Текст книги "Йогатерапия. Практическое руководство"

Йога и венозный тромбоз

Техники хатха-йоги способны улучшать процессы венозного оттока разными путями: за счёт гравитационных механизмов (перевёрнутые асаны), присасывающего действия грудной клетки на вдохе (полное дыхание, уджайи на вдохе, уддияна-бандха, наули), мышечного насоса нижних конечностей (динамическая практика стоячих асан). Практика йогатерапии, основанная на перечисленных направлениях, способна оказывать заметный эффект при варикозной болезни и лимфостазе (речь идёт в первую очередь о влиянии на качество жизни, так как структурные изменения вен и лимфатической системы невозможно устранить практикой йоги, но для уменьшения отёчности и ликвидации болевого синдрома правильно построенная практика йогатерапии может быть весьма эффективна).

В то же время при построении «противоварикозной» программы занятий следует помнить о возможных осложнениях, вероятность которых может повышаться йогическими техниками.

Процесс образования тромба в кровеносном русле называется коагуляцией, которая является естественным защитным механизмом, предотвращающим фатальную кровопотерю при повреждении кровеносных сосудов. Изменения структуры сосудистой стенки приводят к активации тромбоцитов – клеточных элементов крови, запускающих тромбообразование. Активация тромбоцитов приводит к их агрегации (склеиванию); выделение тромбоцитами биологически активных веществ запускает каскадный ступенчатый синтез факторов свёртывания – белковых молекул плазмы крови; каждая молекула свёртывающей системы активирует тысячи молекул следующей ступени, и в результате такой каскадной активации в очень короткие сроки происходит синтез фибрина – нитевидного белка, образующего своеобразную «сеть», в которой тромбоциты и другие клетки крови формируют тромботический сгусток. Тромб «заклеивает» повреждённый участок сосуда, благодаря чему кровотечение прекращается.

Системе коагуляции крови противостоит система фибринолиза, отвечающая за растворение тромбов и сдерживание избыточного тромбообразования. У здорового человека обе системы находятся в равновесии, и в итоге тромбы образуются лишь при значимом повреждении сосудистой стенки.

Нарушения процессов коагуляции и чрезмерный тромбогенез могут развиваться по разным причинам. Выдающийся немецкий врач-патологоанатом (а также археолог и антрополог) Рудольф Вирхов в XIX веке сформулировал три основных фактора, провоцирующих тромбоз – так называемая «Триада Вирхова»:

• изменения сосудистой стенки;

• изменения характера кровотока (замедление или турбулентность);

• изменения свойств крови (повышение её вязкости, ослабление системы фибринолиза, патологическая активация системы коагуляции).

При варикозной болезни со значительной деформацией венозных сосудов и формированием варикозных «узлов» имеют место по меньшей мере две составляющих триады Вирхова: изменения сосудистой стенки и замедление кровотока, что может приводить к гиперкоагуляции и тромбообразованию в венозном русле.

В силу этих причин варикозная болезнь может осложняться венозным тромбозом. Тромбоз вены (флеботромбоз) может быть частичным или полным. Чем сильнее выражен флеботромбоз, тем выше вероятность клинических симптомов нарушений венозного оттока: отёк конечности, набухание вен, синюшность кожи, боли. Если тромб меньше диаметра вены, то кровоток может сохраняться и явных симптомов тромбоза не будет; кроме того, венозный отток может происходить по соседним венам, что тоже может компенсировать нарушения венозного оттока и в значительной степени маскировать наличие флеботромбоза.

Относительно «свежий», недавно образованный тромб чаще бывает мягким, рыхлым, склонным к отрыву от сосудистой стенки, распаду на отдельные фрагменты. Если этого не происходит, то со временем происходит организация тромба – его уплотнение, прорастание соединительной тканью, плотное сращивание с сосудистой стенкой. Организованный тромб в меньшей степени склонен к распаду и отрыву.

При отрыве тромба происходит его миграция по сосудистому руслу с дальнейшей окклюзией (закупоркой) сосуда – тромбоэмболия.

Эмболия – более широкое понятие, означающее миграцию по сосудистому руслу инородных тел (частиц, или эмболов) с последующей окклюзией сосуда и соответствующими нарушениями местного кровообращения. В роли эмбола могут выступать жир (жировая эмболия при переломах крупных костей и травмах), фрагменты опухоли (метастатическая эмболия), воздух (воздушная эмболия вследствие подсасывания воздуха в крупные вены при их повреждении). Но наиболее частым и клинически актуальным вариантом эмболии является тромбоэмболия – здесь в роли эмбола выступает тромб или его фрагменты.

Источником тромбоэмболии чаще всего являются вены нижних конечностей и малого таза (при варикозной болезни соответствующей локализации). В этом случае тромб движется из вен в правые камеры сердца и оттуда – в лёгкие, где застревает, вызывая окклюзию сосудов малого круга кровообращения. Вследствие этого часть лёгкого выключается из процесса кровообращения и подвергается некрозу с последующим воспалением (инфаркт-пневмония). Если тромбоэмболии подвергается крупная ветвь лёгочной артерии, может произойти рефлекторная остановка сердца и мгновенная смерть.

Если источником тромбоэмболии являются левые камеры сердца (что случается при серьёзной органической патологии сердца с расширением его камер, а также при некоторых нарушениях ритма сердца), то тромб мигрирует в сосуды большого круга кровообращения – чаще всего это сосуды головного мозга, что приводит к окклюзии мозговых артерий и развитию инсульта.

Варикозная болезнь может быть причиной флеботромбоза и последующей тромбоэмболии. Факторами, способствующими тромбозу, являются длительная гиподинамия (в особенности у лежачих пациентов), приём оральных контрацептивов, обширные хирургические операции, пожилой и старческий возраст, ожирение, инсульты и тромбоэмболии в анамнезе. В некоторых случаях к флеботромбозу присоединяется воспаление венозной стенки (тромбофлебит).

Если условия для тромбоэмболии сохраняются (а полностью устранить эти условия бывает уже невозможно), то ситуация может рецидивировать и тромбы из венозного русла, периоди чески отрываясь, попадают в сосуды лёгких, подвергая жизнь и здоровье пациента серьёзной опасности. Такие хронические осложнения принято называть тромбоэмболической болезнью. При данном заболевании для профилактики тромбоэмболий пациентам могут имплантировать «ловушки для тромбов» – сет чатые фильтры, установленные в крупные вены (чаще всего в нижнюю полую вену, поэтому такие фильтры называют «кава-фильтр», от лат. cava – «полая»). Кава-фильтр позволяет предотвратить движение эмбола к сердцу и избежать серьёзных осложнений. Пациенты с тромбоэмболической болезнью и установленными кава-фильтрами, как правило, должны принимать антикоагулянты – препараты, снижающие свёртываемость крови; поэтому у данной категории пациентов может быть повышен риск кровотечений.

Подбор йогатерапии для пациентов, страдающих тромбоэмболической болезнью, является серьёзной проблемой. С одной стороны, варикозные изменения венозной системы требуют улучшения венозного оттока, и для этого в арсенале хатха-йоги есть ряд весьма эффективных техник. С другой стороны, улучшение и стимуляция венозного оттока может способствовать миграции тромба (при условии его наличия в венозном русле).

Поэтому пациентов с варикозной болезнью следует делить на две категории:

1. Пациенты с неосложнённой варикозной болезнью, умеренной степенью деформации вен, отсутствием тромбов в венах нижних конечностей и малого таза (по данным допплерографического исследования), отсутствием в анамнезе эпизодов тромбоэмболии. Для данной категории пациентов может применяться протокол йогатерапии, направленный на улучшение венозного оттока (подробнее см. в разделе «Йогатерапия варикозной болезни»).

2. Пациенты с осложнённой варикозной болезнью, а именно:

• с наличием грубых деформаций венозного русла (деформация по типу «виноградной кисти»);

• с наличием «свежих» тромбов в сосудах ног и малого таза по данным допплерографии;

• с наличием в анамнезе эпизодов тромбоэмболии;

• с текущим тромбофлебитом.

Для данной категории пациентов следует применять программу занятий с исключением техник, улучшающих венозный отток (перевёрнутые асаны, брюшные манипуляции, уджайи на вдохе, активные динамические техники на нижние конечности). При имплантированном кава-фильтре исключаются интенсивные механические воздействия на область живота.

К сожалению, провести границу между этими двумя категориями пациентов в практической работе бывает не всегда просто. Однако понимание изложенных принципов может уберечь от серьёзных осложнений, спровоцированных практикой хатха-йоги. Йогатерапия наиболее эффективна на ранних стадиях варикозной болезни; в этом случае практика йоги, улучшающая венозный отток, будет играть роль профилактического фактора, препятствующего прогрессированию заболевания и улучшающего качество жизни. При развитии высокого риска тромбоэмболии возможности йогатерапии резко ограничиваются.

Йогатерапия послеоперационного лимфостаза

К системе кровообращения примыкает малозаметный, но важный участник циркуляции жидкостей в нашем теле – лимфатическая система. Частью «системы кровообращения» её называть было бы не совсем правильно. По лимфатическим сосудам движется не кровь, а лимфа – биологическая жидкость, по составу сходная с кровью, но не содержащая эритроцитов. В лимфе в большом количестве присутствуют лейкоциты, белки, жиры, углеводы и различные комплексные биологически активные вещества.

Лимфатические сосуды являются дренажной системой, отводящей избыточную жидкость из тканей. Кровеносные капилляры – чрезвычайно проницаемые сосуды, и часть плазмы из кровеносного русла постоянно «пропотевает» сквозь капиллярную стенку в межклеточное, тканевое пространство. Если в силу различных причин этот процесс усиливается, жидкость накапливается в тканях и развивается их отёк.

Для предотвращения накопления жидкости в тканях и существует лимфатическая система. Лимфатические капилляры, в отличие от кровеносных, слепо замкнуты и расположены в межклеточных пространствах тканей. В стенках лимфатических капилляров имеются фенестры – своеобразные отверстия; сквозь «дырчатые» стенки капилляров тканевая жидкость просачивается внутрь. Происходит скапливание жидкости в просвете лимфатического капилляра; а уже далее образовавшаяся лимфа движется в сторону более крупных лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды, всё более укрупняясь, впадают в конце концов в крупные вены – и таким образом ток лимфы дренируется в общую кровеносную систему и смешивается с кровью.

Важнейшая часть лимфатической системы – лимфатические узлы, в которых базируются, активно созревают и обмениваются информацией клетки иммунной системы. Лимфатические узлы – своеобразный фильтр на пути тока лимфы, которая постоянно «анализируется» иммунной системой на предмет наличия инфекционных возбудителей и опухолевых клеток.

Лимфатическая система – один из основных путей метастазирования злокачественных опухолей. Метастатические клетки могут перемещаться с током лимфы по организму, фиксируясь в различных органах и тканях (позвоночник, лёгкие, печень, мозг), и давать рост новым опухолевым очагам. Лимфатические узлы часто бывают первым «пунктом», который поражается метастазами. Поэтому при оперативном лечении злокачественных опухолей очень часто удаляются регионарные лимфоузлы, то есть находящиеся в непосредственной близости по пути лимфатического оттока.

Так, при удалении молочной железы при оперативном лечении рака удаляют также и весь пакет подмышечных лимфоузлов. При удалении рака матки или других органов малого таза удаляется паховая группа лимфоузлов.

Разумеется, изъятие части лимфатической системы (в первую очередь лимфоузлов, а также местных лимфатических сосудов) ухудшает её дренажные функции; отток лимфы нарушается, и начинается скопление жидкости в межклеточном тканевом пространстве. Отёк ткани сдавливает как лимфатические, так и венозные сосуды, что ещё больше нарушает процессы оттока по обеим дренажным системам. Формируется патологический замкнутый круг: накопление жикости в тканях сдавливает сосуды, а сдавление сосудов способствует накоплению жидкости и отёку тканей. В результате формируется стойкий хронический отёк конечности: после оперативного лечения рака молочной железы – отекает рука со стороны удалённой железы; после операций в области малого таза – развивается лимфостаз нижней конечности. Чем дольше сохраняется эта ситуация, тем глубже развивается гипоксия, местный ацидоз тканей, приводящий к пролиферации (избыточному развитию) соединительной ткани, или фиброзу. Фиброз формирует уже необратимые изменения в тканях, глубоко нарушая работу дренажных систем на уровне микроциркуляции.

Развитие послеоперационного лимфостаза – весьма распространённая проблема среди онкологических больных, получавших хирургическое лечение. Вместе с тем данная ситуация поддаётся вполне успешному разрешению методами йогатерапии.

Улучшение венозного и лимфатического оттока достигается, по сути, включением одних и тех же механизмов (подробнее о йогатерапии варикозной болезни можно прочитать в соответствующей главе). Та же методика, значительно улучшающая венозный отток с помощью техник, включающих мышечный насос конечностей (динамическая практика, задействующая периферические мышечные группы, исключение из практики длительных фиксаций в стоячих асанах и асанах, повышающих давление в брюшной полости), а также увеличивающих присасывающее действие грудной клетки на вдохе (развитие механизмов полного дыхания, уджайи на вдохе и т. д.), может успешно применяться и при развитии послеоперационного лимфостаза.

Чем раньше начинается практика йогатерапии, направленная на улучшение работы лимфатической и венозной системы, тем лучше будут результаты. При развитии тканевого фиброза (обычно в течение нескольких лет после хирургического вмешательства) успехи йогатерапии будут уже значительно скромнее.

Случай из практики

Женщина 60 лет. Диагноз: состояние после мастэктомии справа по поводу рака молочной железы (2006), экстирпации матки, овариэктомии по поводу рака эндометрия (2010).

Послеоперационный лимфостаз правой верхней конечности, левой нижней конечности.

В возрасте 55 лет проходила комплексное лечение по поводу рака молочной железы (мастэктомия, химиотерапия). После оперативного лечения развился лимфостаз правой верхней конечности (со стороны удалённой железы и регионарных лимфоузлов).

В возрасте 59 лет диагностирован рак матки, по поводу чего проведена операция по удалению матки и яичников, проведены курсы химиотерапии. В отдалённом послеоперационном периоде развился лимфостаз левой ноги – значительный отёк стопы и голени, приём венотоников («Детралекс») давал незначительный эффект.

Практика йогатерапии с февраля 2011 года. Практика ориентирована на улучшение венозного возврата из конечностей – динамическая работа мышцами голеней, стоп, кистей; существенное место в практике имели дыхательные техники, также направленные на улучшение венозного возврата – уджайи на вдохе, суставные вьяямы на грудную клетку, полное дыхание. Уджайи на выдохе исключалось. Варианты навасаны применялись только в динамических режимах. Также применялись положения тела с возвышенным положением конечностей в сочетании с динамической работой периферических мышечных групп.

В течение первого же месяца занятий отмечена положительная динамика – уменьшился отёк левой нижней конечности, несмотря на прекращение приёма венотоников. Пациентка стала использовать предметы гардероба – обувь, брюки, – которые в последний год не могла носить из-за отёка ноги.

В дальнейшем – прогрессирование положительного эффекта. В жаркий сезон летом – относительное транзиторное ухудшение, однако состояние нижней конечности и степень отёка всё равно лучше, чем до начала занятий, причём без приёма венотоников.

На протяжении всего периода занятий положительная динамика наблюдалась только со стороны нижней конечности. Со стороны правой руки существенного улучшения добиться не удалось.

Возможности йогатерапии при нарушениях венозного и лимфатического оттока многократно подтверждены практикой. Данный случай демонстрирует эффективность метода при существенных изменениях со стороны лимфодренажной системы, в том числе и после удаления всех регионарных лимфоузлов.

Йога при заболеваниях нервной системы

Общие принципы йогатерапии пост-инсультных состояний

Инсульт можно определить как нарушение функций определённой области головного мозга сосудистого генеза [Мерхольц, 2014]. Инсультом также называют острое нарушение мозгового кровообращения, при водящее к повреждению тканей мозга и развитию соответствующей симптоматики.

Окклюзия – препятствие кровотоку через сосуд; артериальная окклюзия может развиваться вследствие тромбоза, эмболии или внешнего сдавления сосуда опухолью, отёком и т. п.

Инфаркт – некроз тканей вследствие артериальной окклюзии и прекращения артериального кровоснабжения. Инфаркт может развиваться в любом органе и ткани (инфаркт миокарда, инфаркт лёгкого, мозга и т. д.).

Выделяют следующие типы инсульта:

• ишемический инсульт (инфаркт мозга) – 80-83 % всех случаев;

• геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние) – 10-12 %;

• субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние под паутинную оболочку) – 7-8% случаев.

Ишемический инсульт является по сути инфарктом мозга, то есть развивается вследствие того, что прекращается артериальное кровоснабжение какой-либо зоны мозга. Это в свою очередь обусловлено одной из трёх основных причин:

• артериальный тромбоз (образование тромба в просвете сосуда с последующей окклюзией сосуда; чаще всего тромб возникает в области атеросклеротической бляшки);

• тромбоэмболия (образование тромба в других отделах сердечно-сосудистой системы – чаще всего в левых камерах сердца при серьёзной органической патологии сердца; миграция тромба в сосудистое русло мозга с последующей окклюзией мозговой артерии);

• системное падение артериального давления, общее критическое снижение кровоснабжения тканей головного мозга.

Геморрагический инсульт развивается вследствие разрыва артериального сосуда, кровоизлияния и образования гематомы в ткани мозга, что приводит к сдавлению мозгового вещества и гибели соответствующей зоны мозга.

Таким образом, оба типа инсульта – ишемический (окклюзия сосуда) и геморрагический (разрыв сосуда) приводят к повреждению и гибели определённой части мозга. Как следствие этого может развиваться нарушение целого ряда функций, за которые отвечает данный отдел ЦНС:

• двигательные расстройства – к ним относятся парезы (частичное нарушение функций мышц) и параличи (полное нарушение функций мышц). Парезы и параличи могут быть как вялыми (снижение тонуса), так и спастическими (повышение тонуса мышц) – в обоих случаях может существенно нарушаться двигательная функция, вовлекающая одну или несколько конечностей. Из-за перекрёста нервных путей поражённая сторона тела обычно расположена противоположно по отношению к очагу поражения мозга (так, если поражено левое полушарие мозга, то двигательные нарушения чаще развиваются на правой стороне тела). Частым вариантом поражения является спастический гемипарез – повышение тонуса сгибателей руки, разгибателей колена и подошвенных сгибателей стопы (поза Вернике-Манна);

• нарушения речеобразования и понимания речи;

• расстройства чувствительности – тактильной, вибрационной, температурной, выпадения полей зрения и т. д.;

• нарушения глотания;

• нарушения координации, головокружения;

• ухудшения функций когнитивной сферы;

• дисфункции тазовых органов;

• другие симптомы неврологического дефицита.

Тема пост-инсультной реабилитации весьма обширна и включает целый перечень вопросов, таких как сроки начала реабилитации, особенности двигательного режима, восстановление утраченных социальных и бытовых функций, взаимодействие со специалистами различного профиля. Тактика реабилитации и объём вмешательства может существенно варьировать в зависимости от объёма поражения, вовлечения в патологический процесс различных функций, мотивированности пациента. Поэтому в рамках данной главы лишь конспективно обозначаются основные принципы и направления, которые необходимо учитывать при построении занятий с человеком, перенёсшим инсульт.

Стандартная практика йоги (включающая основные направления практики в обычном, неадаптированном варианте) не является базисным направлением реабилитации – скорее, практика йоги должна приспосабливаться под общие направления реабилитации.

1. Идеомоторная тренировка (ИТ), которая подразумевает представление движения и выполнение действия в уме. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что за счёт ИТ можно активировать соответствующие нервно-мышечные соединения [Мерхольц, 2014]. При выполнении ИТ на парализованную конечность повышается активность её мышц, при этом оценка запоминания в баллах (зрительное, вербальное, кинестетическое воспроизведение движения) коррелирует с выраженностью улучшений [Епифанов, Епифанов, 2014].

2. Пассивная работа поражённой конечностью: выполняется с помощью инструктора, обученных членов семьи, а также с помощью здоровой конечности самого пациента. Выполняется сгибание-разгибание (и другие физиологические движения) в суставах поражённой конечности, начиная с крупных суставов и постепенно переходя к мелким; это позволяет создать поток афферентных (направленных от периферии к центру) импульсов, установить и усилить связи между ЦНС и периферическим рецепторным аппаратом, стимулировать реорганизацию воспринимающих и управляющих зон ЦНС. Регулярное движение в суставах (даже пассивное) позволяет избежать развития анкилозов (нарушений подвижности) суставов, улучшить кровообращение и обмен веществ в мышцах и других мягких тканях. Движения выполняются в медленном темпе, плавно и без рывков, число повторов по каждой из суставных осей составляет 5-10 раз.

3. Лечение положением: фиксация конечности с помощью лангет, грузов и т. п. в положении, в котором спазмированные мышечные группы подвергаются умеренному растяжению, что позволяет «перенастроить» нервно-мышечный аппарат, регулирующий тонус мышц в поражённой конечности, – начиная от корковых моторных зон, соответствующих спинальных моторных центров и периферических двигательных структур. Например, при спастическом гемипарезе верхняя конечность (имеющая тенденцию к сгибанию в локтевом и лучезапястном суставах, сгибанию пальцев кисти и внутренней ротации) фиксируется в положении разгибания локтя, кисти и пальцев; нога, имеющая тенденцию к разгибанию в колене, фиксируется в положении умеренного сгибания колена и т. д. Фиксация при лечении положением может длиться до 2 часов и сочетаться с техниками общей мышечной релаксации (шавасана, йога-нидра).

4. Проведение пассивных упражнений должно переходить в лечение положением.

5. Устранение патологических синкинезий (содружественных движений). При повреждениях ЦНС могут меняться нормальные взаимодействия между моторными зонами и различными двигательными сегментами, в силу чего при движении в одной конечности возникают неконтролируемые движения или усиления спазма мышц в другой. Например, при вращении стопы в голеностопном суставе усиливается спастическое сгибание кисти и пальцев руки. При построении комплекса упражнений следует выявлять подобные явления и по возможности работать над их устранением. На первом этапе (при описанном выше примере синкинезии) перед выполнением вращения стопой выполняется разгибание пальцев руки и запястья и их фиксация в этом положении (с помощью упора ладони в стену или в сиденье либо с помощью здоровой руки). В последующем пациент учится выполнять движение, обратное синкинетическому, а также усилием воли подавлять патологическое движение, расслабляя кисть.

6. Занятия начинают с движений в крупных суставах сначала здоровой, а потом поражённой стороны. Пациентам также показаны упражнения для симметричных мышц второй конечности.

7. Пациента обучают технике дыхания уджайи, которое выполняется мягко, без натуживаний. Удлинённый выдох с уджайи используется при движениях, направленных на растяжение спастичных мышц. Если позволяет состояние пациента, он может быть обучен технике полного дыхания в положении сидя, также в сочетании с уджайи.

8. В практике используются координированные с дыханием двигательные акты, включающие одно– и разнонаправленные движения конечностей и глаз (см. раздел «Неврологические заболевания, нейропластичность и глазодвигательная гимнастика»).

9. Упражнения на мелкую моторику (см. соответствующий раздел).

10. Следует строить курс занятий так, чтобы программа постоянно усложнялась и регулярно включала новые упражнения или комбинации движений, требующие от пациента определённых физических и когнитивных усилий, – так как регулярное повторение одних и тех же упражнений, не требующих усилий и сознательного участия пациента, менее эффективны.

11. Как в качестве отдельных техник, так и в сочетании с лечением положением используются техники релаксации – шавасана и йога-нидра.

12. В реабилитации привествуется ранний переход от абстрактных упражнений к освоению конкретных бытовых навыков: вставанию, ходьбе, открыванию двери и т. п.

Начинать реабилитационные мероприятия следует лишь после того, как миновали острый период и угроза жизни пациента (сроки начала реабилитации определяются врачом-неврологом). Но при этом следует помнить, что раннее начало восстановительных упражнений способствует нейропластичности, позволяет предотвратить обусловленные гипокинезией осложнения – тромбозы, пролежни, застойные явления в лёгких, контрактуры [Malouin et al., 2004].

Для лиц, перенёсших инсульт, ряд техник йоги является противопоказанным. Из практики исключаются:

• техники, создающие перепады внутричерепного давления, – капалабхати, бхастрика, агнисара-дхаути-крийя;

• все перевёрнутые асаны, в которых голова находится ниже области таза;

• симпатотонические техники (сурья-бхедана);

• глубокое запрокидывание головы назад (разгибание) и глубокий наклон головы вперёд (сгибание шейного отдела) с предельной амплитудой, а также ротация в шейном отделе (повороты головы) с предельными амплитудами;

• силовые статические фиксации.

Существенное значение имеет модель взаимоотношений инструктора-реабилитолога с пациентом, уровень коммуникативности, доступность изложения. Излишне подробные, непонятные или неуместные инструкции могут осложнять процесс усвоения и воспроизведения материала. Чрезмерные инструкции создают представление о задании как о слишком сложном, снижая мотивацию и эффективность. На начальных этапах инструкции должны быть односоставными и короткими, содержать информацию только об одной или двух важных особенностях движения [Мерхольц, 2014].

Желательно также, чтобы обучение движению включало демонстрацию инструктором или врачом, что позволяет пациенту лучше уловить смысл упражнения [Magill, 2001]. Исследования показали: зрительный анализатор автоматически определяет постоянные компоненты действия при попытке понять, как его воспроизводить. Сочетание визуальной демонстрации и упражнений, по всей видимости, эффективнее, чем просто практические упражнения [Shea et al., 2000].