Текст книги "Супружеская секс-терапия"

Индивидуальные рекомендации при коитальной аноргазмии, вызванной дезадаптивной мастурбацией

Дезадаптивная мастурбация – способ мастурбации, связанный с действиями или фантазиями, которые не могут быть воспроизведены при партнёрском сексе. К наиболее частым вариантам дезадаптивной мастурбации относятся у женщин миотоническая мастурбация путём сжатия бёдер или скрещенных ног, направление струи воды на собственные гениталии, использование вибратора; у мужчин – скручивание головки пениса, зажимание пениса между бёдер, сжатие пениса в кулаке и др. Дезадаптивная мастурбация чаще встречается у женщин.

Считается (Екимов М. В. [7]), что дездаптивная мастурбация связана с наличием особых эрогенных зон, недоступных обычной стимуляции, то есть склонность к ней является врождённой.

Поскольку начало мастурбации, как правило, опережает начало половой жизни, подросток любого пола в течение довольно длительного периода имеет только один вариант получения сексуального удовлетворения – мастурбаторный. При этом упрочаются цепочки рефлекторых реакций, приводящих к возбуждению и оргазму.

Петтиинговое поведение и начало половой жизни вступают в когнитивный диссонанс с социальными ожиданиями и физиологическими процессами сексуального взаимодействия. Новые ощущения оказываются неконкурентноспособными по сравнению с привычными ощущениями от мастурбации. Развитие тревожности в связи с информацией, почерпнутой из СМИ, приводит к напряжённому ожиданию осложнений, в результате которого физиологическая аноргазмия у женщин может перейти в коитальную аноргазмию по типу синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи.

Дезадаптивная мастурбация может возникнуть в более взрослом возрасте как случайная находка или быть иатрогенной – например, в результате неквалифицированной попытки лечения аноргазмии при помощи бытового вибратора. Врождённая предрасположенность к определенным воздействиям или отсутствие эффективной стимуляции области клитора со стороны партнёра становятся основой для пробуждения клиторического оргазма дезадаптивным путём. В дальнейшем это потребует терапии уже коитальной аноргазмии и борьбы с дезадаптивными привычками.

Дезадаптивная мастурбация у мальчиков (мужчин) чаще отмечается на фоне органического повреждения головного мозга, при повышенном внутричерепном давлении, при фимозе, развратных действиях со стороны взрослого.

Предполагая, что именно дезадаптивная мастурбация является причиной коитальной аноргазмии, женщины стараются не мастурбировать, надеясь, что нарастающее возбуждение облегчит достижение оргазма во время коитуса. Однако, такая тактика редко увенчивается успехом. Более того, постоянные срывы ожиданий приводят к вынужденной мастурбации, что влияет на подсознательную оценку происходящего: ласки и фрикции НЕ приводят к оргазму, мастурбация – приводит к оргазму; соответственно, формируются позитивные и негативные ожидания на будущее. То же относится и к мужчинам, которые, не получая оргастической разрядки при сношении, привычно мастурбируют, расставляя неосознанные акценты в отношении вариантов удовлетворения.

При миотоническом варианте возбуждения – сжатии бёдер или скрещивании ног, напряжении брюшного пресса, – женщина стимулирует некую неопределённую эрогенную зону, топика которой неясна даже ей. В то же время, как правило, отсутствуют эрогенные зоны, которые могли бы обеспечить достаточное возбуждение и оргазм при внешней (в том числе, партнёрской) стимуляции. Поэтому индивидуальная работа с данным контингентом женщин начинается с отработки физиологического субстрата эротического возбуждения. И лишь затем начинается работа с самими эрогенными зонами, расположение которых удаётся локализовать.

Для достижения целей, которые ставятся в рамках секс-терапии, женскую дезадаптивную мастурбацию можно условно разделить на три вида:

1. позволяющую иметь свободный доступ к влагалищу (например, при дезадаптивном воздействии пальцами на область клитора),

2. исключающую осуществление полового акта во время мастурбации (например, при скрещённых бедрах),

3. промежуточную (например, при напряжении бёдер, не исключающем проникновение в позе на боку сзади.)

Соответственно выбирается терапевтическая тактика.

Первый вариант строится на использовании имеющейся рефлекторной цепочки с постепенной выработкой новых условных рефлексов и заменой прежних условных рефлексов более физиологичными и воспроизводимыми партёром во время ласк или во время фрикций.

Второй вариант подразумевает отказ от мастурбации и разработку совершенно новых эрогенных зон и способов их стимуляции.

Третий вариант заключается в психотерапевтическом обосновании сочетания дезадаптивной мастурбации и стандартного сношения. При мастурбации, легко сочетающейся со сношением, женщине рекомендуется вплетать привычные манипуляции в процесс предварительных ласк и периода фрикций, не разделяя воздействия партнёра и свои собственные на некие противоположности.

I. Терапевтическая тактика при первом виде женской дезадаптивной мастурбации (позволяющая иметь свободный доступ к влагалищу) чаще строится на третьем варианте терапевтической тактики – на психотерапевтическом опосредовании имеющейся практики самовоздействия. Женщина принимает положение о том, что её привычные действия, применённые во время периода фрикций, являются вариантом нормального поведения многих женщин, у которых имеются особенности анатомического строения (например, высоко расположенный клитор) или физиологичесой реакции (например, невысокая возбудимость клитора при отсутствии вагинальной возбудимости). В этой ситуации для неё совершенно естественно дополнительно стимулировать основную эрогенную зону, которая без этой стимуляции не в состоянии обеспечить достаточную возбудимость и нарастание возбуждения в рамках периода фрикций. Кроме того, эту стимуляцию может обеспечивать и партнёр, который должен быть в курсе особенностей женщины и уметь правильно совершать необходимые действия.

Таким образом, в указанных случаях секс-терапевтический процесс подразделяется на три этапа:

А. Индивидуальные занятия самой женщины: самоисследование, поиск новых чувствительных областей, стимуляция со всё более активным вовлечением сексуального компонента.

Б. Те же действия, но с вовлечением в процесс партнёра: присутствие в комнате при мастурбации; присутствие в непосредственной близости; дополнительные ласки на фоне нарастающего возбуждения; постепенная активизация партнёра и передача ему функций по возбуждению.

В. Сексуальная близость, на протяжении которой происходит дополнительное возбуждение женщины как её собственными действиями, так и силами мужчины.

II. Терапевтическая тактика при втором виде женской дезадаптивной мастурбации (исключающей осуществление полового акта во время мастурбации) строится на втором варианте секс-терапевтической тактики, что подразумевает отказ от привычной мастурбации и разработку совершенно новых эрогенных зон и способов их стимуляции. При этом запрет мастурбации носит тотальный характер во избежание неосознанного (или осознанного) противопоставления «удачной» мастурбации и «неудачного» полового акта.

Женщина активно исследует себя, вначале достигая простых приятных ощущений во время ласк области клитора (либо других выраженных зон в области гениталий), и лишь затем постепенно вплетая сексуальные мотивы в свои прикосновения. При этом происходит и постепенное вовлечение в процесс партнёра, который вначале играет пассивную роль, но затем становится всё более активным – по желанию и сценарию женщины.

Весь процесс направлен на постепенное воспитание значимых и чувствительных эрогенных зон, которые могут быть задействованы самой женщиной или её партнёром во время предварительных ласк, или петтинга, или сношения. При этом используется весь арсенал рабочих инструментов секс-терапии.

Другой подход к решению данной проблемы заключается в использовании уже имеющейся рефлекторной цепочки с постепенной выработкой новых условных рефлексов и заменой прежних условных рефлексов более физиологичными и воспроизводимыми партёром во время ласк или во время фрикций (второй вариант секс-терапевтической тактики).

Терапевтический процесс осуществляется по следующему плану. Женщина мастурбирует привычным образом вначале в присутствии партнёра, а затем при его непосредственном участии, которое заключается в ласках, не мешающих мастурбации и имеющих всё большее значение в общем процессе возбуждения. Через несколько занятий партнёр не прерывает ласки и во время оргазма женщины, на чём она акцентирует своё внимание. Затем женщина прерывает мастурбацию в момент начала оргазма, а мужчина продолжает ласки или совершает имиссию в этот момент, таким образом продолжая условно-рефлекторную цепочку ощущений. Когда такое участие мужчины становится привычным, момент отказа от мастурбации на фоне ласк или фрикций всё больше отодвигается от момента наступления оргазма. таким образом происходит постепенное замещение привычных дезадаптивных воздействий и ощущений более физиологичными и доступными контролю со стороны обоих партнёров. Со временем возможно полное замещение первичных рефлексов и мастурбаторного поведения партнёрскими ласками и фрикциями.

III. Терапевтическая тактика при третьем, промежуточном виде женской дезадаптивной мастурбации (затрудняющей, но не препятствующей осуществление полового акта во время мастурбации) зависит от степени этих затруднений и выбора самих партнёров. Тактика сводится к одному из вышеописанных вариантов, хотя достижение цели, как правило, бывает более быстрым и лёгким.

Таким образом, процесс секс-терапии в подобных случаях может включать в себя определённую последовательность этапов.

1. Формирование способности к оргазму. В данном случае оргазм рассматривается как конечная цель процесса и декларируется врачом в качестве символа объединения физиологических и психологических механизмов сексуальности. Этот этап необходим в случаях тотальной аноргазмии, когда у женщины нет телесного опыта переживания оргазма. Он представляет собой сочетание психологической перестройки отношения к сексу и формирования определённого отношения к собственному телу, как источнику наслаждения. Целенаправленные занятия по самоисследованию и самостимуляции приводят к переживанию оргазма, закреплению навыков его достижения и переживания. В этих целях применяют различные методы психотерапии, аутотренинга, вибротерапии и др.

2. Формирование эрогенных зон. Это необходимо, когда у пациента (пациентки) эрогенные зоны полностью отсутствуют, или расположены внегенитально (в области груди, живота, спины и др.) или являются субстратом миотонической мастурбации.

При отсутствии эрогенных зон в области гениталий, их приходится воспитывать отдельно – с использованием как собственных усилий, так и под руководством врача, а также с привлечением постоянного партнёра. В результате образуются устойчивые связи между оргазмом и механической стимуляцией. Происходит отработка вначале одновременности воздействия на эрогенные зоны и оргазма, а затем пробуждение оргазма вследствие стимуляции эрогенных зон.

Если имеются внегенитальные эрогенные зоны, необходимо выяснить их расположение, чувствительность и способы стимуляции. Здесь также усилия распределяются между самой пациенткой, партнёром и врачом.

3. Формирование возможности самостоятельно и произвольно испытывать возбуждение и оргазм от стимуляции генитальных эрогенных зон. Занятия проходят в рамках партнёрских техник, в первую очередь, техники «мост» в совокупности с дополнительной стимуляцией внегенитальных и генитальных эрогенных зон. Также вырабатывается способность получать оргазм от ласк со стороны партнёра, как продолжение петтинговой техники.

4. Формирование единого психологического пространства с партнёром, снятие комплексов, расширение диапазона приемлемости. Пациентка обучает партнёра эффективным способам стимуляции, причём, удельный вес его участия в процессе возбуждения постепенно нарастает в соответствии со сценарием пациента.

5. Формирование способности к коитальному оргазму и формирование эрогенных зон половых органов. Для этого применят как собственно секс-терапию, так и изменение сценария близости согласно запросам пациента.

Последовательное прохождение описанных этапов становления и развития чувствительности эрогенных зон позволяет достичь новых ощущений, связанных с партнёрским сексом или, как минимум, с аутоэротизмом. Изменение ощущений собственного тела отражается на самооценке, поведении, отношении к собственному телу, к сексуальности как таковой и к интимным отношениям, в частности. Участие в процессе интимного партнёра повышает значимость партнёрских отношений, развивает и укрепляет взаимоотношения и взаимопонимание на новом уровне. Это повышает прочность семейных (партнёрских) отношений, положительно сказываясь на качестве жизни как самого пациента (пациентки), так и его (её) интимного партнёра.

Индивидуальные рекомендации при потребности женщины в расслаблении

В практической работе сексолога нередко встречаются пациентки (или жёны пациентов), которые предъявляют жалобы на олигооргазмию или аноргазмию, связанную с необходимостью совершать какие-то действия во время близости и отсутствии желательного им расслабления тела для достижения значимого возбуждения. Подобные жалобы или пожелания – чаще в качестве сопутствующих, – предъявляют не менее 12–14 % женщин, обратившихся на приём.

Нередко такие женщины оказываются более пассивны, чем в гипотетическом среднестатистическом случае, но более половины таких пациенток достаточно активны в социальном и в личном плане.

Описание своего состояния они чётко увязывают с потребностью полного расслабления тела, при котором как бы внутренне отслеживают наполнение тела возбуждением, наподобие наполнения бокала водой. Любое действие – вплоть до улыбки, – резко снижает уровень возбуждения, а необходимость (желание партнёра или собственные представления о поведении во время близости) совершения каких-то действий по отношению к партнёру, вызывает дискомфорт и нежелание близости вообще.

У части женщин снижение возбуждения происходит по мере нарастания активности партнёра – независимо от того, требует ли эта активность ответных действий или нет. Это в ряде случаев становится поводом для снижения у них сексуального влечения и урежения половой жизни.

Кроме описанного физического компонента, жалобы женщин включали также и психологическую часть. Большинство партнёров воспринимали их вынужденную неподвижность как отсутствие влечения к нему, либо отсутствием возбуждения у самой женщины, признак аноргазмии или фригидности. Поэтому женщины были вынуждены объяснять (ненедко неоднократно и даже периодически) свои особенности возбуждения, налаживать особые отношений, в большинстве случаев – с самого начала или даже до начала интимных отношений, что могло ими расцениваться как вынужденная и дискомфортная откровенность перед мужчиной, к которому еще нет полного доверия.

С другой стороны, высказывалась мысль, что активность при половом акте можно контролировать самой, а в расслабленности она зависит от партнёра. Это вызывает затруднения при коитусе, часть мужчин теряет возбуждения, вынужденные постоянно контролировать свое поведение. В то же время, возможность достижения гармонии в сексе они связывали с полным взаимопониманием и с принятием их модели поведения со стороны мужчины.

В рамках секс-терапии такое понимание возможно на этапе чувственного фокусировании-I и в результате сокровенного массажа с использованием инструментов «рука-на-руке», вербального и невербального контакта, «мост» и «мануальное моделирование», то есть, когда женщина получала возможность направлять активность партнёра.

При назначении программы секс-терапии сексологу необходимо объяснить мужчине особенности сексуальности партнёрши и основные принципы поведения с ней. Большинство мужчин в результате грамотного опосредования со стороны врача были готовы подстраиваться под партнёршу, хотя почти две трети из них, в основном, относили эти запросы и ограничения к процессу петтинга.

Наряду с обычными занятиями секс-терапии, в таких парах рекомендовали утром мужчине просыпаться чуть раньше супруги, нежно ласкать её (в рамках чувственного фокусирования-I или чувственного фокусирования-II). чтобы она воспринимала прикосновения как продолжения нежного сна. Ласки, в первую очередь, направлялись на неэрогенные, но значимые для женщины зоны, прикосновение к которым для неё обычно было связано с чувствами партнёра в отношении неё. Однако, ласки области груди и гениталий также практиковались, когда возбуждение женщины становилось сильнее. Момент включения ласк основных эрогенных зон контролировал либо мужчина, либо сама женщина, давая ему заранее обусловленный сигнал.

Кроме ласк руками, мужчина прикасается к ней также телом, давая возможность ощутить его эрекцию или просто гениталии в области её ягодиц или бедер. Женщина остаётся неподвижной или совершает такие же медленные и нежные действия в отношении партнёра. Имиссия при этом не производится.

Кроме мануальной стимуляции, в утренние занятия также рекомендовалось использовать оральные ласки со стороны мужчины. Они также должны были быть нежными, нецеленаправленными, сочетаясь с прижиманием мужчины к животу или груди женщины.

Женщина индивидуально обучалась техникам расслабления – аутотренинга или медитативного состояния, при помощи которых она оказывалась в состоянии быть в состоянии расслабления даже при более активном поведении мужчины. Одним из эффективных методов оказалась техника, при которой время от времени женщина совершала глубокий вдох, а затем полный выдох с одновременным расслаблением всего тела. Оказалось, что у половины из таких пациенток выдох с направлением расслабления во все мышцы способствовал быстрому нарастанию возбуждения и достижения либо оргазма, либо волнообразным предоргазмическим ощущениям.

Кроме того, во время утреннего занятия женщине рекомендовали фантазировать на любые возбуждающие темы. Это ускоряло нарастание возбуждение практически у всех пациенток.

В ряде случаев, после обсуждения с пациенткой и по согласованию с партнёром по сигналу женщины мужчина совершал имиссию без фрикций. Он мог совершать медленные движения телом по телу партнёрши, или оставаться неподвижным, или продолжать ласки руками и поцелуи. Женщина контролировала его поведение заранее оговорёнными невербальными сигналами. Кроме того, в любой момент женщина могла совершать встречные ласки или движения своим телом, усиливая собственное возбуждение: движения тазом, сокращение круговой мышцы влагалища, подтягивание промежности, самостимуляцию груди или области клитора и т. д.

Утренние занятия рекомендовалось проводить ежедневно в течение недели.

Около 15 % подобных пациенток со второго-третьего занятия испытывали оргазм при имиссии без фрикций, но с элементами самостимуляции. С четвертого-пятого занятия большинство из них склоняли партнёра к фрикциям и более активному поведению.

В большинстве случаев предпочтительной позой была поза, при которой женщина лежит на спине, согнув ноги в коленях, а мужчина располагается на боку между её тазом и пятками, лицом к ней. Второй по распространённости оказалась поза на двух уровнях. В обеих позах мужчина был достаточно свободен в своих движениях, но, по желанию партнёрши мог ограничивать свою активность только областью гениталий.

В результате секс-терапевтических мероприятий повышалась гармоничность отношений в паре, женщина становилась более активной и позволяла большую активность по отношению к себе. мужчина получал более сильные ощущения от петтингового поведения, научался индивидуальной тактике по отношению к данной женщине.

Подобные результаты были также и в тех парах, в которых жалобы предъявлял мужчина, а особенности женщины выявлялись только в процессе опроса и обследования.

Индивидуальные рекомендации при неудовлетворенности женщиной локализацией оргазма

Одним из частых феноменов, демонстрирующих субъективность и социальную значимость сексуального самосознания, является желание женщины иметь некий «другой» оргазм по сравнению с тем, который у них имеется с достаточной частотой и приносит достаточное удовлетворение обоим партнёрам.

Чаще всего это касается женщин, испытывающих клиторическое возбуждение и клиторический по локализации оргазм. Они предъявляют запрос на возможность испытывать нарастающее возбуждение, приводящее к оргазму во время фрикций, без дополнительной стимуляции или самостимуляции любых других эрогенных зон. Реже речь идёт об обратной ситуации: желание иметь клиторический оргазм при наличии вагинального.

Проблема женского оргазм муссируется СМИ последние 30–40 лет, примерно на одном, достаточно высоком уровне, внедряя в сознание и женщин, и мужчин очередные мифы сексуального и социального характера. Медиагенные расстройства, по типу иатрогенных, – изменения здоровья человека к худшему, вызванные неосторожным неадекватной информацией, полученной из средств массовой информации. Передача неясной и непроверенной информации, выдача собственных измышлений журналиста за проверенные данные, преувеличение незначимых явлений или показателей создают в сознании потребителя искажённую картину явлений, относящихся к сексуальности, что, как правило, используется в коммерческих целях.

Так, например, известен миф об обязательности женского оргазма и незрелости или неадекватности аноргазмичной женщины. По мотивам психоаналитических теорий выдвигается миф о том, что клиторический оргазм – «ненастоящий», признак несозревшей сексуальности, проявлением которой служит только вагинальный оргазм.

На самом деле, суммируя данные множества исследований разных авторов различных стран, наиболее адекватными кажутся следующие показатели:

Хоть раз в жизни испытали оргазм при ЛЮБЫХ условиях – 99,9 % женщин.

Испытывали оргазм во сне – 90 % женщин.

Испытывали оргазм при мастурбации – 80 % женщин.

Испытывали оргазм при других условиях (страх, радость, вибрация, езда на велосипеде или на лошади и т. д.) – 20 % женщин.

Испытывают оргазм при сношении:

– часто (6 и более сношений из 10) – примерно 30 % женщин;

– примерно в половине сношений – примерно 30 % женщин;

– редко (3 и менее сношений из 10) или никогда при сношении – примерно 30 % женщин.

Среди женщин, имеющих коитальный оргазм, испытывают клиторический оргазм – 60 %; испытывают влагалищный оргазм – 40 % женщин; испытывают и тот, и другой – 10 % женщин.

Недовольны имеющимся оргазмом по локализации, силе, длительности 12–15 % женщин, испытывающих коитальный оргазм.

Среди женщин с коитальной аноргазмией около 80 % могут достичь оргазма путем самостимуляции; около 40 % хоть изредка (или часто) достигают оргазм с другим партнером.

Среди женщин с коитальной аноргазмией обвиняют партнёра и требуют от него каких-то изменений 25–30 % женщин; считают ситуацию неисправимой и не предъявляют партнёру собственные запросы – 70 % женщин; отказывают супругу в половой жизни, ссылаюсь на аноргазмию – 15 % женщин.

Таким образом, наряду с проблемами, связанными с аноргазмией, жалобы на фоне уже имеющегося оргазма, не являются редкостью.

Клиническое обследование таких пациенток, включающее подробный опрос на темы взаимоотношений, распределения ролей в семье и в интимных отношениях демонстрирует определённое своеобразие этого контингента.

Более 80 % таких женщин описывают простоту и быстрое достижение клиторического оргазм при дополнительной стимуляции или самостимуляции во время предварительных ласк и периода фрикций. Запрос на изменение ситуации обусловлен социальными причинами: сама женщина или её партнёр считают «неправильным» или обременительным дополнительные ласки, отвлекающие от естественного нарастания возбуждения во время коитуса. Нежелание (реже – невозможность) дополнительного воздействия на основные эрогенные зоны настраивает на желательность изменения эротической чувствительности тела, то есть, подстройки физиологических особенностей под социальные запросы.

Разновидностью этой группы являются женщины, трактующих свои неудачи в интимной жизни, в попытках завязать постоянные отношения, удержать партнёра именно с наличием клиторичесокй возбудимости и отсутствии вагинального оргазма. Причины образования именно такой псевдо-логической цепочки, как правило, удаётся объяснить социальными или медиагенными влияниями. Для незначительной части женщин этой группы отсутствие вагинального оргазма является оправданием позиции жертвы в отношениях с мужчинами.

Основная тактика секс-терапии в подобных случаях – выявление социальных, несексуальных мотивов запроса; проведение индивидуальной и партнёрской психотерапии с разъяснением истинной сути запроса; выработка у обоих партнёров позитивного отношения к существующим особенностям сексуальности женщины, разработка приемлемых вариантов проведения коитуса с учётом реальной ситуации: дополнительная самостимуляция, стимуляция со стороны мужчины, выбор позы сношения, и т. д.

Коррекция целей проводится с точки зрения физиологии сексуальности: природа придерживается принципа минимального и достаточного обеспечения любой функции – в том числе, и сексуальной. Наличие одного вида оргазма чаще всего блокирует все другие основные эрогенные зоны (как это происходит также и при дезадаптивной мастурбации), поэтому на фоне уже имеющейся клиторической зоны возбуждения и клиторического оргазма, достичь пробуждения другой (в данном случае – вагинальной) зоны может оказаться сложной, растянутой во времени задачей, неоправданной с точки зрения исходного запроса.

Решение проблемы, как правило, происходит в рамках социального запроса: устранение неприятия дополнительной стимуляции, выявление позитивных моментов, позволяющих изменить отношение к ней с негативного на позитивное.

Вторая, гораздо менее многочисленная группа женщин, выдвигает запрос, основанный на физиологических особенностях собственной сексуальности: клиторический оргазм не дает полного насыщения, либо клиторическая возбудимость перебивает поначалу гораздо более сильную возбудимость влагалищную. У части женщин в анамнезе отмечены оба вида оргазма, но влагалищный по каким-то причинам исчез, а клиторический не отвечает внутренним запросам самой женщины.

В подобных случаях секс-терапия строится по принципу пробуждения или «переноса» возбуждения и оргазма при наличии дезадаптивной мастурбации (см. соответствующий раздел). При этом проводится психотерапевтическая работа с обоими партнёрами, выработка тактики поведения каждого из них, коррекция в процессе достижения цели. Курс терапии обычно занимает 5—10 занятий, но при наличии межличностного конфликта или особенностей характера одного из супругов может растягиваться на неопределённое время. При правильном построении программы секс-терапии эффективность достигает 80 %.