Текст книги "Супружеская секс-терапия"

Активный партнёр ласкает для своего удовольствия, отслеживая реакции на свои умение и нежность; пассивный партнёр разрешает себе наслаждаться прикосновениями и чувствами, не переживая по поводу «обязательства» «правильно» реагировать и проявлять встречную активность.

ЧФ-II также проводится на фоне запрета полового акта, хотя является еще более провоцирующим поведением, чем ЧФ-I. В процессе практических занятий супруги вначале совершают уже отработанные действия ЧФ-I, а затем переходят к ласкам области гениталий и других выраженных эрогенных зон. Шире используются техники вербального и невербального сопровождения ласк, «рука-на-руке», мануального моделирования и стоп-старта.

Психотерапевтическое сопровождение со стороны врача становится более активным: выясняются и обсуждаются любые реакции сопротивления и саботажа, анализируются достигнутые результаты, уточняются рекомендации для каждого из супругов. Работа сексолога в этом периоде становится более сложной: необходимо поддерживать любые положительные изменения в отношениях и интимной технике, но не давать повода для прекращения новых действий под предлогом наступившего улучшения. Постановка новых задач, рассмотрение достигнутого, как новой ступени к позитивному решению проблемы является хорошим стимулом для продолжения терапии.

Индивидуальные рекомендации для партнеров

При обсуждении плана секс-терапии с супругами, необходимо определить соотношение запросов и действий с обеих сторон, а также дать общие и частные рекомендации каждой из сторон. Эти рекомендации могут быть известны второму партнёру, а частично являются индивидуальными и недекларируемыми. Все рекомендации носят общий характер, частные советы врач даёт в процессе секс-терапии по результатам.

I. Рекомендации для слабой стороны

Их суть не зависит от пола данного супруга, хотя содержание может быть различным, в зависимости как от декларируемого симптома, так и от характерологических особенностей обоих партнёров.

1. Не сдерживаться. Все собственные желания и тенденции имеют право быть реализованными – и должны быть реализованными, поскольку именно сдерживание желаний является стрессовым фактором, приведшим к данному расстройству. Это положение обговаривается с обоими супругами – чтобы сильная сторона участвовала в предложенном поведении бесконфликтно и с готовностью.

2. Демонстрировать, а не скрывать свое удовольствие (возможно – с небольшим преувеличением, чтобы постепенно вжиться в эти переживания). Необходимо подчеркнуть, что речь не идёт о симуляции, то есть, изображении того, чего нет вообще. Необходимо вживаться в свои ощущения и переживания и слегка подталкивать их в сторону усиления, развивая и готовность к таким ощущениям, и рефлекторные ответы организма в соответствующих условиях. Желательно, чтобы реакции касались также и вокалирования – произведения каких-то нечленораздельных звуков или стонов, произносимых с выдохом. Предварительно врач может продемонстрировать такие звуки, произнести их вместе с пациентом, настроить на естественность осуществления. Подчёркивается, что это лишь звуки, а не осмысленные слова, и в них не надо вкладывать ни смысла, ни особых интонаций. Включение вокалирования позволяет правильно распределять дыхание, что является важным условием нарастания возбуждения в процессе близости.

3. Сдержанно поправлять неудачные действия партнера, не реагировать на них, не застревать на неудачах. Можно ограничить размеры обсуждения в постели. Например, «не более четырёх слов за один раз», чтобы сдержанные комментарии не переходили в попытки саботажа путём обсуждения ситуации и прерывания процесса занятия. Кроме того, более эффективным подаётся вариант невербального общения и направления партнёра – с психотерапевтическим опосредованием мягких жестов, умеренного прикосновения – в противоположность резким движениям и судорожным сжатиям руки партнёра.

4. Держать инициативу в своих руках, вести партнера за собой, подсказывать ему наиболее эффективные действия и тактику. Эта рекомендация является развитием первого пункта, однако, особое внимание на инициативности необходимо в случаях, когда в основе проблемы лежат отношения, в которых пациент играет роль жертвы – независимо от того, каким является его супруг. Психотерапевтическое обоснование такого поведения проводится в рамках рациональной психотерапии, разъясняющей, что жертва ждёт подачек со стороны сильного партнёра, но не может получать то, что необходимо; поэтому зависимость от чужого желания – проигрышная позиция. Для эффективного партнёрства необходимо, чтобы партнёр чётко представлял себе запросы слабой стороны, и был готов к осуществлению этих запросов при побуждении с её стороны. Одновременно соответствующая рекомендация даётся и сильной стороне (см. ниже).

5. Менять тактику ЧФ независимо от стадии лечения, если это окажется желательным и возможным. Этот совет вновь направлен на активизацию поведения и проявлению скрытых запросов слабой стороны. Поэтому, несмотря на то, что общий план проведения секс-терапии, как таковой, и отдельных занятий, в частности, должны соблюдаться, тенденции и желания слабой стороны могут влиять на наполнение любого занятия. Если психология «жертвы» значимо влияет на активность пациента, необходима дополнительная психотерапевтическая работа с обоими супругами для нивелирования этого аспекта.

6. «Проскакивать» неудачное действие партнера, не фиксироваться, не отвлекаться от нарастающего возбуждения. У многих пациентов (чаще женщин) половое возбуждение может нарастать под влиянием ласк партнёра на протяжении всей прелюдии и начала периода фрикций – и внезапно исчезнуть, если партнёр совершает единственное, мимолётное неловкое движение.

Причём, речь идёт не о физической боли или о психологическом мгновенном стрессе – сами пациентки характеризуют это как «неловкость» или «случайность» или не могут охарактеризовать, обходясь эмоциональным «бах – и всё прервалось» и подобными восклицаниями. Существование таких стрессогенных моментов, неких «точек напряжении» настораживает женщину, не позволяет её расслабиться и отдаться ощущениям и возбуждению.

Совет «проскакивать» направлен на разрушение рефлекторной цепочки, начальным стимулом которой является ожидание «неловкости». Можно рекомендовать в момент, когда могла бы наступить привычная реакция, совершать какое-то действие (например, кивание головой, резкое сжимание кулака, толчок напряжением мышц живота и др.), которые, будучи подобны телесным стрессовым реакциям, снимали бы психическое напряжение. Кроме того, в тех же целях могут быть рекомендованы вокализация, стон или просто глубокий активный выдох.

7. Заранее настраивать себя так, как это необходимо для будущего возбуждения – как в психологическом, так и в физическом плане (самостимуляция до степени достаточного возбуждения). Для этого могут быть использованы просмотр соответствующих фильмов, чтение книг, массаж, мастурбация до уровня сильного возбуждения, но без оргазма, фантазии на возбуждающую тему.

У некоторых людей (чаще, женщин) возможность включать в фантазии чужого человека, находясь в физическом контакте с постоянным партнёром, становится причиной внутреннего конфликта, рассматриваясь в качестве и на уровне супружеской измены. В то же время, фантазии с участием мужа не возбуждают, поскольку нет причин для фантазирования, а есть физическое соприкосновение. Подобная аргументация нередко оказывается защитной реакцией, связанной с другим внутренним конфликтом, либо слабой заинтересованностью в проведении секс-терапии или в лечении вообще. Проводится расспрос, психотерапия, выявлением причины реакции и нормализация ситуации.

II. Рекомендации для сильной стороны

Несмотря на то, что любая партнёрская проблема – обоюдная, и у каждого из супругов могут быть собственные сексуальные проблемы, следует оценить степень нарушения и возможность купирования расстройства у каждого из партнёров, а также выявить центральную проблему, связанную с основной фигурой. Решение проблем должно протекать одновременно у обоих супругов, но последовательно у каждого из них. Поэтому понятие сильной и слабой сторон может меняться в процессе терапии. «Назначать» сильного и слабого врач не вправе, но ему необходимо подвести супругов к правильному распределению ролей, а затем поддержать это решение.

1. Подстраиваться под партнера, воспринимать его поведение и желания как совершенно законные и возбуждающие. При этом необходимо предупредить риск саботажа с обеих сторон под предлогом естественности или неестественности запроса, исполнимости, правильности и др. Отдельно сильной стороне даётся рекомендация в случае, если партнёр будет высказывать намерения, идущие абсолютно вразрез с моралью или физиологией, перекладывать исполнение желаемого на него самого, но не препятствовать попыткам осуществления.

2. Учиться получать удовольствие от собственных действий. В качестве основы для физического удовольствия альтруистического поведения можно использовать упражнение «общая рука» (см. выше). Кроме того, необходимо психотерапевтическое сопровождение посыла о значимости для второй стороны действий данного партнёра: Выши действия возбуждают партнёра, Вы можете возбудить его (её), а можете направить это возбуждение, куда захотите; Вы видите прекрасные результаты именно Ваших действий, Вы творец и т. д. Кроме того, необходима психотерапия общих отношений, чтобы вернулась или вновь образовалась потребность дарить приятное приятному человеку.

3. Не спешить в ласках и с переходом от одних ласк к другим, от одних эрогенных зон к другим; ориентироваться на реакции и пожелания партнера. Повторение предыдущего пункта, необходимо, в первую очередь, для уточнения позиций каждого из супругов. Желательно установить способ связи между партнёрами, вероятно, с использованием инструментов «краткий вербальный контакт» и «рука-на-руке». Ещё раз подчеркнуть, что цель ласк – возбудить партнёра, а не себя, а потому и переход от ласки к ласке зависит именно от слабой стороны.

4. Относиться к происходящему почти как к науке, изучение которой требует времени и определенных усилий (особенно это значимо для мужчин, склонных к рационализации происходящего). Эта рекомендация оказывается эффективной гораздо чаще, чем этого можно было ожидать. Атмосфера «учебного» процесса даёт возможность увидеть, отметить, рассмотреть, попытаться понять многие моменты, на которые не обращали внимания при поспешном и неудачном половом акте. Поэтому многие подробности анатомии, физиологии, реакций партнёра (партнёрши) оказываются подлинными открытиями, дающими пищу не только уму, но и сексуальности.

С другой стороны, необходимо заранее предупредить пациента, что некоторые особенности анатомии и физиологии могут оказаться и непривычными, и неприятными. Поэтому далеко не всё надо рассматривать как стимулирующий момент; при необходимости следует абстрагироваться от нежелательного предмета или процесса, не акцентируя на этом внимание партнёра.

При этом индивидуальные инструкции для сильной стороны могут быть скрыты от слабой стороны – для создания эффекта неожиданности и спонтанности, усиливающего возбуждение и удовольствие. К подобным рекомендациям нужно относиться с осторожностью, предварительно выяснив, насколько это будет приемлемо для второго супруга. Если сюрприз окажется неприятным или неприемлемым, эффект всего курса может значительно снизиться.

Особенности чувственного фокусирования при различных симптомах-мишенях

Рекомендации о нежном и стимулирующем петтинге требуют определённого уточнения в зависимости от основного декларируемого симптома, купирование которого является одной из основных целей секс-терапии. Кроме того, отдельные рекомендации могут быть даны в зависимости от особенностей взаимоотношений и от характерологических особенностей второго партнёра, а также для купирования выявленных или вторично декларированных им расстройств.

У мужчин:

– при ускоренном семяизвержении рекомендуются самостоятельные и с участием жены тренировки на длительность эрекции, выработка умения контролировать уровень возбуждения для предупреждения эякуляции (техника «стоп-старт» и ее варианты – см. выше, методика Сэманса);

– создание тактики коитуса, при которой мужчина ласкает партнёршу практически до возникновения оргазма, а имиссию осуществляет в последние секунды, чтобы оргазм у партнёров был практически одновременным;

– при ухудшении эрекции: техника «стоп-старт» и ее варианты (см. выше), тренировки на длительность адекватной эрекции.

Кроме того, нами предложена техника сношения «в рассрочку».

Описание техники: при достижении достаточной эрекции мужчина осуществляет имиссию и совершает 30 фрикций, извлекает пенис и обменивается ласками в течение 2 минут; затем повторная имиссия и 50 фрикций, вслед за которыми 1 минута петтинга; третья имиссия и 60 фрикций и ласки в течение полуминуты и т. д. Таким образом снимается страх малой длительности полноценной эрекции и исчезновении её во время периода фрикций. Параметры удлинения периода фрикций и укорочения перерывов предварительно обговариваются с мужчиной и могут быть им изменены в зависимости от практики. Обычно для осуществления сношения «в рассрочку» рекомендуется поза на двух уровнях, в которой мужчина свободен в движениях и может легко переходить от ласк к фрикциям и обратно. В отличие от общеизвестной практики, когда мужчина просто прерывает фрикции при приближении оргазма и дожидается снижения возбуждения, в предложенном варианте эротический контакт не прерывается, что позволяет сохранить возбуждение женщине и потому снижает риск возражений с её стороны.

У женщин:

– при первичной коитальной ан– и гипооргазмии основной упор делается на пробуждении чувствительности генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон как в процессе самостоятельных занятий женщины, так и при участии супруга; при этом ведущая роль может быть отведена мужчине в связи с отсутствием соответствующего опыта у партнерши. Даются уточнённые рекомендации по развитию чувствительности определённых участков тела, которые могут стать эрогенными зонами. Кроме того, женщине отдельно даются рекомендации по самостимуляции этих зон с последующим обучением партнёра новой технике.

– при вторичной коитальной ан– и гипооргазмии речь идет об изменении техники ласк и коитуса и приспособлении ее к новым условиям общения и чувствительности; реже воздействие призвано выработать совершенно новые действия и ощущения. Необходимо понимать, изменение чувствительности и трактовки ощущений является следствием психологического (например, негативный опыт интимной жизни) или физического (например, роды с зашиванием разрывов) влияния. Приёмы самостимуляции здесь также могут быть показаны, в зависимости от степени вовлечённости мужчины в процесс нарушения и восстановления эмоционального компонента.

III. Индивидуальные занятия в процессе секс-терапии

Во многих случаях назначению чувственного фокусирования предшествуют самостоятельные занятия, в рамках которых создаются более подготовленные условия для позитивных реакций на действия партнёра. При этом у мужчин и у женщин, как правило, стоят разные цели. У мужчин – отработка техники «стоп-старт», выявление собственных генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон и способов их стимуляции; у женщин – выявление генитальных и экстрагенитальных эрогенных зон и способов их стимуляции, выработка связи эротических фантазий и сексуальных ощущений.

Рекомендуются в соответствии со следующими принципами.

1. Развитие эротической и сексуальной фантазии в комплексе с сексуальными ощущениями (самостимуляция или петтинг). У части женщин приходится снимать предубеждения против использования фантазий на сексуальную тематику с участием посторонних мужчин как во время мастурбации, так и во время петтинга и, особенно, во время коитуса. Разъясняющая психотерапия может быть затруднена; в этом случае необходимо выяснить, какие ещё мотивы могут служить возбуждающими для данной женщины и модифицировать их для использования в указанные периоды.

2. Рассматривание сексуальных картин и фантазирование на эти темы. Оптимально, если женщина будет воображать себя участницей, а не свидетелем происходящего. Врач выдаёт «разрешение» на использование любых визуальных стимулов и любых фантазий. Желательно на очередном индивидуальном приёме обсудить, что и как женщина просматривала и воображала, чтобы использовать это в качестве психотерапевтического воздействия. Постепенное вовлечение женщины в обсуждение фантазий может оказаться основой для выявления особенностей психического состояния, отношений с партнёром, оценки ситуации, предполагаемых целей.

3. Обучение релаксации и аутотренингу, в процессе которого женщина вызывает ощущения тепла и влажности в области гениталий, комбинируя эти ощущения с сексуальными фантазиями. Используются стандартные методики обучения. Могут быть проведены 1–2 сеанса гипноза любой степени погружения для образования у женщины первичных навыков расслабления и самовнушения. На фоне депрессии использование метода ограничено, поскольку углубление в собственные мысли и переживания могут приводить к негативным фиксациям.

4. Пробуждение чувствительности генитальных и парагенитальных эрогенных зон. Вне зависимости от того, есть ли у женщины опыт мастурбации или она его отрицает, а особенно в случае наличия дезадаптивной мастурбации, необходимо подчеркнуть разницу между мастурбацией, как бытовым поведением, направленным на скорейшее достижение оргазма и предлагаемой техникой, не направленной на обязательное достижение оргазма и не ограниченное временными рамками.

Процесс пробуждения чувствительности протекает в несколько этапов. Вначале женщина ласкает область гениталий без эротического подтекста, стремясь почувствовать просто приятность от прикосновений – наподобие того, что она может ощущать, например, при нежном прикосновении к собственной щеке, подмышке, шее, груди и т. д. это бывает необходимо, потому что часть женщин в силу имеющихся нарушений расценивает прикосновение к вульве менее эротично, чем прикосновение к внутренней поверхности бедра или низу живота. Прикосновения сопровождаются романтическими фантазиями, медленной приятной музыкой, приятными запахами. Эта фаза может длиться 2–5 дней при частоте занятий 2–3 раза в день по 10 минут.

После достижения приятности, в прикосновения вносятся элементы эротичности: женщина стремится различить в ощущениях нечто возбуждающее, хотя вначале эти ощущения могут иметь совсем другой характер, чем те, нарастание которых могло бы привести (или приводило) к оргазму. Фантазии также меняют свой характер на более эротичные, или романтические, или даже сексуальные. Даётся установка на отсутствие цели наращивания возбуждения и, тем более, достижение оргазма. Происходящее трактуется как обучение тела находить и удерживать определённые ощущения и эмоции:

«Как только что-то возбуждающее появилось – задержите на этом внимание, но не пристальное, а легкое, касательное, чтобы не отвлекаться. Пусть тело реагирует как хочет, а Вы даёте ему время присмотреться к новым реакциям, к новым ощущениям; Вы способствуете образованию новых рефлексов. Не давайте возбуждению исчезнуть какое-то время – и если возбуждение ещё вырастет, удерживайте его теперь на этом новом уровне: пусть организм привыкает и к этому. И так далее – до того момента, когда возбуждение станет угасать или просто внезапно исчезнет. Значит, так оно и должно быть – сегодня. Завтра всё повторится, и пройдёт еще дальше, поднимется ещё выше – а Вы будете сопровождать его. С каждым разом, с каждым днём возбуждение будет подниматься всё выше и выше и в один прекрасный день произойдёт оргазм. Только не надо спешить, не надо гнать свой организм всё выше и выше – это только отпугнёт его, будет нарушать формирование правильных рефлексов. Просто идите вслед за телом – и всё будет хорошо!»

Подобное психотерапевтическое сопровождение позволяет избежать тревожности и невротизации при нарастании возбуждения. Эта фаза может занять до 10–12 дней ежедневных занятий.

Для усиления чувствительности области клитора, рекомендуется использовать любой нейтральный крем для кожи.

При назначении программы самостимуляции необходимо подчеркнуть, что приёмы самовоздействия должны быть естественными, не допускающими дезадаптивные воздействия. Ласки кончиками пальцев, подушечками пальцев, ладонью, придавливание, пощипывание, вибрация, воздействие напрямую на клитор или через толщу половых губ – чтобы техника была простой и доступной для обучения мужчины. Исключается использование вибраторов и других сексуальных игрушек или бытовых предметов.

5. Модифицированная гимнастика по Свядощу (по Кегелю): ежедневно в течение 2–3 недель, 6–8 раз в день женщина совершает следующие действия:

1. Медленно, в течение 4–5 секунд, втягивает в себя задний проход, стремясь ощутить также напряжение круговой мышцы влагалища.

2. Удерживает максимально (но не болезненно!) напряженные мышцы в течение 4–5 секунд.

3. Медленно, в течение 4–5 секунд расслабляет мышцы.

4. Остается в состоянии расслабленности 4–5 секунд.

Данное движение выполняется подряд 10 раз 5–6 раз в день на протяжении 1–4 недель.

При этом движение сокращения и подтягивания женщина совершает раздельно: вначале сжимает сфинктер ануса, то есть, совершает как бы «горизонтальное» напряжение, а затем подтягивает анус вверх – в противоположность бытовому движению одновременного сокращения обеих мышц и втягиванию ануса одновременно с его поднятием. Эти движения необходимо отработать отдельно.

Рекомендуя и разъясняя данную технику, врач проводит психотерапевтическое опосредование: «В процессе напряжения мышц будет улучшаться кровообращение в области гениталий, то есть, основных эрогенных зон. В связи с этим чувствительность эрогенных зон будет усиливаться, что приведет к появлению при занятиях гимнастикой приятных, а затем и возбуждающих ощущений. Возможно даже достижение оргазма, хотя это и не главное. Кроме того, упругие и тугие мышцы влагалища будут плотно обхватывать пенис при сношении, что приведет к более сильным ощущениям.» здесь же подчёркивается необязательность развития возбуждения и нежелательность настойчивого достижения оргазма – так же, как при мануальной работе с генитальными эрогенными зонами (см. выше).

Концентрация внимания на области гениталий в совокупности со специфическими движениями способствует пробуждению эротической чувствительности соответствующих зон, а также пробуждению фантазии.