Текст книги "Универсальный справочник пациента"

3. Кто может заниматься медицинской деятельностью

Заниматься медицинской деятельностью могут имеющие высшее или среднее специальное медицинское образование врачи и медицинские сестры (фельдшеры). Помимо диплома об образовании врач (медсестра) должен иметь сертификат специалиста, т.е. документ, подтверждающий квалификацию в данной области медицинской деятельности (хирургия, рентгенология и т.д.). Далее каждые пять лет всю свою профессиональную жизнь врачи обязаны подтверждать сертификат, обучаясь на курсах повышения квалификации. В случае перерыва в работе по специальности врачи обязаны пройти переподготовку и получить новый сертификат.

Лечебно-профилактические учреждения независимо от формы собственности должны иметь разрешение (лицензию) на медицинскую деятельность. Разрешение (лицензию) выдают лицензионные областные или городские комиссии. Лицензию обязаны иметь федеральные, муниципальные, частные клиники, поликлиники, санатории, профилактории, т.е. любые медицинские учреждения. Лицензированию подлежат также частнопрактикующие врачи. Лицензия является документом, разрешающим в течение определенного срока выполнять конкретный вид (виды) медицинской деятельности учреждениям и частнопрактикующим врачам.

Врачи, имеющие диплом и сертификат, имеют право работать как в муниципальных, так и в частных (коммерческих) медицинских учреждениях, а также открывать лицензированную частную практику, т.е. индивидуально вести прием больных в частном кабинете.

У нас в стране разрешено заниматься так называемым народным целительством, под которым понимается применение ненаучных методов лечения. Народный целитель должен иметь соответствующий диплом (диплом народного целителя) и все разрешительные документы, включая лицензию. Более того, никто не запрещает давать рекламные объявления магам и т.д., практикующим заговоры, привороты и др. не имеющие научного обоснования парамедицинские (околомедицинские) технологии. Регламентация этой деятельности отсутствует вовсе, т.к. целительство в широком понимании у нас разрешено.

4.Права пациента

Каждый гражданин РФ может обратиться за информацией в любое лечебное учреждение страны и поинтересоваться видами медицинской деятельности данного стационара (поликлиники) и администрация не вправе гражданину в этом отказать. Кроме того, за информацией любой гражданин имеет право обратиться в лицензионную комиссию данного города.

Законом РФ предусмотрены следующие права гражданина при обращении за медицинской помощью:

а) обследование и лечение в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим нормам;

б) информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства;

в) получение квалифицированной медицинской помощи в рамках программ по ОМС (обязательному медицинскому страхованию);

г) выбор врача и лечебного учреждения;

д) уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала;

е) получение информации о своих правах и состоянии своего здоровья, сохранение врачебной тайны;

ж) проведение по просьбе пациента консилиума и получение консультации у другого специалиста;

з) облегчение боли, связанное с заболеванием и вмешательством доступными средствами;

и) возмещение вреда, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Основным документом, подтверждающим право гражданина РФ на получение медицинской помощи, является страховой полис. Полис выдается по месту жительства, он имеет силу государственного документа на получения медицинской помощи на всей территории страны и должен храниться наравне с другими важными (паспорт и т.д.) документами. Иными словами, если гражданин заболел, находясь в другом городе РФ, то страховой полис служит документом, удостоверяющим право на получение медицинской помощи. При выезде за границу каждый должен сам позаботиться о медицинской страховке, т.е., по-существу, о своем здоровье.

Следует признать, что на практике не все вышеперечисленные пункты реально работают. Например, даже первый пункт (надлежащие санитарно-гигиенические нормы) не везде выполняется, поскольку не все медицинские учреждения, особенно в провинции, оборудованы в соответствии с самыми современными гигиеническими требованиями.

Выбор лечебного учреждения (пункт «г») носит во многом декларативный характер, так как, например, всем нуждающимся в операции коронарного шунтирования провести его в московском кардиохирургическом центре им. А. Н. Бакулева невозможно. Поэтому существуют региональные центры и квоты на проведение высокотехнологичных операций. Да и выбор врача звучит не слишком обнадеживающе. Представим себе, что пациент поступил в муниципальный стационар, его определили на освободившееся место в палате №5, которую ведет доктор Н. В большинстве случаев этот пациент и будет лечиться у доктора Н. Поменять лечащего врача теоретически можно, практически это случается крайне редко. В экстренных же случаях вообще говорить о выборе врача не приходится. Машина скорой помощи приедет к вам та, которую направил вам диспетчер, ночью в терапии принимать и назначать вам лечение будет дежурный терапевт, а оперировать острый аппендицит (или любое другое острое хирургическое заболевание) вам будет свободный в данное время доктор М, в то время как первый хирург (самый опытный в бригаде), возможно, уже не первый час оперирует тяжелого пациента, поступившего раньше вас.

Итак, существует плановая и экстренная медицинская помощь. В соответствии с законом, при острых, внезапно развившихся тяжелых заболеваниях или травмах медицинская помощь оказывается в любое время и в любом месте (территории) независимо от наличия (отсутствия) страхового полиса, прописки (регистрации), гражданства и т. д. В случае внезапного заболевания или травмы любой гражданин РФ, находясь на территории своей страны в чужом городе, может вызвать «скорую» и получить медицинскую помощь бесплатно.

А вот пункты «д» и «е» (уважительное отношение и получение информации) вполне реальны; подавляющее большинство врачей нормальные люди и расскажут пациенту о его заболевании, способах лечения и перспективах.

Очень важен пункт «б» (право на информированное согласие), согласно которому пациент может как согласиться, так и отказаться от предстоящих ему диагностических и лечебных процедур и вообще от лечения. Перед тем, как начать обследование и лечение, врач должен сообщить пациенту о предстоящих диагностических процедурах и планируемом лечении, в том числе оперативном. При этом пациент имеет право получить информацию о существующих дополнительных диагностических и лечебных технологиях и о том, где их можно получить. Кроме того, по желанию пациент может быть проинформирован об альтернативных способах лечения его заболевания.

Среди альтернативных (нетрадиционных) методов лечения в РФ официально разрешены фитотерапия (лечение лекарственными растениями), иглоукалывание (древнекитайский метод введения игл в акупунктурные точки тела человека), гомеопатия (применение сверхмалых доз лекарственных средств).

Пациент должен знать, что абсолютно безопасных способов лечения болезней не бывает. Это относится не только к хирургической практике, но и к лечению медикаментами и физиопроцедурами, т.е. к терапии. Возможное развитие аллергических реакций на прием лекарств ни один врач заранее прогнозировать не может. Реально профилактика аллергических реакций состоит в том, что врач выясняет, не было ли этих реакция в прошлом и если да, на какие медикаменты, насколько выраженными были эти реакции и какое лечение от аллергии проводилось. По поводу хирургии для понимания возможных осложнений можно привести лишь один пример: по мировой статистике острый аппендицит в 1—2% случаев вообще не диагностируется, хотя признаки этого заболевания хорошо известны даже студентам 4 курса, не говоря уже о практикующих хирургах. Дело в том, что иногда расположение червеобразного отростка настолько нетипично и в связи с этим симптомы болезни настолько запутаны, что правильный диагноз поставить не может никто.

После получения информации пациент принимает решение о госпитализации. Т.е. ответственность за начало всего процесса лежит на больном, он сам решает, лечь в больницу или нет, лечиться так или иначе или не лечиться вовсе. Поступая в стационар, в приемном покое пациент подписывает согласие на выполнение диагностических исследований и лечебных мероприятий, включая хирургические, т.е. все процедуры могут проводится лишь с его согласия.

Еще раз отметим, что обследование и лечение является сугубо добровольным действием, так как по закону ни врачи, ни даже органы правопорядка не имеют право заставить человека проводить обследование и (или) лечение. Безусловно, это принципиальное положение относится к дееспособным лицам.

Существует институт законных представителей, которые в обычных условиях принимают решение за недееспособных или находящихся в бессознательном состоянии больных, а за детей до 15 лет решение принимают их родители или опекуны. Однако, приступая к лечению в неотложных ситуациях (тяжелое, бессознательное состояние) при отсутствии законных представителей или родителей, врачи формально нарушают положение закона о «необходимом предварительном информированном добровольном согласии…», т.к. не могут информировать пациента и получить «добро» на лечение. Обычно законными представителями становятся ближайшие родственники больного.

Также следует знать, что врач не полностью свободен в выборе методов обследования и способах лечения, чаще всего он назначает обследование и лечение в соответствии с возможностями своего учреждения (конкретного стационара, поликлиники). У нас в стране предусмотрено понятие гарантированного объема бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС (обязательного медицинского страхования), т.е. существует определенный министерством перечень медицинских бесплатных услуг при данном заболевании. Разработаны и внедрены стандарты обследования и лечения, отступать от которых врач не может. Рамки обязательного медицинского страхования предусматривают необходимый минимум диагностических процедур, достаточных для установления рабочего диагноза. Кроме того, самое современное диагностическое или лечебное оборудование может просто отсутствовать в конкретном учреждении.

Далее нужно рассмотреть принципиальное положение, обозначаемое как отказ пациента от обследования и лечения. Согласно этому положению, каждый больной может отказаться от того или иного обследования, от того или иного метода лечения и, более того, имеет право в любой момент прекратить обследование и лечение и покинуть стационар. Однако нужно знать, что в этом случае пациент (или его законный представитель) должен свой отказ засвидетельствовать письменно в соответствующих медицинских документах. При этом отказ от лечения автоматически означает и снятие ответственности с медицинского учреждения за результаты лечения, т.к. пациент нарушает заключенное ранее соглашение о взятии на себя обязательств по обследованию и лечению, подписанное ранее в приемном покое при поступлении.

В случае оплаты какой-либо медицинской услуге пациенту необходимо получить об этом квитанцию и чек, т.е. юридический документ об услуге.

Следующий принципиально важный вопрос, на который необходимо обратить внимание, относится к разряду чрезвычайно сложных. В случаях установления у пациента тяжелого, неизлечимого, прежде всего онкологического заболевания, вопрос информированности больного всегда решается индивидуально. На практике врачи часто не сообщают пациенту установленный диагноз онкологического заболевания, что объясняется традициями, нежеланием психологически травмировать больного и т. д. Одновременно с этим существует практика сообщать родственникам пациента о диагнозе, хотя это противоречит закону, по которому без согласия пациента врач не может информировать кого-либо о заболевании его пациента (за исключением предусмотренных законом случаев). Более того, информированность родственников об онкологическом заболевании пациента, как свидетельствует мировая практика, не всегда используется в интересах больного. А вот самому пациенту врач может сообщить о диагнозе заболевания. Однако нередко пациент дает понять своему врачу, что он не желает знать правду о своем состоянии, диагнозе и перспективах. В этих случаях закон позволяет врачу не сообщать пациенту достоверную информацию, а пациент может «назначить» лицо, которого следует проинформировать о здоровье больного. Другая категория пациентов напротив, не взирая на диагноз, желает иметь достоверную информацию о своем заболевании, возможных осложнениях, способах лечения и перспективах.

5. Обращение с жалобами

В случаев невыполнения или ненадлежащего выполнения медицинским учреждением (не имеет значение, муниципального или частного) или частнопрактикующим врачом взятых на себя обязанностей по обследованию и лечению, пациент имеет право обращаться с жалобой к руководству данного учреждения (клиника, поликлиника), а также в районные, городские, областные и т. д. органы управления здравоохранения, в лицензионные комиссии и в суд.

6. Детские прививки

Вакцинация детей по закону РФ является бесплатной и обязательной. Иммунизация проводится в детских поликлиниках в специально оборудованных кабинетах в соответствии с прививочным календарем против туберкулеза, полиомиелита, коклюша, кори, эпидемического паротита. Первые прививки дети получают еще в роддоме.

Сложный вопрос возникает в случае отказа родителей от проведения прививок их детям. Детские врачи объясняют родителям значение профилактических прививок, однако некоторые родители продолжают настаивать на своем решении отказаться от иммунизации ребенка. Прививки являются обязательными потому, что вакцинация помогла побороть многие инфекционные болезни и коренным образом изменить эпидемиологическую ситуацию в мире в целом (ушли в прошлое вспышки и эпидемии многих заразных болезней), но насильно по закону медицинские работники прививать детей не могут. Однако следует знать, что если ребенок не был привит по настоянию родителей, а не по медицинским противопоказаниям, детское учреждение (ясли, сад) имеет право не принять этого ребенка.

Медицинские противопоказания к проведению прививок могут быть временными, если ребенок, например, заболел острой вирусной инфекцией и прививка откладывается, т.е. переносится на более позднее время, и постоянными, когда в силу какого-либо серьезного хронического заболевания ребенка вообще нельзя прививать из-за возможных серьезных осложнений.

При проведении вакцинации или после нее возможны развитие у детей аллергических реакций. Лечение аллергических реакций от прививок проводится бесплатно.

7. Испытание новых лекарств и методов лечения

Находясь к клинической больнице, т.е. в крупном медицинском учреждении с научно-исследовательской базой, пациент может принять участие в разработке новых методов диагностики или лечения или в апробации нового лекарственного средства. Безусловно, по закону участие пациента в проведении медицинских исследований возможно исключительно на добровольной основе. Участие в исследованиях оформляется документально, в договоре должна быть прописана ответственность медицинского учреждения в случае возникновение осложнений или побочных действий лекарств и компенсация возможного ущерба. Проведение медицинских исследованиях разрешено в государственных или муниципальных учреждениях и запрещено в частных. Пациент при этом должен получить исчерпывающую информацию. Например, испытание нового лекарства всегда начинается на животных, затем на ограниченной группе людей с установленными определенными заболеваниями и лишь потом, после установления безопасности препарата, начинается проверка его эффективности как лекарственного средства в клинике. В мировой практике испытание безопасности проводится также на добровольцах за плату.

При испытании нового лекарства не только пациент не знает, что он принимает (препарат или плацебо, т.е. пустышку, безопасную пилюлю) но и врач, ибо таковы правила достижения объективности.

Итак, новые лекарственные средства и новые медицинские технологии должны подвергаться серьезной научной экспертизе. Тем не менее, в СМИ нередко можно встретить рекламные объявления о новых «чудесных» средствах, новейших исцеляющих аппаратах и т. д. Нужно трезво относиться к подобного рода рекламе. Далеко не все из рекламируемых лекарств и приборов были детально исследованы на эффективность и безопасность соответствующими научными медицинскими учреждениями.

8. Эвтаназия

Термин «эвтаназия» с греческого можно перевести как «благая смерть». Значение слова «эвтаназия» в современном понимании неоднозначно, оно имеет разное толкование, от заботы об умирающих до прекращение жизни лишних людей. Чаще всего под термином эвтаназия мы понимаем медицинскую помощь в уходе из жизни смертельно больному испытывающему постоянную невыносимую боль человеку по его просьбе (или по просьбе его близких), т.е. попросту ускорение смерти.

Дискуссии на эту непростую тему не прекращаются уже много лет. Основания для этого довольно понятны. Есть неизлечимые болезни, есть неизлечимые больные, испытывающие страшные мучения. Понятие гуманности в данном случае сводится к обязанности облегчения мук умирающего пациента.

Тема эвтаназии возникла еще и в связи с тем, что общество как социум от необсуждаемого прежде положения «бог дал, бог взял» эволюционировало до представления о праве личности распоряжаться своей единственной и неповторимой жизнью, включая право добровольно уйти из жизни.

Среди аргументов «за» можно выделить современное представление о праве личности распоряжаться своей жизнью, нежелание обременять собой близких, защиту от негуманного лечения. Аргументы «против» также весомы; среди них однозначная позиция всех церквей, невозможность покушения на жизнь человека как на главную ценность, возможность злоупотреблений медицинским персоналом и некоторые другие.

Различают активную эвтаназию, когда больной получает смертельную дозу препарата и пассивную, когда смертельно больного прекращают лечить, в том числе и в результате выписки из клиники.

В заключение можно констатировать, что по данным мировой статистики в подавляющем числе случаев люди умирают естественным путем, т.е. так, как распорядилась жизнь, и лишь очень немногие кончают жизнь самоубийством или просят им в этом помочь.

Приложение 2

Нормальные показатели периферической крови взрослого человека (Общий анализ крови)

Количество эритроцитов (красных кровяных телец)

Мужчины 4,0 * 1012 /л – 5,1 *1012 /л

Женщины 3,7 *1012 /л – 4,7 *1012 /л

Гемоглобин

Муж 130—160 г/л

Жен 120—140 г/л

Цветовой показатель 0,86—1,05

Количество лейкоцитов 4,0*10 9 – 8,8*10 9/л

Лейкоцитарная формула:

нейтрофилы:

палочкоядерные 0,040 – 0,300 * 10 9 /л (1—6%)

сегментоядерные 2,0 – 5,5 * 10 9 /л (45—70%)

эозинофилы 0,02 – 0,3 * 10 9 /л (0—5%)

базофилы 0 – 0,065 * 10 9 /л (0—1%)

лимфоциты 1,2 – 3,0 * 10 9 /л (18—40%)

моноциты 0,09 – 0,6 * 10 9 /л (2—9%)

плазматические клетки отсутствуют

Скорость оседания эритроцитов

Муж 1—10 мм/ч

Жен 2—15 мм/ч

Гематокрит

Муж 40—48%

Жен 36—42%

Количество тромбоцитов 180—320 * 10 9 /л

Количество ретикулоцитов 0,2—1,2 (2—12%)

Исследование мочи

Суточное количество:

Новорожденные (1—2 дня) 30—60 мл

Дети до года 400—500 мл

1—3 года 500—600 мл

3—5 лет 600—700 мл

5—8 лет 650—1000 мл

8—14 лет 800—1400 мл

Женщины 600—1600 мл

Мужчины 800—1800 мл

в старческом возрасте 250—2400 мл

Относительная плотность мочи в утренней порции:

новорожденные 1012

дети до года 1002—1006

взрослые 1008—1026

Максимальная относительная

плотность по пробе Зимницкого выше 1020

Концентрационный индекс 3,0

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция (рН) нейтральная, слабокислая,

слабощелочная, 6,25+-0,36 (4,5—8,0)

Белок отсутствует или следы (25—75 мг/сут)

Сахар отсутствует (не более 0,02%)

Ацетон отсутствует

Кетоновые тела отсутствуют

Уробилиновые тела отсутствуют

Билирубин отсутствует

Аммиак отсутствует

Порфобилиноген до 2 мг/л

Гемоглобин отсутствует

Микроскопическое исследование осадка мочи

Плоский эпителий незначительное количество

Переходный эпителий незначительное количество

Почечный эпителий отсутствует

Лейкоциты 0—3 (муж.) и 0—6 (жен.) в п/зр

Эритроциты 0—2 в препарате

Цилиндры отсутствуют

Слизь незначительное количество

Бактерии отсутствуют или незначительное количество

Неорганический осадок