Текст книги "Супружеская секс-терапия"

Общие рекомендации для пары

Секс-терапия, как и большинство приёмов сексолога, включает в себя просвещение по интимным вопросам. К сожалению, под влиянием общего отношения общества к сексу, публикаций СМИ, непрофессиональных псевдопросветительских статей и книг, у большинства людей сложилась ситуация, когда безграмотность в простейших сексуальных вопросах сочетается со знанием о существовании как изысканных, так и извращенных форм интимного общения.

Развенчивание мифов и непродуктивных ожиданий входит в программу секс-терапии в рамках коррекции целей и изменения приоритетов.

1. Создание единой картины совместной жизни, включающей в себя как общие гармоничные отношения, так и интимную жизнь. Во многих супружеских парах секс оказывается как бы вне общих отношений: мы живём хорошо, у нас полное взаимопонимание, а вот секс… Врач должен поставить перед супругами конкретную задачу, выполняемую с его помощью: найти место для сексуальных отношений в рамках общего течения их совместного существования, наподобие подбора отдельных частей пазла: без даже единственной части пазл не будет законченным.

Секс начинается задолго до пересечения порога спальни. Желание и даже возбуждение могут нарастать постепенно, в зависимости от того, что происходит с утра, в течение дня, вместе или порознь, на работе или на отдыхе. Если грядущее интимное общение является проявлением любви (или хотя бы позитивного отношения к партнёру и сексу), то соответствующее настроение в преддверии коитуса не потребуется создавать специально.

Отсутствие душевного единения, не связанного с сексом, интимную близость при занятиях любовью достичь крайне сложно.

2. Каждый сам несёт ответственность за свои чувства и своё возбуждение. Об этом необходимо говорить особенно в ситуации, когда женщина жалуется на проблемы с возбуждением или отдельно с оргазмом, обвиняя супруга в том, что он «не умеет». Тем более, такой подход требует коррекции, если женщина имела несколько партнёров, которые также «не умели». Женщины, под социальным влиянием берущие на себя пассивную роль, считают, что мужчина должен всё знать и всё уметь, а её роль заключается только в принятии его усилий. Необходимо чёто донести до сознания пациентов, что УЧАСТИЕ в близости и ПРИСУТСТВИЕ при ней – совершенно разные понятия, и что второй вариант бесперспективен.

Мужчины легче понимают данное положение, поскольку обычно играют более активную роль, в то же время страдая оттого, что на него возлагается ответственность за чувства другого человека.

В то же время, женщины, склонённые к активному поведению во время близости, нередко оказываются заложницами своего вынужденного поведения, поскольку их действия не являются собственными, сочетающимися с душевным расположением к партнёру. В то же время, мужчины, ощущающие искусственность их действий, могут терять возбуждении и даже интерес к сексу с данной партнёршей.

3. Естественность обмена информацией во время близости. В то же время, не должно быть обязанности выражать свои чувства и желания вербально. В разных парах речь идёт о различных понятиях. Часто женщина требует от партнёра, чтобы он во время близости говорил с ней о своих чувствах, объяснялся в любви и т. д. Однако чисто половые различия психологического склада нередко не позволяют мужчине говорить так, как говорят в этот момент большинство женщин – без контроля произносимого, без «обкатки» выражений и даже междометий.

Необходимость обдумывать любовные слова, как правило, резко снижает возбуждение мужчины, что еще больше обостряет ситуацию в постели.

Со своей стороны, многие мужчины оказываются в конфликтной ситуации из-за того, что партнёрша не руководит его ласками, не высказывает своё отношение к его поведению, не сообщает о желании что-то изменить в настоящий момент. Женщины обосновывают своё молчание двумя причинами: ссылкой на опыт и знание мужчины и его воображаемую способность самостоятельно понимать, что с ней происходит и что ей в данный момент хочется. Такая позиция жертвы сочетается с агрессией по поводу неспособности мужчины к ожидаемому поведению.

Наконец, речь нередко идёт о разговорах на сексуальную тему вне интимной обстановки, когда кто-то из супругов (чаще женщина) пытается обсудить дискомфортную ситуацию, поправить то, что считает неприемлемым, повлиять на частоту сексуальных отношений. Отсутствие навыков подобных бесед, как правило, приводит к обострению ситуацию, отчуждению супругов. Это чаще связано с агрессивной стратегией, при которой вина за несбывшиеся ожидания безапелляционно возлагается на вторую половину пары.

Подобные вопросы разрешаются в договорном порядке между супругами с участием сексолога в рамках управляемой ссоры, конструктивного диалога, инструмента секс-терапии «краткий вербальный и невербальный контакт». Кроме того, рекомендуется разработать (или активизировать) невербальный язык общения для обозначения простейших понятий: «быстрее», «медленнее», «глубже», «не так глубоко», «левее», «правее», «продолжай», «переходи к другому», «мне нравится», «мне не нравится» и т. д.

4. Сочетание включения секса в общую канву совместной жизни наряду с сохранением за ним статуса праздника и радостного общения. Житейское отношение к близости, как к процессу наподобие приёма пищи совместного просмотра новостей быстро лишает интимное поведение флёра вершины близости, объединения любящих людей. Наступает скука, не дающая возможности проявить себя и способствовать проявлению личности партнёра. Небольшие изменения, маленькие отклонения от шаблона, не влияющие на общее течение близости, будут служить индивидуальными бонусами, преподносимыми с любовью и лучшими чувствами.

Существует целый список стереотипных рекомендаций на эту тему:

– проявлять нежность и влюбленность в разное время суток;

– или изменять обстановку близости;

– заняться сексом не в своей спальне, а в другом месте;

– заняться сексом вообще не в своём доме;

– поменяться ролями с партнёром: изменить активность на активность партнёра;

– изменить позиции при сношении;

– проводить петтинг вместо обычного сношения;

– использовать предметы из секс-шопа;

– и даже «остановиться на ночь в придорожном отеле…»

От всех подобных рекомендаций необходимо предостеречь супругов: не следует монотонно перебирать варианты, нужно осуществлять то, что хочется делать, а не то, что кто-то навязывает. Желание партнёра, как правило, следует хотя бы испробовать; заочные, общие, непроверенные рекомендации не должны восприниматься как обязательные.

5. Собственные фантазии на любые возбуждающие темы применимы как во время близости, так и отдельно от нее. Некоторые женщины считают, что не должно быть никаких мыслей о «другом» мужчине во время секса – и как измену воспринимают откровение партнёра, что у него такие фантазии сочетаются с половым актом. Во многих случаях фантазии восполняют погрешности техники, недостаток чувств к партнёру, отсутствие зрительных стимулов во время периода фрикций, а порой – и во время подготовительного периода.

6. Бессмысленно «работать над преодолением сексуальных проблем» – такое выражение, как правило, является проявлением беспомощности и непонимания происходящего. Каждая попытка «работы» только ухудшает взаимоотношения, напрягает обоих партнёров и не улучшает состояния того, кто «работает». Секс утрачивает спонтанность, появляется ЦЕЛЬ, что и служит показателем рассогласования физиологических и психологических механизмов обеспечения коитуса.

Сексолог рекомендует относиться к сексу, как к игре, заменить сношение петтингом (возможно – одновременно с мнимым запретом коитуса) для снятия тревожного ожидания «правильности» выполнения собственных задач и достижения псевдо-цели.

7. Супружеский секс отличается от добрачного определённой размеренностью. Не следует всегда обосновывать свое желание или нежелание секса изначальным желанием и возбуждением, как это нередко бывало перед свиданиями до брака. «Супружеский долг» во многих случаях позволяет человеку войти в определённый ритм, что повышает шансы на возбуждение, достижение оргазма и удовлетворения близостью. Безразличное отношение к близости в данный момент может смениться более позитивным отношением по типу «аппетита, приходящего во время еды». С другой стороны, постоянные отказы супругу в сексе, основанные на «отсутствии желания» являются проявлением негативного отношения к самой близости и к партнёру – что требует врачебного вмешательства.

8. У человека нет «волшебных кнопок», нажимая на которые, можно творить «хороший» секс. Никакие техники, пособия, прежний опыт с обеих сторон не могут быть залогом того, что данное сношение будет воспринято позитивно обоими партнёрами. Не существует некой последовательности ласк или других действий при интимном контакте, которая была бы магической формулой любви или хотя бы секса. Эмоции и принятие партнёра всегда гораздо важнее умения сделать что-то экстравантное. Перевес технического подхода быстро выхолащивает чувства и низводит секс на уровень физзарядки.

9. Необходимо помнить, что всё в жизни меняется и не повторяется: необходим реалистичный подход к своим сексуальным ожиданиям. Никто не может гарантировать, что каждый коитус будет на самом высоком уровне – недаром существует понятие «коэффициента оргастичности». Точно так же, как привычная еда может казаться сегодня не такой, как вчера, так же и секс меняется во времени в зависимости от состояния каждого из супругов, их настроения, погоды, несексуальных забот и т. д. Хороший секс необходимо помнить, неудачный немедленно забывать.

Показания к проведению секс-терапии

Отечественная сексология рассматривает сексуальные расстройства как медицинскую проблему, с почти обязательным участием (первичным или вторичным) психических изменений у одного супруга или у обоих. В этом плане имеются большие разночтения в видении ситуации с психологами, область деятельности которых включает только психически здоровых людей. С учётом медикализации подхода, расстройство и саму секс-терапию шифруют соответственно МКБ-10, разделяя основное заболевание, предиспонсирующие факторы, провоцирующие и сопутствующие заболевания, а также психологическое состояние в данный момент.

Основными показаниями к проведению секс-терапии являются сексуальные расстройства в рамках психопатологических расстройств с преобладанием реактивных факторов (разделы II.3.а, б по классификации Васильченко Г. С. [5], а также синдромы дезактуализации и нарушенной реадаптации (раздел II.4), мнимые сексуальные расстройства (раздел II.5). Эти расстройства требуют преимущественно психотерапевтического лечения, частью которого является супружеская секс-терапия.

Секс-терапия также показана при сексуальных нарушениях в рамках поражения нейро-гуморальной, эрекционной и эякуляторной составляющей – чаще в качестве компенсации имеющихся анатомических и физиологических нарушений, не позволяющих осуществлять нормативную половую активность. В этих случаях секс-терапия может быть как ведущим лечебным фактором, так и вспомогательным, наряду с терапией соматического заболевания или протезированием у мужчины.

Противопоказания к проведению секс-терапии

Приведённые показания к проведению секс-терапии достаточно обширны, однако не являются всеобъемлющими. Наличие противопоказаний к проведению лечения является закономерным и сводится только к определённым психическим состояниям, при которых существует риск прогрессирования основного заболевания или наличие этого заболевания резко снижает эффективность секс-терапии.

Абсолютные противопоказания: стержневое поражение психической составляющей в виде сексуальных нарушений при психопатологических расстройствах с преобладанием конституционально-эндогенных факторов – при психопатиях (II.2б) и эндогенных психозах (II.2в).

Относительные противопоказания: наличие в структуре сексуального расстройства психопатии или эндогенного психоза (разделы II.2б, II.2в).

В рамках декларируемых пациентами состояний могут присутствовать жалобы на ускорение или замедление семяизвержения, ослабление эрекции в определенные моменты близости или постоянную слабость эрекции, ослабление чувства оргазма, урежение половой жизни, отсутствие ощущения партнера, уменьшение или отсутствие любрификации и т. д. Никакие из этих заявлений не должны служить основой для постановки полного диагноза и решения вопроса о назначении лечения, в том числе, и секс-терапии.

Предварительное обследование супругов

Оба партнёра проходят стандартный сексологический приём, включающий в себя заполнение соответствующих тестов, беседу с врачом, выяснение жалоб, ситуации в семье на данный момент, динамику развития расстройства, анамнестические данные, сексологический (и гинекологический) анамнез, общие психологические исследования и тесты, консультации врачей-специалистов (по показаниям).

Собеседование проводится с каждым супругом отдельно, причём уточняются как личные сведения, так и касающиеся партнёра для последующей перепроверки его рассказа. Тематика анамнестического опроса описана выше. Если врач заранее планирует проведение секс-терапии, вопросы могут быть более тонкими, чем обычно.

Каплан Х. С. [10] упоминает вопросы, задаваемые клиентам:

«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».

«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»

«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как… в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации…»

Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.

Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.»

На самом деле, в практической работе вопросы могут иметь и более общий, и более интимный характер. Необходимость уточнений должна быть объяснена пациенту (а особенно, пациентке) как возможность выявить самые глубинные причины происходящего расстройства, а также для отличия функциональных нарушений от входящих в нозологическую единицу – особенно, при наличии клинически выраженных соматических заболеваний.

Отношение пациентов к постановке интимных вопросов различно. Смущение – или эмоциональная обнаженность, скрытность – или скрупулёзные уточнения подробностей, понимание сути вопросов – или прямолинейные высказывания без осознания подоплёки; врач должен быть готов к любой реакции и иметь на каждый случай ободряющее высказывание.

В то же время, врач отслеживает психологические и психические особенности пациента, интеллектуальный уровень и другие подробности психического статуса.

Телесный осмотр, исследование рефлексов, кожной чувствительности, гинекологическое исследование и др. проводятся по показаниям.

После сбора всех данных, которые сексолог сочтёт минимальными и достаточными для данного случая, врач анализирует полученную информацию, сопоставляя оба источника. Выявленные разночтения и противоречия отмечаются для более подробного изучения.

Нередко несовпадение информации от супругов является следствием разного восприятия одних и тех же явлений; в то же время возможно и предумышленное искажение информации в целях манипулирования партнёром, или врачом, или для создания определённого имиджа в собственных глазах и глазах окружающих.

После сопоставления данных и выстраивания клинической картины, выставляется клинический диагноз и проводится совместный прием супругов. На этом приёме врач сопоставляя факты, полученные от супругов порознь, выстраивает цельную картину происходящего, осуществляя таким образом первый этап секс-терапии – информационный. Также осуществляются и все остальные составные части информационного этапа.

Особое внимание следует уделить коррекции целей, поскольку размытость оценки терапевтического процесса позволяет проводить психотерапевтическое опосредование любых подвижек в состоянии и взаимоотношениях супругов.

Второй этап – психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, на поддержку решимости преодолевать определённые сложности и т. д. – также начинается уже на этом первом общем приёме.

Если врач считает эффективным назначение именно секс-терапии, ему необходимо не просто получить от супругов формальное согласие, но и придать им уверенность, что именно данный процесс позволит в кратчайшие сроки изменить положение в семье и нормализовать сексуальные показатели, жалобы на которые были озвучены при первом приёме.

Получив осознанное и недвусмысленное согласие обоих супругов, сексолог подробно рассказывает об этапах предстоящего процесса, даёт примерные сроки окончания терапии и ориентировочные показатели сексуального общения, достижение которых планируется в результате лечения.

Кроме того, обговариваются частота и способы контроля врача за выполнением домашних заданий и подробности повторных приёмов.

При обсуждении расписания секс-терапии необходимо обязательно обсудить следующие вопросы:

Врач предварительно выясняет степень загруженности обоих супругов, а затем диктует расписание занятий секс-терапией с такой частотой, как это позволяют семейные обстоятельства. Нередко один из партнеров пытается саботировать занятия под предлогом загруженности, усталости, отсутствия сексуального желания и т. д. Врач должен разъяснить несовпадение понятий интимной жизни и секс-терапии, настоять на регулярности занятий, одновременно отслеживая реакции сопротивления.

Обычно рекомендуются ежедневные занятия длительностью 40–60 минут, не перенося и не суммируя время занятий. При этом подчеркивается, что секс-терапия НЕ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ сношением (особенно в рамках чувственного фокусирования-I) – сношение МОЖЕТ следовать за секс-терапией, но НЕ ВХОДИТ в ее рамки. Таким образом, разобщаются интимная близость, как часть взаимоотношений, и секс-терапия, как курс обучения.

Это разделение крайне важно, поскольку позволяет избежать переноса в секс-терапевтические занятия привычных стереотипов поведения и собственных психо-физиологических реакций. Необходимо настойчиво обратить внимание супругов на то, что в пределах обучения допустимы ошибки, оплошки, непонимание и т. д. – мимо всего этого нужно проходить спокойно, помня, что все это ОБУЧЕНИЕ, а не некая «злая воля» партнера.

В ряде случаев необходимо объяснить, что при любом отвлекающем моменте (действие партнёра, неудобство позы и т. д.) необходимо перешагнуть через сиюсекундную реакцию и не упускать нарастающего возбуждения, интимного контакта, взаимопонимания. Такое разъяснение позволяет снизить напряжение в паре, в которой любое отклонение от некоего стереотипа становится конечной точкой общения, запуская резко негативную реакцию «обиженного» партнёра.

Общим лозунгом в данном случае должно быть «всё хорошее оставляю, через плохое переступаю».

Длительность курса секс-терапии прогнозируется неопределенно, с оговоркой об обсуждении достигнутых результатов. Ориентировочно при проведении амбулаторного курса, с консультациями 1–2 раза в неделю, длительность программы чаще составляет 4–6 недель. Супругам рекомендуется включать лучшие элементы секс-терапии в повседневную интимную жизнь и после окончания курса. В то же время объясняется внутренняя связь между терапией и обычным сексом, даётся настрой на естественность происходящего и перерастание учебного процесса в реальную интимную жизнь.