Текст книги "Универсальный справочник пациента"

2.Укусы (ужаления) насекомыми

Пчела (лат – Anthophila)

В реальной жизни людей чаще всего кусают (жалят) перепончатокрылые насекомые, т.е. пчелы, осы, шмели и шершни. Пик ужалений приходится на лето, на июль и август.

Считается, что обычно насекомые жалят человека при угрозе гнезда и крайне редко без повода.

Реакция организма человека определяется числом укусов, т.е. дозой яда, местом укуса и индивидуальной чувствительностью. Безусловно, наиболее опасны множественные ужаления, когда возможно развитие сильных аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока со смертельным исходом. Общая реакция при нескольких (порядка 10 -15) укусах складывается из следующих проявлений: рвота, обморок, спазмы мышц, отеки, судороги, понос. При единичном укусе в месте ужаления ощущается резкая боль, вскоре появляется волдырь, далее краснота и зуд. Отек обычно сильно выражен там, где много рыхлой подкожной клетчатки, т.е. на лице и в области губ. Однако и при единичном укусе возможна сильная токсическая реакция. В практике автора был случай, когда здоровенный (именно так, здоровенный), ростом около 2 метров, крепкий молодой мужчина упал как подкошенный и короткое время находился без сознания после укуса осы в область виска. Это был классический случай, когда оса защищала свое гнездо. Мужчина косил траву и случайно повредил осиное гнездо. Таким образом, реакция на ужаление по сути непредсказуема.

Неотложная помощь. Во-первых, сразу после укуса нужно удалить жало ногтями или, если есть возможность, пинцетом, иглой. Далее следует обработать ранку 70% спиртом (водкой) и приложить лед. При укусах перепончатокрылых насекомых показан прием противоаллергических препаратов (пипольфен, супрастин, преднизолон и др.). Прием противоаллергического средства обязателен (лучше ввести ампульный препарат), если у пострадавшего ранее были даже не выраженные аллергические реакции независимо от их происхождения. Кроме того, в настоящее время в аптеках продаются специальные кремы (мази, гели) с болеутоляющим и противозудным эффектом, которыми можно воспользоваться.

3.Укусы ядовитыми змеями

На территории России наиболее опасными являются две змеи: а) щитомордник, обитающий на юге Сибири и Приморского края и б) гюрза (относится к гадюкам), которую можно встретить в Закавказье. Наиболее же распространена в нашей стране гадюка обыкновенная, которая встречается повсеместно. Чаще всего укусы ядовитыми змеями регистрируются в конце лета и начале осени.

Щитомордник Дальневосточный (лат. – Gloydius ussuriensis) (фото из Википедии)

Клинические проявления: местно в зоне укуса гадюк и щитомордника образуются характерные кровоизлияния и быстро нарастающий кровянистый отек, который переходит с пораженной конечности на туловище. Общие симптомы отравления (токсикоз) от действия яда змеи проявляются снижением АД, бледностью кожи, тошнотой и рвотой, а также резкой, вплоть до потери сознания, слабостью. Далее на месте укуса возможно развитие не только кровянистых пузырей, но и гангрены.

Гюрза (лат.– Macrovipera lebetina)

Гюрза – или левантская гадюка – самая крупная из семейства гадюк на территории России. Отдельные особи достигают 2 метров в длину.

Гадюка обыкновенная – (лат. Vipera berus) встречается в России в северных широтах, вплоть до Заполярья.

Гадюка обыкновенная (лат.– Vipera berus)

Первая помощь при укусе ядовитой змеи принципиально важна, так как неверные манипуляции могут оказаться вреднее, чем действие змеиного яда. Итак, при укусе ядовитой змеи самое главное не предпринимать неправильные действия, а именно: не накладывать на укушенную конечность жгут, не прижигать место укуса, не надрезать его, не вводить в место укуса раствор марганцовки, не пить алкоголь. Особо стоит пояснить, почему нельзя употреблять алкоголь, который почему-то некоторые люди считают противоядием при укусах ядовитыми змеями. Алкоголь напротив, ускоряет распространение яда в организме и тем самым способствует более тяжелому течению отравления. Среди популярных заблуждений следует назвать также прижигание ранок раскаленным металлом (лидирует, конечно, нагретый на костре нож), углями костра, кислотами, щелочами, присыпание ранок порохом, кристаллами марганцовки и т. д. Эти действия не улучшают, а лишь ухудшают ситуацию, т.к. образуют на месте укуса поверхностный струп (корку), а яд зубами змеи введен в ткани глубже.

Что же необходимо делать?

В большинстве руководств говориться о том, что первое и самое важное действие при укусе ядовитой змеи на месте заключается в отсасывании яда из ранок ртом в порядке само или взаимопомощи, тут же сплевывая яд. Считается, что эта процедура безопасна, т.к. змеиный яд действует через кровь. Если на слизистой полости рта нет повреждений, яд змеи не попадет в кровоток. Далее подчеркивается, что чем меньший промежуток времени прошел между укусом и началом отсасывания, тем лучше, тем меньше яда попадет в кровь. Содержимое ранок следует отсасывать в течение 15 минут, таким образом можно удалить до 45% введенного змеей яда. Также существуют рекомендации, согласно которым вместо отсасывания ртом удалять яд можно с помощью небольшой подручной емкости («банки»), наложив ее на место укуса змеи также, как ставят на спину банки, т.е. огнем зажигалки удалить воздух из «банки» и приложить ее на место укуса, создавая эффект отсоса.

Однако в медицинской литературе можно встретить также мнение о неэффективности или низкой эффективности отсасывания ртом яда (удаляется ничтожно мало яда); при этом подчеркивается, что одновременно происходит инфицирование раны микрофлорой полости рта и дополнительная ее травматизация.

Теперь скажем о том, что бесспорно необходимо предпринять при укусе ядовитой змеи. Это, во-первых, обеспечить пострадавшему покой в горизонтальном положении с приподнятой головой, т.е. для замедления распространения яда нужно максимально ограничить двигательную активность. Укушенную ногу нужно фиксировать к здоровой ноге или наложить на нее шину (привязать любую палку), а руку зафиксировать косынкой в неподвижном положении. Далее следует обработать (продезинфицировать) укушенную рану водой с мылом, далее йодом (зеленкой, водкой) и наложить сухую чистую, в идеале стерильную повязку и экстренно доставить пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение. Также нужно сразу снять с пальцев кольца и следить за нарастающим отеком руки (ноги), своевременно ослабляя наложенную повязку. Обычно рекомендуется также обеспечить пострадавшему обильное питье для уменьшения концентрации попавшего в кровяное русло яда. Разумный в принципе совет прикладывать холод выше места укуса для замедления всасывания яда носит теоретический характер, ибо кто, находясь в лесу летом, носит с собой лед?

Итак, со 100% уверенностью ответ на вопрос, нужно ли отсасывать ртом яд из ранки после укуса змеи, медицинская наука не дает. Существует лишь один достоверно эффективный способ помощи при укусах ядовитыми змеями, это введение специфической лечебной антиядной сыворотки. Лечебную сыворотку готовят, вводя лошадям по специальной схеме возрастающие дозы змеиного яда и затем из крови лошади получают лечебную антиядную сыворотку. Введение сыворотки допускается лишь в медицинском учреждении подготовленными специалистами, так как сама сыворотка может вызвать выраженные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока. Как и любое лекарство, сыворотка имеет срок годности. Вводить ли вообще сыворотку конкретному пострадавшему, а если да, то какую дозу, также решают врачи, исходя каждый раз из индивидуальных показаний и противопоказаний. Дело в том, что на территории России за исключением укуса гюрзы, имеющей ограниченный ареал (Закавказье) и щитомордника, укус гадюки обыкновенной (наиболее распространенной змеи) не относится к смертельным поражениям. Яд гадюки не столь опасен, как яд эфы, кобры и гюрзы. Однако большое значение имеет место укуса, наиболее опасны укусы в голову, лицо, шею, живот, т.е. ближе к голове и сердцу. Также учитываются возраст пострадавшего, наличие сопутствующих болезней, особенно аллергии. Дело в том, что яд змеи представляет собой прежде всего белок, т.е. сильный аллерген, а антиядная сыворотка также белок, т.е. тоже потенциальный аллерген.

Более чувствительны к яду змей дети. Поэтому вводить или не вводить сыворотку, каждый раз решается строго индивидуально; при потенциально опасных укусах гадюки (голова, живот) перед введением сыворотки людям с указанием на аллергию вводятся антиаллергические средства, в том числе гормоны.

На территории бывшего СССР обитают три змеи, яд которых представляет смертельную опасность: гюрза, кобра, эфа песчаная. Кобра и эфа живут в Средней Азии. Самая же ядовитая змея обитает в Австралии и называется она тайпан. Наиболее опасен тайпан прибрежный, отличающийся, помимо чрезвычайно сильным ядом, агрессивным характером, крупными размерами и большой для змей скоростью передвижения. Яд тайпана сильнее яда кобры в 100 и более раз, а только от одного укуса кобры взрослый человек может умереть. От укуса тайпана до 1955 года (когда разработали и внедрили антиядную сыворотку) умирало 90% пострадавших.

Тайпан (лат. – Oxyuranus scutellatus)

И последнее, что следует отчетливо представлять каждому о ядовитых змеях и исходящей от них опасности, это то, что змея никогда не нападает первой, она всегда только обороняется. Человек же получает укус либо случайно, наступив, например, на змею, либо вследствие собственных неправильных непродуманных действий.

Отступление. В современном обществе закрепилось убеждение, что читать книги и тем более покупать их не нужно, т.к. обо всем можно быстро и бесплатно прочитать в Интернете. Однако хотелось бы поделиться вот чем: когда писал раздел «укусы ядовитыми змеями» у меня возникло немало уточняющих вопросов по проблеме и помимо традиционных источников, таких, как медицинские энциклопедии, справочники по токсикологии и др. специальной литературы, я поискал в «яндексе» информацию по интересующему вопросу и поразился обилию выложенных в сети зачастую противоречивых рекомендаций и идей от неизвестных (!), т.е. не несущих никакой ответственности, авторов. Одни рекомендуют яд из ранки выдавливать, другие обрабатывать ее одеколоном, третьи считают полезным использовать какие-то примочки, четвертые грелки, пятые разные травы, есть также совет перетягивать конечность жгутом, что допустимо лишь при укусе кобры и лишь на непродолжительное время (и что запрещено при укусе любой другой змеей). А далее я представил, что человек, гуляющий по лесу, случайно наступил на гадюку и был укушен. В кармане у него «мобильник» с выходом в «паутину», далее пострадавший открывает «яндекс» или «гугл» или др. поисковую систему, и что? А ничего, кроме раздражения. Потребуется много времени, чтобы разобраться в рекомендациях и отсеять чушь, а действовать нужно быстро, точно и уверенно. Поэтому лучше использовать телефон по прямому назначению и набрать «03» или МЧС.

Утопление

Утопление представляет собой частный вид асфиксии (удушья) в воде.

1.Первичное утопление

В подавляющем большинстве всех несчастных случаев утопления имеет место истинное или первичное утопление, когда вода попадает в легкие. В начальный период утопления происходит кратковременная остановка дыхания, а далее вследствие непроизвольных рефлекторных дыхательных актов с каждым вдохом все больше воды попадает в легкие.

Для первичного утопления характерны следующие симптомы: синюшная с фиолетовым оттенком кожа, из полости рта и из носа выделяется пенистая розоватая жидкость, на шее и конечностях видны набухшие вены.

Неотложная помощь. Остановка дыхания требует безотлагательного проведения полноценной реанимации, т.е. выполнения искусственного дыхания и закрытого массажа сердца. См. приложение №5. Искусственное дыхание при утоплении выполняется методом «рот в нос» или «рот в рот», в то время как приемы восстановления дыхания подниманием и опусканием рук неэффективны.

Искусственное дыхание выполняется в положении лежа на спине. Существуют рекомендации, согласно которым перед началом искусственного дыхания пострадавшего следует «переломить» через колено для удаления воды из легких и желудка.

После восстановления дыхания пострадавшего госпитализируют в реанимационное отделение стационара. Находящегося в бессознательном состоянии пациента для предупреждения попадания в легкие рвотных масс транспортируют на правом боку с повернутой вправо головой, лежащей на правой руке.

2.Вторичное утопление

Вторичное утопление бывает, например, когда купальщик, разгорячённый лежанием на солнцепёке идёт в воду. Разница в температуре воды и воздуха даже в 1—2 градуса приводит к остановке деятельности сердца, расширению сосудов. Как следствие – происходит падение давления, обморок и коллапс. Это явление может наблюдаться, когда человек зашел уже в воду по колено. Оно происходит, как правило, на глазах у окружающих, в непосредственной близости от берега. Вторичное утопление может произойти и при нырянии в необорудованном месте – при ударе головой о предмет под водой. В этот момент происходит перелом шейного отдела позвоночника и паралич все четырёх конечностей.

Ушибы мягких тканей

При ушибах мягких тканей кожа остается неповрежденной, но кровеносные сосуды самой кожи и подкожной клетчатки, а также жировая ткань травмируются, и кровь пропитывает поврежденную область. В итоге образуется гематома (кровоподтек). Если в месте травмы мало подкожной клетчатки, может повредиться надкостница. Мышцы при ушибах мягких тканей травмируются довольно редко.

По цвету кровоподтека можно определить срок травмы: на следующий после ушиба день цвет будет синюшно-багровый, через 3—4 дня сине-желтый, а на 5—6 день желто-сине-зеленый.

Первая помощь при ушибах мягких тканей конечностей включает наложение тугой повязки, в идеале из эластического бинта, охлаждении места ушиба (пузырь со льдом) и придание конечности возвышенного положения. Отек может нарастать в течение 2 или 3 дней после травмы, поэтому повязку нужно вовремя ослаблять, чтобы не нарушить кровоток в конечности. При выраженной боли показан прием обезболивающего препарата. Больше суток (максимум 36 часов) холод (по 30 минут через 2—3 часа) прикладывать не рекомендуется. Далее, на 2– 3 сутки, рекомендуется применить тепло в виде полуспиртового или сухого согревающего компресса. Местно 4 -5 раз в сутки можно применять свободно продающиеся в аптеках мази (гели) с обезболивающими и противовоспалительными компонентами.

Электротравма

В современном мире насыщенность электроприборами постоянно возрастает и параллельно возрастает вероятность электротравм.

При поражении электрическим током возникают местные и общие реакции. К местным реакция в случаях легкого поражения относятся так называемые метки (знаки) тока, представляющие собой округлой формы пятна на коже диаметром от 1 до 5—6 мм и имеющие две зоны окраски – внутри темные и синеватые по периферии. При тяжелых поражениях возникают глубокие ожоги с образованием некротических (мертвых) и обуглившихся тканей.

Общие реакции характеризуются расстройствами нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В зависимости от тяжести поражения возможны легкая оглушенность или кратковременный обморок, в других, тяжелых случаях, возникает полная и глубокая потеря сознания, развиваются судороги, происходит нарушение дыхания вплоть до его остановки и резкое ослабление сердечной деятельности.

Доврачебная помощь. Первое, что необходимо сделать, это разорвать контакт пострадавшего с источником тока. Делать это нужно быстро и четко, но грамотно, иначе вместо одного пострадавшего будет двое. Итак, нужно или отключить рубильник (электроустановку), или, если отключить ток невозможно, следует сбросить с пострадавшего электрический провод, отбросить его в сторону. Нельзя делать это голыми руками, необходимо найти сухую деревянную палку, т.е. не проводящий ток предмет. Можно перерубить провод топором с деревянной сухой ручкой, если есть топор. Оттащить, оторвать пострадавшего от провода можно, только если вы обуты в резиновые сапоги и на руках у вас резиновые толстые перчатки.

Далее нужно вызвать скорую помощь, а пострадавшего необходимо уложить на спину, проверить пульс, освободить и обнажить переднюю поверхность грудной клетки. При отсутствии дыхания и пульса показаны искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

При поражении электротоком госпитализация пострадавшего осуществляется в ожоговое отделение стационара или в любую ближайшую больницу.

Принципиально важна профилактика поражения электрическим током, т.к. даже первая помощь при электротравме представляет собой сложную, а подчас и почти невыполнимую задачу (где можно быстро найти топор или сухую палку, а тем более резиновые сапоги и перчатки). Поэтому каждый проживающий в данной квартире (доме) должен знать, где и как отключается электроснабжение. Если в доме обнаруживается запах гари, искрение, мерцание, мигание света, т.е. имеется нарушение в электропроводке или неисправность электроприборов, нужно обесточить квартиру и вызвать электрика. Если в вашем доме есть маленькие дети, электрические розетки нужно закрыть специальными продающимися заглушками.

Приложение 1

Врачебная тайна, права пациента и права врача

1.Врачебная тайна

Конфиденциальный (от лат. confidentia – доверие) означает доверительный, не подлежащий огласке.

Когда происходит первая встреча первая врача и пациента, на которой стороны соглашаются лечить (врач) и лечиться (пациент), это уже означает заключение между ними договора, хотя на бумаге он не составляется. В дальнейшем этот договор юридически будет представлен медицинской документацией, а именно, историей болезни стационара или амбулаторной поликлинической картой. Врач обязуется выполнить комплекс необходимых диагностических исследований для установления диагноза, назначить лечение, вносить в него при необходимости коррективы, произвести операцию, т.е. обязуется выполнять свои профессиональные обязанности. Пациент со своей стороны обязуется выполнять рекомендации врача по обследованию и лечению. В процессе обследования и лечения врач собирает сведения о пациенте, включающие, помимо анамнеза (истории) заболевания, анамнез (историю) жизни пациента, т.е. информацию о личной жизни, имеющей значение для установления диагноза и назначения адекватного лечения. Таким образом, врач становится обладателем сведений не только о здоровье пациента, но и других, зачастую глубоко личных, даже интимных сведений, составляющих врачебную тайну. Нередко общение врача и пациента становится продолжительным, при этом врач нередко узнает сведения, не имеющие отношение к болезни, но являющиеся очень важными для пациента.

Итак, в понятие «врачебная тайна» входит информация о самом обращении за медицинской помощью, сведения о состоянии здоровья пациента, название болезни (диагноз), информация о методах обследования и способах лечения, прогнозе болезни и другие сведения, полученные в процессе обследования и лечения. Отношения врача и пациента должны быть стандартными и не зависят от того, где проходит обследование и лечение больного, в муниципальном учреждении, в частной (коммерческой) клинике или у частнопрактикующего врача. Оплата, производимая пациентом помимо стандартной страховки по полису, влияет прежде всего на условия пребывания в клинике (палата люкс) и на возможность выполнения самых современных дорогостоящих диагностических исследований.

Термин «врачебная тайна» не точен, так как не только врач становится обладателем части информации о пациенте, но и средний медицинский персонал, сотрудники регистратуры, отдела статистики и т. д., хотя самые тонкие, интимные сведения о пациенте известны, конечно, лечащему врачу. Закон запрещает врачу и другому медицинскому персоналу передавать сведения о пациенте, полученные в результате обследования и лечения, третьим лицам без согласия самого больного. Это положение является основополагающим, однако из него существуют исключения.

2.Разглашение врачебной тайны

Если возникает опасность распространения инфекционного (заразного) заболевания, т.е. если болезнь потенциально опасна для окружающих, а тем более относится к ряду особо опасных инфекций (чума и др.), врач, даже в случае подозрения, обязан передать такую информацию вышестоящим медицинским органам. Аналогичная ситуация возможна при выявления не только инфекционного заболевания, но и при выявлении отравления каким-либо продуктом массового производства. При несообщении о заразном заболевании может возникнуть эпидемия, а если не изъять из торговли недоброкачественный продукт, также пострадают многие люди.

Если врач констатирует или предполагает, что заболевание (чаще всего это травма) возникло в результате насилия, возможного преступления (юридически это называется противоправное действие), он должен сообщить об этом по инстанции или непосредственно в полицию.

В случае крайне тяжелого состояния пациента, при отсутствии у него сознания и при отсутствии родственников (или законного представителя больного) медицинская и иная информация, способная помочь в установлении диагноза и в лечении, может быть получена без согласия пациента.

Разрешается передача информации родителям о заболевании ребенка моложе 15 лет, если же подростку исполнилось 15 лет, нужно спросить его согласие на передачу информации даже родителям.

Наконец, информация о состоянии здоровья и связанная с ним информация о пациенте может предоставляться в полицию, в прокуратуру, в суд, но только по письменному запросу соответствующих органов, т.е. по постановлению суда, прокурора, следователя. Однако и в этом случае врач имеет право не сообщать не содержащуюся в медицинской документации известную только ему информацию о пациенте.

Генетическое консультирование обычно проводится с согласия обоих супругов, однако если один из них хочет скрыть имеющееся у него передающееся по наследству заболевание, врач становится заложником сложной ситуации. По закону он не имеет права без согласия пациента сообщать третьим лицам о наличии у него заболевания, не должен информировать мужа (жену) о том, что существует вероятность рождения ребенка с врожденной патологией. Таким образом, по закону врач не имеет право предпринять меры по предотвращению врожденных уродств.

Врач должен сообщить пациенту о передаче конфиденциальной информации третьим лицам и указать причину (запрос суда и т.д.). Законом РФ предусмотрена ответственность за разглашение информации, составляющей врачебную тайну.