Когда создалась ассоциация хирургов-гепатологов, первым ее президентом стал Э.И. Гальперин. Я был членом правления ассоциации и вошел в редколлегию журнала «Анналы хирургической гепатологии».

Как-то давно один из великих хирургов, к сожалению, не помню кто, сказал: «Онкологи – это несостоявшиеся хирурги». До сих пор это идиотское мнение довлеет над хирургами! И хоть что ты не делай, для многих крупных хирургов я если и не человек второго сорта, то, как минимум, не под-мявшийся до их недосягаемого уровня. Мой личный опыт составляет около тысячи операций на поджелудочной железе! И каких операций: с резекцией магистральных сосудов, удалением смежных органов и тому подобное. Операций на печени проведено более полутора тысяч, но я все равно чувствую оттенок превосходства со стороны многих уважаемых коллег-хирургов. Бог им судья! Лишь однажды меня искренне поразил профессор М.В. Данилов. Михаил Викторович является общепризнанным лидером в лечении неонкологических заболеваний поджелудочной железы – панкреатитов, панкреонекрозов и так далее. Если он видит какие-либо недостатки в работе, то при личных беседах и на конференциях прямо высказывает в лицо автору то, что думает. Эта черта его характера известна всем. Так вот именно Михаил Викторович подарил мне свою очередную монографию с дарственной надписью «Одному из лучших хирургов России». Я был поражен и тронут такими словами. Письменное признание заслуг коллеги – очень редкое явление в среде хирургов, да, наверное, и во всех других сферах тоже.

Сейчас наше отделение – нормально функционирующее подразделение, способное решать многие проблемы лечения опухолей печени и поджелудочной железы. Нами накоплен огромный опыт, позволивший по клиническим материалам защитить восемь докторских и около 30 кандидатских диссертаций. Мало того, свои материалы я передал трем соискателям из других отделений, и они составили основную часть их докторских диссертаций. Этот вопрос довольно щепетильный: мало кто из профессоров позволяет взять накопленный материал кому-либо со стороны. Но я не сторонник такой позиции, потому что у нас действительно много материала, который можно научно обобщить в виде диссертационных работ.

Если говорить о каких-то итогах нашей работы, можно вкратце заключить, что нами, помимо детальной отработки техники операций на печени и поджелудочной железе и накопления большого материала, что в итоге привело к значительному сокращению послеоперационных осложнений, разработаны и новые технологии. Мы выработали показания и отработали технику комбинированных операций, когда помимо пораженного органа удаляются и смежные органы, оказавшиеся вовлеченными в опухолевый процесс. Отработаны показания и техника операций у больных, признанных неоперабельными в других учреждениях. Мы одни из первых в России произвели резекцию печени при метастазах колоректального рака. Это было в 1977 году. Одни из первых в мире стали применять комбинированное лечение метастазов колоректального рака в печени с использованием внутриартериальной химиотерапии в сочетании с операцией, применение послеоперационной химиотерапии. Сейчас у нас имеются наблюдения пятнадцатилетней выживаемости при этой патологии, а ведь это больные с IV стадией рака, которые еще совсем недавно признавались инкурабельными.

Специально я не изучал этот вопрос, но, по имеющимся опубликованным данным, я первым в России сделал операцию гепатопанкреотодуоденэктомию – это гастропанкреотодуоденальная резекция в сочетании с удалением половины печени. Впервые в России сделал дистальную резекцию поджелудочной железы с циркулярной резекцией чревного ствола и первым применил так называемый hanging маневр при операции на печени. Одними из первых мы начали выполнять расширенные панкреотодуоденальные резекции. В 2002 году мы с группой коллег из нашего Центра и других лечебных учреждений получили премию Правительства России за разработку стратегий диагностики и лечения опухолей внепеченочных желчных протоков. В 2013 году получили вторую премию Правительства России за разработку и внедрение криохирургических методик при лечении опухолей печени и поджелудочной железы. В 2004 году я получил звание заслуженного деятеля науки Российской Федерации. В 2010 году награжден золотой медалью Н.Н. Блохина.

Особенно приятно мне было в 2013 году с группой моих учеников получить премию «Призвание», как лучшим врачам России. То, что мы сделали, действительно уникально. К нам в отделение поступила молодая 28-летняя женщина, Татьяна М, которой по месту ее жительства была произведена резекция толстой кишки по поводу рака. Приблизительно через год у нее выявлены метастазы в правую долю печени, т. е. IV стадия рака. Ситуация осложнялась тем, что у нее была четырнадцатинедельная беременность. Местные онкологи не предупредили молодую женщину, что в ее ситуации беременность крайне нежелательна. При таком положении дел общепризнанной тактикой является прерывание беременности, а потом – операция на печени. После консультации с ведущими гинекологами Москвы, в частности с профессором М.А. Курцером, мы решили сохранить беременность и оперировать на печени. Операция должна была быть выполнена быстро и бескровно, чтобы минимизировать вредное влияние лекарственных средств на плод. Операция удаления правой половины печени продолжалась 1 час 50 минут, кровопотеря составила 700 миллилитров – это очень хорошие показатели. Послеоперационный период протекал абсолютно гладко. Правда, на вторые сутки появились небольшие боли внизу живота, что вызвало серьезные волнения. Несмотря на то что боли возникли ночью, был вызван дежурный акушер-гинеколог из соседней 7-й городской больницы. Она успокоила и нас, и больную, сказав, что угрозы выкидыша нет. Действительно, все обошлось, Таня была выписана домой через 15 дней.

Дополнительной химиотерапии, как это положено при таком распространении опухолевого процесса, мы не проводили, опасаясь тератогенного влияния на плод. Мы не стали рисковать ребенком, хотя в литературе есть единичные сообщения, что при этом сроке беременности – второй триместр – химиотерапия уже не опасна. Таня родила в срок абсолютно здорового мальчика весом 3200 г. Назвали его красивым именем Ратмир. Сейчас уже прошло четыре года после операции, мама и малыш здоровы, регулярно приезжают к нам на проверку. Мы всегда рады их видеть и, естественно, очень гордимся полученным признанием и премией. Ложкой дегтя явилось лишь то, что денежную часть премии (1 миллион рублей) мы так и не получили. Но это пусть останется на совести учредителей премии и Первого канала Российского телевидения.

Сейчас наше отделение функционирует с полной нагрузкой. В практическом плане мы продолжаем усовершенствования технической стороны операций, но главное – разрабатываем новые подходы комбинированного лечения, то есть применение в хирургии в до– и послеоперационном периоде различных вариантов химиотерапии и таргетной терапии. В научном плане – совместно с нашими экспериментальными лабораториями пытаемся понять молекулярно-биологические аспекты развития опухоли, а главное – используем найденные особенности в клинической практике. Особенно интересные перспективы такой деятельности у нас намечаются в совместной работе с профессором Н. Л. Лазаревич. Она – одна из лучших учениц академика Г.И. Абелева и сейчас возглавляет его отдел в Институте канцерогенеза нашего Центра.

В данный момент, когда уже нет Академии медицинских наук, под эгидой которой был сформирован и длительное время работал наш институт, мы переходим под крыло Министерства здравоохранения. Пока мы чувствуем только увеличение сложностей в работе. Очень затрудняет ее бумажная волокита, написание бесчисленных отчетов и планов. Как будто тот факт, что мы будем писать отчет не один, а четыре раза в год, может заставить работать лучше. Как раз наоборот. Меня удивляет, что теперь все наши койки, оказывается, не лечебные, а научные, то есть каждый больной, находящийся на койке, должен служить науке. Со времен Гиппократа, а может быть и раньше, больной, находящийся на койке лечебного учреждения, прежде всего должен лечиться! Если на основании анализа пролеченных больных можно будет сделать какие-то научные рекомендации, то слава богу! Мало того, теперь дважды в год мы должны внедрять в практику лечения новые технологии. Это же уму непостижимо! Только барон Мюнхаузен мог на конкретный час запланировать свершение открытия или подвиг. Но мы теперь заткнем за пояс самого барона – будем совершать открытия аж два раза в год, строго по утвержденному плану. Знай наших!

Главной нашей задачей остается лечить людей с очень опасными онкологическими патологиями, каковыми являются опухоли печени и поджелудочной железы. И да пошлет нам Бог удачу в этом деле!