Текст книги "Большой справочник анализов"

Индикан образуется в тонкой кишке из триптофана (индоламинопропионовой кислоты). В тканях индол окисляется, превращаясь в индоксил. Как токсическое вещество, индоксил обезвреживается серными и глюкуроновыми кислотами. Образующиеся индоксилсульфат калия и индоксилглюкуроновая кислота, которые выделяются почками, получили название мочевого индикана.

В нормальной моче выявляются следы индикана. При высокой относительной плотности мочи концентрация индикана повышается. Индикан в моче выявляется при употреблении мясной пищи. Уровень индикана в моче увеличивается при запоре различной этиологии и особенно при непроходимости тонкой кишки, процессах гниения в толстой кишке.

Содержание индикана в моче повышается также при брюшном тифе, туберкулезе кишок, перитоните, при абсцессах различной локализации (интенсивный распад белка).

Меланин. Почки выделяют бесцветный меланоген. Моча, содержащая меланоген, на воздухе темнеет вследствие перехода меланогена в меланин.

Меланоген в моче обнаруживается у больных меланомой (особенно в большом количестве при метастазе меланомы в печень), а также при некоторых отравлениях (карболовой кислотой, лизолом).

Микроскопическое исследование осадка мочи. Данное исследование (табл. 5) особенно важно при диагностике заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Таблица 5. Осадок в моче

Нормальная моча выделяется прозрачной, а после непродолжительного стояния в ней образуется незначительное облачко, в котором находятся гомогенная слизь, единичные лейкоциты и эпителий слизистой оболочки мочевого пузыря, а у женщин – еще и плоский ороговевающий эпителий наружных половых органов. При стоянии любая моча рано или поздно мутнеет вследствие изменения ее температуры (выпадение уратов) или реакции (выпадение фосфатов). Если выделившаяся моча сразу мутная, она может содержать слизь, кровь, гной, фосфаты и бактерии, что указывает на патологические изменения в мочевыводящих и половых органах.

Микроскопическому исследованию подлежит первая утренняя моча. Собирают ее во флаконы с плоским дном и отстаивают в течение 1–2 часов.

Микроскопическое исследование мочи помогает установить нарушение функций почек, выявить элементы, характерные для воспаления и других патологических процессов в мочевых органах. При малом увеличении легче обнаружить цилиндры, скопления и группы эритроцитов и лейкоцитов, отдельные кристаллы и друзы, а также другие элементы, находящиеся в моче в небольшом количестве. При большом увеличении отчетливо выделяется структура элементов мочи, некоторые из них (эритроциты, лишенные гемоглобина, фрагментированные эритроциты, зерна липидов из секрета предстательной железы) можно обнаружить лишь при таком увеличении. Различают элементы организованного и неорганизованного осадка мочи.

Основными элементами организованного осадка являются эритроциты, лейкоциты, эпителий и цилиндры.

В первой утренней порции мочи в норме эритроцитов нет, но могут встречаться единичные неизмененные экземпляры, попавшие в мочу в результате расчесов при зуде наружных половых органов, вследствие травмы мочевых путей кристаллами солей или у женщин из влагалища в пред– и постменструальный период.

В патологически измененной моче эритроциты можно обнаружить в различном количестве. Гематурия (наличие эритроцитов в моче) свидетельствует о кровотечении в мочеполовой системе. Различают макрогематурию, когда моча имеет значительную примесь крови и измененный цвет (красноватая или буроватая), и микрогематурию, характеризующуюся небольшим количеством эритроцитов, выявляемых лишь микроскопически (цвет мочи не изменен).

В зависимости от реакции мочи и ее концентрации, а также от продолжительности пребывания эритроцитов в моче окраска и форма их изменяются. В слабокислой среде мочи эритроциты довольно долго остаются неизмененными и имеют вид круглых дисков желтовато-зеленого цвета. При набухании эритроцитов вследствие небольшой относительной плотности в очень слабокислой или слабощелочной среде они имеют вид нежных бледно-желтых или розовых дисков несколько большего размера, чем обычные эритроциты. Более продолжительное действие кислой мочи на эритроциты в почках способствует их выщелачиванию (потере щелочной субстанции гемоглобина), и вследствие этого уже в свежей моче они имеют вид бесцветных колец различного размера. Такие эритроциты иногда могут встречаться в виде частиц и обломков клеток (фрагментированные эритроциты). Появление в моче измененных эритроцитов (разбухших, фрагментированных, выщелоченных) необходимо отмечать в каждом отдельном случае, так как это имеет важное диагностическое значение.

Лейкоциты – чаще всего в моче обнаруживаются нейтрофильные гранулоциты, которые несколько крупнее эритроцитов, округлой формы.

В зависимости от реакции и концентрации мочи они имеют различный вид: в слабокислой среде, например, нейтрофильные гранулоциты обычно зернистые, круглые, бесцветные, их ядро состоит из нескольких сегментов. В кислой среде они сморщиваются и становятся стекловидными, а при туберкулезе могут приобретать гвоздевидную (вытянутую с утолщением на одном конце) форму. В щелочной моче нейтрофильные гранулоциты теряют зернистость и контуры, набухают и несколько увеличиваются. В резкощелочной моче они разрушаются, образуя тягучую слизистую массу осадка. При некоторых патологических состояниях нейтрофильные гранулоциты могут подвергаться жировому перерождению. Набухшие лейкоциты, особенно в моче с низкой концентрацией, значительно увеличиваются.

Отдельные нейтрофильные гранулоциты (до 10 в поле зрения) встречаются в любой моче. Появление их в большом количестве свидетельствует о воспалительном процессе в мочевыводящих путях, но не указывает на место воспаления. Локализацию воспалительного процесса выявляют на основании общего исследования всего осадка, по наличию других форменных элементов (например, эпителия) с учетом клинических проявлений.

Эозинофильные гранулоциты встречаются в моче при хроническом пиелонефрите специфического (туберкулезного) и неспецифического характера, а также при эозинофильном пиелонефрите и пиелоцистите. Обнаружение их в осадке мочи имеет значение не только для диагностики, но и для тактики лечения больных.

Лимфоциты по величине несколько больше эритроцитов, бесцветные, белесоватые, выявить их сложно. Лимфоциты могут обнаруживаться в моче на поздних стадиях лимфолейкоза вследствие лейкозной инфильтрации почек, а также при заболеваниях почек, этиологию которых связывают с иммунными факторами (гломерулонефрит).

В осадке мочи у здорового человека встречаются обычно отдельные эпителиоциты (клетки эпителия) слизистой оболочки мочевого пузыря и плоские эпителиоциты слизистой оболочки влагалища. Более значительное содержание эпителиальных клеток наблюдается при воспалительных процессах, причем по характеру эпителия можно определить локализацию патологического процесса (мочеточник, почечные канальцы, почечная лоханка).

При патологических состояниях слущивание эпителиоцитов происходит под воздействием различных токсинов, что приводит к изменениям физико-химического состояния среды. Кроме того, моча, особенно щелочная, также действует на отделившиеся клетки, вызывая их набухание. Все это свидетельствует о том, что клетки эпителия в моче могут несколько отличаться от неизмененных клеток нормальных органов. Эпителиоциты в моче можно дифференцировать главным образом на основании их формы и размеров с учетом различных дегенеративных изменений, наличия других элементов (цилиндров, амилоидных телец предстательной железы, зерен липидов), белка, глюкозы, а также с учетом клинических данных.

В норме в осадке мочи обнаруживаются единичные клетки эпителия. У женщин клетки эпителия мочеиспускательного канала плоские, сходные с клетками слизистой оболочки влагалища, и поэтому при исследовании мочи их не отмечают.

Большое количество эпителиоцитов слизистой оболочки мочевого пузыря в моче наблюдается при остром катаральном цистите, а также при инфекционных заболеваниях или после приема некоторых лекарственных средств (например, уротропина). При хроническом цистите со значительным содержанием гноя эпителиоцитов в осадке мочи немного, иногда бывает трудно обнаружить даже единичные клетки. При патологических процессах в мочевом пузыре клетки эпителия могут подвергаться жировой дистрофии.

Эпителий почечной лоханки и мочеточника встречается главным образом при катаральном пиелите. При развитии гнойного пиелита клетки эпителия подвергаются различным дистрофическим изменениям, в основном жировому перерождению.

Эпителий почек обнаруживается в моче при острых и хронических заболеваниях почек наряду с почечными цилиндрами и белком.

В случае наличия примеси секрета предстательной железы в моче (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) в осадке обнаруживаются эпителиоциты предстательной железы при простатите и аденоме простаты.

Эпителий слизистой матки в моче встречается в слизистых или в слизисто-гнойных и кровянистых клочках, выделяющихся из матки при воспалительных заболеваниях, после аспирации жидкости из ее полости либо в период менструации и вскоре после нее.

Цилиндры представляют собой слепки канальцев нефронов цилиндрической формы в виде прямых и извитых образований различной ширины и длины. Почечные цилиндры встречаются в моче почти всегда наряду с белком и почечным эпителием. Наличие цилиндров – первый признак реакции почек на общую инфекцию, интоксикацию или наличие изменений в самих почках, поэтому цилиндры и эпителий имеют очень большое значение для лабораторной диагностики заболеваний почек. Цилиндры легче всего выявляются в первой утренней моче.

Гиалиновые цилиндры (белковые слепки канальцев нефронов) наблюдаются в моче при всех заболеваниях почек, но их количество не зависит от тяжести патологического процесса. При геморрагическом нефрите цилиндры окрашены в буроватый или желтоватый цвет, а в желтушной моче они зеленовато-желтые.

Зернистые цилиндры образуются из зернисто-перерожденных клеток эпителия почек или из зернистых масс распавшихся клеток, представляющих собой белковые частицы. Встречаются при всех острых и хронических заболеваниях почек.

Эпителиальные цилиндры образуются из эпителия канальцев нефронов. Иногда эпителиоциты почек откладываются на поверхности гиалиновых цилиндров. Эпителиальные цилиндры появляются в моче при различных заболеваниях почек. Могут быть пигментированными гемосидерином и желчными пигментами.

Буропигментированные цилиндры – это зернистые и эпителиальные цилиндры, пигментированные гемосидерином, встречаются при гломерулонефрите.

Кровяные цилиндры состоят из эритроцитов, чаще всего выщелоченных, или из цилиндрических сгустков крови, образовавшихся в канальцах нефронов; встречаются при гломерулонефрите.

Лейкоцитарные цилиндры состоят из лейкоцитов и образуются при гнойном процессе в почках – пиелонефрите.

Жирно-зернистые цилиндры встречаются в моче при нефротической форме хронического гломерулонефрита, липоидном нефрозе.

Восковидные цилиндры значительно шире гиалиновых, имеют бледно-желтую матовую окраску, однородные, прямые, широкие, четко контурированные. Появление восковидных цилиндров свидетельствует о тяжелом поражении почек и, по-видимому, является следствием качественного изменения белка (преамилоидоз или амилоидоз).

Гиалиново-капельные цилиндры состоят из матовых беловатых капель гиалина (напоминают по виду серый каракуль) и появляются вследствие его необратимых изменений. Наблюдаются при далеко зашедших патологических процессах в почках (хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме).

Вакуолизированные цилиндры – это эпителиальные цилиндры в состоянии выраженной вакуолизации. Встречаются при тяжелых поражениях почек (особенно при гематурической форме хронического гломерулонефрита).

При тяжелом течении гломерулонефрита с нефротическим компонентом, а также при нефротическом синдроме в осадке мочи можно обнаружить гиалиновые и гиалиново-капельные шары и глыбки (образования округлой и неправильной формы); появление их свидетельствует о деформации и расширении канальцев нефронов.

Фибрин выявляется в моче в виде буроокрашенных волокнистых клочков на 2–3-й день после макрогематурии. В осадке мочи при этом можно обнаружить выщелоченные и фрагментированные эритроциты.

Элементы спермы и секрета предстательной железы обнаруживаются в моче как в норме, так и при заболеваниях половых органов, различных формах сперматореи. С примесью секрета предстательной железы в мочу могут попасть амилоидные (слоистые) тельца предстательной железы, зерна липидов, сперматозоиды и эпителий предстательной железы.

Эластические волокна обнаруживаются в осадке мочи вместе с гноем или кровью при некротических процессах и в мелких тканевых клочках при новообразованиях, а также при туберкулезе, абсцессах мочеполовых органов.

Элементы новообразований часто встречаются в моче как в осадке, так и в мелких плотноватых клочках при раке мочевого пузыря, матки и шейки матки или полового члена, а также при раке почек, опухоли Вильмса, иногда вместе с эластическими волокнами и кристаллами гематоидина.

Гигантские клетки Пирогова – Лангханса нередко встречаются в моче вместе с творожистым распадом при туберкулезе мочеполовых органов. В препаратах, приготовленных из осадка мочи или тканевых клочков, в которых были найдены эти элементы, часто и в большом количестве обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Уретральные нити в моче встречаются обычно при хроническом уретрите.

Осадок мочи, состоящий преимущественно из солей, называется неорганизованным. Некоторые из солей можно распознать невооруженным глазом: беловатый осадок состоит из аморфных фосфатов; розоватый – из аморфных уратов; кристаллический кирпично-красный – из мочевой кислоты; кристаллический беловатый – из трипельфосфатов.

Мочевая кислота встречается в кислой моче в виде отдельных кристаллов и кристаллического кирпично-красного осадка. Кристаллы мочевой кислоты пропитываются урохромом и окрашиваются в рубиново-красный, кирпично-красный или золотисто-желтый цвет. Изредка кристаллы бывают бесцветными (например, при лейкозе).

На состояние мочекислых соединений (выпадение в осадок или пребывание в растворе) влияют количество их в моче, степень концентрации мочи, ее температура, степень кислотности и наличие защитного коллоида.

Выпадение в осадок уратов и мочевой кислоты ошибочно считается признаком склонности к подагре. Однако при подагре выпадение указанных соединений происходит не в моче, а в тканях. В моче же при этом концентрация солей низкая.

При наличии камней в почках в осадке мочи обычно обнаруживаются кристаллы копьевидной формы, а также в виде штыков, друз, сростков. Острые углы кристаллов служат причиной гематурии, обусловленной травмированием мочеввыводящих путей.

Трипельфосфаты выпадают в осадок при употреблении растительной пищи, минеральной воды, а также при воспалении мочевого пузыря.

Кислый мочекислый аммоний чаще всего можно обнаружить в щелочной моче. В нейтральной или кислой моче он бывает у новорожденных и детей грудного возраста.

Оксалаты могут встречаться и в кислой, и в щелочной моче. Их кристаллы чаще всего имеют вид бесцветных, сильно преломляющих свет октаэдров (форма почтовых конвертов) различных размеров. Их часто находят в моче здоровых людей после употребления пищи, содержащей щавелевую кислоту (помидоров, щавеля, шпината, спаржи, зеленых бобов, свеклы, винограда, яблок, апельсинов).

Кристаллы лейцина и тирозина в осадке мочи наблюдаются обычно одновременно. В отличие от всех вышеописанных кристаллов, они не встречаются в нормальной моче. Их можно обнаружить при острой желтой атрофии печени, отравлении фосфором, лейкозах и других патологических состояниях.

Цистин макроскопически имеет вид серовато-белых масс, которые под микроскопом представляют собой правильные бесцветные прозрачные шестигранные таблички, лежащие рядом или одна на другой. Цистин появляется при наследственной цистинурии. При этом обычно выделяется мутная моча зеленовато-желтого цвета, в основном щелочной или очень слабокислой реакции. В результате травмы при прохождении солей в моче может обнаруживаться и примесь крови.

Кристаллы холестерина иногда обнаруживаются в моче при амилоидной и липоидной дистрофии почек, эхинококкозе мочевых путей и новообразованиях мочевых и половых органов, главным образом при раке и абсцессе почек.

Капли жира обнаруживаются в виде скоплений при жировой дистрофии и распаде тканей, а также могут встречаться и в виде случайных примесей извне. Жир в моче появляется при нефротическом синдроме и других заболеваниях.

Гематоидин – кристаллический пигмент (производное гемосидерина), встречается в виде ромбических табличек или игольчатых кристаллов, собранных в пучки и звездочки, или же в виде кучек и глыбок, состоящих из мелких зерен. Наличие гематоидина в моче наблюдается при калькулезном пиелите, абсцессах почки, предстательной железы. Гематоидин можно также наблюдать в мелких некротических клочках из новообразований шейки матки, мочевого пузыря и почек.

Для более полного использования данных микроскопического исследования осадка мочи в диагностических целях целесообразно выделять семь типов осадков.

Солевой тип осадка характеризуется большим количеством аморфных и/или кристаллических солей. Аморфный объемный розоватый осадок дают ураты, беловатый – фосфаты, кристаллический кирпично-красный – кристаллы мочевой кислоты, кристаллический беловатый – кристаллы трипельфосфатов.

Кристаллы оксалатов, кислого мочекислого аммония и нейтральных фосфатов могут встречаться самостоятельно и вместе с другими солями кислой или щелочной мочи. Возможно обнаружение среди кристаллических солей и их сростков (фосфатных, оксалатных, мочекислых), что свидетельствует о наличии условий для формирования камней. Содержание клеточных элементов (лейкоцитов, эритроцитов, эпителиоцитов и др.) зависит от вида солей (аморфные, кристаллические). Количество лейкоцитов чаще всего в пределах нормы, эритроциты могут обнаруживаться при наличии кристаллов солей вследствие травмы слизистой оболочки мочевых путей. В тех случаях, когда осадок кристаллический, особенно со сростками солей, встречаются клетки эпителия из различных участков мочевых путей (почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря).

В аморфном осадке обнаруживается только небольшое количество клеток эпителия мочевого пузыря. В моче женщин, кроме того, встречается неороговевающий и ороговевающий многослойный плоский эпителий наружных половых органов. Белок – следы или отсутствует.

Десквамативный тип – в осадке выявляются клетки многослойного плоского эпителия наружных половых органов у женщин или клетки эпителия мочевого пузыря при усиленном его слущивании без элементов воспаления (белок отсутствует, количество лейкоцитов в пределах нормы). Выраженная десквамация клеток эпителия из различных участков мочевых путей наблюдается при прохождении кристаллических солей. Много эпителиоцитов с признаками малигнизации может встречаться при раке мочевого пузыря.

Катаральный тип осадка наблюдается наиболее часто. Характеризуется наличием небольшого количества белка и элементов катарального воспаления: слизи, лейкоцитов – отдельно, скоплениями и группами, нередко вместе с клетками эпителия влагалища, мочеиспускательного канала, предстательной железы, почечных лоханок и др. Могут наблюдаться и единичные эритроциты. По характеру эпителия в осадке можно судить о локализации патологического процесса (пиелит, уретрит, простатит, цистит).

При гнойном типе осадкок объемный, при микроскопическом исследовании выявляются нейтрофильные гранулоциты на все поле зрения микроскопа. Содержание белка – до 1 г/л. Встречается при остром гнойном цистите и обострении хронического цистита, остром гнойном пиелонефрите и обострении хронического, гнойном пиелоцистите, острой почечной недостаточности.

Геморрагический тип – осадок бурый, красный, рыхлый, при микроскопическом исследовании отмечаются эритроциты, полностью покрывающие все поле зрения. Наблюдается при остром и подостром гломерулонефрите, гематурической форме хронического гломерулонефрита, туберкулезе и новообразованиях почек и мочевого пузыря, почечнокаменной болезни, острой почечной недостаточности.

Почечный тип встречается при патологии почек, сопровождающейся микрогематурией, за исключением нефротической и нередко смешанной формы хронического гломерулонефрита, нефротического синдрома и хронической недостаточности почек, – эритроциты выщелоченные и фрагментированные.