Текст книги "Женское здоровье. Без стыда и глупостей"

Глава 7
Контрацепция

Я: Вы половой жизнью живете?

Пациентка: Да.

Я: И как предохраняетесь?

Пациентка: Никак…

Я: А, понятно, значит, вы сейчас пытаетесь забеременеть?

Пациентка (нередко отводя глаза): Нет.

Мы все думаем, что с нами этого не случится. На самом деле может случиться и случается, особенно если вы плохо изучили такой вопрос, как контрацепция. Если 100 пар регулярно будут заниматься сексом в течение года, 84 из них забеременеют[61]61
  14. te Velde ER, Eijkemans R, Habbema HD. Variation in couple fecundity and time to pregnancy, an essential concept in human reproduction. Lancet 2000; 355(9219): 1928–9.


[Закрыть], и если вы не хотите попасть в их число, нужно подобрать надежный метод контрацепции.

В последнее время я наблюдаю рост числа тех, кто использует в качестве метода контрацепции прерванный половой акт, среди молодых женщин, часто хорошо образованных. Им надоедают таблетки, кроме того, новая мода на «все натуральное» советует отказаться от них, пусть даже никаких проблем прием оральных контрацептивов в прошлом и не вызывал. В этой части я хочу объяснить, что к чему в вопросах контрацепции, для того чтобы вы смогли определиться с надежным и подходящим вам методом предотвращения беременности.

Не стоит думать, что контрацепция – это исключительно защита от беременности. Под этим словом подразумевают и профилактику инфекций, передаваемых половым путем. Несмотря на то, что лечатся такие заболевания довольно просто, они способны привести к таким неприятным последствиям, как бесплодие и хроническая тазовая боль, поэтому пренебрежение контрацепцией может усложнить вам жизнь всерьез и надолго (см. Главу 9).

Средства контрацепции никоим образом не относятся к предметам роскоши, и Всемирная организация здравоохранения со мной согласна – недаром оральные контрацептивы, инъекции, импланты, кольца, «Мирену» и медную спираль, диафрагму и презервативы включили в перечень основных лекарственных средств – список самых безопасных и эффективных средств, обеспечивающих базовые потребности системы здравоохранения[62]62
  15. World Health Organization. WHO Model Lists of Essential Medicines. 2017. http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.


[Закрыть]. Выбор контрацептивов поистине огромен, и каждая найдет для себя подходящий. Без промедления переходим к ликбезу, а таблица поможет сравнить различные контрацептивы между собой.

Гормональная контрацепция

Когда мы слышим термин «гормональная контрацепция», то сразу думаем о таблетках. Безусловно, именно в этой форме гормональные контрацептивы используются чаще всего, так что давайте-ка я вам расскажу поподробнее.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК)

В Великобритании именно этот способ использует большинство женщин[63]63
  16. Cea-Soriano L, Garcia Rodriguez LA, Machlitt A, Wallander MA. Use of prescription contraceptive methods in the UK general population: a primary care study. BJOG 2014; 121(1): 53–60; discussion-1.


[Закрыть]. Такие препараты содержат два действующих вещества – синтетический эстроген и прогестерон, и суть их действия сводится к тому, чтобы предотвратить овуляцию. Нет яйцеклетки = нет оплодотворения = нет ребенка.

ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ: РУССКАЯ РУЛЕТКА ИЛИ МЕТОД КОНТРАЦЕПЦИИ?

Считается, что прерванный половой акт, или по-латински сoitus interruptus, в качестве основного метода контрацепции используют 8 % пар[64]64
  17. Superdrug/United Nations. Birth Control Around The World. 2017. https://onlinedoctor.superdrug.com/birth-control-around-the-world/.


[Закрыть]. (Если бы меня попросили назвать цифру, она была бы гораздо больше, исходя из того, сколько женщин говорят мне, что время от времени или постоянно они используют прерванный половой акт вместо надежного метода защиты от нежелательной беременности.)

Честно говоря, прерванный половой акт – это русская рулетка, только вместо пистолета пенис. Он подводит пары в 24 % случаев. Согласно данным одного исследования, у 37 % мужчин в предэякуляте содержатся здоровые и подвижные сперматозоиды[65]65
  18. Killick SR, Leary C, Trussell J, Guthrie KA. Sperm content of preejaculatory fluid. Hum Fertil (Camb) 2011; 14(1): 48–52.


[Закрыть] (т. е. те, что хотят и могут проникнуть во влагалище и шейку матки, найти яйцеклетку и оплодотворить ее).

И потом, разве прерванный половой акт не лишает партнеров удовольствия?

В СМИ таблетки часто, и, по моему мнению, несправедливо критикуют. Безусловно, у них есть определенные побочные эффекты, но если вы хотите надежно защититься от нежелательной беременности и получить в качестве возможных бонусов не такие обильные и болезненные месячные, избавление от акне и симптомов ПМС, противозачаточные таблетки – то, что вам нужно. У многих женщин на фоне приема этих таблеток вся жизнь во время менструаций может измениться.

Многие женщины сообщают мне о том, что принимают оральные контрацептивы, таким голосом, будто им стыдно. «Я пью таблетки очень давно», – говорят они, отводя глаза, как будто я собираюсь их ругать. Отмечу, что никаких ограничений длительности приема таблеток без риска для здоровья нет, однако число британок, принимающих оральные контрацептивы, в последние годы сократилось[66]66
  19. National Health Service. Sexual and Reproductive Health Services – England 2016–17. https://digital.nhs.uk/catalogue/PUB30094.


[Закрыть]. При этом СМИ замалчивают потенциальную пользу КОК для здоровья. Широкомасштабное исследование подтвердило, что прием оральных контрацептивов снижает риск рака кишечника, эндометрия и яичников[67]67
  20. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, Fielding S, Hannaford PC. Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 2017; 216(6): 580 e1– e9.


[Закрыть] – на эти заболевания приходится 29 % всех случаев выявления онкологии у женщин, и 18 % смертей от рака, регистрируемых ежегодно[68]68
  21. Office For National Statistics. Cancer registration statistics, England. 2016. https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/healthandsocialcare/ conditionsanddiseases/bulletins/cancerregistrationstatisticsengland/2016.


[Закрыть],[69]69
  22. Cancer Research UK. Cancer mortality statistics. 2017. http://www.cancerresearchuk.org/health-professional/cancer-statistics/mortality/common-cancers-compared.


[Закрыть]. На самом деле у женщин, которые когда-нибудь в жизни принимали КОК, риск заболеть раком на 4 % ниже, чем у тех, которые никогда этого не делали[70]70
  20. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, Fielding S, Hannaford PC. Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 2017; 216(6): 580 e1– e9.


[Закрыть], но об этих данных знают очень немногие. Вместо этого нам рассказывают о повышенном риске возникновения рака груди и шейки матки, хотя на самом деле этот риск невысок, сходит на нет в первые пять лет после окончания приема препаратов и несоизмерим с защитным действием в отношении трех перечисленных выше видов рака, длящимся по меньшей мере три десятка лет после окончания приема препаратов[71]71
  20. Iversen L, Sivasubramaniam S, Lee AJ, Fielding S, Hannaford PC. Lifetime cancer risk and combined oral contraceptives: the Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study. Am J Obstet Gynecol 2017; 216(6): 580 e1– e9.


[Закрыть].

Побочное действие

Помимо сексуальной свободы, которую нам дарят оральные контрацептивы, нельзя недооценивать улучшение качества жизни миллионов женщин во всем мире – тех, кто до приема КОК не мог жить нормальной жизнью во время менструаций, потому что они были слишком болезненными и обильными, или страдал от тяжелых проявлений ПМС. Вместе с тем, я встречала множество людей, которые говорят, что не переносят оральные контрацептивы из-за побочных эффектов – головных болей, перемен настроения, болезненных ощущений в груди и межменструальных кровотечений.

Стоит потерпеть три месяца и посмотреть, как вы себя чувствуете, принимая конкретный препарат. Даже если один оральный контрацептив вам не подошел, это не значит, что не подойдут другие. Существует множество препаратов с различными дозировками активных веществ, вы наверняка подберете тот, что подойдет именно вам.

Серьезным побочным эффектом оральных контрацептивов является образование тромбов в ногах (тромбоз глубоких вен) и легких (легочная эмболия), поэтому от этого средства контрацепции придется отказаться тем, у кого были тромбы, а также курильщицам старше тридцати пяти лет и любительницам скалолазания.

Однажды мне позвонила однокурсница. Она рассказала, что прочитала в журнале о перерыве, который женщина якобы должна делать в приеме КОК каждые несколько месяцев, чтобы организм «отдохнул». Это предложение ничем не подкреплено, кроме того, часто бросать таблетки и возобновлять прием не рекомендуется, потому что риск образования тромбов в первые шесть месяцев после начала приема достигает своего максимума.

Наконец, чаще всего женщин беспокоит то, что, принимая КОК, они потолстеют. Все мы знаем такую подругу / сестру / однокурсницу, которую «разнесло» на таблетках, однако серьезное масштабное исследование[72]72
  23. Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA, Carayon F, Schulz KF, Helmerhorst FM. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev 2014; (1): CD003987.


[Закрыть] не подтвердило, что такая связь есть. Эстроген, присутствующий в КОК, может вызывать задержку воды в организме и слегка повысить аппетит, но больше пары килограммов вы из-за этого не наберете. Вообще я считаю, что разные люди по-разному реагируют на различные комбинации гормонов, поэтому, как я уже говорила, если вы обнаружите, что сильно поправились, всегда можно попробовать другой противозачаточный препарат.

Чаще всего таблетки подводят потому, что их забывают принять или принимают слишком поздно, но ниже мы обсудим и другие факторы. Одна расстроенная пациентка, видевшая своего парня только по выходным, сказала мне: «Доктор, на выходных я никогда не забывала принять таблетки. В будни случалось, что забывала, но ведь в будни я не занималась сексом». Хочу подчеркнуть, что контрацептивы необходимо аккуратно принимать на протяжении всего месяца, а не только в те дни, когда вам нужна контрацепция, – только тогда препарат окажет то действие, на которое вы рассчитываете.

Может показаться, что мне заплатили за рекламу оральных контрацептивов, но, поверьте, в этой книге нет рекламы, проплаченных текстов или конфликта интересов. Просто как человек, видевший огромное число расстроенных, растерянных и напуганных женщин, забеременевших, не желая того, я считаю, что в желании использовать надежное средство контрацепции нет ничего постыдного.

ПОК (мини-пили)

Основной принцип действия ПОК – прогестивных оральных контрацептивов (также называемых мини-пили. – Прим. перев.), содержащих только гестагены – сгущение слизи, которую вырабатывает шейка матки, так что сперма просто не может протечь по ней и получить заветный приз. Эти препараты часто выбирают недавно родившие женщины, потому что их можно принимать во время грудного вскармливания, они не влияют на лактацию, как КОК. Также они подойдут тем, кто не может принимать КОК из-за мигрени, высокого кровяного давления, диабета или курения, но самое главное отличие – мини-пили не повышают риск образования тромбов[73]73
  24. Mantha S, Karp R, Raghavan V, Terrin N, Bauer KA, Zwicker JI. Assessing the risk of venous thromboembolic events in women taking progestin-only contraception: a meta-analysis. BMJ 2012; 345: e4944.


[Закрыть], поэтому их можно принимать тем женщинам, у которых высок риск тромбозов, и тем, кто занимается альпинизмом. Часто женщины жалуются на то, что на ПОК они поправились, но доказательств связи между набором веса и этим типом контрацептивов мало[74]74
  25. Lopez LM, Ramesh S, Chen M, et al. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev 2016; (8): CD008815.


[Закрыть].

Через год после начала приема мини-пили у половины женщин менструации совсем прекращаются или ходят редко[75]75
  26. NICE. Clinical Knowledge Summary: Contraception – progestogen-only methods. 2017. https://cks.nice.org.uk/contraception-progestogen-only-methods.


[Закрыть], что для многих – приятный бонус.

На мой взгляд, основной недостаток ПОК в сравнении с КОК в том, что женщине приходится гораздо пристальнее следить за приемом. Мини-пили принимают с перерывом от трех до двенадцати часов (в зависимости от типа препарата), а КОК всего раз в сутки. Кроме того, ПОК могут усугубить акне[76]76
  27. Tyler KH, Zirwas MJ. Contraception and the dermatologist. J Am Acad Dermatol 2013; 68(6): 1022–9.


[Закрыть].

Противозачаточное кольцо

Это тонкое кольцо, которое располагают в верхней части влагалища и которое постепенно высвобождает входящие в его состав синтетические эстроген и прогестерон. Не надо стесняться: смело запускайте пальцы в вагину, потому что только так можно установить кольцо и извлечь его через 21 день. Неделю вы ходите без кольца, в течение этого периода происходит псевдоменструальное кровотечение. Кольцо работает так же, как КОК, хотя доза гормонов в нем меньше, что многим наверняка придется по душе.

Если вы правильно установили кольцо, то не будете его ощущать. Если вы все же чувствуете кольцо, значит, оно установлено неправильно, и рискует выпасть. Не переживайте, оно не потеряется во влагалище, потому что деться ему оттуда некуда. Однажды я минут пятнадцать выуживала потерянное кольцо из вагины одной пациентки, которую привезла «скорая». После многократно заданного вопроса «Вы его точно не вынимали? Я не могу найти кольцо» и череды ответов «Оно там, точно не вынимала», пациентка все-таки вспомнила, что вынула кольцо тремя днями ранее.

Побочные действия у противозачаточного кольца такие же, как у КОК (см. стр 115). Многим женщинам нравится кольцо, потому что оно представляет собой нечто среднее между таблетками и методом длительной контрацепции, например спиралью, и потому что вспоминать о нем нужно всего два раза в месяц.

Имплант

Эта тонкая четырехсантиметровая трубочка ставится под кожу предплечья, она не заметна и никак не ощущается, если не пытаться ее нащупать (но даже если пытаться, гормоны не будут быстрее поступать в кровь и действие имплантат не закончится раньше, чем должно).

Для того чтобы поставить имплант, вам сделают укол обезболивающего местного действия, а потом крошечный разрез, чтобы с помощью приспособления, похожего на большую иглу, установить имплант. Разрез заклеят специальными полосками Steri-Strips, которые через несколько дней можно будет самостоятельно снять и радоваться все три года, в течение которых имплант обеспечивает защиту от нежелательной беременности с надежностью 99 %.

Контрацептивный эффект достигается высвобождением синтетического прогестерона, предотвращающего овуляцию. Слизь в шейке матки остается густой, и сперма не может проникнуть по ней, а слой выстилки – тонким, так что имплантации яйцеклетки не произойдет. Последний механизм объясняет, почему у многих женщин перестают ходить месячные.

Извлекают имплант так же, как и ставят, – через крошечный разрез (возможно, нужно будет сделать обезболивающий укол), который потом закрывают полосками Steri-Strips. Побочные эффекты импланта сравнимы с эффектами ПОК (см. стр. 119).

Инъекция депо-формы медроксипрогестерона-ацетата (ДМПА)

Простота использования объясняет популярность метода у тех, кому нет 18 лет, ведь делать инъекцию нужно всего раз в 12 недель.

В сравнении с другими методами гормональной контрацепции здесь доказательств того, что препарат провоцирует набор веса, больше. В год можно поправиться на 2 килограмма, особенно это касается молодых женщин и тех, у кого индекс массы тела и так высокий[77]77
  25. Lopez LM, Ramesh S, Chen M, et al. Progestin-only contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev 2016; (8): CD008815.


[Закрыть]. Но инъекция – метод чрезвычайно эффективный, так что он того стоит. Примерно у половины использующих его женщин менструации прекращаются, и чем дольше вы им пользуетесь, тем больше шансов, что месячных не будет. Правда, применять этот метод дольше двух лет подряд не рекомендуется, потому что он может провоцировать истончение костей (остеопению), а в перспективе остеопороз с высоким риском переломов (но этот риск снижается, если вы перестанете делать инъекции)[78]78
  28. Lopez LM, Chen M, Mullins Long S, Curtis KM, Helmerhorst FM. Steroidal contraceptives and bone fractures in women: evidence from observational studies. Cochrane Database Syst Rev 2015; (7): CD009849.


[Закрыть].

Спираль «Мирена»

Спираль – исключительно удобный метод для тех, кому вечно некогда. Иначе ее называют «гормональная спираль» – постепенно она выделяет синтетический прогестерон (левоноргестрел), сгущающий цервикальную слизь, что мешает сперме проникнуть в полость матки и оплодотворить яйцеклетку. Выстилка матки остается тонкой, так что если какой-то упрямый сперматозоид и доберется до нее и даже оплодотворит яйцеклетку, та не сможет закрепиться в матке и беременность не наступит. Тонкая выстилка матки означает скудные месячные, а у 20 % использующих этот метод женщин менструации и вовсе прекращаются к концу первого года использования. К концу второго года со спиралью таких женщин уже 50 %[79]79
  29. Hidalgo M, Bahamondes L, Perrotti M, Diaz J, Dantas-Monteiro C, Petta C. Bleeding patterns and clinical performance of the levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena) up to two years. Contraception 2002; 65(2): 129–32.


[Закрыть]. Хочу подчеркнуть, что отсутствие менструаций не является нездоровым побочным эффектом; если выстилка матки не формируется, нет ничего страшного в том, что у вас нет месячных. Тем, кому менструации доставляли много хлопот, идея жить без них наверняка придется по душе, и я знаю много женщин, очень довольных результатами, одним из которых является снижение потребности в гистероэктомии[80]80
  30. Lethaby A, Hussain M, Rishworth JR, Rees MC. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2015; (4): CD002126.


[Закрыть]. Сложно сказать заранее, у кого месячные перестанут ходить совсем, но в принципе чем умереннее и короче они у вас были без спирали, тем выше вероятность того, что они и вовсе прекратятся в первые месяцы после установки спирали[81]81
  31. Darney PD, Stuart GS, Thomas MA, Cwiak C, Olariu A, Creinin MD. Amenorrhea rates and predictors during 1 year of levonorgestrel 52 mg intrauterine system use. Contraception 2018; 97(3): 210–4.


[Закрыть].

Одним из неприятных побочных действий «Мирены» являются нерегулярные мажущие кровянистые выделения и кровотечения в первые несколько месяцев использования.

Все мы слышали жуткие истории о том, как трудно ставить спираль. Именно поэтому некоторые женщины отвергают саму возможность применения такого метода контрацепции. Лично я знаю очень немногих, кому не удалось поставить спираль. Вся процедура занимает три минуты, иногда женщине делается укол местного анестетика, но многим кажется, что он болезненнее самой процедуры. В полость матки спираль устанавливается с помощью тонкого пластикового приспособления, похожего на тонкую соломинку для коктейля. Должна признаться, что знаю женщин, которые после этой манипуляции теряли сознание, но это только потому, что стимуляция шейки матки может вызывать резкое понижение давления у очень небольшого числа женщин. После процедуры могут быть боли, похожие на менструальные, но они исчезнут на следующий день, и о контрацепции вы можете забыть на следующие пять лет, так что радуйтесь.

Сейчас в Великобритании продается новая гормональная спираль под названием Jaydess. У нее тот же принцип работы, только по размеру она значительно меньше – всего 4 мм в высоту и в ширину, а диаметр центрального цилиндра на 1 мм меньше. Ставить такую спираль проще, неприятных ощущений женщина испытывает меньше, но менять Jaydess придется чаще – каждые три года, и объем менструальных выделений тоже вряд ли уменьшится[82]82
  32. Gemzell-Danielsson K, Schellschmidt I, Apter D. A randomized, phase II study describing the efficacy, bleeding profile, and safety of two low-dose levonorgestrel-releasing intrauterine contraceptive systems and Mirena. Fertil Steril 2012; 97(3): 616–22 e1-3.


[Закрыть].

Негормональная контрацепция

Многие женщины не хотят принимать гормоны, или не могут этого делать по медицинским показаниям. Этим женщинам подойдет один из описанных ниже способов негормональной контрацепции.

Презервативы

Презервативы – самый эффективный способ профилактики заболеваний, передаваемых половым путем, если не считать ухода в монастырь, конечно. От нежелательной беременности презервативы защищают довольно посредственно. Мужской презерватив обеспечивает защиту в 82 % случаев при обычном использовании, и в 98 % случаев при идеальном (сравните, например, с КОК, эффективность которых достигает 91 % при обычном использовании и 99 % при идеальном).

Другими словами, презервативы защищают, если ими правильно пользоваться. В числе самых распространенных ошибок – презервативы надевают не той стороной, а потом переворачивают или надевают в середине полового акта[83]83
  33. Crosby RA, DiClemente RJ, Wingood GM, Lang D, Harrington KF. Value of consistent condom use: a study of sexually transmitted disease prevention among African American adolescent females. Am J Public Health 2003; 93(6): 901–2.


[Закрыть]. Все это повышает риск наступления беременности, потому что преэякуляционная жидкость из пениса, которую часто даже не замечают, на самом деле может содержать семя. По этой же причине нужно соблюдать осторожность во время прелюдии, если пенис стал «сочным» назовем это так, ладно?

Однажды врач общей практики отправил ко мне девушку, которая жаловалась на боль, задержку, и тест на беременность у нее был положительным. Фокус в том, что секса у нее якобы никогда не было. «А, ну да, знаем такое», подумала я про себя. Во время осмотра я поняла, что она говорит правду. Оказалось, что она часто играла с «мокрым» членом своего парня. Естественно, на УЗИ я увидела крошечный семинедельный эмбрион, у которого уже билось сердце. Редко, но такое случается, так что будьте внимательны!

Женские презервативы найти гораздо сложнее, поэтому и пользуются ими гораздо реже. Кроме того, они гораздо чаще спадают, возможно, потому, что им нечего плотно облегать, поэтому вероятность того, что пенис попадет между презервативом и стенкой вагины, а не в сам презерватив, выше.

Медная спираль

Медная спираль используется очень давно (с 1970-х годов, если интересно). Недавно интерес к этому эффективному негормональному типу контрацепции снова возрос. По размеру и форме эта спираль такая же, как «Мирена», она может оставаться в полости матки 5–10 лет. Медь на ее основании оказывает токсическое действие на сперму и яйцеклетку, но не действует на клетки женской репродуктивной системы.

Самым распространенным нежелательным эффектом медной спирали является усиление интенсивности менструаций[84]84
  34. Andrade AT, Pizarro Orchard E. Quantitative studies on menstrual blood loss in IUD users. Contraception 1987; 36(1): 129–44.


[Закрыть]. Через несколько месяцев после установки месячные могут стать болезненными – именно по этой причине спираль чаще всего извлекают до истечения срока действия[85]85
  35. Hubacher D, Chen PL, Park S. Side effects from the copper IUD: do they decrease over time? Contraception 2009; 79(5): 356–62.


[Закрыть]. Женщинам редко доходчиво объясняют, почему это происходит, и многие пугаются, особенно если до этого они принимали таблетки и месячные у них были скудными. Если у вас обильные и болезненные менструации, я не рекомендую вам ставить медную спираль.

Если вам понадобится извлечь спираль, помните, что самостоятельно сделать это не получится, хоть такая процедура и гораздо проще, чем установка. Сначала врачу нужно будет посмотреть вас зеркалом, потом он возьмет маленький зажим и вынет спираль за усики. Медную спираль можно использовать в качестве средства экстренной контрацепции в течение пяти дней после незащищенного полового акта (подробнее об этом в Главе 8).

Метод безопасных дней

Этот метод еще называют календарным или методом периодического воздержания. Суть в том, чтобы определить период фертильности вашего менструального цикла (подробнее об этом на стр. 193), и воздерживаться от секса в это время (хотя именно в такие дни секса хочется больше всего, потому что менструальный цикл устроен так, чтобы вы забеременели). Если вы используете метод безопасных дней, нужно или строго его придерживаться, или пользоваться презервативами в благоприятные для зачатия дни. Также учтите, что вы можете неправильно определить наступление овуляции, так как на нее влияют факторы, которые вы не можете контролировать, – такие как стресс, болезни, даже изменение режима сна. Вот почему число случаев, когда этот метод не работает, составляет 24 % (то есть если в течение года так будете предохраняться вы и еще три ваших подруги, одна из вас забеременеет).

Этот метод подходит женщинам с регулярным менструальным циклом. О наступлении овуляции свидетельствуют такие проявления, как вагинальные выделения и положение шейки матки (положение и текстура шейки матки меняется в течение месяца. Если набраться терпения, можно научиться распознавать эти изменения). Говоря о методе безопасных дней, стоит подчеркнуть, что тем, кто решит его применять, понадобится недюжинное терпение. Информации из интернета тут явно недостаточно.

Приложения для контрацепции

Сейчас мы жизни своей не представляем без мобильных телефонов: заказываем еду, проверяем погоду, посылаем письма. А можно с их помощью предохраняться? Именно так думают многие люди, хотя Национальная служба здравоохранения Великобритании сейчас такие приложения не рекомендует, потому что, по предварительным данным, они недостаточно точные[86]86
  36. Duane M, Contreras A, Jensen ET, White A. The Performance of Fertility Awareness-based Method Apps Marketed to Avoid Pregnancy. J Am Board Fam Med 2016; 29(4): 508–11.


[Закрыть]. Тем не менее мне постоянно задают вопросы об этих приложениях, особенно с учетом того, что многие СМИ размещают проплаченную рекламу этих приложений.

Приложение запоминает информацию о вашем менструальном цикле и помогает определить благоприятный для зачатия период, только придется ежедневно следить за температурой тела, и тогда приложение определит характерное для овуляции повышение температуры на 0,3 °C. Используя эту информацию, приложение сообщит, фертильны вы или нет и, следовательно, безопасно ли заниматься сексом. Исследования показали, что эти приложения подводят 7,5 % использующих их женщин[87]87
  37. Berglund Scherwitzl E, Gemzell Danielsson K, Sellberg JA, Scherwitzl R. Fertility awareness-based mobile application for contraception. Eur J Contracept Reprod Health Care 2016; 21(3): 234–41.


[Закрыть]. Но почему же приложение работает неточно? Причин может быть несколько. Например, температуру нужно мерить каждый день в одно и то же время, и если вы приболели или оказались в другом часовом поясе, что повлияло на ваши суточные биоритмы, она изменится. Овуляция может случиться не в тот день, что определит приложение (удивительно, как часто такое случается). Если у вас нерегулярный цикл, приложению будет очень сложно предсказать овуляцию.

Этим методом неудобно пользоваться тем, у кого СПКЯ, потому что у них часто бывает длинный цикл (например, цикл длится два или три месяца), уровень лютеинизирующего гормона колеблется (именно эти колебания вызывают повышение температуры, на которое ориентируется приложение для определения благоприятного для зачатия периода). Уровень ЛГ постоянно колеблется = температура непредсказуемо повышается = много запретных дней = вы недовольны своим приложением.

Наконец, если овуляция у вас наступит раньше, чем определит приложение и в течение пяти дней у вас будет незащищенный половой акт, вы рискуете забеременеть, потому что повышение температуры тела происходит непосредственно в день овуляции, а жизнеспособная сперма может находиться внутри тела еще пять дней. Таким образом, к тому моменту, как приложение уведомит вас о начале фертильного окна, у вас уже может быть незащищенный секс. Во время благоприятных для зачатия дней нужно пользоваться презервативами или вообще воздерживаться от секса, но многих людей, с которыми я говорила, такая перспектива не радует.

Я считаю, что приложениями можно пользоваться, если беременность не станет для вас серьезным ударом, или если вы, наоборот, планируете беременность (см. Главу 11).

Стерилизация

За последние десять лет число мужчин и женщин, решивших пройти стерилизацию, серьезно сократилось. Возможно, это объясняется тем, что все больше людей прибегает к методам длительной обратимой контрацепции, таким, как спираль[88]88
  19. National Health Service. Sexual and Reproductive Health Services – England 2016–17. https://digital.nhs.uk/catalogue/PUB30094.


[Закрыть]. Мужская стерилизация эффективнее женской, она проводится под местной анестезией, и хотя обеденного перерыва на работе для этой процедуры недостаточно, риск серьезных осложнений и длительного больничного минимален. Теоретически мужская стерилизация обратима, хотя такая операция не бесплатна и восстановить функцию удается не всегда[89]89
  38. Belker AM, Thomas AJ, Jr., Fuchs EF, Konnak JW, Sharlip ID. Results of 1,469 microsurgical vasectomy reversals by the Vasovasostomy Study Group. J Urol 1991; 145(3): 505–11.


[Закрыть].

Женская стерилизация – процедура более серьезная. Одна акушерка, с которой я работала на Фиджи, где проходила практику по гинекологии, называла эту процедуру «точкой невозврата». Стерилизация – это лапароскопическая (наименее травматичная) операция, которая выполняется под общим наркозом. Женщине перерезают трубы или устанавливают на обе трубы зажимы. Иногда ее выполняют одновременно с плановым кесаревым сечением, хотя стоит обсудить эту альтернативу с вашим акушером во время беременности. Эта операция необратима, и решение не должно быть импульсивным. Врач обязан дать вам время на раздумья, чтобы вы решили, подходит вам этот метод или нет. Не нужно решаться на стерилизацию с бухты-барахты в день родов, когда и так есть чем заняться и когда усталость от беременности может привести вас к мысли, что вы не хотите больше детей. Я не зря упомянула о том, что эта операция необратима. В частной клинике могут попробовать восстановить целостность труб, но, опять же, успешный исход такой операции не гарантирован, и риск внематочной беременности будет гораздо выше.

КОНТРАЦЕПЦИЯ и ПУТЕШЕСТВИЯ

КОК. Если из одного часового пояса вы попадаете в другой, вам нужно определить, когда принять таблетку, так чтобы время приема было то же, что и дома, – например, если в Лондоне вы принимали таблетку в 7 часов утра, в Майами это будет 2 часа ночи. Лучше примите таблетку пораньше, например, в 10 часов вечера в Майами. Помните, что во избежание образования сгустков крови во время авиаперелетов нужно больше двигаться, надевать компрессионные чулки и пить воду. Не рекомендуется подниматься на высоту более 4500 метров (что даже меньше высоты горы Килиманджаро, поэтому совет касается не только альпинистов-экстремалов). Во время поездки можно использовать другой метод.

ПОК. Помните, что для приема этих препаратов существует окно продолжительностью от трех до двенадцати часов. Из-за смены часовых поясов запутаться легко. Не забудьте, что в экзотических странах возрастает риск кишечных инфекций. Если вы отправляетесь в какую-то далекую страну, или не хотите повторять эпизод «Бриджет Джонс в аптеке», возможно, стоит подумать об экстренной контрацепции в форме посткоитального препарата (см. стр. 140).

Метод безопасных дней/приложения. Предсказать овуляцию при смене часовых поясов или даже простой смене графика может быть очень трудно. Возможно, стоит подумать о другом типе контрацепции на время поездки и сразу после возвращения, пока ваш цикл не вернется к норме.

Противозачаточные инъекции, импланты, оба вида спиралей, презервативы и стерилизация. На эти методы поездки никак не влияют.

То, о чем вы всегда хотели спросить, но боялись

Если я принимала гормональные контрацептивы, мне будет трудно забеременеть?

Гормональная контрацепция абсолютно обратима и не оказывает длительного действия на способность к зачатию после того, как вы перестали принимать препараты. Чтобы забеременеть, тем, кто принимал таблетки, нужно не больше времени, чем тем, кто пользовался презервативами[90]90
  39. Barnhart KT, Schreiber CA. Return to fertility following discontinuation of oral contraceptives. Fertil Steril 2009; 91(3): 659–63.


[Закрыть]. То же самое относится к женщинам, предохранявшимся контрацептивными кольцами, имплантами[91]91
  40. Glasier A. Implantable contraceptives for women: effectiveness, discontinuation rates, return of fertility, and outcome of pregnancies. Contraception 2002; 65(1): 29–37.


[Закрыть], «Миреной» и медными спиралями[92]92
  41. Stoddard AM, Xu H, Madden T, Allsworth JE, Peipert JF. Fertility after intrauterine device removal: a pilot study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2015; 20(3): 223–30.


[Закрыть].

Если вы хотите забеременеть сразу после отмены препарата, следует избегать контрацептивных инъекций. Способность к зачатию восстановится лишь спустя время, потому что препарат, противозачаточное действие которого рассчитано на три месяца, полностью растворится не сразу. Обычно на это требуется примерно десять месяцев, но бывает, что на восстановление фертильности уходит до двух лет[93]93
  42. Jain J, Dutton C, Nicosia A, Wajszczuk C, Bode FR, Mishell DR, Jr. Pharmacokinetics, ovulation suppression and return to ovulation following a lower dose subcutaneous formulation of Depo-Provera. Contraception 2004; 70(1): 11–8.


[Закрыть]. В долгосрочной перспективе эти препараты не оказывают никакого действия на детородную функцию, поэтому если вы применяли инъекции в подростковом возрасте, они не помешают вам забеременеть на третьем десятке жизни.

У некоторых женщин на фоне приема гормональных контрацептивов перестают ходить месячные, а у других ходят как обычно, но это не значит, что если у принимающей гормональные контрацептивы женщины нет менструаций, ей будет труднее забеременеть, чем той, у которой цикл не изменился.

Правда ли, что таблетки вызывают депрессию?

Точно ответить на этот вопрос сегодня не может никто. Мы все знаем тех, кто на фоне приема контрацептивов страдал от перемен настроения, совершал необдуманные поступки или «превращался в чудовище», но клиническая депрессия или тревожность развивается у абсолютного меньшинства.

Опубликованное в 2016 году исследование, в ходе которого было обследовано более миллиона голландских женщин, наделало много шума. Согласно выводам этой научной работы, женщинам, принимавшим КОК, ПОК, носившим противозачаточные пластыри, кольца или гормональные спирали диагноз «депрессия» ставился чаще. Однако более пристальное изучение вопроса показало, что лишь у 1 из 200 женщин, применявших гормональную контрацепцию, развилась депрессия, чего не случилось бы, не принимай она эти противозачаточные препараты[94]94
  43. Skovlund CW, Morch LS, Kessing LV, Lidegaard O. Association of Hormonal Contraception With Depression. JAMA Psychiatry 2016; 73(11): 1154–62.


[Закрыть]. Когда позже обследовали почти миллион шведок, выяснилось, что с развитием депрессии связаны только КОК, но не ПОК[95]95
  44. Wirehn AB, Foldemo A, Josefsson A, Lindberg M. Use of hormonal contraceptives in relation to antidepressant therapy: A nationwide population-based study. Eur J Contracept Reprod Health Care 2010; 15(1): 41–7.


[Закрыть], а многие другие исследования вообще не смогли установить никакой связи между депрессией и методами контрацепции[96]96
  45. Schaffir J, Worly BL, Gur TL. Combined hormonal contraception and its effects on mood: a critical review. Eur J Contracept Reprod Health Care 2016; 21(5): 347–55.


[Закрыть],[97]97
  46. Worly BL, Gur TL, Schaffir J. The relationship between progestin hormonal contraception and depression: a systematic review. Contraception 2018.


[Закрыть]. Наиболее достоверные исследования позволяют сделать вывод о том, что негативное действие таблеток, скорее всего, проявится у тех женщин, которые в прошлом страдали депрессией или другими проблемами психического здоровья.

Научных работ, доказывающих, что отказ от гормональной контрацепции повышает настроение, нет. Помните, что не все используют контрацептивы в качестве защиты от нежелательной беременности. Доказано, что те женщины, которые прибегают к использованию контрацептивов в качестве лечебных средств, чаще страдают от симптомов депрессии[98]98
  47. Duke JM, Sibbritt DW, Young AF. Is there an association between the use of oral contraception and depressive symptoms in young Australian women? Contraception 2007; 75(1): 27–31.


[Закрыть]. Возможно, это объясняется тем, что депрессия развивается на фоне заболевания, с которым они пытаются справиться (таким, как эндометриоз или СПКЯ).

Я считаю, самый главный вывод, который нужно сделать из всех этих исследований, – это безусловное наличие некой связи между женскими гормонами и психическим здоровьем, но на кого будет оказано это действие и в какой степени – мы не знаем. В конечном счете, мы, возможно, так никогда и не сможем определить, вызывает ли гормональная контрацепция проблемы с психическим здоровьем, потому что влияющих на него факторов слишком много, и в каждом конкретном случае механизм действия, скорее всего, свой.