Текст книги "Ребенок и уход за ним. От рождения до 3 лет"

• любой новый продукт следует вводить постепенно, начиная с минимальных количеств (чем медленнее идет введение нового продукта, тем меньше риск появления дисфункции кишечника). Не нужно вводить одновременно несколько новых продуктов. Время на адаптацию к новому продукту должно быть тем больше, чем младше малыш, и составлять в среднем 7-10 дней, в течение которых можно вводить только один новый продукт.

Для грудных детей в качестве профилактики и коррекции запоров очень важно питье. Жидкость является «наполнителем» кишечника до того момента, пока ребенок не получает твердую пищу, содержащую клетчатку и пищевые волокна.

В питье ребенка ограничивать не нужно (давайте «сколько выпьет»), в то же время не следует пытаться насильно влить в малыша жидкость. В качестве питья могут быть использованы: детская вода, кипяченая вода (подслащенная сахаром или фруктозой); по назначению врача – детские чаи с фенхелем, ромашкой; укропная вода; с 3–4 месяцев при запорах и назначении врача – слабоконцентрированные отвары, а лучше сок или нектар из баночек детского питания, из чернослива, кураги, сухофруктов (1:5 по отношению к обычному компоту), ягодные морсы (10 ягод на стакан воды). Вообще, чем ниже концентрация того, что добавляется в воду, тем лучше. В идеале надо поить детской водой без добавлений чего-либо, а любые добавки согласовывать с врачом.

У детей до 6 месяцев еще слабо развит рефлекс на опорожнение кишечника, что проявляется склонностью к запорам. В этом случае малышу нужно помочь, простимулировав условный рефлекс на дефекацию. Как это делать, мы говорили выше. Если самостоятельного стула у ребенка нет около суток, то желательно в одно и то же время последовательно проводить мероприятия, стимулирующие рефлекс на дефекацию, переходя к следующему виду действий, если предыдущий не привел к опорожнению кишечника.

Последним самостоятельным действием без врачебного осмотра может стать механическое раздражение области заднего прохода в виде поступательных движений нетравмирующими предметами (мыло, палочка с ваткой, кончик резиновой груши и т. д.), обязательно с вазелином или кремом, а также применение газоотводной трубки. Ставить ее нужно на 10–20 мин, при этом надо подогнуть ножки к животу. В качестве газоотводной трубки могут использоваться, например, резиновая груша со срезанным верхом, специальные трубочки, похожие на катетеры, собственно газоотводная трубка, купленная в аптеке. Вместе с газами может выйти и стул.

Только в случае неэффективности всех этих мероприятий и не чаще чем один раз в 36 ч можно сделать ребенку очистительную клизму водой комнатной температуры. А затем вызвать врача.

Детям со склонностью к запорам показан общеукрепляющий массаж. Особенно важен он для ослабленных детей (недоношенных, внутриутробно инфицированных, получавших лечение антибиотиками, с неврологической патологией или дисфункцией, с рахитом). У них часто наблюдаются мышечная гипотония и замедленное формирование рефлексов, которые могут привести к запору. Массаж способствует укреплению мышц брюшной стенки и ускорению формирования рефлексов.

Массаж полезен и при «овечьем» стуле. Этот вид запоров связан не с гипотонией, а, наоборот, с гипертонусом. Часто гипертонус есть не только в кишечнике, но и в ручках-ножках. Тогда массаж, проводимый для лечения гипертонуса скелетной мускулатуры, поможет и при спастическом запоре.

После введения в рацион питания ребенка твердой пищи для профилактики запоров необходимо следить, чтобы малыш получал достаточное количество продуктов, содержащих клетчатку (сырые овощи и фрукты) и пищевые волокна (хлеб, непротертое мясо, орехи). Пища не должна быть механически и термически щадящей, наоборот, желательно, чтобы ребенок ел сырые овощи и фрукты, салаты, винегреты, рассыпчатые каши, овощные недоваренные супы, блюда из неизмельченного мяса и птицы. Важно, чтобы первое блюдо было горячим, а третье – холодным.

Большое значение для профилактики запоров имеют правильный режим и благоприятная психологическая атмосфера. Необходимы рациональное и ритмичное чередование занятий и отдыха, избегание чрезмерных нагрузок. Важно, чтобы ребенок много двигался (бегал, плавал, лазил и т. д.), желательно в одно и то же время дня, по режиму. Не стоит допускать ситуаций, когда ваши сын или дочь часами просиживают у телевизора или компьютера. Ребенку до 3 лет вообще не стоит смотреть телевизор. Не нужно слишком сурово наказывать детей за провинности, следите за тем, чтобы наказание было адекватно проступку во избежание психической травмы у ребенка. Чтобы это было не столько наказание, сколько разговор и объяснение, почему какой-то поступок был плохим. Этот разговор надо проводить в спокойном тоне.

Если у ребенка уже появился запор, крайне нежелательно использовать слабительные средства. Помимо угнетения собственного рефлекса на опорожнение кишечника, это чревато нарушениями всасывания, развитием дисбактериоза и воспаления кишечника.

При запоре постарайтесь восстановить нормальную работу кишечника ребенка за счет питания. Следующие продукты обладают слабительным действием: сырые овощи, фрукты, бахчевые культуры (арбуз, дыня), морская капуста, косточковые ягоды (слива, вишня, абрикос), банан, кисломолочные продукты (кефиры, йогурты, сыр), рассыпчатые каши (овсяная, гречневая, кукурузная, перловая), хлеб из муки грубого помола (ржаной, хлеб с отрубями), растительное масло, киви, клубника. Нужно отдавать предпочтение этим продуктам, уменьшив потребление продуктов, обладающих крепящим действием (творог, чай, кофе, какао, рис, шоколад, мучное (в том числе хлеб, макароны), картошка).

Кроме того, необходимо нормализовать двигательный режим ребенка, в частности проводить упражнения, направленные на укрепление мышц брюшного пресса. Полезны пешеходные прогулки, бег, езда на велосипеде, плавание.

Если родители не могут справиться с запором у ребенка, применяя все вышеперечисленные способы, то необходимо обратиться к врачу-гастроэнтерологу и сдать анализ кала на дисбактериоз кишечника.

Лечение функциональных запоров у детей – непростое дело, очень часто требующее достаточно длительного времени, а главное – дисциплинированности и терпения родителей. Чем меньшее время существует дисфункция, тем легче ее лечить, поэтому, если у ребенка запор или склонность к запорам существует более месяца, не нужно откладывать посещение врача.

Лактазная недостаточность

Любой новорожденный ребенок появляется на свет с незрелой системой пищеварения. Главный орган выработки ферментов – поджелудочная железа – первые месяцы не в состоянии перерабатывать овощи, фрукты, соки, каши и даже кисломолочные продукты. Поэтому прикорм врачи не рекомендуют вводить в рацион малыша до 6 месяцев, пока у большинства детей не «созреют» ферменты. Даже такой продукт, как грудное молоко или адаптированная молочная смесь – заменитель грудного молока, не все дети могут нормально усваивать. Причина та же – незрелость ферментов. Поэтому у детей в кале нередко присутствуют комочки створоженного молока (что является вариантом нормального стула в раннем возрасте), а также случаются колики (в норме бывают практически у каждого ребенка до 3–4 месяцев).

Важнейшую роль в обеспечении нормальной работы кишечника играют полезные бактерии кишечной флоры – они нейтрализуют токсины, стимулируют работу кишечника и вырабатывают до 80 % лактазы – того фермента, который переваривает молочный сахар лактозу – один из ключевых компонентов грудного молока и молочных смесей. Ребенок рождается со стерильным кишечником, то есть никаких бактерий там нет. Они начинают заселять кишечник после рождения, причем первые 2 месяца кишечная микрофлора меняется в день по нескольку раз, а потом почти до года идет процесс ее стабилизации. Все это время ребенок предрасположен к развитию дисбактериоза, на фоне которого могут развиться аллергия, нарушения стула, транзиторная лактазная недостаточность.

Транзиторная лактазная недостаточность, сопровождающаяся болями в животе, жидким пенистым стулом, вздутием живота, – одна из самых частых гастроэнтерологических проблем, с которыми сталкиваются молодые родители. Причинами ее являются дисбактериоз и/или ферментативная незрелость. Обычно проблема решается к 4–5 месяцам, но может быть и более затяжное течение болезни. При транзиторной лактазной недостаточности не нужно лишать малыша грудного молока и переводить его на безлактозные смеси – это только затормозит развитие его собственных ферментов.

Неразрывно связана с кишечником и иммунная система. Можно даже говорить о том, что кишечник – самый большой орган этой системы. Новорожденный малыш внутриутробно получает от мамы иммунную память, которая помогает на первых порах справляться с вредными микробами. Важнейшую роль в дальнейшем развитии иммунной системы играет грудное молоко. Иммунной системе приходится учиться, и требуется достаточно много времени, чтобы стафилококки и грибы перестали быть для нее проблемой. Но в первые месяцы, пока иммунитет еще не сформирован, у детей часто появляются различные заболевания: молочница (вызывается грибами рода Кандида), гнойничковые прыщики, зеленый кал (и то и другое вызывают стафилококки). Любой дисбактериоз возникает на фоне ослабленности или незрелости местного иммунитета кишечника.

Состояние кожи напрямую зависит от работы кишечника. До 90 % того, что появляется у малыша на коже, имеет кишечное происхождение (атопический дерматит – одно из проявлений дисбактериоза). При этом нужно еще учитывать, что кожа у младенцев – очень нежная, чувствительная, подверженная воспалению.

Можно сказать, что любой современный ребенок рождается недостаточно адаптированным к окружающей среде. Этому есть объяснение. Дело в том, что человек, как и любое живое существо, может изменяться, приспосабливаясь к меняющимся условиям окружающей среды, – это и есть процесс адаптации. Долгое время изменения окружающей среды и изменения человека шли параллельно, поэтому человек адаптировался без особых проблем. Но за последние 50-100 лет произошли настолько быстрые и существенные изменения среды, что человек просто не успевает за этими процессами. Поэтому нарушения адаптации – самая распространенная современная проблема.

С лактазной недостаточностью, или лактозной непереносимостью, сталкиваются практически все родители детей первого года жизни. Лактоза – молочный сахар (углевод), который в больших количествах содержится в грудном молоке, молочных смесях, коровьем молоке, существенно меньше его в кисломолочных продуктах. Лактаза – это фермент, который расщепляет лактозу. Дефицит этого фермента в организме (лактазная недостаточность) приводит к нарушению всасывания лактозы и плохой переносимости продуктов питания, содержащих молочный сахар (лактозная непереносимость).

Лактазная недостаточность бывает первичной (наследственной) или вторичной (на фоне общей ферментативной незрелости). Следует отметить, что значительную долю лактазы (до 80 %) вырабатывают бактерии нормальной кишечной микрофлоры (бифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью).

Первичная, или истинная, лактазная недостаточность – это врожденный дефицит фермента. Истинная лактазная недостаточность встречается менее чем у 10 % населения Земли. Обычно при первичной лактазной недостаточности отмечается непереносимость молочных продуктов у кого-то из взрослых родственников ребенка (родители, бабушки, дедушки, старшие братья и сестры).

Вторичная лактазная недостаточность особенно распространена среди детей первого года жизни и часто является следствием дисбактериоза кишечника и незрелости поджелудочной железы. Вторичная лактазная недостаточность проходит после коррекции дисбактериоза или с возрастом (транзиторная), и в старшем возрасте молочные продукты нормально усваиваются.

Заподозрить лактазную недостаточность можно по следующим признакам: жидкий (часто пенистый) стул, который может быть как частым (более 8-10 раз в сутки), так и редким или отсутствовать без стимуляции; беспокойство ребенка во время или после кормления (особенно если он питается грудным молоком или молочными смесями); вздутие живота; в тяжелых случаях лактазной недостаточности ребенок плохо набирает вес или теряет в весе, не развивается.

Подтвердить лактазную недостаточность можно, сдав анализ кала ребенка на углеводы. В этом анализе указывается норма содержания углеводов в кале у ребенка до года: 0–0,25 %. Отклонения от нормы могут быть незначительными – 0,3–0,5; средними – 0,6–1,0; существенными – более 1 %. Если обследовать детей первых 2–3 месяцев жизни, то выяснится, что нормальных показателей углеводов в кале нет практически ни у кого, так как в этом возрасте еще только происходит становление ферментативных процессов и формирование микробной биопленки, которая возьмет на себя существенную часть ферментативного процесса в кишечнике.

Таким образом, паниковать и отменять грудное вскармливание на основании повышения содержания углеводов в кале не нужно.

Так как лактазная недостаточность – это чаще всего прямое следствие наличия у ребенка дисбактериоза, незрелости ферментативных систем, основным терапевтическим мероприятием является коррекция микробиологических нарушений. Часто после микробиологической коррекции уровень углеводов в кале нормализуется без сопутствующих изменений характера питания ребенка.

Главный вопрос, когда у ребенка лактазная недостаточность: можно ли продолжать кормить молочными продуктами (грудным молоком или молочными смесями) и что еще предпринять? Этот вопрос решается в зависимости от тяжести проявлений лактазной недостаточности:

• если ребенок нормально прибавляет в весе, удовлетворительно себя чувствует – продолжать кормить грудным молоком (или молочной смесью), независимо от уровня углеводов в анализе;

• если ребенок нормально прибавляет в весе, но при этом у него отмечаются выраженные беспокойства, очень жидкий и частый стул, то можно продолжать кормить грудным молоком (или молочной смесью), но добавить препарат лактазу (лактазу-энзим) перед кормлением (доза зависит от уровня углеводов в кале);

• если ребенок плохо прибавляет в весе, решается вопрос не только о добавлении лактазы, но и о частичной или полной замене молочного вскармливания продуктами со сниженным содержанием лактозы: низколактозные или безлактозные смеси, кисломолочные продукты, соевое питание (наименее предпочтительно). (Смеси-гид ролизаты при лактазной недостаточности в большинстве случаев противопоказаны, поскольку тормозят развитие собственных ферментативных систем.)

Таким образом, при выявлении у ребенка лактазной недостаточности совсем не обязательно отказываться от естественного вскармливания, а зачастую и вовсе не нужно менять питание. Основным мероприятием при вторичной лактазной недостаточности является лечение дисбактериоза и сопутствующих функциональных нарушений. Если по показаниям была введена лактаза, то ее дозировка и продолжительность применения определяются уровнем углеводов в кале, а также состоянием ребенка. Отменять лактазу нужно постепенно. Если была введена специальная лечебная смесь, то со временем ее можно постепенно заменить обычной молочной смесью.

При первичной лактазной недостаточности непереносимость молока и молочных продуктов может сохраняться в той или иной мере пожизненно. Но при этом редко бывает абсолютная лактозная непереносимость, поскольку врожденный дефицит лактазы компенсируется той лактазой, которая вырабатывается бактериями нормальной кишечной флоры. Обычно люди с первичной лактазной недостаточностью могут употреблять какое-то количество молока без проблем, а признаки непереносимости появляются, когда это количество превышено. Последнее определяется путем индивидуального подбора. Кроме того, не должно возникать проблем с кисломолочными продуктами, которые вполне могут заменить молоко. Первичная лактазная недостаточность может сочетаться с вторичной, поэтому нужен контроль состояния кишечной флоры (анализ на дисбактериоз).

Почему не стоит бояться диагноза «лактазная недостаточность»? Он ставится очень часто там, где проблем нет. Есть такое понятие «транзиторная лактазная недостаточность» – это недостаточность фермента, нужного для того, чтобы переварить один компонент молока. Когда вы в роддоме кормите ребенка молозивом, у него этот фермент есть, но в малом количестве. А если ребенку дать целую бутылочку или молоко другой мамы, то у него тоже возникнет лактазная недостаточность, потому что он не сможет это переварить. Через несколько дней количество молока у вас увеличится, но увеличится и количество ферментов у ребенка. И все нормально. И нет недостаточности.

А есть ли лактазная недостаточность, которую точно нужно лечить? Конечно, есть. Ее выявляет доктор. Самостоятельно вы ее определить не сможете. Задача родителей – вырастить здорового ребенка, а задача врачей – вылечить больного. Поэтому в данной книге, предназначенной для родителей, разговор идет про здоровье.

Проходит ли лактазная недостаточность после введения фермента лактазы? Конечно, проходит. Но вам решать: либо дообследоваться и выяснить, нет ли у ребенка дисбактериоза, либо ввести лактазу. Вы можете ее ввести, но потом вам придется ее отменять. В любом случае, вводя фермент, помните – вы тормозите развитие у ребенка его собственных ферментов.

Функциональная незрелость ЖКТ

Любой новорожденный ребенок появляется на свет с незрелой системой пищеварения.

Главный орган выработки ферментов – поджелудочная железа первые месяцы не в состоянии перерабатывать овощи, фрукты, соки, каши и даже кисломолочные продукты. Поэтому эти продукты (прикорм) не нужно вводить в рацион малыша до 6 месяцев, когда у большинства детей ферменты созревают.

Даже такой продукт, как грудное молоко или адаптированная молочная смесь – заменитель грудного молока, не все дети могут нормально усваивать. Причина та же: незрелость ферментов. Поэтому для детей не редкость наличие в кале комочков створоженного молока.

В предыдущей главе был описан один из вариантов функциональной незрелости ЖКТ, а именно – вторичная лактазная недостаточность. Вторичная лактазная недостаточность, сопровождающаяся болями в животе, жидким пенистым стулом, вздутием живота, – одна из самых частых проблем, с которыми сталкиваются родители. Обычно проблема решается к 4–5 месяцам. При вторичной лактазной недостаточности не следует лишать малыша грудного молока и переводить на безлактозные смеси – это только затормозит развитие собственных ферментов.

Но для переваривания пищи нужна не только лактаза, нужно хорошее функционирование всех механизмов и звеньев пищеварения, достаточное количество широкого спектра ферментов. Однако маленькому человечку еще неоткуда взять ни должного количества ферментов, ни совершенной моторики кишечника. Нельзя же требовать от организма малыша, который еще и ходить-то не научился, идеального пищеварения.

Поэтому функциональная незрелость ЖКТ выражается в ферментативной недостаточности, несовершенстве моторики и других механизмов ЖКТ. Это может сопровождаться болями в животе, изменениями стула.

Лучшее решение и лечение этой проблемы – терпение и время. Малыш растет, развивается, тренируется. И так же неминуемо, как он научится бегать, он научится переваривать пищу. Конечно, «через шишки и синяки», но научится. А чтобы процесс обучения был минимально болезненным, нужно вводить прикормы осторожно и постепенно, следуя вышеприведенным алгоритмам введения смесей и прикормов.

Неразрывно связана с кишечником иммунная система. Новорожденный малыш внутриутробно получает от мамы иммунную память, которая помогает на первых порах справляться с вредными микробами. Важнейшую роль в дальнейшем развитии иммунной системы играет грудное молоко. Иммунной системе приходится учиться, и требуется достаточно много времени, чтобы стафилококки и грибы перестали быть для нее неразрешимой задачей. Но в первые месяцы, пока иммунитет еще не сформирован, у детей часто бывают и молочница (вызывается грибами рода Кандида), и гнойничковые прыщики, и зеленый кал (их могут вызывать стафилококки). На фоне ослабленности или незрелости местного иммунитета кишечника может возникнуть дисбактериоз.

Незрелость печени и желчевыводящих путей проявляется состоянием физиологической желтухи новорожденных. Точнее, незрелость печени – одна из причин такой желтухи (есть и другие причины, не связанные с гастроэнтерологией). Считается допустимой физиологическая желтуха первые 2 недели после рождения. Если желтуха длится дольше – это затяжная желтуха, требующая лечения.